小腦出血的定位及經驗教訓服從真理，就能征服一切事物小腦出血的定位及經驗教訓小腦出血的定位及經驗教訓服從真理，就能征服一切事物微創清除術治療小腦出血的定位與注意事項山東省交通醫院山東大學醫學院教學醫院神經內科呂涌濤根據2000年7月在青島舉辦的全國首屆顱內血腫微創清除技術臨床應用研討會的匯編資料,在1759例腦出血微創術患者中,小腦出血21例,占1.2%。其中,神經外科完成14/606例(占2.3%),神經內科完成7/1153例(占0.6%),說明神經內科醫師在實施小腦出血微創術時存在更多的顧慮結合作者近2年完成的4例(1例好轉,2例痊愈,1例死亡)小腦出血的情況,總結如新課改中，學習能力尤其是創新能力在教學中越來越受到重視，被看作是一種必要的能力。那么，小學自然新課改都有哪些新特點，新在哪里?創新學習的內涵是什么?在小學自然課堂教學中如何實施創新教學?這一系列問題擺到了我們面前。現就這些問題做一下初步探討。小學自然新教材首先形式活潑，圖文清晰精美，文字優美生動，導語引人入勝，便于激發學生的學習興趣；在選擇內容上密切聯系學生生活(1―5冊)。其次是加強了探究式學習和動手實踐等各種學習方式的運用，專題學習也受到重視，從而為創新精神和實踐能力的培養打下了堅實的基礎，加強了學科之間的聯系，加強了科學精神與人義精神的滲透與融合，進‘步促進了課程整合的發展(9―12冊)。再次是進一步體現了課程的選擇性，既允許學生對課程選修的取合，又允許學生對課程內容有自己獨特的見解，從而為學生發展個性留出了充分的空間(7－8冊)。最后教材實驗堅持以課題制形式，采用行動研究模式，教材不到僅始終做到編寫與科研結合，而且培訓和實驗也始終與科研結合，成為提高教材質量、教師質量、教學質量的根本。課程改革的核心環節是課程實施，而課程實施的基本途徑是教學，那么創新教學有何特點呢?一、創新學習的幾種情況1、創新學習就是要學生自己有興趣去學習新的知識和所需的知識，并且知道如何去學習，如何去獲取這些知識。2、創新學習就是要學生有信心去探求未知的東西，提出一些新問題，力圖給出一個答案。在我們面前，除了一個大家熟知的日常生活世界外，還有一個未知之域，這是一個必然王國。對學習者來說，未知世界就是一個可能世界，包含多重發展的可能性，學習的過程便是一個探索的過程：根據理性認識，選擇某一種可能性，制定方案、計劃和目標，努力創造條件，促使這種可能性變成現實性，從而獲得相對性的真知，逐步逼近未知領域。這里的探索和選擇都是。種創新。因此，創新學習的一個重要內容是探索這個未知的領域，學習已有的知識只是為了更好的探究未知的知識。3、在很多情況下，學習的過程也是運用規律性知識解決實際問題的過程。這種運用便是一種創新學習。按一般情況，我們不能把規律性知識拿來直接應用，因為這類知識是普遍的，運用其中的情境總是特殊的和具體的。如何拿普遍的規律性知識運用于具體境遇，對學習者而言是一個難題，這不是照搬照抄或簡單模仿就可辦成的，他需要發揮創新精神。4、創新學習不單是個消化已有知識的過程，也是個典型示范闡釋的過程，學習者不是一個被動的物體，他對所接受、獲取的信息會進行理解、加工或處理。對信息的理解過程可以看作一個闡釋和再闡釋的過程。學生對信息的再闡釋有他自己的視界和方式，既可以是“我注六經”式的闡釋，也可以是“六經注我”式的闡釋。完全可以想象，對于同樣一個符號或信息，一個學生的闡釋和教師期望的闡釋可能是相反的，學習正是在多重闡釋、互相啟發的境遇中展開的，這是個多重視界逐漸融合與創新的過程。從上面介紹的有關創新學習的幾種情況來看，我們知道，真正的學習不僅是創新的基礎，而且學習本身就是一種創新活動，所以，我們的現代教育要注重培養學生的創新學習，更新學習的觀念，使被動的學習變成主動的學習、創新的學習。這是一次學習的革命。二、在創新學習中應樹立的幾種意識1、問題意識所謂問題意識就是要使學生對事物保持好奇心，對問題有興趣，善于提出問題。小孩子的一般喜歡質疑，可是經教育后，長人了的孩子竟然提不出問題，這是傳統的教育模式對創新精神壓制的表現。有人會說，傳統的教育也很注重問題意識，在課堂上，教師常常向學生提出問題，學生作答，如果他的回答符合現成答案，就受到表揚，得到高分。現在的答案往往被弄得十分準確和標準。其實，傳統教育的這種問答模式與其說是培育問題意識，不如說是培育答案意識。他主要不是在培養學生自己提出問題的能力，而是將學生的思維束縛在標準答案上。創新學習的一個重要環節是要扭轉上述格局，讓學生自己提出問題，敢于懷疑，自己去嘗試解決問題，計學生接受一個知識，是比較容易的；相對地，讓學生懷疑一個知識，就要困難一點，而在懷疑的基礎上讓學生自己形成問題并提出問題，則更不容易。在這一過程中，光有扎實的知識基礎是不夠的，還需要一定的想象力和判斷力，在某種意義上，想象比知識更重要。2、個性意識個性意識意味著我們的教育要尊重學生的個性，因材施教，隨才成就。創新學習的過程不是標準化生產過程，無論從，主理上，還是從心理上，每一個學生都有自己的個別性，傳統的教育模式強行把學生的個別性磨平了或削去，像工業流水線上生產機器一樣批量生產學生，學生的學習變成驗證標準答案的過程，這必然導致對學生個性戕害與抹殺，這種學習的觀點忽略了學生的差異性和多樣性。3、風險意識創新學習的過程是一個尋求新知、探索未知的過程，探索過程總是伴隨著不確定性，有不確定性就會有風險，一是犯錯誤或遇到挫折，一是失敗；相應的，樹立學習的風險意識就是要樹立兩種觀念，第一是不怕犯錯誤的觀念，第二是不怕失敗的觀念。傳統的教育不太注重挫折教育和風險教育，學生的心理承受能力比較脆弱，難以接受出錯或失敗的結局，如在學生提出進行制作氫氣球的試探時，首先是完全支持學生的想法；其次和同學們一起探討制取氫氣的方法，在沒有啟普發生器的情況下如何采取簡易方法；再次是和同學們一起對可能發生的實驗現象和可能出現的問題進行研究，如怎樣檢驗氫氣，怎樣將制取的氫氣充進氣球中……。就是這樣，我們常常在實驗中可以看到這樣的現象：在實驗過程中，學生一遇到困難，就找老師或干脆束手無策，急得手足無措；一出現操作錯誤就手忙腳亂，或相互埋怨；一遇到挫折或失敗，就垂頭喪氣，或悲觀絕望，這是缺乏風險意識和挫折意識的表現。因此，學會正確對待學習的失敗和風險是創新學習的重要內容之一。樹立風險意識，意味著創新學習者比較重視科學實驗，重視嘗試。科學試驗有風險，既有成功的可能，也有失敗的可能。創新學習意味著，我們在面對失敗的時候要善于對失敗或錯誤進行深刻反思和科學總結，在反思和總結中獲得新的知識，善于從失敗或錯誤中學習。正如恩格斯所說：“偉大的階段，正如偉大的民族一樣，無論從哪方面學習都不如從自己所犯錯誤的后果中學習來的快。”這話指出正視錯誤、樹立風險意識之于創新學習的重要性。上好自然實驗課程，形成開放式教學環境，培養學生的自學能力和創造性思維能力，堅持“四主一本”，即以教師主導，以學生為主體，以思維為主線，以能力培養為主題，以學生發展為根本。作為學校應創造構建“自主、合作、創造”的學習化課堂教學模式，使教師徹底轉變傳統的教學模式。注重學生的潛能開發和個性品質養成，注重學生心理發展并使之成為學習主體，實現了從師生對立的教學主體觀向教學互動式的教學主體觀；從以教師為中心，單向、封閉的教學組織形式向“班級、小組和個體”互動整合的教學組織觀；從只注重書本教材的教學資源觀向開放、多元、有效的教學資源觀轉變。學校把教學過程的評價對象確定為兩個可觀測的方面：教師的課堂行為，學生的課堂行為，構成學習化課堂過程評價指標體系。要在自然新課改中落實創新教學，單靠學生自主的創新學習是不夠的；還必須有我們自然教師針對學生創新意識的培養；更要有學校對學生開放式、研究式學習環境的構建。我們的自然課不論從教材結構、教材內涵和教學模式上都具有典型的創新教學的可操作性。因此，我們自然實驗教師就更應在創新教學中發揮其特色，走向創新教育教學的前列。適當的情境，必能激起兒童的情趣，使兒童純真的情感參與學習活動，學得輕松、愉快，讓學生學習語文感到“易”、“趣”、“活”，從而極大地提高課堂教學效率。我自從從事教育事業以來一直在農村小學承擔語文的教學。調動學生的積極性。課堂情境的創設強調興趣的培養，提倡把學生經常帶到大自然中去，通過觀察，不斷積累豐富的表象，讓學生在實際感受中逐步認識世界，為學好語文，發展智力打下基礎。使學生從小受到美的熏陶，以美去激發愛，讓教育性滲透其中。在教學中，我常常會碰到這樣的情況：一聽說體育課因故不能上，同學們都不高興；如果語文課不能上，則喜形于色。對此我并沒有責怪學生，我深知他們不是不愿意學語文，而是語文課沒能引起他們的興趣。一、有利于促進學生自主學習，創設導語情境常言道：“好戲看開頭”。每當要上一篇新課文，如何開好頭，這是我教學十幾年來非常重視的的問題，它是課堂教學中新課的導語，是我們教師譜寫一首優美的教學樂曲的前奏。良好的導語情境創設，像一把鑰匙悄悄開啟學生的心扉，能很好地促進學生積極主動地學習。如學習《峨眉道上》一文我先讓學生回憶一下游覽過哪些地方？然后告訴學生今天學習的這篇課文，寫的是作者在游峨眉山的途中看到的、想到的。這樣就引起學生急于知道作者在峨眉山的途中看到什么，想到什么，產生了追閱全文的心理，以解決問題，解決心中的疑點。又如教《西湖的“綠”》一文，我先導入“人們常用‘上有天堂，下有蘇杭’這句話來形容蘇州、杭州的美麗，而杭州最美的地方在西湖。讓我們來看看千萬人贊美的人間天堂吧！”接著展示掛圖，美麗的西湖真是美不勝收，要把它介紹給別人，就應該抓住特點。這篇《西湖的“綠”》就抓住了景物特點，寫出了自己獨特的感受。這篇游記寫于四十多年前。幾十年過去了，喜愛它的人卻不見少。你們知道它為什么會有那么大的魅力嗎？這樣激發了學生調動學習的積極性。二、轉變教學理念，以新課程目標為有效導向小學語文課程標準提出了課程總目標：在語文學習過程中，培養愛國主義感情、社會主義道德品質，逐步形成積極的人生態度和正確的價值觀，提高文化品位和審美情趣。認識中華文化的豐厚博大，吸收民族文化智慧。關心當代文化生活，尊重多樣文化，吸取人類優秀文化的營養。培植熱愛祖國語言文字的情感，養成語文學習的自信心和良好習慣，掌握最基本的語文學習方法。在發展語言能力的同時，發展思維能力，激發想象力和創造潛能。能主動進行探究性學習，在實踐中學習、運用語文。學會漢語拼音。能說普通話。具有獨立閱讀的能力，注重情感體驗，有較豐富的積累，形成良好的語感。具有日常口語交際的基本能力。[]因此教師作為學生學習的指導者，應該以三維目標為導向，創設有效的教學情境。傳統的教學活動遵從死記硬背，是教師喂養式的教學方式。但有效的語文學習活動不能單純地依賴模仿與記憶，有效的教學情境應該是以學生為主體，教師轉變傳統的以灌輸為主的教育理念，由重教轉變為重學，注重有效性和實踐性，促進學生全面和諧發展。三、提高學生的理解能力，創設媒體情境在語文課堂教學中，我充分利用教材，教學圖片以及實物，創設媒體情境，讓學生認識事物發生發展的過程，加深對課文內容的理解，既能幫助學生明白事理，也能增進學生的實感體驗。如《燕子飛來了》一文中，我先放一段舊農村面貌的錄相，讓學生邊看邊聽片中的解說，生動形象的畫面讓他們感受和體會到農村人們生活的艱難，接著提問：“現在的中國農村是怎樣的呢？我們跟著小燕子一起到祖國各地走一走。看一看吧！”學生朗讀課文，然后我出示投影圖，讓學生邊看邊說。就這樣學生由欣賞的氣氛不知不覺轉入到了學習環境中去，讓學生感受情感的潛移默化的熏陶，也加深了對課文內容的理解。又如《自己的花是讓別人看的》一課，播放錄像德國風光片，讓學生了解一些德國的民族風情，看完后談談自己的感受，又給合生活實際讓學生體會文中含義深刻的句子，從中受到“人人為我，我為人人”的教育。四、課堂情境創設的具體實踐舉例《山行》這是唐朝著名詩人杜牧寫的一首詩。這首詩描繪了寒山、石徑、白云、楓林構成的美景，作者借景抒情，表達了對祖國壯麗山河的熱愛。歷代詩人寫秋景，往往把它寫得蕭條凄涼，流露出消極傷感的情緒，杜牧卻把深秋的景物寫得充滿生氣，明快、美麗，尤其體現在“停車坐愛楓林晚，霜葉紅于二月花”這兩句上，因此，我把學習這首詩的重點放在這兩句的學習上。在學生了解這兩句的字面意思后，我指導感情朗讀，讓學生初步體會作者感情，然后，進行深一層的挖掘，以實物創設情境，體會這兩句詩的意境：楓樹真有那么美嗎？請看老師手中的楓葉，這楓葉怎么樣？（①很紅；②深紅深紅的；③很美麗……）作者當時是什么時候看到的（傍晚），傍晚也就是太陽怎樣？（快要落山了，陽光比較弱），這陽光就像這15瓦的電燈）。楓葉在傍晚陽光的照耀下會怎么樣？（教師演示？？在燈光的照耀下拿楓葉）。學生興致盎然，爭著發言，有的學生說：“這楓葉更鮮艷，更美麗了！”有的同學說：“楓葉就像一只只火紅的蝴蝶！”有的同學說：“楓葉真的比二月里盛開的鮮花還要紅艷！”有的同學說：“這楓葉讓我感到它是那么生機勃勃！”……然后，教師再引導：我們看到的只是幾片楓葉，假若像詩人看到的那樣，漫山遍野都是如此艷麗的紅葉，你又有什么感受呢？這樣，教師引導學生插上想象的翅膀，體會美的意境，說說感受，讓學生真正領會到這兩句詩的優美意境，感受到祖國山河壯麗，激發學生對祖國河山的贊美、熱愛，同時讓學生體會到雖是蕭條、凄涼的深秋，但詩人卻仍然把景物寫得充滿生機，清秀迷人，令人感到生機盎然。怪不得這兩句詩成為千古名句。新課程需要我們吸納教育教學實踐中一切有利于學生身心發展的、有利于學生創新精神發展的新方法、新成就。小學語文課堂利用有效情境創設進行的教育是吸引學生主動學習的教育，是學生能夠學會學習的教育，是培養學生創新精神和創新能力的教育。有效的語文情境教學，也為我們當前語文的教學改革注入新的活力，也有可能將使我們漸漸接近、甚至最終達到語文教學所追求的最高境界。小腦出血的定位及經驗教訓服從真理，就能征服一切事物小腦出血的1微創清除術治療小腦出血的定位與注意事項山東省交通醫院山東大學醫學院教學醫院神經內科呂涌濤微創清除術治療2根據2000年7月在青島舉辦的全國首屆顱內血腫微創清除技術臨床應用研討會的匯編資料,在1759例腦出血微創術患者中,小腦出血21例,占1.2%。其中,神經外科完成14/606例(占2.3%),神經內科完成7/1153例(占0.6%),說明神經內科醫師在實施小腦出血微創術時存在更多的顧慮結合作者近2年完成的4例(1例好轉,2例痊愈,1例死亡)小腦出血的情況,總結如根據2000年7月在青島舉辦的全國首屆顱內3病例分析及教訓:病例1:女,69歲,因頭痛、嘔吐、神志不清2小時于2000年9月23日入院,CT示:右小腦半球出血靠近中線3.2×3.5×3cm約16.8m1)。入院后昏迷程度逐漸加重,發病后6小時手術,術前呼吸淺慢、暫停先行右側側腦室引流,呼吸未改善,再行小腦穿刺,抽吸出陳舊血約8m1。穿刺術中病人死亡。教訓:①搶救時機掌握不準;②小腦定位困難,穿刺針幾次滑入顱底病例分析及教訓:4病例2(鄭州市急救中心);女,58歲,既往有2次腦出血病史(1次為左側外囊,1次為右側基底節),本次因頭痛、嘔吐、不能行走4小時于2001年10月27日入院,CT示:左側小腦半球出血量約20m1)并破入三、四腦室。保守治療后,頭痛、惡心、嘔吐不能緩解,無意識障礙,要求手術,于發病后第5天手術,先行左側側腦室引流,后行小腦穿刺抽吸、沖洗、引流,術中病人直清醒。術后第2天復查CT,血腫基本清除,但右側硬膜下出現少量出血。病人住院15天,好轉出院。教訓:①穿刺時2次將穿刺針滑向顱底;②穿刺時顱壓降的過低,引發硬膜下出血病例2(鄭州市急救中心);女,58歲,既往有25病例3:男,61歲,因頭痛、頭暈、惡心、嘔吐7小時與2002年3月2日入院。CT示:左側小腦出血3.0×3.4×3cm(約15.3m1)。給予內科保守治療,頭痛、嘔吐加重,3月7日復查CT:血腫增大為3.9×4.86×3cm,約28.4m1,占位效應加重,四腦室和腦干受壓。當日給予微創術,未做腦室引流。第一針穿刺位置較低,抽出暗紅色新鮮血,即可復査CT,見穿刺針距離枕骨大孔lcm,位于乙狀竇邊緣,根據該針位置重新定位,穿刺后抽吸出陳舊血15m1,無新鮮血,沖洗引流,術后第2天(3月8日),引流出陳舊血約20ml,復查CT,血腫明顯縮小(約5m1),四腦室和腦干受壓緩解,緩慢拔出第一個穿刺針。3月9日,復査CT,第個穿刺針的通道上無出血,原出血灶血腫基本清除。病人住院35天痊愈出院教訓:穿刺點選擇偏下,接近枕骨大孔。病例3:男,61歲,因頭痛、頭暈、惡心、嘔吐7小時與6病歷4:男,59歲,因突發頭痛、頭暈、惡心、嘔吐1小時于2002年4月29日中午12:20入院,CT示:小腦蚓部出血5cm)Ⅲ、Ⅳ出血鑄型。常規內科處理,頭痛加重,8PM出現昏迷,程度逐漸加重,呼吸表淺。復査CT,血腫明顯增大(4×3×3cm)伴腦積水。9PM實施微創術,術前病人血壓210/110mmHg,呈中深度昏迷,壓眶反射消失,瞳孔縮對光反射消失,呼吸淺慢,不規則,間斷時間長。快速經左側額角做側腦室引流,見腦脊液噴出。待顱內壓降至正常后,取70mm的針做左枕部穿刺,抽吸出陳舊血液約3m1,術中復查見穿刺針位置偏下、偏內側,調整穿刺角度,抽吸出陳舊血約6m1,反復沖洗,注入液化劑閉管3小時,持續引流。術后170/l10ml,呈嗜睡狀,分離性斜視,呼吸平穩。4月30日9AM復查CT,血腫縮小2.6×2.77×2cm。側腦室縮小,三腦室內出血明顯減少。5月1日,病人神志清。血腫引流管無陳舊血引出,緩慢拔管。腦室持續引流通暢。5月4日復査CT,小腦血腫明顯縮小密度減低,三腦室無出血,四腦室少量出血。5月9日,開始夾腦室引流管。5月10日復查CT,小腦出血完全吸收,無腦積水。5月11日,拔除腦室引流管。平均每日腦脊液引流量約200~300m住院2個月痊愈出院教訓:①穿刺點選擇偏下;②穿刺角度掌握不好病歷4:男,59歲,因突發頭痛、頭暈、惡心、嘔吐1小時于207小腦出血的臨床1、發病率:小腦出血在歐美地區1810例腦出血中占3%;臺灣地區292例腦出血中占5.1%;日本5255例腦出血中占8%2、病因:高血壓病為最常見原因,其他如血液病或出、凝血障礙、腫瘤、血管畸形亦可引起小腦出血。3、臨床表現:小腦出血起病過程亦較突然,但癥狀惡化過程大多持續數小時。由于天幕下壓力緩沖空間大大小于幕上,因而高顱壓征象突出,且出現較早。起病時頭痛、嘔吐較常見。眩暈、共濟失調較為突出。頭痛常位于枕部,但亦可出現或放射至其他部位,有時疼痛較劇烈,類似蛛網膜下腔出血。小腦出血的臨床8·小腦出血量不大時,小腦癥狀較為典型。主要為軀干及四肢共濟失調、水平眼震、吟詩樣言語、構音障礙。可能存在頸部抵抗。當岀血量增大時,可相繼岀現腦橋受壓體征如外展神經癱瘓、側視麻痹、強迫性、分離性凝視、分離性斜視、周圍性面癱、角膜反射減弱或霍納綜合征,同側或雙側病理反射、輕度偏癱。意識水平開始降。由于第四腦室與導水管受壓,可岀現意識模糊智能改變。當出現大量小腦出血,尤其蚓部出血時,患者表現類似腦橋出血,如昏迷、針尖樣瞳孔、共濟失調樣呼吸和去大腦強直根據臨床表現,可將小腦出血分為早期、中期與晚期。早期僅出現小腦癥狀與體征,中期岀現局灶性腦干癥狀腦神經征與意識水平下降,晚期則出現四肢癱與昏迷根據血腫體積變化情況及血腫對腦室系統的影響,患者癥狀可穩定不變或快速進展。癥狀惡化者常在數小時至兩天內出現終末期表現。·小腦出血量不大時,小腦癥狀較為典型。主要為軀干及9小腦出血患者中約有1/5病情呈迅速進行性加重,并可在48小時內陷入昏迷而死亡;大多數患者病情較急,呈進行性加重;少數患者為慢性進行性類似小腦占位病變。4、預后:直徑3cm以下的小血腫通常不須手術處理且預后良好,3.5cm以下的血腫約1/3伴腦積水而大血腫伴腦積水者可達90%以上。CT顯示四疊體池消失為出現腦積水的強烈指征。無四疊體池受壓者,42%存在腦積水,部分受壓者75%有腦積水,而全部受壓消失者,均有腦積水。以上情況下,患者恢復的可能性分別為88%、69%、0%。小腦出血患者中約有1/5病情呈迅速進行性加重,10四、微創清除術與傳統手術方法治療小腦出血的比較1、傳統手術步驟①麻醉和體位:氣管插管全麻;體位一般采用側臥位,血腫側在上。②頭皮切旦:血腫較小和病人一般情況尚好,無腦干受壓表現時,可在血腫側做一枕下旁正中垂直切口,切開頭皮及枕后肌群,置椎板牽開器牽開切口;血腫較大臨床癥狀嚴重時多采用枕下部垂直切口。°③骨窗開顱:枕鱗鉆孔,用咬骨鉗擴大作一側或兩側枕下部骨窗,枕大孔后緣及環椎后弓咬除1.5~2.0厘米寬④硬腦膜切開:硬腦膜緊張可先行側腦室穿刺放出腦脊液,星狀剪開硬腦膜,打開枕大池放岀腦脊液四、微創清除術與傳統手術方法治療11小腦出血的定位及經驗教訓課件整理12小腦出血的定位及經驗教訓課件整理13小腦出血的定位及經驗教訓課件整理14小腦出血的定位及經驗教訓課件整理15小腦出血的定位及經驗教訓課件整理16小腦出血的定位及經驗教訓課件整理17小腦出血的定位及經驗教訓課件整理18小腦出血的定位及經驗教訓課件整理19小腦出血的定位及經驗教訓課件整理20小腦出血的定位及經驗教訓課件整理21小腦出血的定位及經驗教訓課件整理22小腦出血的定位及經驗教訓課件整理23小腦出血的定位及經驗教訓課件整理24小腦出血的定位及經驗教訓課件整理2526、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必須具備一種能應付逆境的態度。——盧梭

27、只有把抱怨環境的心情，化為上進的力量，才是成功的保證。——羅曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂之者。——孔子

29、勇猛、大膽和堅定的決心能夠抵得上武器的精良。——達·芬奇

30、意志是一個強壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本華謝謝！2626、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必小腦出血的定位及經驗教訓服從真理，就能征服一切事物小腦出血的定位及經驗教訓小腦出血的定位及經驗教訓服從真理，就能征服一切事物微創清除術治療小腦出血的定位與注意事項山東省交通醫院山東大學醫學院教學醫院神經內科呂涌濤根據2000年7月在青島舉辦的全國首屆顱內血腫微創清除技術臨床應用研討會的匯編資料,在1759例腦出血微創術患者中,小腦出血21例,占1.2%。其中,神經外科完成14/606例(占2.3%),神經內科完成7/1153例(占0.6%),說明神經內科醫師在實施小腦出血微創術時存在更多的顧慮結合作者近2年完成的4例(1例好轉,2例痊愈,1例死亡)小腦出血的情況,總結如新課改中，學習能力尤其是創新能力在教學中越來越受到重視，被看作是一種必要的能力。那么，小學自然新課改都有哪些新特點，新在哪里?創新學習的內涵是什么?在小學自然課堂教學中如何實施創新教學?這一系列問題擺到了我們面前。現就這些問題做一下初步探討。小學自然新教材首先形式活潑，圖文清晰精美，文字優美生動，導語引人入勝，便于激發學生的學習興趣；在選擇內容上密切聯系學生生活(1―5冊)。其次是加強了探究式學習和動手實踐等各種學習方式的運用，專題學習也受到重視，從而為創新精神和實踐能力的培養打下了堅實的基礎，加強了學科之間的聯系，加強了科學精神與人義精神的滲透與融合，進‘步促進了課程整合的發展(9―12冊)。再次是進一步體現了課程的選擇性，既允許學生對課程選修的取合，又允許學生對課程內容有自己獨特的見解，從而為學生發展個性留出了充分的空間(7－8冊)。最后教材實驗堅持以課題制形式，采用行動研究模式，教材不到僅始終做到編寫與科研結合，而且培訓和實驗也始終與科研結合，成為提高教材質量、教師質量、教學質量的根本。課程改革的核心環節是課程實施，而課程實施的基本途徑是教學，那么創新教學有何特點呢?一、創新學習的幾種情況1、創新學習就是要學生自己有興趣去學習新的知識和所需的知識，并且知道如何去學習，如何去獲取這些知識。2、創新學習就是要學生有信心去探求未知的東西，提出一些新問題，力圖給出一個答案。在我們面前，除了一個大家熟知的日常生活世界外，還有一個未知之域，這是一個必然王國。對學習者來說，未知世界就是一個可能世界，包含多重發展的可能性，學習的過程便是一個探索的過程：根據理性認識，選擇某一種可能性，制定方案、計劃和目標，努力創造條件，促使這種可能性變成現實性，從而獲得相對性的真知，逐步逼近未知領域。這里的探索和選擇都是。種創新。因此，創新學習的一個重要內容是探索這個未知的領域，學習已有的知識只是為了更好的探究未知的知識。3、在很多情況下，學習的過程也是運用規律性知識解決實際問題的過程。這種運用便是一種創新學習。按一般情況，我們不能把規律性知識拿來直接應用，因為這類知識是普遍的，運用其中的情境總是特殊的和具體的。如何拿普遍的規律性知識運用于具體境遇，對學習者而言是一個難題，這不是照搬照抄或簡單模仿就可辦成的，他需要發揮創新精神。4、創新學習不單是個消化已有知識的過程，也是個典型示范闡釋的過程，學習者不是一個被動的物體，他對所接受、獲取的信息會進行理解、加工或處理。對信息的理解過程可以看作一個闡釋和再闡釋的過程。學生對信息的再闡釋有他自己的視界和方式，既可以是“我注六經”式的闡釋，也可以是“六經注我”式的闡釋。完全可以想象，對于同樣一個符號或信息，一個學生的闡釋和教師期望的闡釋可能是相反的，學習正是在多重闡釋、互相啟發的境遇中展開的，這是個多重視界逐漸融合與創新的過程。從上面介紹的有關創新學習的幾種情況來看，我們知道，真正的學習不僅是創新的基礎，而且學習本身就是一種創新活動，所以，我們的現代教育要注重培養學生的創新學習，更新學習的觀念，使被動的學習變成主動的學習、創新的學習。這是一次學習的革命。二、在創新學習中應樹立的幾種意識1、問題意識所謂問題意識就是要使學生對事物保持好奇心，對問題有興趣，善于提出問題。小孩子的一般喜歡質疑，可是經教育后，長人了的孩子竟然提不出問題，這是傳統的教育模式對創新精神壓制的表現。有人會說，傳統的教育也很注重問題意識，在課堂上，教師常常向學生提出問題，學生作答，如果他的回答符合現成答案，就受到表揚，得到高分。現在的答案往往被弄得十分準確和標準。其實，傳統教育的這種問答模式與其說是培育問題意識，不如說是培育答案意識。他主要不是在培養學生自己提出問題的能力，而是將學生的思維束縛在標準答案上。創新學習的一個重要環節是要扭轉上述格局，讓學生自己提出問題，敢于懷疑，自己去嘗試解決問題，計學生接受一個知識，是比較容易的；相對地，讓學生懷疑一個知識，就要困難一點，而在懷疑的基礎上讓學生自己形成問題并提出問題，則更不容易。在這一過程中，光有扎實的知識基礎是不夠的，還需要一定的想象力和判斷力，在某種意義上，想象比知識更重要。2、個性意識個性意識意味著我們的教育要尊重學生的個性，因材施教，隨才成就。創新學習的過程不是標準化生產過程，無論從，主理上，還是從心理上，每一個學生都有自己的個別性，傳統的教育模式強行把學生的個別性磨平了或削去，像工業流水線上生產機器一樣批量生產學生，學生的學習變成驗證標準答案的過程，這必然導致對學生個性戕害與抹殺，這種學習的觀點忽略了學生的差異性和多樣性。3、風險意識創新學習的過程是一個尋求新知、探索未知的過程，探索過程總是伴隨著不確定性，有不確定性就會有風險，一是犯錯誤或遇到挫折，一是失敗；相應的，樹立學習的風險意識就是要樹立兩種觀念，第一是不怕犯錯誤的觀念，第二是不怕失敗的觀念。傳統的教育不太注重挫折教育和風險教育，學生的心理承受能力比較脆弱，難以接受出錯或失敗的結局，如在學生提出進行制作氫氣球的試探時，首先是完全支持學生的想法；其次和同學們一起探討制取氫氣的方法，在沒有啟普發生器的情況下如何采取簡易方法；再次是和同學們一起對可能發生的實驗現象和可能出現的問題進行研究，如怎樣檢驗氫氣，怎樣將制取的氫氣充進氣球中……。就是這樣，我們常常在實驗中可以看到這樣的現象：在實驗過程中，學生一遇到困難，就找老師或干脆束手無策，急得手足無措；一出現操作錯誤就手忙腳亂，或相互埋怨；一遇到挫折或失敗，就垂頭喪氣，或悲觀絕望，這是缺乏風險意識和挫折意識的表現。因此，學會正確對待學習的失敗和風險是創新學習的重要內容之一。樹立風險意識，意味著創新學習者比較重視科學實驗，重視嘗試。科學試驗有風險，既有成功的可能，也有失敗的可能。創新學習意味著，我們在面對失敗的時候要善于對失敗或錯誤進行深刻反思和科學總結，在反思和總結中獲得新的知識，善于從失敗或錯誤中學習。正如恩格斯所說：“偉大的階段，正如偉大的民族一樣，無論從哪方面學習都不如從自己所犯錯誤的后果中學習來的快。”這話指出正視錯誤、樹立風險意識之于創新學習的重要性。上好自然實驗課程，形成開放式教學環境，培養學生的自學能力和創造性思維能力，堅持“四主一本”，即以教師主導，以學生為主體，以思維為主線，以能力培養為主題，以學生發展為根本。作為學校應創造構建“自主、合作、創造”的學習化課堂教學模式，使教師徹底轉變傳統的教學模式。注重學生的潛能開發和個性品質養成，注重學生心理發展并使之成為學習主體，實現了從師生對立的教學主體觀向教學互動式的教學主體觀；從以教師為中心，單向、封閉的教學組織形式向“班級、小組和個體”互動整合的教學組織觀；從只注重書本教材的教學資源觀向開放、多元、有效的教學資源觀轉變。學校把教學過程的評價對象確定為兩個可觀測的方面：教師的課堂行為，學生的課堂行為，構成學習化課堂過程評價指標體系。要在自然新課改中落實創新教學，單靠學生自主的創新學習是不夠的；還必須有我們自然教師針對學生創新意識的培養；更要有學校對學生開放式、研究式學習環境的構建。我們的自然課不論從教材結構、教材內涵和教學模式上都具有典型的創新教學的可操作性。因此，我們自然實驗教師就更應在創新教學中發揮其特色，走向創新教育教學的前列。適當的情境，必能激起兒童的情趣，使兒童純真的情感參與學習活動，學得輕松、愉快，讓學生學習語文感到“易”、“趣”、“活”，從而極大地提高課堂教學效率。我自從從事教育事業以來一直在農村小學承擔語文的教學。調動學生的積極性。課堂情境的創設強調興趣的培養，提倡把學生經常帶到大自然中去，通過觀察，不斷積累豐富的表象，讓學生在實際感受中逐步認識世界，為學好語文，發展智力打下基礎。使學生從小受到美的熏陶，以美去激發愛，讓教育性滲透其中。在教學中，我常常會碰到這樣的情況：一聽說體育課因故不能上，同學們都不高興；如果語文課不能上，則喜形于色。對此我并沒有責怪學生，我深知他們不是不愿意學語文，而是語文課沒能引起他們的興趣。一、有利于促進學生自主學習，創設導語情境常言道：“好戲看開頭”。每當要上一篇新課文，如何開好頭，這是我教學十幾年來非常重視的的問題，它是課堂教學中新課的導語，是我們教師譜寫一首優美的教學樂曲的前奏。良好的導語情境創設，像一把鑰匙悄悄開啟學生的心扉，能很好地促進學生積極主動地學習。如學習《峨眉道上》一文我先讓學生回憶一下游覽過哪些地方？然后告訴學生今天學習的這篇課文，寫的是作者在游峨眉山的途中看到的、想到的。這樣就引起學生急于知道作者在峨眉山的途中看到什么，想到什么，產生了追閱全文的心理，以解決問題，解決心中的疑點。又如教《西湖的“綠”》一文，我先導入“人們常用‘上有天堂，下有蘇杭’這句話來形容蘇州、杭州的美麗，而杭州最美的地方在西湖。讓我們來看看千萬人贊美的人間天堂吧！”接著展示掛圖，美麗的西湖真是美不勝收，要把它介紹給別人，就應該抓住特點。這篇《西湖的“綠”》就抓住了景物特點，寫出了自己獨特的感受。這篇游記寫于四十多年前。幾十年過去了，喜愛它的人卻不見少。你們知道它為什么會有那么大的魅力嗎？這樣激發了學生調動學習的積極性。二、轉變教學理念，以新課程目標為有效導向小學語文課程標準提出了課程總目標：在語文學習過程中，培養愛國主義感情、社會主義道德品質，逐步形成積極的人生態度和正確的價值觀，提高文化品位和審美情趣。認識中華文化的豐厚博大，吸收民族文化智慧。關心當代文化生活，尊重多樣文化，吸取人類優秀文化的營養。培植熱愛祖國語言文字的情感，養成語文學習的自信心和良好習慣，掌握最基本的語文學習方法。在發展語言能力的同時，發展思維能力，激發想象力和創造潛能。能主動進行探究性學習，在實踐中學習、運用語文。學會漢語拼音。能說普通話。具有獨立閱讀的能力，注重情感體驗，有較豐富的積累，形成良好的語感。具有日常口語交際的基本能力。[]因此教師作為學生學習的指導者，應該以三維目標為導向，創設有效的教學情境。傳統的教學活動遵從死記硬背，是教師喂養式的教學方式。但有效的語文學習活動不能單純地依賴模仿與記憶，有效的教學情境應該是以學生為主體，教師轉變傳統的以灌輸為主的教育理念，由重教轉變為重學，注重有效性和實踐性，促進學生全面和諧發展。三、提高學生的理解能力，創設媒體情境在語文課堂教學中，我充分利用教材，教學圖片以及實物，創設媒體情境，讓學生認識事物發生發展的過程，加深對課文內容的理解，既能幫助學生明白事理，也能增進學生的實感體驗。如《燕子飛來了》一文中，我先放一段舊農村面貌的錄相，讓學生邊看邊聽片中的解說，生動形象的畫面讓他們感受和體會到農村人們生活的艱難，接著提問：“現在的中國農村是怎樣的呢？我們跟著小燕子一起到祖國各地走一走。看一看吧！”學生朗讀課文，然后我出示投影圖，讓學生邊看邊說。就這樣學生由欣賞的氣氛不知不覺轉入到了學習環境中去，讓學生感受情感的潛移默化的熏陶，也加深了對課文內容的理解。又如《自己的花是讓別人看的》一課，播放錄像德國風光片，讓學生了解一些德國的民族風情，看完后談談自己的感受，又給合生活實際讓學生體會文中含義深刻的句子，從中受到“人人為我，我為人人”的教育。四、課堂情境創設的具體實踐舉例《山行》這是唐朝著名詩人杜牧寫的一首詩。這首詩描繪了寒山、石徑、白云、楓林構成的美景，作者借景抒情，表達了對祖國壯麗山河的熱愛。歷代詩人寫秋景，往往把它寫得蕭條凄涼，流露出消極傷感的情緒，杜牧卻把深秋的景物寫得充滿生氣，明快、美麗，尤其體現在“停車坐愛楓林晚，霜葉紅于二月花”這兩句上，因此，我把學習這首詩的重點放在這兩句的學習上。在學生了解這兩句的字面意思后，我指導感情朗讀，讓學生初步體會作者感情，然后，進行深一層的挖掘，以實物創設情境，體會這兩句詩的意境：楓樹真有那么美嗎？請看老師手中的楓葉，這楓葉怎么樣？（①很紅；②深紅深紅的；③很美麗……）作者當時是什么時候看到的（傍晚），傍晚也就是太陽怎樣？（快要落山了，陽光比較弱），這陽光就像這15瓦的電燈）。楓葉在傍晚陽光的照耀下會怎么樣？（教師演示？？在燈光的照耀下拿楓葉）。學生興致盎然，爭著發言，有的學生說：“這楓葉更鮮艷，更美麗了！”有的同學說：“楓葉就像一只只火紅的蝴蝶！”有的同學說：“楓葉真的比二月里盛開的鮮花還要紅艷！”有的同學說：“這楓葉讓我感到它是那么生機勃勃！”……然后，教師再引導：我們看到的只是幾片楓葉，假若像詩人看到的那樣，漫山遍野都是如此艷麗的紅葉，你又有什么感受呢？這樣，教師引導學生插上想象的翅膀，體會美的意境，說說感受，讓學生真正領會到這兩句詩的優美意境，感受到祖國山河壯麗，激發學生對祖國河山的贊美、熱愛，同時讓學生體會到雖是蕭條、凄涼的深秋，但詩人卻仍然把景物寫得充滿生機，清秀迷人，令人感到生機盎然。怪不得這兩句詩成為千古名句。新課程需要我們吸納教育教學實踐中一切有利于學生身心發展的、有利于學生創新精神發展的新方法、新成就。小學語文課堂利用有效情境創設進行的教育是吸引學生主動學習的教育，是學生能夠學會學習的教育，是培養學生創新精神和創新能力的教育。有效的語文情境教學，也為我們當前語文的教學改革注入新的活力，也有可能將使我們漸漸接近、甚至最終達到語文教學所追求的最高境界。小腦出血的定位及經驗教訓服從真理，就能征服一切事物小腦出血的27微創清除術治療小腦出血的定位與注意事項山東省交通醫院山東大學醫學院教學醫院神經內科呂涌濤微創清除術治療28根據2000年7月在青島舉辦的全國首屆顱內血腫微創清除技術臨床應用研討會的匯編資料,在1759例腦出血微創術患者中,小腦出血21例,占1.2%。其中,神經外科完成14/606例(占2.3%),神經內科完成7/1153例(占0.6%),說明神經內科醫師在實施小腦出血微創術時存在更多的顧慮結合作者近2年完成的4例(1例好轉,2例痊愈,1例死亡)小腦出血的情況,總結如根據2000年7月在青島舉辦的全國首屆顱內29病例分析及教訓:病例1:女,69歲,因頭痛、嘔吐、神志不清2小時于2000年9月23日入院,CT示:右小腦半球出血靠近中線3.2×3.5×3cm約16.8m1)。入院后昏迷程度逐漸加重,發病后6小時手術,術前呼吸淺慢、暫停先行右側側腦室引流,呼吸未改善,再行小腦穿刺,抽吸出陳舊血約8m1。穿刺術中病人死亡。教訓:①搶救時機掌握不準;②小腦定位困難,穿刺針幾次滑入顱底病例分析及教訓:30病例2(鄭州市急救中心);女,58歲,既往有2次腦出血病史(1次為左側外囊,1次為右側基底節),本次因頭痛、嘔吐、不能行走4小時于2001年10月27日入院,CT示:左側小腦半球出血量約20m1)并破入三、四腦室。保守治療后,頭痛、惡心、嘔吐不能緩解,無意識障礙,要求手術,于發病后第5天手術,先行左側側腦室引流,后行小腦穿刺抽吸、沖洗、引流,術中病人直清醒。術后第2天復查CT,血腫基本清除,但右側硬膜下出現少量出血。病人住院15天,好轉出院。教訓:①穿刺時2次將穿刺針滑向顱底;②穿刺時顱壓降的過低,引發硬膜下出血病例2(鄭州市急救中心);女,58歲,既往有231病例3:男,61歲,因頭痛、頭暈、惡心、嘔吐7小時與2002年3月2日入院。CT示:左側小腦出血3.0×3.4×3cm(約15.3m1)。給予內科保守治療,頭痛、嘔吐加重,3月7日復查CT:血腫增大為3.9×4.86×3cm,約28.4m1,占位效應加重,四腦室和腦干受壓。當日給予微創術,未做腦室引流。第一針穿刺位置較低,抽出暗紅色新鮮血,即可復査CT,見穿刺針距離枕骨大孔lcm,位于乙狀竇邊緣,根據該針位置重新定位,穿刺后抽吸出陳舊血15m1,無新鮮血,沖洗引流,術后第2天(3月8日),引流出陳舊血約20ml,復查CT,血腫明顯縮小(約5m1),四腦室和腦干受壓緩解,緩慢拔出第一個穿刺針。3月9日,復査CT,第個穿刺針的通道上無出血,原出血灶血腫基本清除。病人住院35天痊愈出院教訓:穿刺點選擇偏下,接近枕骨大孔。病例3:男,61歲,因頭痛、頭暈、惡心、嘔吐7小時與32病歷4:男,59歲,因突發頭痛、頭暈、惡心、嘔吐1小時于2002年4月29日中午12:20入院,CT示:小腦蚓部出血5cm)Ⅲ、Ⅳ出血鑄型。常規內科處理,頭痛加重,8PM出現昏迷,程度逐漸加重,呼吸表淺。復査CT,血腫明顯增大(4×3×3cm)伴腦積水。9PM實施微創術,術前病人血壓210/110mmHg,呈中深度昏迷,壓眶反射消失,瞳孔縮對光反射消失,呼吸淺慢,不規則,間斷時間長。快速經左側額角做側腦室引流,見腦脊液噴出。待顱內壓降至正常后,取70mm的針做左枕部穿刺,抽吸出陳舊血液約3m1,術中復查見穿刺針位置偏下、偏內側,調整穿刺角度,抽吸出陳舊血約6m1,反復沖洗,注入液化劑閉管3小時,持續引流。術后170/l10ml,呈嗜睡狀,分離性斜視,呼吸平穩。4月30日9AM復查CT,血腫縮小2.6×2.77×2cm。側腦室縮小,三腦室內出血明顯減少。5月1日,病人神志清。血腫引流管無陳舊血引出,緩慢拔管。腦室持續引流通暢。5月4日復査CT,小腦血腫明顯縮小密度減低,三腦室無出血,