1慢性阻塞性肺疾病

(COPD)p25頁(yè)1慢性阻塞性肺疾病

(COPD)p25頁(yè)教學(xué)大綱掌握：本病的定義，臨床表現(xiàn)，診斷要點(diǎn)，西醫(yī)治療，中醫(yī)辨證論治，病因病機(jī)，中醫(yī)辨證論治熟悉：西醫(yī)病因，病理，X線(xiàn)表現(xiàn)，痰培養(yǎng)及肺功能，血?dú)夥治龅扰R床意義了解：本病一般治療，其他中醫(yī)治療，預(yù)防調(diào)護(hù)和預(yù)后教學(xué)大綱掌握：本病的定義，臨床表現(xiàn)，診斷要點(diǎn)，西醫(yī)治療，中醫(yī)一、概述1、定義：因肺部對(duì)有害氣體好或者有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的以進(jìn)行性不完全可逆的氣流受限為特征的疾病。特點(diǎn)：不完全性氣流受限主要累及肺部，肺外多器官受損急性加重和并發(fā)癥影響疾病嚴(yán)重影響患者的生最終發(fā)展為呼吸衰竭和肺心病一、概述1、定義：因肺部對(duì)有害氣體好或者有害顆粒4COPD的患病率－中國(guó)流行病學(xué)研究*MaleVSFemale:P<0.01; #UrbanVSRural:P<0.01NanshanZhongetal.AmJRespirCritCareMed2007,176:753-76012.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214MaleFemaleTotalprevalenceofCOPD(%)UrbanRuralTotal*#4COPD的患病率－中國(guó)流行病學(xué)研究*MaleVSFe519.30%(1.4M)腫瘤19.10%(1.4M)腦血管疾病17.60%(1.28M)COPD15.0%(1.0M)心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%（2000年）COPD的死亡率－

COPD是中國(guó)主要致死性疾病(2000年）MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.2005ReportinNCDCAnnualConference.519.30%(1.4M)腫瘤19.10%(1.4M)腦62.慢性支氣管炎和肺氣腫(1)慢性支氣管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年。(2)肺氣腫：遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的纖維化。“破壞”是指呼吸性氣室擴(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。

慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語(yǔ)。

62.慢性支氣管炎和肺氣腫778*某些情況下，哮喘患者伴有不能緩解的哮喘癥狀時(shí)，將被歸入COPD；*慢性支氣管炎和肺氣腫如不發(fā)生氣流受限則不能診斷為COPD；*某些疾病如囊性纖維化或細(xì)支氣管炎，氣流受限雖然是顯著的病理特征，但不能歸入COPD；*已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并有氣流受限的一些疾病，如支氣管擴(kuò)張、彌漫性泛細(xì)支氣管炎(DPB)或隱源性機(jī)化性肺炎(COP)等也不包括在COPD內(nèi)。

8*某些情況下，哮喘患者伴有不能緩解的哮喘癥狀時(shí)，將被歸入9二、COPD的病因病理9二、COPD的病因病理病因病因11（一）個(gè)體因素

1．遺傳因素:α1-抗胰蛋白酶的重度缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。

2．氣道高反應(yīng)性:支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是發(fā)展成COPD的危險(xiǎn)因素,氣道高反應(yīng)性與吸煙等因素相關(guān)。

3．肺的生長(zhǎng)發(fā)育:肺臟的發(fā)育情況與個(gè)體的出生體重及兒童時(shí)期生活環(huán)境有關(guān)。11（一）個(gè)體因素12

（二）環(huán)境因素

1.大氣污染:化學(xué)氣體：氯、一氧化氮、二氧化硫等煙霧，對(duì)支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。粉塵：二氧化硅、煤塵、棉屑等刺激支氣管粘膜，使肺纖維組織增生和清除功能遭受損害。

2.吸煙:吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作用。使支氣管痙攣，增加氣道阻力。

1213（三）感染

細(xì)菌:肺炎球菌和流感嗜血桿菌，為COPD急性發(fā)作的病原菌。病毒:

有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害，有利于細(xì)菌感染。13（四）過(guò)敏因素

細(xì)菌致敏可引起慢性支氣管炎速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。喘息型慢性支氣管炎患者，有過(guò)敏史者較多，對(duì)多種抗原激發(fā)的皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性率高于對(duì)照組，痰內(nèi)組胺和嗜酸粒細(xì)胞有增高傾向.（四）過(guò)敏因素15（五）其它

氣候變化：寒冷空氣能引起粘液分泌物增加，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱。植物神經(jīng)功能失調(diào):大多數(shù)患者有植物神經(jīng)功能失調(diào)現(xiàn)象,副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性增強(qiáng)。營(yíng)養(yǎng):維生素C缺乏，機(jī)體對(duì)感染的抵抗力降低，血管通透性增加；維生素A缺乏，可使支氣管粘膜的柱狀上皮細(xì)胞及粘膜的修復(fù)機(jī)能減弱，溶菌酶活力降低。

1516病理及發(fā)病機(jī)制16病理及發(fā)病機(jī)制171．病理：COPD的病理改變包括4個(gè)部分：中心氣道（內(nèi)徑>2mm的軟骨氣道）外周氣道（內(nèi)徑<2mm的無(wú)軟骨氣道）肺實(shí)質(zhì)肺血管171．病理：18（1）中心氣道：支氣管腺體肥大和杯狀細(xì)胞化生，氣道上皮鱗狀化生，纖毛缺失和纖毛功能障礙，平滑肌和結(jié)締組織增生，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。（2）外周氣道：改變和中心氣道類(lèi)似，隨著病情進(jìn)展，氣道壁有膠原沉積和纖維化。終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔異常擴(kuò)張，形成肺氣腫。18（1）中心氣道：19COPD患者氣道平滑肌增厚不吸煙正常人COPDSaetta.199819COPD患者氣道平滑肌增厚不吸煙正常人COPDSaett202021（3）肺實(shí)質(zhì)：肺氣腫使得肺泡附著減少，加重外周氣道的塌陷。（4）肺血管：疾病早期，肺血管管壁增厚、內(nèi)皮功能障礙。逐漸出現(xiàn)血管壁平滑肌增生和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。病程晚期，有膠原沉積和毛細(xì)血管床破壞，最后導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺心病。21（3）肺實(shí)質(zhì)：222．發(fā)病機(jī)制

*吸煙和吸入有害氣體及顆粒－－引起肺部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致COPD典型的病理過(guò)程。*蛋白酶－抗蛋白酶失衡*氧化應(yīng)激222．發(fā)病機(jī)制23（1）炎癥反應(yīng)：*COPD的特點(diǎn)是肺內(nèi)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞(CD8+細(xì)胞)增加，與氣流受限程度有關(guān)。*部分有嗜酸細(xì)胞增加，尤其在急性加重期。*炎癥細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)：白三烯-4、白介素-8、TNF-α。*COPD炎癥與支氣管哮喘明顯不同。*炎癥反應(yīng)在戒煙后仍持續(xù)存在。23（1）炎癥反應(yīng)：24吸煙肺泡巨噬細(xì)胞CD8+T細(xì)胞?中性粒細(xì)胞趨化因子細(xì)胞因子(IL-8)介質(zhì)(LTB4)蛋白酶中性肽內(nèi)切酶組織蛋白酶金屬基質(zhì)蛋白酶a1-抗胰蛋白酶SLPITIMPs_粘液分泌過(guò)多（慢性支氣管炎）氣道壁塌陷(肺氣腫)AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998蛋白酶抑制劑中性粒細(xì)胞上皮細(xì)胞O2-COPD發(fā)病的炎性機(jī)制24吸煙肺泡巨噬細(xì)胞CD8+T細(xì)胞?中性粒細(xì)胞趨化因子蛋炎癥小氣道疾病氣道炎癥氣道重塑肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降氣流受限炎癥小氣道疾病肺實(shí)質(zhì)破壞氣流受限參與COPD的蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶增加絲氨酸蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶CathepsinG蛋白酶3半胱氨酸蛋白酶CathepsinB,K,L,S基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶減少1-抗胰蛋白酶1-抗糜蛋白酶分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制劑ElafinCystatinsMMP1-4組織抑制劑（TIMP1-4）(2)蛋白酶和抗蛋白酶失衡參與COPD的蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶增加抗蛋白酶減少(2)蛋(3)

氧化應(yīng)激：香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物

COPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降COPD患者呼出氣濃縮物、痰、血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志物（如過(guò)氧化氫和8-isoprostane）增加氧化應(yīng)激對(duì)肺組織的不利影響激活炎癥基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降

COPD規(guī)范化診斷和治療(3)氧化應(yīng)激：COPD規(guī)范化診斷和治療283.病理生理：COPD生理學(xué)異常表現(xiàn)①粘液過(guò)度分泌和纖毛功能障礙，②氣流受限和過(guò)度充氣，③氣體交換障礙，④肺動(dòng)脈高壓，⑤系統(tǒng)性效應(yīng)。283.病理生理：COPD的病理生理COPD氣流受限和氣體限閉氣體交換異常粘液高分泌和纖毛功能障礙肺動(dòng)脈高壓COPD規(guī)范化診斷和治療系統(tǒng)性效應(yīng)系統(tǒng)性效應(yīng)COPD的病理生理COPD氣流受限和氣體限閉氣體交換異常粘液30正常人的肺泡排空30正常人的肺泡排空31COPD患者中,由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。COPD患者的肺泡排空31COPD患者中,由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和慢性缺氧肺血管收縮肺動(dòng)脈高壓肺心病

死亡水腫COPD合并肺動(dòng)脈高壓Source:PeterJ.Barnes,MD慢性缺氧肺血管收縮肺動(dòng)脈高壓肺心病33COPD的全身效應(yīng)(systemiceffects)低體重（BMI下降）人體組成改變骨骼肌功能障礙全身炎癥反應(yīng)其它系統(tǒng)：心血管，神經(jīng)，骨骼等33COPD的全身效應(yīng)(systemiceffects)低粘液高分泌

纖毛功能失調(diào)氣流受限

氣體陷閉肺過(guò)度充氣氣體交換異常肺動(dòng)脈高壓慢性咳、痰、喘肺心病病理生理（總結(jié)）氣道重塑肺彈性回縮力COPD規(guī)范化診斷和治療全身效應(yīng)粘液高分泌纖毛功能失調(diào)氣流受限氣體陷閉氣體交換異常肺動(dòng)脈35三、COPD的臨床表現(xiàn)35三、COPD的臨床表現(xiàn)36（一）癥狀1、慢性咳嗽咯痰隨病程發(fā)展可終身不愈。晨起咳嗽和咳粘液痰或者白色泡沫樣痰。并發(fā)感染時(shí)，痰液呈粘液膿性。2、氣短、喘息或呼吸困難COPD患者早期可在活動(dòng)后出現(xiàn)氣急、喘息的癥狀，以后稍有活動(dòng)即有呼吸困難。⑤疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。

36（一）癥狀37

（二）體癥

1、COPD早期無(wú)異常體癥。2、肺氣腫:望診：桶狀胸：胸廓前后徑增加，肋間隙增寬，胸骨下角增寬，呈桶狀。叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降聽(tīng)診：呼吸音和語(yǔ)音均減低，呼氣延長(zhǎng)，有時(shí)雙肺可聞及干濕啰音。

37（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、肺功能檢查——判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)FEV1/FVC：評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)FEV1%預(yù)計(jì)值是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，變異性小。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值可確定為不完全性氣流受限肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，表明肺過(guò)度充氣（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、肺功能檢查——判斷氣流受限的主要客2、影像學(xué)檢查X線(xiàn)片CT2、影像學(xué)檢查3、血?dú)夥治鰧?duì)判斷酸堿平很失調(diào)和呼吸衰竭類(lèi)型有重要價(jià)值3、血?dú)夥治?、血常規(guī)，痰培養(yǎng)加藥敏，支氣管纖支鏡等4、血常規(guī)，痰培養(yǎng)加藥敏，支氣管纖支鏡等42慢性阻塞性肺疾病*胸部X線(xiàn)正位*肋骨呈水平狀，肋間隙增寬。*兩肺野透亮度增高，*肺血管紋理變細(xì)，*兩側(cè)橫膈明顯下降。*心影呈垂直狹長(zhǎng)。42慢性阻塞性肺疾病主要X線(xiàn)征：肺過(guò)度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門(mén)血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。主要X線(xiàn)征：肺氣腫和肺大泡形成肺氣腫和肺大泡形成COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病：右心增大的X線(xiàn)征：肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺門(mén)血管影擴(kuò)大

右下肺動(dòng)脈增寬等。COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病：旁間隔氣腫旁間隔氣腫全小葉肺氣腫全小葉肺氣腫48四、COPD的診斷和鑒別診斷

48四、COPD的診斷和鑒別診斷

49暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測(cè)定è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難COPD的診斷49暴露于危險(xiǎn)因子肺功能測(cè)定è癥狀COPD的診斷50*

當(dāng)患者有咳嗽、咯痰或呼吸困難癥狀，及/或疾病危險(xiǎn)因素接觸史時(shí)，應(yīng)考慮COPD。*

肺功能檢查可明確診斷。在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%表明存在氣流受限,并且不能完全逆轉(zhuǎn)。5051（一）COPD的診斷1.病史：吸煙史。清晨咯痰，加重時(shí)呈膿性。急性疾病時(shí)為進(jìn)行性咳嗽，多膿痰，喘和間斷發(fā)熱。喘和呼吸困難易誤診為哮喘。*晚期有低氧血癥伴紫紺，紅血球增多時(shí)紫紺則更加重。*晨起頭痛提示有高碳酸血癥存在；51（一）COPD的診斷52

2.查體：

*呼吸時(shí)間延長(zhǎng)、呼氣時(shí)哮喘音。*肺部充氣過(guò)度*胸廓直后徑增加。*膈肌活動(dòng)受限，呼吸音降低，*心音遙遠(yuǎn),肺底部濕啰音。*特殊體位以減輕呼吸困難，如身體前傾，雙手支撐上半身。頸、肩部肌群參與呼吸運(yùn)動(dòng)。*常有紫紺。*右心衰時(shí)，肝臟腫大，頸靜脈怒張。*嚴(yán)重的高碳酸血癥時(shí)可出現(xiàn)撲擊樣震顫。523、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能血?dú)夥治鲇跋駥W(xué)檢查3、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查54疾病嚴(yán)重度分期特征I：輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%預(yù)計(jì)值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%FEV1<80%預(yù)計(jì)值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%FEV1<50%預(yù)計(jì)值IV：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1%<50%預(yù)計(jì)值合并慢性呼吸衰竭

（二）COPD嚴(yán)重度的肺功能分級(jí)54疾病嚴(yán)重度分期特征I：輕度COPDFEV1/FVC<55血?dú)夥治?

輕、中度低氧血癥，早期COPD無(wú)高碳酸血癥。病情進(jìn)展，低氧血癥加重，發(fā)生高碳酸血癥。FEV１低于1升時(shí)，高碳酸血癥增加。55血?dú)夥治?輕、中度低氧血癥，早期COPD無(wú)高碳酸血癥（三）病程分期急性加重期

短期內(nèi)咳嗽，氣短，喘息加重，痰量增多，呈膿性，伴有發(fā)熱穩(wěn)定期

咳嗽，咳痰，氣短等癥狀穩(wěn)定（三）病程分期急性加重期穩(wěn)定期鑒別診斷-1：

COPD和支氣管哮喘COPD支氣管哮喘

中年起病癥狀逐漸進(jìn)展長(zhǎng)期吸煙史運(yùn)動(dòng)后呼吸困難氣流受限大部分不可逆

發(fā)病年齡較輕(常在兒童期)每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過(guò)敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆（四）鑒別診斷鑒別診斷-1：COPD和支氣管哮喘COPD支氣管哮喘中哮喘致敏顆粒COPD毒性顆粒哮喘性氣道炎癥CD4+T淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞COPD氣道炎癥CD8+T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞氣流受限完全可逆不完全可逆哮喘COPD哮喘性氣道炎癥COPD氣道炎癥氣流受限完全可逆不鑒別診斷-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病

診斷

鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病

中年發(fā)病；癥狀緩慢進(jìn)展；吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆性氣流受限支氣管哮喘

早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過(guò)敏史、過(guò)敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭

聽(tīng)診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線(xiàn)胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)支氣管擴(kuò)張

大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線(xiàn)胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)病；X線(xiàn)胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X線(xiàn)胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征鑒別診斷-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病診斷60

（五）主要并發(fā)癥1、自發(fā)性氣胸2、慢性呼吸衰竭3、慢性肺源性心臟病60（五）主要并發(fā)癥1、自發(fā)性氣胸61五、COPD的預(yù)防和治療61五、COPD的預(yù)防和治療治療思路急性加重期以抗感染，對(duì)癥治療為主中醫(yī)以化痰宣肺清熱為主穩(wěn)定期對(duì)癥治療長(zhǎng)期維持中醫(yī)重在補(bǔ)益肺脾腎治療思路急性加重期以抗感染，對(duì)癥治療為主63COPD治療的目標(biāo)預(yù)防疾病進(jìn)展緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐受力改善健康狀態(tài)預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療并發(fā)癥減少死亡率減少治療引起的副反應(yīng)63COPD治療的目標(biāo)預(yù)防疾病進(jìn)展64（一）COPD穩(wěn)定期的治療

64（一）COPD穩(wěn)定期的治療65

藥物治療

COPD有癥狀者均應(yīng)接受藥物治療。藥物治療：減少或消除癥狀、提高活動(dòng)耐力、減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度、改善健康狀態(tài)。目前無(wú)藥物能改變肺功能下降的速度。COPD常用藥物包括吸入和口服治療：吸入治療為首選，在較小的藥物劑量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。65藥物治療66

Tiotropium1、

支氣管擴(kuò)張劑β受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物和甲基黃嘌呤。支氣管擴(kuò)張劑主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸過(guò)程中的肺排空。（首選為吸入制劑）。66

Tiotropium1、支氣管擴(kuò)張劑2、祛痰藥氨溴索N-乙酰半胱氨酸羧甲司坦2、祛痰藥氨溴索3、糖皮質(zhì)激素與β受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用，改善肺功能沙美特羅氟替卡松福莫特羅布地奈德3、糖皮質(zhì)激素與β受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用，改善肺功能694、

長(zhǎng)期氧療(LTOT)

LTOT：改善生存率、活動(dòng)能力、睡眠和認(rèn)知能力。糾正低氧血癥后：應(yīng)注意有無(wú)二氧化碳儲(chǔ)留。氧療的指征：PaO2<55mmHg或SpO2<89%PaO250-60mmHg或SpO2<89%，合并有肺動(dòng)脈高壓，心衰，紅細(xì)胞增多癥時(shí)低流量吸氧，氧流量為1.0-2.0/min，10-15h/d694、長(zhǎng)期氧療(LTOT)動(dòng)脈血?dú)夥治鍪鞘走x的測(cè)量方法，脈搏血氧飽和度(SpO2)可用于觀察治療反應(yīng)。治療目標(biāo)：靜息狀態(tài)下，SpO2>90%,PaO2>60mmHg動(dòng)脈血?dú)夥治鍪鞘走x的測(cè)量方法，脈搏71I:輕度FEV1≥80%II:中度FEV180-50%III:重度FEV150-30%

IV:非常嚴(yán)重FEV1<30%慢性阻塞性肺疾病全球倡議GOLD指南(2006)避免風(fēng)險(xiǎn)的因素；接種疫苗

按需加入短效支氣管擴(kuò)張劑

常規(guī)加入一個(gè)或多個(gè)長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑加康復(fù)治療若有反復(fù)急性發(fā)作，加吸入糖皮質(zhì)激素如有慢性呼吸衰竭加長(zhǎng)期氧療，考慮手術(shù)治療4.根據(jù)疾病嚴(yán)重度處理

COPD71I:輕度II:中度III:重度IV:非常嚴(yán)72COPD處理

-輕度(1期)

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%預(yù)計(jì)值

有或無(wú)癥狀

短效支氣管擴(kuò)張劑按需使用

特征 推薦的治療72COPD處理-輕度(1期)FEV1/FVC73COPD處理-中度IIFEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預(yù)計(jì)值

有或無(wú)癥狀一種或以上的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療康復(fù)治療若有反復(fù)急性發(fā)作，加吸入糖皮質(zhì)激素

特征 推薦的治療73COPD處理-中度IIFEV1/FVC<70%一74COPD處理-中度IIIFEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值

有或無(wú)癥狀一種或以上的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療康復(fù)治療

如有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素

特征 推薦的治療74COPD處理-中度IIIFEV1/FVC<775COPD處理-重度IV期(4期)FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭一種或以上的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥治療康復(fù)治療如有呼吸衰竭，長(zhǎng)期氧療

考慮手術(shù)治療

特征 推薦的治療75COPD處理-重度IV期(4期)FEV1/FVC76（二）COPD急性加重（AECOPD)的治療76（二）COPD急性加重（AECOPD)的治療77AECOPD的定義：COPD患者的呼吸困難、咳嗽和/或咯痰在基礎(chǔ)水平上出現(xiàn)急性改變，超出每天日常的變異。**急性加重原因：感染性的或非感染性的。**嚴(yán)重程度分級(jí)：目前尚無(wú)一致意見(jiàn)，AECOPD治療參考標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí)：在家治療；II級(jí)：需住院治療；III級(jí)：急性呼吸衰竭。77AECOPD的定義：78AECOPD住院治療的指征：*高危的伴隨疾病（肺炎，心率失常，充血性心衰，糖尿病，腎功能或肝功能不全），高齡患者*門(mén)診治療癥狀緩解不明顯，*呼吸困難顯著加重，*癥狀影響進(jìn)食或睡眠，*低氧血癥或高碳酸血癥惡化，*神志改變，*診斷不明確，*缺乏家庭護(hù)理。78AECOPD住院治療的指征：1、解痙平喘1）支氣管擴(kuò)張劑β受體激動(dòng)劑：短效：沙丁胺醇、特布他林長(zhǎng)效：沙美特羅、福莫特羅1、解痙平喘1）支氣管擴(kuò)張劑2）抗膽堿能藥異丙托溴銨噻托溴銨2）抗膽堿能藥3）茶堿類(lèi)氨茶堿多索茶堿3）茶堿類(lèi)2、持續(xù)低流量吸氧吸入氧氣的濃度%=21+4*氧流量（L/min）28%-30%2、持續(xù)低流量吸氧吸入氧氣的濃度%=21+4*氧流量（L/m3、控制感染根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素3、控制感染根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素4、糖皮質(zhì)激素潑尼松甲潑尼龍4、糖皮質(zhì)激素潑尼松5、止咳化痰氨溴索溴己新5、止咳化痰氨溴索86

門(mén)診治療（I級(jí)：在家治療）患者教育檢查吸入技術(shù)考慮應(yīng)用儲(chǔ)霧罐裝置支氣管擴(kuò)張劑短效β2激動(dòng)劑和/或定量吸入異丙托溴胺考慮加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑皮質(zhì)激素潑尼松30-40mg口服7-10天考慮使用吸入皮質(zhì)激素抗生素按照痰液特征的改變，開(kāi)始抗生素治療根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的情況選用抗生素阿莫西林/氨芐青霉素，頭孢菌素強(qiáng)力霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素如對(duì)上述抗生素治療無(wú)效，考慮使用以下抗生素：阿莫西林/克拉維酸呼吸喹諾酮86門(mén)診治療（I級(jí)：在家治療）87

住院患者的治療（II級(jí)：需住院治療）支氣管擴(kuò)張劑

短效β2激動(dòng)劑和/或定量吸入異丙托溴胺氧療（如氧飽和度

<90%）皮質(zhì)激素

如患者耐受，口服潑尼松30～40mg/日，7-10天

如患者不耐受口服，則應(yīng)用相等劑量的皮質(zhì)激素靜脈滴注，7-10天

考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入皮質(zhì)激素抗生素（根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗生素）

按照患者痰液特征的改變，開(kāi)始抗生素治療

選擇抗生素應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用

阿莫西林/克拉維酸

呼吸喹諾酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）

疑有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細(xì)菌感染，考慮聯(lián)合治療87住院患者的治療（II級(jí)：需住院治療）88住ICU患者的治療（III級(jí)：急性呼吸衰竭）氧療通氣支持支氣管擴(kuò)張劑

短效β2激動(dòng)劑定量吸入異丙托溴胺

每2-4小時(shí)

2噴

如已經(jīng)進(jìn)行呼吸機(jī)治療，考慮應(yīng)用進(jìn)行定量吸入

考慮加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑皮質(zhì)激素

口服潑尼松30～40mg/日，7-10天

如不耐受口服，應(yīng)用相等劑量的皮質(zhì)激素進(jìn)行靜脈滴注，7-10天

考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入皮質(zhì)激素抗生素（根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗生素）選擇抗生素應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況來(lái)選用

阿莫西林/克拉維酸

呼吸喹諾酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）

如有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細(xì)菌感染，考慮聯(lián)合治療

88住ICU患者的治療（III級(jí)：急性呼吸衰竭）六、中醫(yī)肺脹：是指多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導(dǎo)致肺氣脹滿(mǎn)，不能斂降的一類(lèi)病證。六、中醫(yī)肺脹：是指多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，（一）病因及病機(jī)慢性咳喘，久病正虛，或老年體弱者，感受外邪，臟腑功能失調(diào)，肺失宣降，脾虛生痰，腎失攝納，虛實(shí)夾雜。病位在肺，累及脾腎（一）病因及病機(jī)慢性咳喘，久病正虛，或老年體弱者，感受外邪，（二）辨證論治1、外寒內(nèi)飲證治法：溫肺散寒，解表化飲方藥：小青龍湯麻黃，桂枝，半夏，甘草，芍藥，五味子，細(xì)辛，干姜（二）辨證論治1、外寒內(nèi)飲證2、痰熱郁肺證治法：清肺化痰，降逆平喘方藥：越婢加術(shù)湯或桑白皮湯麻黃，石膏，生姜，大棗，甘草，白術(shù)桑白皮，半夏，蘇子，杏仁，貝母，黃芩，黃連，山梔2、痰熱郁肺證3、痰濁壅肺證治法：健脾化痰，降氣平喘方藥：三子養(yǎng)親湯和二陳湯萊菔子，蘇子，炒白芥子，陳皮，半夏，茯苓，甘草3、痰濁壅肺證4、肺脾氣虛證治法：補(bǔ)肺健脾，益氣平喘方藥：補(bǔ)肺湯合四君子湯人參，黃芪，五味子，熟地，桑白皮，紫菀黨參，白術(shù)，茯苓，甘草4、肺脾氣虛證5、肺腎兩虛證治法：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘方藥：平喘固本湯和補(bǔ)肺湯黨參，五味子，冬蟲(chóng)夏草，胡桃肉，沉香，靈磁石，臍帶，蘇子，款冬花，半夏，橘紅5、肺腎兩虛證七、預(yù)防與調(diào)護(hù)1、提高免疫力2、清淡飲食3、適勞逸，節(jié)惱怒，慎起居，避寒暑4、避免有害氣體的刺激5、堅(jiān)持腹式和縮唇呼吸訓(xùn)練，提高肺活量6、長(zhǎng)期氧療七、預(yù)防與調(diào)護(hù)1、提高免疫力思考題1、慢阻肺的分期2、肺功能對(duì)慢阻肺診斷的意義及嚴(yán)重程度分級(jí)3、慢阻肺的中醫(yī)辨證論治思考題1、慢阻肺的分期98完THANKYOU98完THANKYOU99慢性阻塞性肺疾病

(COPD)p25頁(yè)1慢性阻塞性肺疾病

(COPD)p25頁(yè)教學(xué)大綱掌握：本病的定義，臨床表現(xiàn)，診斷要點(diǎn)，西醫(yī)治療，中醫(yī)辨證論治，病因病機(jī)，中醫(yī)辨證論治熟悉：西醫(yī)病因，病理，X線(xiàn)表現(xiàn)，痰培養(yǎng)及肺功能，血?dú)夥治龅扰R床意義了解：本病一般治療，其他中醫(yī)治療，預(yù)防調(diào)護(hù)和預(yù)后教學(xué)大綱掌握：本病的定義，臨床表現(xiàn)，診斷要點(diǎn)，西醫(yī)治療，中醫(yī)一、概述1、定義：因肺部對(duì)有害氣體好或者有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的以進(jìn)行性不完全可逆的氣流受限為特征的疾病。特點(diǎn)：不完全性氣流受限主要累及肺部，肺外多器官受損急性加重和并發(fā)癥影響疾病嚴(yán)重影響患者的生最終發(fā)展為呼吸衰竭和肺心病一、概述1、定義：因肺部對(duì)有害氣體好或者有害顆粒102COPD的患病率－中國(guó)流行病學(xué)研究*MaleVSFemale:P<0.01; #UrbanVSRural:P<0.01NanshanZhongetal.AmJRespirCritCareMed2007,176:753-76012.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214MaleFemaleTotalprevalenceofCOPD(%)UrbanRuralTotal*#4COPD的患病率－中國(guó)流行病學(xué)研究*MaleVSFe10319.30%(1.4M)腫瘤19.10%(1.4M)腦血管疾病17.60%(1.28M)COPD15.0%(1.0M)心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%（2000年）COPD的死亡率－

COPD是中國(guó)主要致死性疾病(2000年）MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.2005ReportinNCDCAnnualConference.519.30%(1.4M)腫瘤19.10%(1.4M)腦1042.慢性支氣管炎和肺氣腫(1)慢性支氣管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年。(2)肺氣腫：遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的纖維化。“破壞”是指呼吸性氣室擴(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。

慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語(yǔ)。

62.慢性支氣管炎和肺氣腫1057106*某些情況下，哮喘患者伴有不能緩解的哮喘癥狀時(shí)，將被歸入COPD；*慢性支氣管炎和肺氣腫如不發(fā)生氣流受限則不能診斷為COPD；*某些疾病如囊性纖維化或細(xì)支氣管炎，氣流受限雖然是顯著的病理特征，但不能歸入COPD；*已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并有氣流受限的一些疾病，如支氣管擴(kuò)張、彌漫性泛細(xì)支氣管炎(DPB)或隱源性機(jī)化性肺炎(COP)等也不包括在COPD內(nèi)。

8*某些情況下，哮喘患者伴有不能緩解的哮喘癥狀時(shí)，將被歸入107二、COPD的病因病理9二、COPD的病因病理病因病因109（一）個(gè)體因素

1．遺傳因素:α1-抗胰蛋白酶的重度缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。

2．氣道高反應(yīng)性:支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是發(fā)展成COPD的危險(xiǎn)因素,氣道高反應(yīng)性與吸煙等因素相關(guān)。

3．肺的生長(zhǎng)發(fā)育:肺臟的發(fā)育情況與個(gè)體的出生體重及兒童時(shí)期生活環(huán)境有關(guān)。11（一）個(gè)體因素110

（二）環(huán)境因素

1.大氣污染:化學(xué)氣體：氯、一氧化氮、二氧化硫等煙霧，對(duì)支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。粉塵：二氧化硅、煤塵、棉屑等刺激支氣管粘膜，使肺纖維組織增生和清除功能遭受損害。

2.吸煙:吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作用。使支氣管痙攣，增加氣道阻力。

12111（三）感染

細(xì)菌:肺炎球菌和流感嗜血桿菌，為COPD急性發(fā)作的病原菌。病毒:

有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害，有利于細(xì)菌感染。13（四）過(guò)敏因素

細(xì)菌致敏可引起慢性支氣管炎速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。喘息型慢性支氣管炎患者，有過(guò)敏史者較多，對(duì)多種抗原激發(fā)的皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性率高于對(duì)照組，痰內(nèi)組胺和嗜酸粒細(xì)胞有增高傾向.（四）過(guò)敏因素113（五）其它

氣候變化：寒冷空氣能引起粘液分泌物增加，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱。植物神經(jīng)功能失調(diào):大多數(shù)患者有植物神經(jīng)功能失調(diào)現(xiàn)象,副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性增強(qiáng)。營(yíng)養(yǎng):維生素C缺乏，機(jī)體對(duì)感染的抵抗力降低，血管通透性增加；維生素A缺乏，可使支氣管粘膜的柱狀上皮細(xì)胞及粘膜的修復(fù)機(jī)能減弱，溶菌酶活力降低。

15114病理及發(fā)病機(jī)制16病理及發(fā)病機(jī)制1151．病理：COPD的病理改變包括4個(gè)部分：中心氣道（內(nèi)徑>2mm的軟骨氣道）外周氣道（內(nèi)徑<2mm的無(wú)軟骨氣道）肺實(shí)質(zhì)肺血管171．病理：116（1）中心氣道：支氣管腺體肥大和杯狀細(xì)胞化生，氣道上皮鱗狀化生，纖毛缺失和纖毛功能障礙，平滑肌和結(jié)締組織增生，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。（2）外周氣道：改變和中心氣道類(lèi)似，隨著病情進(jìn)展，氣道壁有膠原沉積和纖維化。終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔異常擴(kuò)張，形成肺氣腫。18（1）中心氣道：117COPD患者氣道平滑肌增厚不吸煙正常人COPDSaetta.199819COPD患者氣道平滑肌增厚不吸煙正常人COPDSaett11820119（3）肺實(shí)質(zhì)：肺氣腫使得肺泡附著減少，加重外周氣道的塌陷。（4）肺血管：疾病早期，肺血管管壁增厚、內(nèi)皮功能障礙。逐漸出現(xiàn)血管壁平滑肌增生和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。病程晚期，有膠原沉積和毛細(xì)血管床破壞，最后導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺心病。21（3）肺實(shí)質(zhì)：1202．發(fā)病機(jī)制

*吸煙和吸入有害氣體及顆粒－－引起肺部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致COPD典型的病理過(guò)程。*蛋白酶－抗蛋白酶失衡*氧化應(yīng)激222．發(fā)病機(jī)制121（1）炎癥反應(yīng)：*COPD的特點(diǎn)是肺內(nèi)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞(CD8+細(xì)胞)增加，與氣流受限程度有關(guān)。*部分有嗜酸細(xì)胞增加，尤其在急性加重期。*炎癥細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)：白三烯-4、白介素-8、TNF-α。*COPD炎癥與支氣管哮喘明顯不同。*炎癥反應(yīng)在戒煙后仍持續(xù)存在。23（1）炎癥反應(yīng)：122吸煙肺泡巨噬細(xì)胞CD8+T細(xì)胞?中性粒細(xì)胞趨化因子細(xì)胞因子(IL-8)介質(zhì)(LTB4)蛋白酶中性肽內(nèi)切酶組織蛋白酶金屬基質(zhì)蛋白酶a1-抗胰蛋白酶SLPITIMPs_粘液分泌過(guò)多（慢性支氣管炎）氣道壁塌陷(肺氣腫)AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998蛋白酶抑制劑中性粒細(xì)胞上皮細(xì)胞O2-COPD發(fā)病的炎性機(jī)制24吸煙肺泡巨噬細(xì)胞CD8+T細(xì)胞?中性粒細(xì)胞趨化因子蛋炎癥小氣道疾病氣道炎癥氣道重塑肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降氣流受限炎癥小氣道疾病肺實(shí)質(zhì)破壞氣流受限參與COPD的蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶增加絲氨酸蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶CathepsinG蛋白酶3半胱氨酸蛋白酶CathepsinB,K,L,S基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶減少1-抗胰蛋白酶1-抗糜蛋白酶分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制劑ElafinCystatinsMMP1-4組織抑制劑（TIMP1-4）(2)蛋白酶和抗蛋白酶失衡參與COPD的蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶增加抗蛋白酶減少(2)蛋(3)

氧化應(yīng)激：香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物

COPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降COPD患者呼出氣濃縮物、痰、血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志物（如過(guò)氧化氫和8-isoprostane）增加氧化應(yīng)激對(duì)肺組織的不利影響激活炎癥基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降

COPD規(guī)范化診斷和治療(3)氧化應(yīng)激：COPD規(guī)范化診斷和治療1263.病理生理：COPD生理學(xué)異常表現(xiàn)①粘液過(guò)度分泌和纖毛功能障礙，②氣流受限和過(guò)度充氣，③氣體交換障礙，④肺動(dòng)脈高壓，⑤系統(tǒng)性效應(yīng)。283.病理生理：COPD的病理生理COPD氣流受限和氣體限閉氣體交換異常粘液高分泌和纖毛功能障礙肺動(dòng)脈高壓COPD規(guī)范化診斷和治療系統(tǒng)性效應(yīng)系統(tǒng)性效應(yīng)COPD的病理生理COPD氣流受限和氣體限閉氣體交換異常粘液128正常人的肺泡排空30正常人的肺泡排空129COPD患者中,由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。COPD患者的肺泡排空31COPD患者中,由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和慢性缺氧肺血管收縮肺動(dòng)脈高壓肺心病

死亡水腫COPD合并肺動(dòng)脈高壓Source:PeterJ.Barnes,MD慢性缺氧肺血管收縮肺動(dòng)脈高壓肺心病131COPD的全身效應(yīng)(systemiceffects)低體重（BMI下降）人體組成改變骨骼肌功能障礙全身炎癥反應(yīng)其它系統(tǒng)：心血管，神經(jīng)，骨骼等33COPD的全身效應(yīng)(systemiceffects)低粘液高分泌

纖毛功能失調(diào)氣流受限

氣體陷閉肺過(guò)度充氣氣體交換異常肺動(dòng)脈高壓慢性咳、痰、喘肺心病病理生理（總結(jié)）氣道重塑肺彈性回縮力COPD規(guī)范化診斷和治療全身效應(yīng)粘液高分泌纖毛功能失調(diào)氣流受限氣體陷閉氣體交換異常肺動(dòng)脈133三、COPD的臨床表現(xiàn)35三、COPD的臨床表現(xiàn)134（一）癥狀1、慢性咳嗽咯痰隨病程發(fā)展可終身不愈。晨起咳嗽和咳粘液痰或者白色泡沫樣痰。并發(fā)感染時(shí)，痰液呈粘液膿性。2、氣短、喘息或呼吸困難COPD患者早期可在活動(dòng)后出現(xiàn)氣急、喘息的癥狀，以后稍有活動(dòng)即有呼吸困難。⑤疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。

36（一）癥狀135

（二）體癥

1、COPD早期無(wú)異常體癥。2、肺氣腫:望診：桶狀胸：胸廓前后徑增加，肋間隙增寬，胸骨下角增寬，呈桶狀。叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降聽(tīng)診：呼吸音和語(yǔ)音均減低，呼氣延長(zhǎng)，有時(shí)雙肺可聞及干濕啰音。

37（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、肺功能檢查——判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)FEV1/FVC：評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)FEV1%預(yù)計(jì)值是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，變異性小。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值可確定為不完全性氣流受限肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，表明肺過(guò)度充氣（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、肺功能檢查——判斷氣流受限的主要客2、影像學(xué)檢查X線(xiàn)片CT2、影像學(xué)檢查3、血?dú)夥治鰧?duì)判斷酸堿平很失調(diào)和呼吸衰竭類(lèi)型有重要價(jià)值3、血?dú)夥治?、血常規(guī)，痰培養(yǎng)加藥敏，支氣管纖支鏡等4、血常規(guī)，痰培養(yǎng)加藥敏，支氣管纖支鏡等140慢性阻塞性肺疾病*胸部X線(xiàn)正位*肋骨呈水平狀，肋間隙增寬。*兩肺野透亮度增高，*肺血管紋理變細(xì)，*兩側(cè)橫膈明顯下降。*心影呈垂直狹長(zhǎng)。42慢性阻塞性肺疾病主要X線(xiàn)征：肺過(guò)度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門(mén)血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。主要X線(xiàn)征：肺氣腫和肺大泡形成肺氣腫和肺大泡形成COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病：右心增大的X線(xiàn)征：肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺門(mén)血管影擴(kuò)大

右下肺動(dòng)脈增寬等。COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病：旁間隔氣腫旁間隔氣腫全小葉肺氣腫全小葉肺氣腫146四、COPD的診斷和鑒別診斷

48四、COPD的診斷和鑒別診斷

147暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測(cè)定è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難COPD的診斷49暴露于危險(xiǎn)因子肺功能測(cè)定è癥狀COPD的診斷148*

當(dāng)患者有咳嗽、咯痰或呼吸困難癥狀，及/或疾病危險(xiǎn)因素接觸史時(shí)，應(yīng)考慮COPD。*

肺功能檢查可明確診斷。在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%表明存在氣流受限,并且不能完全逆轉(zhuǎn)。50149（一）COPD的診斷1.病史：吸煙史。清晨咯痰，加重時(shí)呈膿性。急性疾病時(shí)為進(jìn)行性咳嗽，多膿痰，喘和間斷發(fā)熱。喘和呼吸困難易誤診為哮喘。*晚期有低氧血癥伴紫紺，紅血球增多時(shí)紫紺則更加重。*晨起頭痛提示有高碳酸血癥存在；51（一）COPD的診斷150

2.查體：

*呼吸時(shí)間延長(zhǎng)、呼氣時(shí)哮喘音。*肺部充氣過(guò)度*胸廓直后徑增加。*膈肌活動(dòng)受限，呼吸音降低，*心音遙遠(yuǎn),肺底部濕啰音。*特殊體位以減輕呼吸困難，如身體前傾，雙手支撐上半身。頸、肩部肌群參與呼吸運(yùn)動(dòng)。*常有紫紺。*右心衰時(shí)，肝臟腫大，頸靜脈怒張。*嚴(yán)重的高碳酸血癥時(shí)可出現(xiàn)撲擊樣震顫。523、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能血?dú)夥治鲇跋駥W(xué)檢查3、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查152疾病嚴(yán)重度分期特征I：輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%預(yù)計(jì)值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%FEV1<80%預(yù)計(jì)值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%FEV1<50%預(yù)計(jì)值IV：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1%<50%預(yù)計(jì)值合并慢性呼吸衰竭

（二）COPD嚴(yán)重度的肺功能分級(jí)54疾病嚴(yán)重度分期特征I：輕度COPDFEV1/FVC<153血?dú)夥治?

輕、中度低氧血癥，早期COPD無(wú)高碳酸血癥。病情進(jìn)展，低氧血癥加重，發(fā)生高碳酸血癥。FEV１低于1升時(shí)，高碳酸血癥增加。55血?dú)夥治?輕、中度低氧血癥，早期COPD無(wú)高碳酸血癥（三）病程分期急性加重期

短期內(nèi)咳嗽，氣短，喘息加重，痰量增多，呈膿性，伴有發(fā)熱穩(wěn)定期

咳嗽，咳痰，氣短等癥狀穩(wěn)定（三）病程分期急性加重期穩(wěn)定期鑒別診斷-1：

COPD和支氣管哮喘COPD支氣管哮喘

中年起病癥狀逐漸進(jìn)展長(zhǎng)期吸煙史運(yùn)動(dòng)后呼吸困難氣流受限大部分不可逆

發(fā)病年齡較輕(常在兒童期)每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過(guò)敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆（四）鑒別診斷鑒別診斷-1：COPD和支氣管哮喘COPD支氣管哮喘中哮喘致敏顆粒COPD毒性顆粒哮喘性氣道炎癥CD4+T淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞COPD氣道炎癥CD8+T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞氣流受限完全可逆不完全可逆哮喘COPD哮喘性氣道炎癥COPD氣道炎癥氣流受限完全可逆不鑒別診斷-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病

診斷

鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病

中年發(fā)病；癥狀緩慢進(jìn)展；吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆性氣流受限支氣管哮喘

早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過(guò)敏史、過(guò)敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭

聽(tīng)診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線(xiàn)胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)支氣管擴(kuò)張

大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線(xiàn)胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)病；X線(xiàn)胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X線(xiàn)胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征鑒別診斷-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病診斷158

（五）主要并發(fā)癥1、自發(fā)性氣胸2、慢性呼吸衰竭3、慢性肺源性心臟病60（五）主要并發(fā)癥1、自發(fā)性氣胸159五、COPD的預(yù)防和治療61五、COPD的預(yù)防和治療治療思路急性加重期以抗感染，對(duì)癥治療為主中醫(yī)以化痰宣肺清熱為主穩(wěn)定期對(duì)癥治療長(zhǎng)期維持中醫(yī)重在補(bǔ)益肺脾腎治療思路急性加重期以抗感染，對(duì)癥治療為主161COPD治療的目標(biāo)預(yù)防疾病進(jìn)展緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐受力改善健康狀態(tài)預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療并發(fā)癥減少死亡率減少治療引起的副反應(yīng)63COPD治療的目標(biāo)預(yù)防疾病進(jìn)展162（一）COPD穩(wěn)定期的治療

64（一）COPD穩(wěn)定期的治療163

藥物治療

COPD有癥狀者均應(yīng)接受藥物治療。藥物治療：減少或消除癥狀、提高活動(dòng)耐力、減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度、改善健康狀態(tài)。目前無(wú)藥物能改變肺功能下降的速度。COPD常用藥物包括吸入和口服治療：吸入治療為首選，在較小的藥物劑量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。65藥物治療164

Tiotropium1、

支氣管擴(kuò)張劑β受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物和甲基黃嘌呤。支氣管擴(kuò)張劑主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸過(guò)程中的肺排空。（首選為吸入制劑）。66

Tiotropium1、支氣管擴(kuò)張劑2、祛痰藥氨溴索N-乙酰半胱氨酸羧甲司坦2、祛痰藥氨溴索3、糖皮質(zhì)激素與β受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用，改善肺功能沙美特羅氟替卡松福莫特羅布地奈德3、糖皮質(zhì)激素與β受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用，改善肺功能1674、

長(zhǎng)期氧療(LTOT)

LTOT：改善生存率、活動(dòng)能力、睡眠和認(rèn)知能力。糾正低氧血癥后：應(yīng)注意有無(wú)二氧化碳儲(chǔ)留。氧療的指征：PaO2<55mmHg或SpO2<89%PaO250-60mmHg或SpO2<89%，合并有肺動(dòng)脈高壓，心衰，紅細(xì)胞增多癥時(shí)低流量吸氧，氧流量為1.0-2.0/min，10-15h/d694、長(zhǎng)期氧療(LTOT)動(dòng)脈血?dú)夥治鍪鞘走x的測(cè)量方法，脈搏血氧飽和度(SpO2)可用于觀察治療反應(yīng)。治療目標(biāo)：靜息狀態(tài)下，SpO2>90%,PaO2>60mmHg動(dòng)脈血?dú)夥治鍪鞘走x的測(cè)量方法，脈搏169I:輕度FEV1≥80%II:中度FEV180-50%III:重度FEV150-30%

IV:非常嚴(yán)重FEV1<30%慢性阻塞性肺疾病全球倡議GOLD指南(2006)避免風(fēng)險(xiǎn)的因素；接種疫苗

按需加入短效支氣管擴(kuò)張劑

常規(guī)加入一個(gè)或多個(gè)長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑加康復(fù)治療若有反復(fù)急性發(fā)作，加吸入糖皮質(zhì)激素如有慢性呼吸衰竭加長(zhǎng)期氧療，考慮手術(shù)治療4.根據(jù)疾病嚴(yán)重度處理

COPD71I:輕度II:中度III:重度IV:非常嚴(yán)170COPD處理

-輕度(1期)

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%預(yù)計(jì)值

有或無(wú)癥狀

短效支氣管擴(kuò)張劑按需使用

特征 推薦的治療72COPD處理-輕度(1期)FEV1/FVC171COPD處理-中度IIFEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預(yù)計(jì)值

有或無(wú)癥狀一種或以上的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療康復(fù)治療若有反復(fù)急性發(fā)作，加吸入糖皮質(zhì)激素

特征 推薦的治療73COPD處理-中度IIFEV1/FVC<70%一172COPD處理-中度IIIFEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值

有或無(wú)癥狀一種或以上的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療康復(fù)治療

如有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素

特征 推薦的治療74COPD處理-中度IIIFEV1/FVC<7173COPD處理-重度IV期(4期)FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭一種或以上的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥治療康復(fù)治療如有呼吸衰竭，長(zhǎng)期氧療

考慮手術(shù)治療

特征 推薦的治療75COPD處理-重度IV期(4期)FEV1/FVC174（二）COPD急性加重（AECOPD)的治療76（二）COPD急性加重（AECOPD)的治療175AECOPD的定義：COPD患