新生兒冷損傷綜合征

新生兒科

——定義寒冷損傷綜合征(coldinjurysyndrome)，簡稱新生兒冷傷，又稱新生兒硬腫癥(scleredemaofnewborn)，為一綜合病征，主要由寒冷損傷引起，主要表現為低體溫和多器官功能損傷，嚴重者出現皮膚硬腫，多見于早產兒和寒冷的季節，也可發生在嚴重的敗血癥過程中，以皮膚、皮下脂肪組織硬化、水腫為特征，以早產、窒息、感染的新生兒為常見，重癥可出現多器官功能損害。癥狀、體征1.病史

多發生在寒冷季節；早期新生兒和早產兒多見；有早產、窒息、產傷、感染、熱量供給不足等病史。夏季發病大多由嚴重感染和缺氧引起。2.癥狀(1)低體溫：體核溫度(肛門內5cm處溫度)常降至35℃，重癥＜30℃，僅26℃左右。(2)一般表現：反應低下，哭聲弱或低下，吸吮困難，全身及四肢冰冷，呼吸淺表，脈搏微弱。病理病因寒冷、早產、感染、缺氧為本病的可能致病因素。1.內因

新生兒尤其早產兒，體溫調節功能尚未發育完全，體表面積相對較大，皮膚薄，血管分布較多，易于散熱。皮下脂肪少(＜1500g極低體重兒皮下脂肪極少)，缺少使飽和脂肪酸變為不飽和脂肪酸的酶，皮下脂肪組織中飽和脂肪酸含量高，軟脂酸占29%，硬脂酸占3%，稍低溫度極易發生凝固。早產兒主要從棕色脂肪代謝產熱，但此脂肪儲存不足，容易耗盡。2.外因(1)寒冷環境：寒冷使末梢血管收縮，去甲腎上腺素分泌增多，致棕色脂肪分解，增加產熱以維持體溫，寒冷時間長，則棕色脂肪耗竭，化學產熱能力劇降，導致新生兒寒冷損傷，發生心肺功能抑制的惡性循環。胎兒娩出后體溫隨室溫下降；窒息、麻醉、母用鎮靜藥、感染及產傷等因素，均可影響體溫調節，更易發生低體溫。(2)攝入量不足：早產兒熱量攝入不足，加之新生兒糖原儲備少，產熱來源受限。(3)疾病：肺炎、敗血癥、腹瀉、窒息、嚴重先天性心臟病或畸形影響新生兒代謝和循環功能，特別是嚴重感染時，可導致微循環障礙和DIC。缺氧、酸中毒、休克可抑制神經反射調節及棕色脂肪產熱。發病機制近年來，對低溫引起的病理生理的改變有了進一步的了解，國外學者提出多數細胞受到寒冷時，細胞及細胞內膜的結構發生嚴重變化。脂質首先凝固并與膜的成分分離，使膜結構失去通透屏障作用。因此寒冷損傷對機體影響廣泛，國內學者提出硬腫癥存在微循環障礙、休克和DIC病理過程，使全身主要臟器的代謝和功能發生改變。1.體溫調節的障礙

體溫降至20～25℃后抑制了中樞神經系統。2.心血管系統

寒冷使竇房結抑制，心率緩慢，體溫＜28℃時易出現心率失常；血管收縮，血黏度增高，肺循環和體循環阻力增高，中心靜脈壓上升；肢體血流圖顯示患處血流波幅下降，血流減少。3.呼吸系統

呼吸頻率、通氣量和潮氣量與體溫成比例下降，體溫16～20℃時出現呼吸暫停；體溫＜25℃肺血管緊張度下降，肺血容量增多，肺血管床隨體溫降低而擴張，出現肺水腫和肺出血。4.中樞神經系統

低體溫使腦血管收縮、血流量下降，逐漸出現感覺和運動障礙、瞳孔散大、昏迷、體溫降至18～20℃時腦電圖波形消失。5.血液系統

隨體溫降低，血細胞比容逐漸增高，血漿容量下降，血小板和白細胞減少，紅細胞變形，破碎紅細胞增多，紅細胞表面電荷減少，易發生凝聚。血氧離曲線左移。體溫＜29℃時凝血酶原時間延長，AT-Ⅲ、Ⅶ因子濃度減少、纖溶活性增加發生凝血障礙和彌漫性血管內凝血。6.腎功能

隨體溫降低腎血流量減少，導致少尿、無尿、血肌酐增高。7.胃腸道

腸蠕動減弱，肝臟解毒功能及星狀細胞吞噬活性降低、白細胞趨化、吞噬及過氧化酶產物的功能明顯降低容易發生感染，過氧化氫酶濃度下降，腎、心LDH同工酶活性相對增加。8.代謝

攝氧和耗氧隨核心溫度平行下降，呼吸商低于正常，核心體溫30℃時，呼吸商降至0.65；葡萄糖代謝率下降，利用減少，易發生低血糖；組織血流量減少，缺氧致乳酸堆積，產生代謝性酸中毒；呼吸中樞的抑制，使CO2排出減少，出現呼吸性酸中毒。疾病診斷1.新生兒水腫

本癥需要與新生兒水腫鑒別，新生兒水腫在先天性心臟病、功能不全、新生兒溶血、低蛋白血癥、低血鈣及維生素B1、維生素E缺乏者易發生。新生女嬰可有暫時性局部陰唇水腫，有時正常新生兒特別是早產兒可發生于足背、頭皮、眼瞼體位性水腫，與鈉、氯排泄功能不足有關。2.皮下壞疽

還需與皮下壞疽、皮下脂肪壞死鑒別。3.血生化

低溫時因拒乳，糖原及能量消耗增加，血糖常降低；可有肌酐、非蛋白氮增高。4.血氣分析

以酸中毒為主要表現。由于缺氧和酸中毒，血pH值下降。PaO2降低，PaCO2增高。5.超微量紅細胞電泳時間測定

由于血液黏稠度增加，紅細胞電泳時間延長。其他輔助檢查：1.心電圖

部分病例可有心電圖改變，主要表現Q-T時間延長、低電壓、T波低平或倒置，ST段下降。2.胸片

并存肺炎者可見散在斑片狀陰影。2.供給足夠熱卡

硬腫癥在做好生命體征監護的同時，必須補足能量，保證熱卡來源，從209.2kJ/(kg·d)[50kcal/(kg·d)]開始，隨體溫上升增至418.4kJ/(kg·d)[100kcal/(kg·d)]。在消化功能未恢復時，早期喂乳要防腹脹、嘔吐，可先用靜脈高營養，待消化功能正常后再喂奶。(2)血管活性藥物：抗休克、改善微循環應用血管活性藥物。①莨菪堿類藥物：能改善微循環，抑制血小板凝集，調節副交感神經功能，常用微調Ⅱ號(每支含東莨菪堿0.6mg、阿托品0.2mg)，每次1/2～1支，1～2次/d；或用東莨菪堿每次0.1～0.2mg/kg或東莨菪堿(654-2)每次1～2mg/kg，病情嚴重者除靜滴外可臨時加靜推。②多巴胺：能增加心臟收縮力，增快心率，選擇性擴張腎血管，5～10mg/次加入10%葡萄糖液內靜滴，速度5～10μg/(min·kg)。③酚妥拉明(單用或加多巴胺)：有抗休克、改善微循環、解除肺血管痙攣的作用，開始劑量按每次0.1～1mg/kg，常用1mg試驗治療后以1～2μg/(min·kg)維持，應用中注意血壓。(3)腎功能衰竭：可用呋塞米每次1mg/kg靜注，嚴格控制液體量，無效者加用多巴胺或氨茶堿。(4)機械正壓通氣：肺出血早期使用機械正壓通氣治療。4.抗生素

控制感染針對病原菌選用相應的抗生素，腎毒性抗生素慎用或不用。5.中藥飲食保健

最好是不要隨意亂喂孩子一些食物。并發癥重度硬腫癥常發生休克及彌漫性血管內凝血(DIC)，血壓低、心音低鈍、少尿甚至無尿；臨終前常有肺、消化道、皮膚黏膜等出血。預防護理

預防重于治療。1.做好圍生期保健

做好圍生期保健(尤其是農村)和宣教，加強產前檢查