中山大學(xué)心內(nèi)科系統(tǒng)習(xí)題中山大學(xué)心內(nèi)科系統(tǒng)習(xí)題中山大學(xué)心內(nèi)科系統(tǒng)習(xí)題中山大學(xué)心內(nèi)科系統(tǒng)習(xí)題編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病第二章心力衰竭【學(xué)習(xí)綱要】1.掌握心力衰竭的病因、病理生理和類型。2.了解慢性心力衰竭的流行病學(xué)，掌握慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和鑒別診斷。3.掌握慢性心力衰竭的治療原則，重點(diǎn)掌握利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、洋地黃類藥物、β受體阻斷藥的應(yīng)用，了解舒張性心力衰竭的治療。4.掌握急性心力衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則?！舅伎碱}】1.何謂心力衰竭其基本病因和誘因是什么2.心力衰竭的病理生理機(jī)制是什么何謂舒張功能不全3.心力衰竭的類型有哪些4.美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能如何分級(jí)5.導(dǎo)致慢性心力衰竭的基礎(chǔ)心臟病主要有哪些6.慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些左心力衰竭與右心力衰竭的臨床表現(xiàn)有何差異7.常用于慢性心力衰竭診治的實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些有什么主要作用8.如何診斷慢性心力衰竭需要與哪些疾病鑒別診斷9.慢性心力衰竭的治療原則和目的有哪些10.慢性心力衰竭的治療方法包括哪些11.利尿劑用于治療慢性心力衰竭的機(jī)制是什么治療原則如何常用藥物有哪些需要注意哪些不良反應(yīng)12.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用于治療慢性心力衰竭的機(jī)制是什么治療原則如何常用藥物有哪些需要注意哪些不良反應(yīng)有何禁忌癥13.洋地黃類藥物用于治療慢性心力衰竭的主要藥理作用是什么適應(yīng)癥如何有何禁忌癥常用藥物有哪些應(yīng)用時(shí)有哪些注意事項(xiàng)洋地黃中毒有哪些臨床表現(xiàn)如何處理14.非洋地黃類正性肌力藥有哪些作用機(jī)制如何15.β受體阻斷藥用于治療慢性心力衰竭的機(jī)制是什么應(yīng)用時(shí)有哪些注意事項(xiàng)有何禁忌癥16.醛固酮受體拮抗劑、肼屈嗪（肼苯達(dá)嗪）、硝酸異山梨酯以及鈣拮抗劑在慢性心力衰竭治療中的評(píng)價(jià)如何17.慢性收縮性心力衰竭按心功能NYHA分級(jí)有哪些治療建議18.舒張性心力衰竭有哪些主要治療措施19.頑固性心力衰竭（難治性心力衰竭）的治療應(yīng)注意哪些20.急性心力衰竭有哪些主要病因主要的病理生理機(jī)制是什么21.急性心力衰竭有哪些臨床表現(xiàn)需要與何種疾病鑒別診斷22.急性心力衰竭的處理原則如何【多選題】A1型題（最佳選擇題肯定型）23. 男性，74歲，高血壓、冠心病9年，發(fā)生心力衰竭，出現(xiàn)下述哪種情況表示進(jìn)入體循環(huán)淤血狀態(tài)A． 心率120次/分以上B． 肺水腫C． 腹水D． 尿少E． 血壓降低24. 下列哪種藥物能減弱地高辛的作用：A． 奎尼丁B． 制酸藥C． 普羅帕酮D． 維拉帕米E． 胺碘酮25．下列哪項(xiàng)是心臟病患者誘發(fā)心力衰竭最常見的原因A． 體力勞動(dòng)和激動(dòng)B． 水解質(zhì)紊亂C． 心律失常D． 感染E．出血26．臨床上最實(shí)用、最有效估計(jì)左心室后負(fù)荷的檢查是：A． 心率B． 動(dòng)脈血壓C． 肺小動(dòng)脈鍥壓D． 左心室舒張壓E．中心靜脈壓27．在心力衰竭治療中，除洋地黃有正性肌力的作用外，下面哪種藥物有增強(qiáng)心肌收縮力的作用A． 多巴胺B． 速尿C．硝普鈉D． 硝苯地平E． 氯沙坦28．交替脈是哪種病理情況下的獨(dú)特血管征：A． 甲狀腺功能亢進(jìn)B． 重度貧血C． 左心力衰竭D． 梗阻性肥厚型心臟病E． 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全29．男性，66歲，高血壓，腎功能不全，血鉀mmol/L，如果用地高辛治療心力衰竭，高血鉀會(huì)加重哪項(xiàng)由洋地黃中毒引起的心律失常A． 頻發(fā)室性早博B． 完全性房室傳導(dǎo)阻滯C． 室性心動(dòng)過速D． 心室率快的心房顫動(dòng)E． 非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速30．男性，71歲，高血壓，心力衰竭，口服地高辛及氫氯噻嗪，心電圖示室性期前收縮二聯(lián)律，心率112次/分，血清鉀mmol/L，地高辛濃度未測(cè)。下列哪項(xiàng)處理最合適：A． 吸氧B． 美托洛爾C． 氯化鉀D． 利多卡因E． 依那普利31．多巴胺作為一種血管活性藥物其作用機(jī)制是：A． 興奮多巴胺受體B． 興奮β受體C． 興奮β、α受體D． 興奮多巴胺受體、β受體E． 興奮多巴胺受體、β、α受體32．男性，46歲，活動(dòng)后心慌、氣短1年，加重半年，伴下肢浮腫，近半月不能平臥。檢查：血壓112/70mmHg，心界擴(kuò)大，心率105次/分，律齊，心尖區(qū)第一心音減弱，聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。最可能的診斷是：A． 二尖瓣狹窄B． 擴(kuò)張性心肌病C． 冠心病D． 二尖瓣關(guān)閉不全E． 肺源性心臟病（肺心?。?3．下列哪種情況發(fā)生左心室舒張末壓增高：二尖瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄心包積液主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全血壓升高34．女性，37歲，因風(fēng)心病長(zhǎng)期口服地高辛。下列哪項(xiàng)最能說明洋地黃中毒食欲差室性期間收縮二聯(lián)律心暈，失眠心電圖ST段呈魚鉤改變視力模糊35.男性，62歲，發(fā)現(xiàn)高血壓10年，有心力衰竭史，腎功能正常。使用擴(kuò)張動(dòng)脈藥物最常見的嚴(yán)重副作用是：反射性心率增快右心力衰竭血壓降低電解質(zhì)紊亂血容量增加36．在心臟功能的代償機(jī)制中，哪項(xiàng)不使心排血量增加：動(dòng)脈血壓升高心率增快心肌肥厚鈉水潴留抗利尿激素增加37．女性，56歲，因冠心病，充血性心力衰竭來診。下列哪項(xiàng)是左心力衰竭最嚴(yán)重的表現(xiàn)：心率135次/分急性肺水腫端坐呼吸陣發(fā)性夜間呼吸困難勞力性呼吸困難38．左心力衰竭最有診斷意義的體征是下列哪一項(xiàng)舒張期奔馬律第一心音減弱心率增快交替脈肺部干濕羅音39．右心室后負(fù)荷增加見于下列哪種疾病高血壓病肺動(dòng)脈高壓主動(dòng)脈關(guān)閉不全甲狀腺功能亢進(jìn)貧血性心臟病40．男性，59歲，發(fā)現(xiàn)高血壓7年，1年來血壓控制不穩(wěn)定，且有胸悶，心悸，心率56次/分，超聲心動(dòng)圖檢測(cè)EF，胸片示左心室不擴(kuò)大，考慮左心室舒張功能障礙。為改善左心室順應(yīng)性，下述哪種藥物最合適β受體阻斷藥利尿劑洋地黃鈣拮抗藥硝酸酯類41．男性，39歲，有風(fēng)心病、心房顫動(dòng)史15年，長(zhǎng)期口服地高辛。近日出現(xiàn)頭暈，體檢發(fā)現(xiàn)心率50次/分，節(jié)律整齊，估計(jì)此時(shí)心電圖改變最可能是：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴交界性逸搏心律竇性心律不齊交界性心動(dòng)過速42．洋地黃中毒最容易引起哪一項(xiàng)心電圖表現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)室性期間收縮二聯(lián)律ST-T呈魚鉤樣改變Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯室上性心動(dòng)過速43．?受體阻斷劑近年來在心功能不全的治療中越來越受重視，下列哪種情況最適宜應(yīng)用?受體阻斷藥支氣管哮喘嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄，心功能3級(jí)病態(tài)竇房結(jié)綜合征Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯原發(fā)性高血壓，心功能3級(jí)44．女性，40歲，有風(fēng)心病聯(lián)合瓣膜病變史，因胸悶、氣促2天急診。心率130次/分，心房顫動(dòng)。給予洋地黃類藥物治療，2天后心率90次/分。洋地黃減慢心室率的藥理作用主要是：減慢竇性頻率增強(qiáng)心肌的收縮力增強(qiáng)蒲氏纖維的自律性增加房室隱匿性傳導(dǎo)，減慢心室率降低心肌氧耗量45．男性，78歲，因高血壓、冠心病反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭，近2天發(fā)生心房顫動(dòng)，患者出現(xiàn)心悸、氣促，呼吸28次/分，血壓88/60mmHg，心率150次/分，雙下肺聞及濕性羅音。此時(shí)最好選擇：奎尼丁胺碘酮電復(fù)律洋地黃房室結(jié)－希氏束射頻消融術(shù)46．以下哪種疾病最適宜應(yīng)用洋地黃A.梗阻性肥厚型心肌病B.單純二尖瓣狹窄C.預(yù)激綜合癥合并快速心房顫動(dòng)D.急性心包炎E.甲狀腺功能亢進(jìn)合并快速心房顫動(dòng)47．男性，52歲，擴(kuò)張型心肌病，出現(xiàn)心力衰竭。使用地高辛后出現(xiàn)頻發(fā)多源性室性期間收縮，心力衰竭無明顯好轉(zhuǎn)，血電解質(zhì)未見異常。此時(shí)最好用下列哪種方法治療心力衰竭哌唑嗪多巴酚丁胺卡托普利氯化鉀洋地黃劑量減半48．男性，64歲，冠心病、高血壓、心力衰竭合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。在選用洋地黃治療前，最好先采取下列哪種處理阿托品異丙腎上腺素皮質(zhì)激素人工心臟起搏能量合劑49.男性，68歲，肺源性心臟病，右心力衰竭，口服地高辛，每日1次，雙氫克尿噻25mg，每日3次，1周后出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速伴2:1房室傳導(dǎo)阻滯?？赡艿脑蚴牵篈.地高辛劑量偏小B.地高辛中毒C.肺部感染未控制D.合并代謝性堿中毒E.低血鉀50．女性，32歲，風(fēng)心病慢性心力衰竭、心房顫動(dòng)，給予地高辛及利尿劑，2天后心室率由138次/分減至110次/分，尿量增加，但患者仍然有氣促，不能平臥。此時(shí)治療應(yīng)該是：加用皮質(zhì)激素口服普奈洛爾靜脈滴注氯化鉀繼續(xù)原劑量地高辛及利尿劑觀察停止應(yīng)用地高辛51．左心室舒張功能不全的診斷下列哪一項(xiàng)最有意義有基礎(chǔ)心臟疾病心電圖左室肥厚胸片心影正常超聲心動(dòng)圖左心室舒張末期內(nèi)徑不斷擴(kuò)大核素心血管造影左心室充盈速度減慢52．臨床上心源性休克最常見于哪種疾病室性心動(dòng)過速擴(kuò)張型心肌病肺栓塞急性心肌梗死急性重癥心肌炎53．關(guān)于心源性休克，下列哪一項(xiàng)描述是正確的A. 不具備一般休克的病理生理特點(diǎn)B.其死亡率低于感染性休克C.見于所有曾經(jīng)發(fā)生過心力衰竭的病人D.是臨床上所有休克種類中最常見的一種E.是心臟泵衰竭的極期表現(xiàn)54．女性，62歲，因急性心肌梗死，心源性休克急診，經(jīng)補(bǔ)充血容量、靜脈滴注升壓藥后病情無明顯好轉(zhuǎn)，血流動(dòng)力學(xué)檢查：PCWPkPa（27mmHg），CI（min?m2），血壓80/56mmHg，心率110次/分。此時(shí)除靜脈應(yīng)用多巴胺外，可以選擇下列哪種藥A. 洋地黃B. β受體阻斷藥C. 速尿D. α受體興奮劑E. α受體阻斷藥55．在心源性休克的機(jī)械性輔助循環(huán)治療方法中，下列哪項(xiàng)是目前最有效和實(shí)用的方法A. 體外反搏B. 全人工心臟C. 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反博D. 左心室輔助泵E. 雙心室輔助泵56．關(guān)于血管活性藥在心源性休克時(shí)的應(yīng)用原則，下列哪項(xiàng)描述是正確的A. 血管活性藥的使用是絕對(duì)需要的B. 血管活性藥是所有治療措施中首選方法C. 首先使用血管收縮藥，要盡快使血壓升到正常水平D. 首先使用血管擴(kuò)張藥，盡快改善微循環(huán)E. 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)及血管舒縮、臟器灌流等情況選用57．男性，75歲，急性廣泛前壁心肌梗死12小時(shí)，病情突然加重，面包蒼白，神志模糊，血壓為零，心音低鈍，心率130次/分。此時(shí)適宜首選哪種治療A. 硝普鈉B. 毛花苷丙C. 間羥胺D. 碳酸氫鈉E. 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏【參考答案】1.心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。少數(shù)情況下心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。其基本病因是原發(fā)性心肌損害、心臟負(fù)荷過重。主要誘因是：感染、心律失常、血容量增加、過度體力勞累或情緒激動(dòng)、治療不當(dāng)、原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病。2.心力衰竭的病理生理機(jī)制是：⑴代償機(jī)制：如Frank-Starling機(jī)制、心肌肥厚、神經(jīng)體液的代償機(jī)制（交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活）；⑵心力衰竭時(shí)各種體液因子的改變：如心鈉素和腦鈉素，精氨酸加壓素，內(nèi)皮素；⑶舒張功能不全：由于心臟主動(dòng)舒張功能障礙或心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙，使左心室舒張末壓過高，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血，即舒張性心功能不全，此時(shí)心肌的收縮功能尚可保持較好，心排血量無明顯降低。⑷心肌損害和心室重構(gòu)。3.心力衰竭的類型有：⑴左心力衰竭、右心力衰竭和全心力衰竭；⑵急性和慢性心力衰竭；⑶收縮性和舒張性心力衰竭。4.美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)：患者患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，體力活動(dòng)后加重。5.導(dǎo)致慢性心力衰竭的基礎(chǔ)心臟病主要有：冠心病，高血壓性心臟病，心瓣膜病。6.左心力衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主，主要表現(xiàn)有：程度不同的呼吸困難（如勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，急性肺水腫），咳嗽、咳痰、咯血，乏力、疲倦、頭昏、心慌，少尿及腎功能損害癥狀，肺部濕性啰音，心臟體征（如心臟擴(kuò)大，心尖區(qū)舒張期奔馬律）。右心力衰竭以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主，主要表現(xiàn)有：消化道癥狀，勞力性呼吸困難，水腫，頸靜脈征，肝大，心臟體征。7.常用于慢性心力衰竭診治的實(shí)驗(yàn)室檢查：⑴X線檢查：心影大小及外形為心臟病的病因診斷提供重要的參考資料，肺淤血的有無及其程度直接反映心功能狀態(tài)；⑵超聲心動(dòng)圖：提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況，估計(jì)心臟功能；⑶放射性核素檢查：放射性核素心血池顯影有助于判斷心室腔大小，估計(jì)心臟收縮和舒張功能；⑷心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下測(cè)定患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受量，評(píng)估心臟功能狀態(tài)；⑸有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈，測(cè)定各部位的壓力及血液含氧量，計(jì)算心臟指數(shù)及肺小動(dòng)脈楔壓，直接反映左心功能。8.慢性心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出的。首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。心力衰竭的癥狀體征是診斷心力衰竭的重要依據(jù)。左心力衰竭肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心力衰竭體循環(huán)淤血引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心力衰竭的重要依據(jù)。需要鑒別診斷的疾病：支氣管哮喘，心包積液、縮窄性心包炎，肝硬化腹水。9.慢性心力衰竭治療原則：緩解癥狀，綜合治療措施（如病因治療、調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制、減少其負(fù)面效應(yīng)如拮抗神經(jīng)體液因子的過分激活等）。除緩解癥狀以外，治療目的有：①提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；②阻止或延緩心室重塑防止心肌損害進(jìn)一步加重；③降低死亡率。10.慢性心力衰竭的治療方法：⑴病因治療：基本病因治療，消除誘因；⑵一般治療：休息，控制鈉鹽攝入；⑶藥物治療：利尿藥，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，正性肌力藥（洋地黃類藥物，非洋地黃類正性肌力藥），β受體阻斷藥，醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用；⑷心臟移植。11.利尿藥通過排鈉排水減輕心臟的容量負(fù)荷，對(duì)緩解淤血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果。對(duì)慢性心力衰竭患者原則上利尿藥應(yīng)長(zhǎng)期維持，水腫消失后，應(yīng)以最小劑量無限期使用。常用藥物有：噻嗪類利尿藥，袢利尿藥，保鉀利尿藥。電解質(zhì)紊亂是長(zhǎng)期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的不良反應(yīng)。12.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用于治療慢性心力衰竭的主要機(jī)制是：①抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），除對(duì)循環(huán)RAS的抑制可達(dá)到擴(kuò)張血管、抑制交感神經(jīng)興奮性的作用外，更重要的是對(duì)心臟組織中的RAS的抑制，在改善和延緩心室重塑中起關(guān)鍵的作用；②抑制緩激肽的降解可使具有血管擴(kuò)張作用的前列腺素生成增多，同時(shí)亦有抗組織增生的作用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑除了發(fā)揮擴(kuò)血管作用改善心力衰竭時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)，減輕淤血癥狀外，更重要的是降低心力衰竭患者代償性神經(jīng)-體液機(jī)制的不利影響，限制心肌、小血管重塑，維護(hù)心肌功能，推遲充血性心力衰竭進(jìn)展，降低遠(yuǎn)期死亡率。在心臟尚處于代償期而無明顯癥狀時(shí)，即可以開始血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。常用藥物有：卡托普利，依那普利，貝那普利，培哚普利等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的不良反應(yīng)有低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀及干咳。臨床上無尿性腎衰竭，妊娠哺乳期婦女及對(duì)ACEI過敏者禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐水平明顯升高（＞225μmol/L）、高血鉀（＞mmol/L）及低血壓者亦不宜應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。13.洋地黃類藥物用于治療慢性心力衰竭的主要藥理作用是正性肌力作用，洋地黃主要是通過抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高，K+濃度降低，Na+與Ca2+進(jìn)行交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增強(qiáng)。另外，對(duì)迷走神經(jīng)系統(tǒng)的直接興奮作用是洋地黃的一個(gè)獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛，即使是較少劑量也可以對(duì)抗心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)興奮的不利影響。心力衰竭是應(yīng)用洋地黃的主要適應(yīng)證，但對(duì)不同病因所致的心力衰竭對(duì)洋地黃的治療反應(yīng)不盡相同。肺源性心臟病導(dǎo)致右心力衰竭，常伴低氧血癥，洋地黃效果不好且易于中毒，應(yīng)慎用。肥厚型心肌病主要是舒張不良，增加心肌收縮性可能使原有的血流動(dòng)力學(xué)障礙更為加重，洋地黃屬于禁用。常用藥物有地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷丙（毛花苷丙）、毒毛花苷K。洋地黃中毒臨床表現(xiàn)有：各類心律失常，胃腸道反應(yīng)，中樞神經(jīng)的癥狀。洋地黃中毒的處理：發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。對(duì)快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動(dòng)。有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品，一般不需安置臨時(shí)心臟起搏器。14.非洋地黃類正性肌力藥有：⑴腎上腺素受體興奮劑（多巴胺及多巴酚丁胺）；⑵磷酸二酯酶抑制劑（抑制磷酸二酯酶活性，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP降解受阻，cAMP濃度升高，進(jìn)一步使細(xì)胞膜上的蛋白激酶活性增高，促進(jìn)Ca2+通道膜蛋白磷酸化，Ca2+通道激活使Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增強(qiáng)）。15.β受體阻斷藥用于治療心力衰竭的機(jī)制主要是對(duì)抗慢性心力衰竭時(shí)長(zhǎng)期的代償性交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)。由于β受體阻斷藥具有負(fù)性肌力作用，臨床應(yīng)用仍應(yīng)十分慎重。應(yīng)待心力衰竭情況穩(wěn)定后，首先從小劑量開始，逐漸加量，適量長(zhǎng)期維持。癥狀改善常在用藥后2～3月才出現(xiàn)。其禁忌證為支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯。16.醛固酮受體拮抗劑對(duì)抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。肼屈嗪（肼苯達(dá)嗪）、硝酸異山梨酯在心力衰竭治療中的地位已經(jīng)逐步被血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑替代。鈣拮抗藥尚缺乏其對(duì)心力衰竭治療有效的證據(jù)，同時(shí)考慮其負(fù)性肌力作用，一般不宜用于心力衰竭。17.慢性收縮性心力衰竭按心功能NYHA分級(jí)治療建議：Ⅰ級(jí)：控制危險(xiǎn)因素，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。Ⅱ級(jí)：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，利尿藥，β受體阻斷藥，用或不用地高辛。Ⅲ級(jí)：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，利尿藥，β受體阻斷藥，地高辛。Ⅳ級(jí)：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，利尿藥，地高辛，醛固酮受體拮抗劑，病情穩(wěn)定后慎用β受體阻斷藥。18.舒張性心力衰竭的主要治療措施：β受體阻斷藥；鈣拮抗藥；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)；對(duì)肺淤血癥狀較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑或利尿藥降低前負(fù)荷，但不宜過度；在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。19.頑固性心力衰竭（難治性心力衰竭）的治療：努力尋找潛在的原因，并設(shè)法糾正，同時(shí)調(diào)整用藥，可以強(qiáng)效利尿藥和血管擴(kuò)張制劑及正性肌力藥物聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)高度頑固水腫也可試用血液超濾。對(duì)不可逆心力衰竭患者大多是病因無法糾正的，可選擇心臟移植。20.急性心力衰竭的主要病因：⑴與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等；⑵感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流；⑶其他：高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎(chǔ)上快速心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常，輸液過多過快等。主要的病理生理機(jī)制是：心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。21.急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩燥，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。發(fā)病開始可有一過性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。聽診時(shí)兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。需要鑒別診斷的疾?。褐夤芟?，其他原因所致休克。22.急性心力衰竭的處理原則：患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流；吸氧：高流量鼻管給氧，在吸氧的同時(shí)使用抗泡沫劑使肺泡內(nèi)的泡沫消失；嗎啡；快速利尿；血管擴(kuò)張劑（硝普納、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注）；洋地黃類藥物；氨茶堿。第三章心律失常【學(xué)習(xí)綱要】1.了解心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖、心律失常的分類以及發(fā)生機(jī)制。2.了解心律失常的診斷方法。3.掌握竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩的診斷、臨床意義和治療原則。掌握病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)、診斷和治療原則。4.掌握房性期間收縮的診斷、臨床意義和處理原則。了解房性心動(dòng)過速的分類。了解自律性房性心動(dòng)過速的心電圖特點(diǎn)和處理原則。5.了解心房撲動(dòng)的病因、心電圖特點(diǎn)和治療原則。掌握心心房顫動(dòng)動(dòng)的分類、病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)和治療原則。6.了解房室交界區(qū)性期前收縮的心電圖特點(diǎn)。了解陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的分類，掌握房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速的臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)和治療原則。7.了解預(yù)激綜合征的定義、心電圖特點(diǎn)和臨床意義。8.掌握室性期前收縮的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)、診斷和治療原則。了解室性心動(dòng)過速的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)、診斷和治療原則。了解尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的定義、心電圖特點(diǎn)、常見病因和治療原則。9.了解心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)的心電圖特點(diǎn)和臨床意義。10.掌握房室傳導(dǎo)阻滯的分類、病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)、診斷和治療原則。11.掌握右束支阻滯、左束支阻滯的心電圖特點(diǎn)。12.了解抗心律失常藥物的合理應(yīng)用，了解心律失常的非藥物治療方法（如心臟電復(fù)律，心臟起搏，導(dǎo)管射頻消融）。【思考題】心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由哪些部分組成心律失常如何分類心律失常的發(fā)生機(jī)制有哪些產(chǎn)生折返的基本條件是什么4.常用于診斷心律失常的輔助檢查有哪些有何作用5.試述竇性心動(dòng)過速的心電圖特點(diǎn)、臨床意義和治療原則。試述竇性心動(dòng)過緩的心電圖特點(diǎn)、臨床意義和治療原則。病態(tài)竇房結(jié)綜合征的主要病因是什么有哪些臨床表現(xiàn)和心電圖表現(xiàn)如何診斷治療原則如何試述房性期間收縮的心電圖特點(diǎn)、臨床意義和處理原則。房性心動(dòng)過速如何分類自律性房性心動(dòng)過速的心電圖特點(diǎn)和處理原則如何試述心房撲動(dòng)的病因、心電圖特點(diǎn)和治療原則。試述心心房顫動(dòng)動(dòng)的分類、病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)和治療原則。12.試述房室交界區(qū)性期前收縮的心電圖特點(diǎn)和臨床意義。13.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速如何分類14.試述房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速的臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)和治療原則。15.何謂預(yù)激綜合征其心電圖特點(diǎn)和臨床意義如何16.試述室性期前收縮的病因、心電圖特點(diǎn)和治療原則。17.試述室性心動(dòng)過速的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)和治療原則。18.何謂尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速其心電圖特點(diǎn)如何有哪些常見病因治療原則如何19.試述心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)的心電圖特點(diǎn)和臨床意義。20.房室傳導(dǎo)阻滯的如何分類試述常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)和治療原則。21.試述右束支阻滯、左束支阻滯的心電圖特點(diǎn)。22.試述抗心律失常藥物對(duì)心臟的主要副應(yīng)用，治療心律失常的非藥物方法有哪些【多選題】A1型題（最佳選擇肯定型）23．女性，54歲，近一周發(fā)作性暈厥四次，給予24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，其主要目的是：A． 明確心律失常發(fā)生機(jī)制B． 明確暈厥是否與心律失常直接聯(lián)系C． 明確暈厥是否與活動(dòng)有關(guān)D． 明確是否存在無癥狀心肌缺血E． 明確暈厥是否與發(fā)作性心肌缺血有關(guān)24．女性，26歲，2~3年前始有發(fā)作性心慌，心悸，偶有暈厥，每年發(fā)作1~3次不等，發(fā)作時(shí)脈搏約200次/分，未經(jīng)心電圖證實(shí)。為明確診斷，最佳選擇的檢查手段為：A．抗心律失常藥物試驗(yàn)性治療B．心電圖多導(dǎo)聯(lián)同步記錄C．24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖D． 經(jīng)食道心房調(diào)搏心電生理檢查E． 發(fā)作時(shí)按壓頸動(dòng)脈竇等刺激迷走神經(jīng)方法后，再做心電圖25．女性，36歲，近期工作較勞累，失眠，今早起床后自覺心跳逐漸加快、伴心慌來診。心電圖檢查：心率120次/分，P-R間期秒，P波、QRS波群固定聯(lián)系；PⅡ、Ⅲ、AVF直立，PAVR倒置，QRS波群時(shí)限秒，做Vasalva動(dòng)作時(shí)心率降至100次/分，稍后又恢復(fù)120次/分。診斷可能是：A． 竇房結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速B． 加速性交界性心動(dòng)過速C． 左心房心律D． 竇性心動(dòng)過速E． 自律性房性心動(dòng)過速26．男性，46歲，退役運(yùn)動(dòng)員，心動(dòng)過緩來診，心電圖為竇性P波，P-R間期秒，P波頻率與QRS波群頻率均為50次/分，有固定關(guān)系，QRS波群時(shí)限秒。靜脈注射阿托品2mg，5分鐘后心率為93次/分。該例最可能的診斷是：A． 病態(tài)竇房結(jié)綜合征的早期表現(xiàn)B． 2：1下傳的房室傳導(dǎo)阻滯C． 右冠狀動(dòng)脈病變所致的竇房結(jié)功能低下D． 迷走神經(jīng)張力過高所致的竇性心動(dòng)過緩E.第三度房室傳導(dǎo)阻滯27．男性，55歲，臨床診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)多次心房顫動(dòng)發(fā)作，心房顫動(dòng)最快的心室率為189次/分，每于心房顫動(dòng)終止后均有長(zhǎng)R-R間歇，最長(zhǎng)達(dá)5秒。在未給予安置心臟起博器之前，該例患者如心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)心室率過快，應(yīng)選擇的藥物是：A． 胺碘酮B． 普羅帕酮C． 維拉帕米D． 小劑量β受體阻斷藥E． 小劑量毛花苷丙28．女性，56歲，慢性咳嗽、咳痰10年，近2天心慌、心悸。心電圖檢查P波頻率150次/分，P波形態(tài)與竇性節(jié)律時(shí)略異，P-R間期秒，QRS波群時(shí)限秒，P波與QRS波群有固定關(guān)系。約30分鐘后復(fù)查心電圖：P波頻率170次/分，P波、QRS波群同前述。經(jīng)食道心房調(diào)搏超速抑制多次未能終止該心動(dòng)過速。該例最可能的診斷為：A． 心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速B． 竇房結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速C． 自律性房性心動(dòng)過速D． 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速E． 房室折返性心動(dòng)過速29．女性，54歲，心慌、心悸、胸悶2天，心電圖檢查為心房撲動(dòng)。對(duì)于該病例，以下哪一種觀點(diǎn)是正確的A． 心房撲動(dòng)一定發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病患者B． 預(yù)激綜合征并心房撲動(dòng)者心率室可以極快，病情兇險(xiǎn)C． 按壓頸動(dòng)脈竇或Vasalva動(dòng)作不能減慢心室率D． 心房撲動(dòng)外周血管栓塞發(fā)生率與心房顫動(dòng)者相同E． 與心房顫動(dòng)相比，心房撲動(dòng)比較穩(wěn)定，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，難以恢復(fù)竇性心律或轉(zhuǎn)為心房顫動(dòng)30．男性，42歲，發(fā)作性心悸、氣促1天。體檢心率180次/分，規(guī)則。聽診過程中心率突然降至90次/分，一分鐘后又回復(fù)180次/分，即記錄心電圖，最大可能的診斷是：A． 心房撲動(dòng)B． 心房顫動(dòng)C． 竇性心動(dòng)過速D．室上性心動(dòng)過速E． 室性心動(dòng)過速31．男性，44歲，發(fā)作性心慌、心悸2天。心電圖診斷為心房撲動(dòng)，心房率320次/分，心室率160次/分，呈2：1下傳。下列哪項(xiàng)治療措施是最有效的A． 首先給予足量洋地黃，再行同步直流電復(fù)律B． 同步直流電復(fù)律C． 靜脈注射維拉帕米5mgD．靜脈注射胺碘酮150mgE． 心房超速抑制32．男性，56歲，心悸、氣促1天。脈搏135次/分，聽診心率160次/分，不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等。心電圖：P波消失，代之以450次/分左右的f波，QRS波群時(shí)限秒，R-R間期絕對(duì)不等。該例的診斷是：A． 心房撲動(dòng)B． 心房顫動(dòng)C．非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速 D． 自律性房性心動(dòng)過速E． 紊亂性房性心動(dòng)過速33．關(guān)于心房顫動(dòng)藥物治療，下列哪項(xiàng)是正確的A． IA類藥物奎尼丁防止心房顫動(dòng)發(fā)作效果確實(shí)可靠、安全B． 胺碘酮治療心房顫動(dòng)效果差，副作用大C． 維拉帕米不宜用于心房顫動(dòng)患者D． IC類藥物如普羅帕酮、氟卡尼等可致室性心律失常E． II類藥物β受體阻斷劑不能與洋地黃合用34．男性，34歲，心電圖提示P-R間期<，QRS波群時(shí)限>秒，P-J間期正常，繼發(fā)性ST-T改變，V1~V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波均向上。該例的診斷是：A． B型預(yù)激綜合征B． C型預(yù)激綜合征C． 變異型預(yù)激綜合征D． 分支室纖維參與的預(yù)激綜合征E． A型預(yù)激綜合征35．某A型預(yù)激綜合征患者，突然出現(xiàn)心慌、心悸來診，心電圖示心率180次/分，QRS波群正常，R-R間期絕對(duì)規(guī)則，可見電壓交替，QRS波群后隱約見P`波，RP`約110ms。該例心動(dòng)過速是：A． 正向型房室折返性心動(dòng)過速B． 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速C． 自律房性心動(dòng)過速D． 心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速E． 逆向型房室折返性心動(dòng)過速36．女性，34歲，因心慌、心悸突然發(fā)作來診，有預(yù)激綜合征史，心電圖示心房顫動(dòng)，心室率180次/分。以下哪種藥物屬禁忌癥：A． 普羅帕酮B． 毛花苷丙C． 氟卡尼D． 普魯卡因胺E． 胺碘酮37．男性，32歲，心電圖為B型預(yù)激綜合征，經(jīng)心電生理檢查測(cè)量房室旁道不應(yīng)期為200ms。當(dāng)心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，心室率極快。該例首選治療的方案是：A． Ic類抗心律失常藥預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)作B． 外科手術(shù)切斷房室旁道C． 射頻消融治療D． 安置抗心動(dòng)過速起搏器E． 聯(lián)合使用多種抗心律失常藥，預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)作38．男性，30歲，診斷為預(yù)激綜合征，心動(dòng)過速發(fā)作半小時(shí)來診。血壓80/60mmHg，心率240次/分，QRS波群寬大畸形，R-R間期不規(guī)整呈手風(fēng)琴樣改變。該例最可能的診斷是：A． 預(yù)激綜合征并逆向型房室折返性心動(dòng)過速B． 室性心動(dòng)過速C． 室上性心動(dòng)過速并束支傳導(dǎo)阻滯D． 預(yù)激綜合征并心房撲動(dòng)E． 預(yù)激綜合征并心房顫動(dòng)39．該患者的治療首選：A． 毛花苷丙靜脈注射B． 普羅帕酮靜脈注射C． 胺碘酮靜脈注射D． 維拉帕米靜脈注射E． 同步直流電復(fù)律40．女性，36歲，心慌、心悸2月。心電圖提示頻發(fā)室性期前收縮，6~8次/分，下列哪項(xiàng)與預(yù)后密切相關(guān)。A． 頻發(fā)，多源，成對(duì)室性期前收縮B． 休息時(shí)增多，活動(dòng)時(shí)減少C． 基礎(chǔ)心臟病D．室性期前收縮來源于右心室E． 舒張晚期的室性期前收縮41．女性，30歲，近1年來常發(fā)作性心慌、心悸、胸悶，心電圖提示頻發(fā)室性期前收縮，TV4~V6低平，ST段水平型下降約mV，放射性核素心肌顯象未見異常，超聲心動(dòng)圖見二尖辯膜脫垂。該患者在治療上首選：A．鈣拮抗藥口服或靜脈注射B．β受體阻斷藥口服C．美西律口服D．普羅帕酮靜脈注射或口服E．利多卡因靜脈注射42．男性，67歲，陳舊性前壁心肌梗死。超聲心動(dòng)圖提示左心室擴(kuò)大，左室前側(cè)壁位部位壁瘤形成，EF，本次入院心電圖提示頻發(fā)、多源室性期前收縮，非持續(xù)性室性心動(dòng)過速，心率90次/分，QTc秒。長(zhǎng)期治療的首選藥物是：A． 美西律B． 普羅帕酮C． 胺碘酮D． 氟卡尼E． 美托洛爾43．女性，32歲，風(fēng)濕性心臟辯膜病，長(zhǎng)期口服地高辛。近日出現(xiàn)睡眠差，食欲差，惡心，嘔吐，檢查血地高辛濃度ng/ml，心電圖提示頻發(fā)室性期前收縮二聯(lián)律。該例治療除立即停用地高辛、適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽外，宜首選以下哪種藥物：A． 胺碘酮B． 普魯卡因胺C． 美西律D． 丙吡胺E． 苯妥英鈉44.男性，30歲，急性病毒性心肌炎，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。入院時(shí)心電圖為竇性心律，第三天心電圖見加速性心室自主節(jié)律。對(duì)該類心律失常，下列哪種情況常見A． 心室奪獲、室性融合波常出現(xiàn)于該心律失常的開始與終止時(shí)B． 常合并另一種類型的室性心動(dòng)過速C． 心室顫動(dòng)的發(fā)生率高D． 導(dǎo)致明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙，須緊急處理E． 其預(yù)后與持續(xù)性室性心動(dòng)過速相仿45．男性，49歲，反復(fù)心悸、心慌1周，暈厥2次入院，心電圖示尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，心動(dòng)過速發(fā)作前后為竇性心律，心率56次/分，QTc秒。近3個(gè)月來口服三環(huán)類抗焦慮藥物。該例現(xiàn)時(shí)除停用三環(huán)類抗焦慮藥物外，應(yīng)首選藥物是：A． 胺碘酮B． 阿托品C． 利多卡因D． 補(bǔ)充鉀鎂E． β受體阻斷藥46．女性，16歲，診斷病毒性心肌炎，心電圖表現(xiàn)為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。其心臟聽診較有特征性的改變是：A． 第一心音分裂B． 第二心音分裂C． 第三心音奔馬律D． 大炮音E． 收縮期Click音47．男性，24歲，2天前體檢發(fā)現(xiàn)心率54次/分，近期無感冒史，平素愛好足球運(yùn)動(dòng)。心電圖為竇性心動(dòng)過緩并不齊，心率55次/分。超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)異常。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示平均心率61次/分，夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)第II度I型房室傳導(dǎo)阻滯。該例出現(xiàn)緩慢性心律失常的原因可能是：A. 病毒性心肌炎B. 迷走神經(jīng)張力過高C. 風(fēng)濕性心肌炎D. 心肌病早期E. 病態(tài)竇房結(jié)綜合征的早期表現(xiàn)48.男性，62歲，心慌、心悸、胸悶、頭暈、乏力2天，平時(shí)心率偏慢，近2年有3次暈厥發(fā)作。心電圖示竇性心動(dòng)過緩（52次/分），P-R秒，第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支阻滯，ST-T呈缺血性改變。該例處理應(yīng)選擇：A. 治療心肌缺血，嚴(yán)密觀察，注意病情進(jìn)展B. 靜脈滴注阿托品C. 靜脈滴注異丙基腎上腺素D. 口服麻黃堿E. 安置人工心臟起搏器49.男性，63歲，心慌、心悸、胸悶2天，以往有心動(dòng)過緩史，1年前經(jīng)食道心房調(diào)搏檢查竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間為秒，無暈厥史。本次來診后心電圖示心房顫動(dòng)，心室率160次/分。該例的處理是：A. 給予充分準(zhǔn)備后進(jìn)行同步直流電復(fù)律B. 胺碘酮靜脈注射C. 普羅帕酮靜脈注射D. 毛花苷丙靜脈注射E. 維拉帕米靜脈注射50.男性，54歲，有心房顫動(dòng)史，本次入院血壓80/50mmHg，心率190次/分，脈搏細(xì)弱，四肢涼，出汗。給予毛花苷丙靜脈注射2小時(shí)未見病情改善。心電圖心房顫動(dòng)，心率仍達(dá)190次/分。給予同步直流電復(fù)律，一次復(fù)律成功，轉(zhuǎn)為竇性心律，心率90次/分，律整齊，血壓120/80mmHg。復(fù)律后第2天出現(xiàn)血尿，右側(cè)腎區(qū)叩痛，其可能的原因是：A. 右腎動(dòng)脈栓塞B. 右腎腎炎C. 右腎結(jié)石D. 右腎結(jié)核E. 右輸尿管結(jié)石【參考答案】1.心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。它包括竇房結(jié)，結(jié)間束，房室結(jié)，希氏束，左、右束支和浦肯野纖維網(wǎng)。2.心律失常按其發(fā)生原理，區(qū)分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常兩大類。按照心律失常發(fā)生時(shí)心率的快慢，還可將其分為快速性心律失常與緩慢性心律失常兩大類。3.心律失常的發(fā)生機(jī)制包括沖動(dòng)形成異常和（或）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常。沖動(dòng)形成異常包括自律性異常和觸發(fā)活動(dòng)，沖動(dòng)傳導(dǎo)異常包括折返和傳導(dǎo)阻滯。產(chǎn)生折返的基本條件是傳導(dǎo)異常，它包括：=1\*GB3①心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，相互連結(jié)形成一個(gè)閉合環(huán)；=2\*GB3②其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯；=3\*GB3③另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性；=4\*GB3④原先阻滯的通道再次激動(dòng)，從而完成一次折返激動(dòng)。沖動(dòng)在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。4.常用于診斷心律失常的輔助檢查有心電圖，動(dòng)態(tài)心電圖，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，食管心電圖，臨床心電生理檢查。心電圖：是診斷心律失常最重要的一項(xiàng)無創(chuàng)傷性檢查技術(shù)。可以分析心房與心室的節(jié)律和頻率、PR間期、P波與QRS波群形態(tài)以及相互關(guān)系等。動(dòng)態(tài)心電圖：連續(xù)記錄24小時(shí)心電圖，患者日常工作與活動(dòng)均不受限制。主要用于了解心悸與暈厥等癥狀的發(fā)生是否與心律失常有關(guān)、明確心律失?；蛐募∪毖l(fā)作與日?；顒?dòng)的關(guān)系以及晝夜分布特征、協(xié)助評(píng)價(jià)抗心律失常藥物療效、起搏器或埋藏式心臟復(fù)律除顫器的功能等。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：觀察心律失常的發(fā)生與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。食管心電圖：經(jīng)食管電極導(dǎo)管記錄心房電位，并進(jìn)行心房快速起搏或程序電刺激。可用于鑒別某些心律失常，了解室上性心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制，終止室上性心動(dòng)過速。臨床心電生理檢查：經(jīng)電極導(dǎo)管記錄心腔各部位電活動(dòng)，包括右心房、右心室、希氏束、冠狀竇（反映左心房、室電活動(dòng)）等，應(yīng)用程序電刺激和快速心房或心室起搏，測(cè)定心臟不同組織的電生理功能；誘發(fā)臨床出現(xiàn)的心動(dòng)過速；對(duì)不同的治療措施（如藥物、起搏器、埋藏式心臟復(fù)律除顫器、導(dǎo)管消融與手術(shù)治療等）的療效作出預(yù)測(cè)與評(píng)價(jià)。5.竇性心動(dòng)過速的心電圖特點(diǎn)：竇性心律的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置。PR間期～。頻率超過100次/分鐘（成人）。竇性心動(dòng)過速可見于健康人和某些病理狀態(tài)，如發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及應(yīng)用腎上腺素、阿托品等。治療上應(yīng)針對(duì)病因和去除誘發(fā)因素，必要時(shí)使用β受體阻斷藥。6.竇性心動(dòng)過緩的心電圖特點(diǎn)：竇性心律的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置。PR間期～。頻率低于60次/分鐘。竇性心動(dòng)過緩常見于健康青年人、運(yùn)動(dòng)員與睡眠狀態(tài)。其他原因包括竇房結(jié)病變、急性下壁心肌梗死、顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸以及應(yīng)用某些藥物。無癥狀的竇性心動(dòng)過緩?fù)ǔo需治療。如因心率過慢，出現(xiàn)心排血量不足癥狀，可應(yīng)用阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素等藥物，并考慮心臟起搏治療。7.病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。主要病因包括：竇房結(jié)損害（如淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、某些感染（布氏桿菌病、傷寒）、纖維化與脂肪浸潤、硬化與退行性變等），竇房結(jié)周圍神經(jīng)和心房肌的病變，竇房結(jié)動(dòng)脈供血減少。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)與心動(dòng)過緩有關(guān)的心、腦等臟器供血不足的癥狀，如發(fā)作性頭暈、黑朦、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥。如有心動(dòng)過速發(fā)作，則可出現(xiàn)心悸、心絞痛等癥狀。心電圖主要表現(xiàn)包括：①持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（50次/分鐘以下）；②竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；③竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存；④心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征：指心動(dòng)過緩與房性快速性心律失常交替發(fā)作，后者包括心房撲動(dòng)、心心房顫動(dòng)動(dòng)或房性心動(dòng)過速。根據(jù)心電圖的典型表現(xiàn)，以及臨床癥狀與心電圖改變存在明確的相關(guān)性，可確定診斷。相關(guān)的輔助檢查：固有心率測(cè)定，竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間與竇房傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定。治療原則：無癥狀者，不必治療。對(duì)于有癥狀者，應(yīng)接受起搏器治療。8.房性期前收縮可以見于正常人和各種器質(zhì)性心臟病患者，其心電圖特點(diǎn)：房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同。下傳的QRS波群形態(tài)通常正常，常有不完全性代償間歇。治療原則：房性期前收縮通常無需治療。當(dāng)有明顯癥狀或因房性期前收縮觸發(fā)室上性心動(dòng)過速時(shí)，應(yīng)給予治療。9.房性心動(dòng)過速根據(jù)發(fā)生機(jī)制與心電圖表現(xiàn)的不同，可分為自律性房性心動(dòng)過速、折返性房性心動(dòng)過速與紊亂性房性心動(dòng)過速三種。自律性房性心動(dòng)過速的心電圖表現(xiàn)：①心房率150～200次/分鐘；②P波形態(tài)與竇性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)通常直立；③常出現(xiàn)二度Ⅰ型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯；④P波之間的等電線仍存在；⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯；⑥發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加速。房性心動(dòng)過速合并房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，若心室率不太快，不導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)，不必緊急處理。若心室率達(dá)140次/分鐘以上、由洋地黃中毒所致，或臨床上有嚴(yán)重充血性心力衰竭或休克征象，應(yīng)進(jìn)行緊急治療。處理原則：洋地黃引起者，按洋地黃中毒處理；非洋地黃引起者：①積極尋找病因，針對(duì)病因治療；②減慢心室率（洋地黃，β受體阻斷藥，鈣拮抗藥）；③可用ⅠA、ⅠC或Ⅲ類抗心律失常藥轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律；④若藥物治療無效，可進(jìn)行射頻消融治療。10.心房撲動(dòng)可發(fā)生于有或無器質(zhì)性心臟病者，亦可見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥。心電圖特點(diǎn)：①心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波稱為F波，撲動(dòng)波之間的等電線消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯。典型心房撲動(dòng)的心房率通常為250～300次/分鐘；②心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定；③QRS波群形態(tài)一般正常。治療原則：針對(duì)原發(fā)疾病治療；轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律；減慢心室率；預(yù)防栓塞；射頻消融。11.根據(jù)心房顫動(dòng)發(fā)生的持續(xù)狀況，可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性心房顫動(dòng)。心房顫動(dòng)可見于正常人，可在情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)或急性酒精中毒時(shí)發(fā)生。心臟與肺部疾病患者發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)亦可出現(xiàn)心房顫動(dòng)。心房顫動(dòng)常發(fā)生于原有心血管病者，常見于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎以及慢性肺源性心臟病等。心房顫動(dòng)癥狀的輕重受心室率快慢的影響。心室率超過150次/分鐘，患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭。心室率不快時(shí)，患者可無癥狀。心房顫動(dòng)并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性甚大。心房顫動(dòng)的體檢特點(diǎn)：心臟聽診第一心音強(qiáng)度變化不定，心律極不規(guī)則，脈搏短絀。心房顫動(dòng)的心電圖表現(xiàn)：①P波消失，代之以小而不規(guī)則f波，形態(tài)與振幅均變化不定，頻率約350～600次/分鐘；②心室率極不規(guī)則；③QRS波群形態(tài)通常正常。治療原則：積極尋找和處理的原發(fā)疾病和誘發(fā)因素；轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律；減慢心室率；預(yù)防栓塞；射頻消融。12.房室交界區(qū)性期前收縮起源于房室交界區(qū)，可前向和逆向傳導(dǎo)，分別產(chǎn)生提前發(fā)生的QRS波群與逆行P波。逆行P波可位于QRS波群之前（PR間期＜）、之中或之后（RP間期＜）。QRS波群形態(tài)正常。13.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速大部分由于折返機(jī)制引起，包括：竇房折返性心動(dòng)過速、心房折返性心動(dòng)過速、房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速、房室折返性心動(dòng)過速。14.房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速是最常見的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速類型，患者通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡均可發(fā)生。臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過速發(fā)作突然起始與終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快速的程度以及持續(xù)時(shí)間，亦與原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)。心電圖：①心率150～250次/分鐘，節(jié)律規(guī)則；②QRS波群形態(tài)與時(shí)限一般正常；③P波為逆行性，常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS波群保持固定關(guān)系；④起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長(zhǎng)，隨之引起心動(dòng)過速發(fā)作。心電生理檢查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者存在房室結(jié)雙徑路。治療原則：⑴急性發(fā)作期：刺激迷走神經(jīng)方法；腺苷；鈣拮抗藥；洋地黃制劑；β受體阻斷藥；普羅帕酮；合并低血壓者可應(yīng)用升壓藥物；食管心房調(diào)搏術(shù)；電復(fù)律。⑵預(yù)防復(fù)發(fā)：洋地黃，鈣拮抗藥；β受體阻斷藥；普羅帕酮；導(dǎo)管消融。15.預(yù)激綜合征又稱WPW綜合征，是指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過速發(fā)作。心電圖的預(yù)激是指心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全體。發(fā)生預(yù)激的解剖學(xué)基礎(chǔ)是，在房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在一些由普通工作心肌組成的肌束。連接心房與心室之間者，稱為房室旁路或Kent束。除Kent束以外，尚有三種較少見的旁路：房-希氏束，結(jié)室纖維，分支室纖維。典型預(yù)激的心電圖表現(xiàn)：①竇性心搏的PR間期短于；②某些導(dǎo)聯(lián)之QRS波群超過，QRS波群起始部分粗鈍（稱delta波），終末部分正常；③ST-T波呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反。根據(jù)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài)，將預(yù)激綜合征分成兩型，A型QRS主波均向上，預(yù)激發(fā)生在左心室或右室后底部；B型在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上，預(yù)激發(fā)生在右心室前側(cè)壁。預(yù)激本身不引起癥狀。具有預(yù)激心電圖表現(xiàn)者，可以發(fā)生心動(dòng)過速。其中大約80%心動(dòng)過速發(fā)作為房室折返性心動(dòng)過速，其他為心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)。預(yù)激綜合征發(fā)作房室折返性心動(dòng)過速，最常見的類型是通過房室結(jié)前向傳導(dǎo)，經(jīng)旁路作逆向傳導(dǎo)，稱正向房室折返性心動(dòng)過速。此型心電圖表現(xiàn)與利用“隱匿性”房室旁路逆行傳導(dǎo)的房室折返性心動(dòng)過速相同，QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常。大約5%的患者，折返路徑恰巧相反：經(jīng)旁路前向傳導(dǎo)、房室結(jié)逆向傳導(dǎo)，產(chǎn)生逆向房室折返性心動(dòng)過速。發(fā)生心動(dòng)過速時(shí)，QRS波群增寬、畸形，此型極易與室性心動(dòng)過速混淆。預(yù)激綜合征患者發(fā)生心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)時(shí)，沖動(dòng)可沿旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，會(huì)產(chǎn)生極快的心室率，甚至演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)或?qū)е鲁溲孕牧λソ?、低血壓?6.室性期前收縮可以發(fā)生在正常人或各種心臟病患者，常見于冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病與二尖瓣脫垂。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手術(shù)；洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥中毒；電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂等），精神不安，過量煙、酒、咖啡等均能發(fā)生室性期前收縮。心電圖特點(diǎn)：⑴提前發(fā)生的QRS波群，時(shí)限通常超過、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反；⑵室性期前收縮與其前面的竇性搏動(dòng)之間期（稱為配對(duì)間期）恒定；⑶室性期前收縮后常出現(xiàn)完全性代償間歇；⑷同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)相同者，為單形性室性期前收縮；形態(tài)不同者稱多形性或多源性室性期前收縮。治療原則：⑴無器質(zhì)性心臟?。喝鐭o明顯癥狀，不必使用藥物治療。如患者癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的，避免誘發(fā)因素。藥物宜選用β受體阻斷藥、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等。⑵急性心肌缺血：目前不主張預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物。若急性心肌梗死發(fā)生竇性心動(dòng)過速與室性期前收縮，早期應(yīng)用β受體阻斷藥可能減少心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)。急性肺水腫或嚴(yán)重心力衰竭并發(fā)室性期前收縮，治療應(yīng)針對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)障礙，同時(shí)注意有無洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）。⑶：心肌梗死后室性期前收縮應(yīng)當(dāng)避免應(yīng)用Ⅰ類抗心律失常藥物，可以使用胺碘酮治療。β受體阻斷藥對(duì)室性期前收縮的療效不顯著，但能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率、再梗死率和總死亡率。17.室性心動(dòng)過速常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者。最常見為冠心?。ㄌ貏e是心肌梗死后）、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等，其他病因包括代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長(zhǎng)QT綜合征等。偶然也可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者。室性心動(dòng)過速的臨床癥狀輕重視發(fā)作時(shí)心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病變和心功能狀況不同而異。非持續(xù)性室性心動(dòng)過速的患者通常無癥狀。持續(xù)性室性心動(dòng)過速常伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血。臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。心電圖特點(diǎn)：①3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；②QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)限超過；ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；③心室率通常為100～250次/分鐘；心律規(guī)則，但亦可略不規(guī)則；④心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波群無固定關(guān)系，形成室房分離；⑤通常發(fā)作突然開始；⑥心室奪獲與室性融合波。心室奪獲與室性融合波的存在對(duì)確立室性心動(dòng)過速診斷提供重要依據(jù)。⑦按室速發(fā)作時(shí)QRS波群的形態(tài)，可將室速區(qū)分為單形性室速和多形性室速。治療原則：有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因應(yīng)首先給予針對(duì)性治療；無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性短暫室速，如無癥狀或血流動(dòng)力學(xué)影響，處理的原則與室性期前收縮相同；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦應(yīng)考慮治療。室速發(fā)作時(shí)如無顯著的血流動(dòng)力學(xué)障礙，可以靜脈注射利多卡因、普魯卡因胺、普羅帕酮，但普羅帕酮不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者，其他藥物治療無效時(shí)，可選用胺碘酮或改用直流電復(fù)律。如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應(yīng)迅速施行電復(fù)律。若洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律。預(yù)防復(fù)發(fā)可以選用抗心律失常藥物，但需要注意各種藥物的特點(diǎn)和副作用，也可以依據(jù)具體情況選用非藥物治療方法，如射頻消融、植入式心臟復(fù)律除顫器。18.尖端扭轉(zhuǎn)是多形性室性心動(dòng)過速的一個(gè)特殊類型，因發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)得名。頻率200～250次/分鐘。其他特征包括，QT間期通常超過，U波顯著。尖端扭轉(zhuǎn)性室速亦可進(jìn)展為心室顫動(dòng)和猝死。病因可為先天性、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥、低鎂血癥等）、抗心律失常藥物（如ⅠA類或Ⅲ類）、吩噻嗪和三環(huán)類抗抑郁藥、顱內(nèi)病變、心動(dòng)過緩（特別是第三度房室傳導(dǎo)阻滯）等。治療原則：去除導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的病變和停用有關(guān)藥物。治療上可以選用鎂鹽（硫酸鎂），臨時(shí)心房或心室起搏，異丙腎上腺素或阿托品。利多卡因、美西律或苯妥英鈉亦可試用。先天性長(zhǎng)QT間期綜合征治療應(yīng)選用β受體阻斷藥。藥物治療無效者，可考慮左頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，或置入埋藏式心臟復(fù)律除顫器。19.心電圖特點(diǎn)：心室撲動(dòng)呈正弦圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150～300次/分鐘。心室顫動(dòng)的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)為致命性心律失常，一旦發(fā)作即為心臟驟停，出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測(cè)到。在臨床上需要緊急心肺復(fù)蘇。20.房室傳導(dǎo)阻滯分為第一度房室傳導(dǎo)阻滯，第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（又稱文氏阻滯），第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，第三度房室傳導(dǎo)阻滯（又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯）。常見病因：正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生文氏型房室阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，常發(fā)生于夜間。其他導(dǎo)致房室阻滯的病變有：急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈痙攣、病毒性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄、心臟腫瘤（特別是心間皮瘤）、先天性心血管病、原發(fā)性高血壓、心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、Lyme病、Chagas病、粘液性水腫、Lev病以及Lenegre病等。第一度房室傳導(dǎo)阻滯患者通常無癥狀。第二度房室阻滯可引起心悸與心搏脫漏。第三度房室阻滯的癥狀取決于心室率的快慢與伴隨病變，癥狀包括疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭等。如心室率過慢，可以導(dǎo)致腦缺血，患者可出現(xiàn)暫時(shí)性意識(shí)喪失，甚至抽搐，稱為Adams-Strokes綜合征，嚴(yán)重者可致猝死。第三度房室阻滯的第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化，間或聽到響亮清晰的第一心音（大炮音）。如心房與心室收縮同時(shí)發(fā)生，頸靜脈出現(xiàn)巨大的a波。心電圖特點(diǎn)：⑴第一度房室傳導(dǎo)阻滯：每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室，但PR間期超過；⑵第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：=1\*GB3①PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)、直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室；=2\*GB3②相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室；=3\*GB3③包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。在大多數(shù)情況下，阻滯位于房室結(jié)，QRS波群正常；⑶第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，但PR間期恒定不變。下傳搏動(dòng)的PR間期大多正常。當(dāng)QRS波群增寬，形態(tài)異常時(shí)，阻滯位于希氏束-浦肯野系統(tǒng)。若QRS波群正常，阻滯可能位于房室結(jié)內(nèi)；⑷第三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯：此時(shí)全部心房沖動(dòng)均不能傳導(dǎo)至心室。其特征為：①心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相關(guān)；=2\*GB3②心房率快于心室率，心房沖動(dòng)來自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律（房性心動(dòng)過速、撲動(dòng)或顫動(dòng)）；=3\*GB3③心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其近鄰，心室率約40～60次/分鐘，QRS波群正常，心律較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可低至40次/分鐘以下，QRS波群增寬，心室律常不穩(wěn)定。治療原則：應(yīng)針對(duì)不同的病因進(jìn)行治療。第一度房室傳導(dǎo)阻滯與第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心室率不太慢者，無需特殊治療。第二度Ⅱ型與第三度房室傳導(dǎo)阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至Adams-Strokes綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予起搏治療。21.右束支阻滯：QRS時(shí)限≥。V1-2導(dǎo)聯(lián)呈rsR′，R′波粗鈍；V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS，S波寬闊。T波與QRS主波方向相反。不完全性右束支阻滯的圖形與上述相似，但QRS時(shí)限＜。左束支阻滯：QRS時(shí)限≥。V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍，其前方無q波。V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈寬闊的QS波或rS波形。V5-6T波與QRS主波方向相反。不完全性左束支阻滯圖形與上述相似，但QRS時(shí)限＜。22.抗心律失常藥物對(duì)心臟的主要副作用是負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性變時(shí)以及致心律失常作用。治療心律失常的非藥物方法：心臟電復(fù)律、心臟起搏、射頻消融以及外科治療。33.D34.E35.A36.B37.C38.E39.E40.C41.B42.C43.E44.A45.B46.D47.B48.E49.D50.A51.A52.D53.C54.D56.B57.E58.A59.A60.A61.B62.D63.C64.D65.A66.B67.E）原發(fā)性高血壓【學(xué)習(xí)綱要】掌握本病的診斷、鑒別診斷、防治原則和藥物選擇。熟悉本病的臨床分型（分級(jí)）的要點(diǎn)及高血壓急癥的搶救措施。了解本病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律和危害性?！舅伎碱}】何謂理想血壓、正常血壓、正常高值、單純收縮期高血壓簡(jiǎn)述高血壓定義與分級(jí)。3．何謂惡性或急進(jìn)型高血壓4．簡(jiǎn)述高血壓的病因與發(fā)病機(jī)制。5．高血壓的危險(xiǎn)分層中，心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、并發(fā)癥包括哪些容6．論述高血壓的鑒別診斷。7．高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)8．簡(jiǎn)述高血壓患者血壓控制的目標(biāo)值。9．列舉目前常用的降壓藥物，并簡(jiǎn)要說明其藥物作用特點(diǎn)。10．簡(jiǎn)述有并發(fā)癥和合并癥的高血壓患者藥物選擇原則。11．何謂高血壓急癥處理原則如何【多選題】(A1,A2,A3,A4,B1)A1型題（最佳選擇題肯定型）12. 男性，45歲，診斷為高血壓1級(jí)，有特征性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血壓不穩(wěn)定，時(shí)高時(shí)低有高血壓家族史、從事腦力勞動(dòng)，工作壓力大平常喜咸食，愛吃咸菜等收縮壓140~159mmHg，舒張壓90~99mmHg.13. 男性，58歲，有高血壓病史10年，定期門診治療，近期血壓波動(dòng)在180~190/100~110mmHg，X光見主動(dòng)脈型心，心電圖左室高電壓，尿蛋白+，最恰當(dāng)?shù)脑\斷是：A. 高血壓3級(jí)高危組B. 高血壓2級(jí)極高危組C. 繼發(fā)性高血壓高血壓3級(jí)極高危組高血壓不穩(wěn)定期14. 女性,50歲,高血壓病史3年,平時(shí)血壓波動(dòng)在160~179/100~109mmHg，心電圖、超聲心電圖未顯示異常，血Cr正常，尿蛋白陰性，血膽固醇L。最恰當(dāng)?shù)脑\斷是：高血壓2級(jí)高危組高血壓2級(jí)極高危組高血壓2級(jí)中危組高血壓2級(jí)低危組高血壓1級(jí)高危組15. 在高血壓病的危險(xiǎn)分層中，下列哪項(xiàng)不列入：男性>55歲，女性>65歲長(zhǎng)期精神應(yīng)激，高交感神經(jīng)負(fù)荷吸煙，糖尿病，高脂血癥有靶器官損害證據(jù)（ECG提示左室肥厚，尿蛋白+）有腦卒中，主動(dòng)脈夾層，血Cr增高等并發(fā)癥16.男性，65歲，高血壓病10年，因心前區(qū)及胸背部劇烈疼痛2小時(shí)來診。檢查：面色蒼白，大汗，右手血壓190/120mmHg，心率125次/分，律齊，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒張期哈氣樣雜音，右上肢脈搏不清，心電圖見左室肥厚，未見病理性Q波。診斷最可能的是：A．主動(dòng)脈夾層分離B．急性無Q性心肌梗死C．高血壓危象并左心衰D．冠狀竇瘤破裂E．老年瓣膜退行性變，主動(dòng)脈關(guān)閉不全17. 男性，65歲，高血壓病史10年，劇烈胸骨后疼痛1小時(shí)，并向腹部放射。血壓180/120mmHg。如果要排除主動(dòng)脈夾層分離，最有診斷價(jià)值的檢查手段是：A．X線胸部正、側(cè)位片B．超聲心電圖C．CT檢查D．心導(dǎo)管術(shù)E．核磁共振體層顯像18. 關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，成人的正常血壓是：A.SBP130~139mmHgDBP85~89mmHgB.SBP140~159mmHgDBP90~99mmHgC.SBP140~149mmHgDBP90~94mmHgD.SBP<130mmHgDBP<85mmHgE.SBP140mmHgDBP90mmHg19. 男性，43歲，高血壓病來診。下列哪項(xiàng)最能說明此患者為1級(jí)高血壓A．血壓160~180mmHg/90~95mmHgB．病程未超過3年C．血壓SBP<160mmHgDBP<100mmHg，非藥物治療可使血壓下降D．沒有心、腦、腎等器官損害E．單獨(dú)使用利尿劑可使降至正常20. 男性，48歲，有間歇性頭痛、頭暈、血壓偏高病史，昨日出現(xiàn)劇烈頭痛、心悸、多汗、嘔吐、視物模糊、抽搐、面色蒼白，血壓220/122mmHg，心率120次/分。合理診斷是：A．高血壓3級(jí)B．高血壓腦病C．惡性高血壓D．高血壓危象E．高血壓3級(jí)極高危組21. 關(guān)于老年人高血壓，下列哪項(xiàng)是正確的A．大多數(shù)是收縮壓與舒張壓同時(shí)增高B．血壓波動(dòng)小，相對(duì)穩(wěn)定C．較少發(fā)生體位性低血壓D．容易發(fā)生心力衰竭E．血管阻力大，多數(shù)為高腎素型22. JNCⅦ的6大類疾病選用的6大類藥物中，下列哪類藥物適應(yīng)性最廣A．利尿劑B．鈣通道阻斷劑C．β受體阻斷劑D．血管緊張素AⅠ受體阻斷劑（ARB）E．血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑23. JNCⅦ的6大類疾病藥物選擇中，不包括下列哪一種藥物A．α受體阻斷劑B．β受體阻斷劑C．醛固酮受體阻斷劑D．血管緊張素ⅡAⅠ型受體阻斷劑E．鈣離子阻斷劑24. 男性，56歲，高血壓病史10年，近期血壓波動(dòng)，血壓190/100mmHg，心率90次/分，心電圖頻發(fā)室性早搏。如選用β受體阻斷劑給予治療，最好不同時(shí)使用下列哪一類藥物A．維拉帕米B．巰甲丙脯酸C．利尿劑D．長(zhǎng)效鈣通道阻斷劑E．美西律25. 哌唑嗪在治療劑量時(shí)最易引起下列哪項(xiàng)副作用A．心動(dòng)過速B．心動(dòng)過緩C．頭痛D．血白細(xì)胞減少E．體位性低血壓26. 老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，下列哪項(xiàng)正確A．SBP130<130mmHgDBP<85mmHgB．SBP140~150mmHgDBP<80mmHgC．SBP越接近正常越好，舒張壓低也沒問題D．SBP140~150mmHgDBP<90mmHg（但不應(yīng)<65~70mmHg）E．SBP160mmHgDBP100mmHg27. 鈣通道阻斷劑降壓的作用機(jī)理，下列哪項(xiàng)最正確A．負(fù)性肌力作用B．降低前負(fù)荷C．降低后負(fù)荷D．減慢心率E．減少血容量28. 口服鈣通道阻斷劑首先考慮的副作用為反射性心率加快，在臨床用藥過程中，一般不首選與下列哪一種藥物配偶使用A．β受體阻斷劑B．利尿劑C．ARB類D．ACEI類E．調(diào)降脂藥物29. 在我國繼發(fā)性高血壓的常見原因是：A．腎性高血壓B．嗜鉻細(xì)胞瘤C．原發(fā)醛固酮增高癥D．皮質(zhì)醇增多癥E．妊娠高血壓30. 女性，60歲，高血壓病史多年，本次入院體檢發(fā)現(xiàn)左上腹部血管雜音，藥物控制血壓不理想，考慮為腎血管性高血壓。為進(jìn)一步確診，下列哪項(xiàng)檢查最有意義A．血腎素活性測(cè)定B．血兒茶酚胺類物質(zhì)測(cè)定C．靜脈腎盂造影D．雙腎、腎圖測(cè)定E．分側(cè)腎靜脈腎素活性測(cè)定31. 男性，50歲，高血壓病史多年，體檢發(fā)現(xiàn)腹部有一搏動(dòng)性腫塊，股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，超聲檢查腹部有一橫徑8cm主動(dòng)脈瘤。首先的治療措施是：A．積極抗高血壓治療即可B．手術(shù)治療C．除了降壓治療外兼顧調(diào)脂治療D．內(nèi)科治療原則與冠心病相同E．暫不手術(shù)，定期隨訪（每三個(gè)月一次）32. 下列哪一種情況適合用β受體阻斷劑A．高血壓心臟病EF<30%B．高血壓心臟病，心功能Ⅳ級(jí)C．中年人，以舒張壓升高為主D．高血壓合并Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯E．高血壓病并竇性心動(dòng)過緩（<50次/分）33. 高血壓病治療中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的選用下列哪項(xiàng)是正確的A．可用于妊娠高血壓的婦女B．有腎動(dòng)脈狹窄者可選用C．適應(yīng)于血肌酐>3mg/dl者D．適應(yīng)于高血壓并有胰島素抵抗者E．一般不需聯(lián)合用藥34. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑最突出的副作用是：A．皮膚過敏B．白細(xì)胞減少C．胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐D．藥物性紅斑狼瘡E．咳嗽35. 左心室肥厚作為心血管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，下列哪項(xiàng)檢查最適合左心室肥厚的檢出A．超聲心動(dòng)圖B．心電圖C．心電向量圖D．核素心肌掃描E．X光胸片36 治療高血壓的藥物中下列哪一種藥物組合不首選A．鈣通道阻斷劑+β受體阻斷劑B．鈣通道阻斷劑+利尿劑C．鈣通道阻斷劑+ACEI類D．ACEI+利尿劑E．ARB+利尿劑37. 治療高血壓的藥物中，下列哪類藥目前證實(shí)對(duì)左心室肥厚逆轉(zhuǎn)作用最好A．利尿劑B．β受體阻斷劑C．ACEID．鈣通道阻斷劑E．α受體阻斷劑38. 女性，65歲，糖尿病史10年，血壓升高2年，血壓180/120mmHg，心率80次/分，血肌酐，診斷為糖尿病腎病高血壓。下列哪類藥物不選用：A．α受體阻斷劑B．β受體阻斷劑C．ACEI類D．鈣通道阻斷劑E．利尿劑39. 男性，38歲，高血壓病史半年，近期明顯頭痛、視力模糊、眼底出血、視乳頭水腫，血壓180/130mmHg，血肌酐dl，尿蛋白（++），診斷為：A．高血壓3級(jí)極高危組B．高血壓腦病C．高血壓危象D．惡性高血壓E．嗜鉻細(xì)胞瘤40. 在腎血管性高血壓中，早期血壓升高是由下列哪一項(xiàng)機(jī)制引起A．血管內(nèi)皮功能異常B．中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)異常C．高鹽負(fù)荷D．高動(dòng)力狀態(tài)E．腎素—血管緊張素醛固酮系統(tǒng)41. 女性，45歲，高血壓3年，平時(shí)血壓波動(dòng)在145~155/90~95mmHg范圍，近半年出現(xiàn)肌無力周期性麻痹、煩渴、多尿等，血生化提示腎功能正常,血Na+150mmol/L，CO230mmol/L。最可能的診斷是：A．嗜鉻細(xì)胞瘤B．皮質(zhì)醇增多癥C．腎動(dòng)脈狹窄D．重癥肌無力E．原發(fā)性醛固酮增多癥42. 高血壓急癥患者合并有腎功能不全，如果選用利尿劑來降壓，最常選用的是下列哪一種A．呋噻米B．氫氯噻嗪C．氨苯蝶啶D．氯噻酮E．甘露醇【問答題參考答案】何謂理想血壓、正常血壓、正常高值、單純收縮期高血壓理想血壓：SBP<120mmHg;DBP<80mmHg正常血壓:SBP<130mmHg;DBP<85mmHg正常高值:SBP130～139mmHg;DBP85～89mmHg單純收縮期高血壓:SBP≥140mmHg;DBP<90mmHg簡(jiǎn)述高血壓定義與分級(jí)。高血壓定義為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1，2，3級(jí)。1級(jí)（輕度）:SBP140～159mmHg;或DBP90～99mmHg2級(jí)（中度）:SBP160～179mmHg;或DBP99～109mmHg3級(jí)（重度）:SBP≥180mmHg;或DBP≥110mmHg何謂惡性或急進(jìn)型高血壓少數(shù)患者病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫，腎損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)有效降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。病理上以腎小動(dòng)脈纖維素樣壞死為特征。簡(jiǎn)述高血壓的病因與發(fā)病機(jī)制。高血壓的病因包括：遺傳和環(huán)境因素兩個(gè)方面，遺傳因素包括：可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳兩種方式。高血壓具有明顯的的家族聚集性，父母均有高血壓，子女的發(fā)病概率高達(dá)46%，約60%高血壓患者可詢問到有高血壓家族史。環(huán)境因素包括：飲食與精神應(yīng)激等，飲食方面，鈉鹽平均攝入量與血壓呈正相關(guān)，鉀攝入量與血壓呈負(fù)相關(guān)。腦力勞動(dòng)者高血壓患病率超過體力勞動(dòng)者，從事精神緊張度高的職業(yè)者發(fā)生高血壓的可能性較大，故認(rèn)為精神應(yīng)激與血壓有關(guān)。超重或肥胖也是血壓升高的重要危險(xiǎn)因素。高血壓的發(fā)病機(jī)制包括：(一)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)；(二)腎性水鈉潴留；(三)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活；(四)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常；(五)胰島素抵抗。5．高血壓的危險(xiǎn)分層中，心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、并發(fā)癥包括哪些容用于分層的其它心血管危險(xiǎn)因素有：①男性＞55歲，女性＞65歲；吸煙；血膽固醇＞L（220mg/dl）；糖尿??；早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年齡女性＜65歲，男性＜55歲）。②靶器官損害有：左心室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和（或）血肌酐輕度升高（106～177mol/L或～dl）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動(dòng)脈）；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄。③并發(fā)癥有：心臟?。ㄐ慕g痛，心肌梗死，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后，心力衰竭）；腦血管?。X出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作）；腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病，血肌酐升高超過177mol/L或dl）；血管疾病（主動(dòng)脈夾層，外周血管?。恢囟雀哐獕盒砸暰W(wǎng)膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）。6．簡(jiǎn)述高血壓的鑒別診斷①腎實(shí)質(zhì)性高血壓包括急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等多種腎臟病變引起的高血壓，是最常見的繼發(fā)性高血壓。所有腎臟疾病在終末期腎病階段80%～90%以上有高血壓。血管性高血壓腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓。常見病因有多發(fā)性大動(dòng)脈炎，腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良和動(dòng)脈粥樣硬化，前兩者主要見于青少年，后者見于老年人。腎血管性高血壓的發(fā)生是由于腎血管狹窄，導(dǎo)致腎缺血，激活RAAS。原發(fā)性醛固酮增多癥本癥是腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮所致，以長(zhǎng)期高血壓伴低血鉀為特征。本癥可有肌無力、周期性癱瘓、煩渴、多尿等癥狀。血壓大多為輕、中度升高，約1/3表現(xiàn)為頑固性高血壓。實(shí)驗(yàn)室檢查有低血鉀、高血鈉、代謝性堿中毒、血漿腎素活性降低、尿醛固酮增多。嗜鉻細(xì)胞瘤腫瘤間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素與多巴胺。典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過速、頭痛、出汗、面色蒼白。在發(fā)作期間可測(cè)定血或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物香草基杏仁酸（VMA），如有顯著增高，提示嗜鉻細(xì)胞瘤。超聲、放射性核素、CT或MRI等可作定位診斷。Cushing綜合征又稱皮質(zhì)醇增多癥，機(jī)體糖皮質(zhì)激素分泌過多所致。80%患者有高血壓，同時(shí)有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)。24小時(shí)尿中17-羥皮質(zhì)類固醇和17-酮類固醇增多，地塞米松抑制試驗(yàn)和腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)有助于診斷。主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈縮窄多數(shù)為先天性，少數(shù)是多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致。臨床表現(xiàn)為上臂血壓增高，而下肢血壓不高或降低。特殊部位的血管雜音。主動(dòng)脈造影可確定診斷。7．高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)表：高血壓患者