1高血壓急癥的處理1高血壓急癥的處理12定義和分類-1[定義]

高血壓危象（HYPERTENSIVECRISES）是指一系列需要快速降低動脈血壓治療的臨床高血壓緊急情況。第一類（Emergencies）需要立即（60分鐘內(nèi)）將血壓降低到安全范圍；第二類（Urgencies）需要在短時間內(nèi)將血壓降低到適當(dāng)?shù)乃健?定義和分類-1[定義]高血壓危象（HYPERTENSIV23定義和分類-2高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓次急癥。高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高（>180/120mmHg），并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需靜脈用藥、在30-60分鐘內(nèi)使動脈血壓降低到安全水平，阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓次急癥：血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。通常不需住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服降壓藥治療。一般要求在24小時內(nèi)將血壓降低到安全水平。3定義和分類-2高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓次急癥。34常見的高血壓急癥急性左心衰/肺水腫急性冠脈綜合征急性腦卒中急性主動脈夾層撕裂高血壓腦病子癇急性腦外傷……4常見的高血壓急癥急性左心衰/肺水腫45高血壓急癥的原因原發(fā)性高血壓——病因不明繼發(fā)性高血壓——與原發(fā)疾病有關(guān)高血壓危象——一定有誘因！！！停藥或調(diào)整用藥不當(dāng)？應(yīng)激？重要臟器供血不足？靶器官損害可以在血壓升高之前。5高血壓急癥的原因原發(fā)性高血壓——病因不明5高血壓治療及危重癥搶救課件6高血壓治療及危重癥搶救課件78高血壓急癥的常用注射藥物硝普鈉Nitroprusside靜脈點滴0.5-10μg/kg/min即刻起效硝酸甘油

Nitroglycerin靜脈點滴5-100μg/min即刻起效烏拉地爾Urapidil靜脈注射12.5-25mg/次2-5min起效靜脈點滴100-400μg/min

酚妥拉明

Phentolamine靜脈點滴2-8μg/kg/min1-2min起效尼卡地平

Nicardipine靜脈點滴0.5-6μg/kg/min5-15min起效艾司洛爾Esmolol靜脈點滴100-300μg/kg/min1-2min起效負(fù)荷量：500μg/kg/min維持量：300μg/kg/min硫酸鎂

MagnesiumSulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10mlim）靜脈點滴10%硫酸鎂加5%glucose20mlivdrop速尿

Furosemide靜脈注射20-80mg/次8高血壓急癥的常用注射藥物硝普鈉Nitroprusside靜89舌下含服的藥物對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可迅速降低血壓、緩解病情。應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。9舌下含服的藥物對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條910舌下含服的藥物

心痛定（硝苯吡啶）心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡便，作用肯定，曾經(jīng)被廣泛用于快速降低血壓。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死，腦梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用。10舌下含服的藥物心痛定（硝苯吡啶）1011舌下含服的藥物

硝酸甘油每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應(yīng)使用其他藥物配合。一部人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心悸等癥狀。11舌下含服的藥物硝酸甘油1112舌下含服的藥物卡托普利（開博通）舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效。可使收縮壓和舒張壓明顯下降。總有效率可達(dá)95%。作用可持續(xù)3-6小時。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴(yán)重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。療效肯定且不引起心動過速，副作用少見。12舌下含服的藥物卡托普利（開博通）1213

各種高血壓急癥

的降壓治療要點13各種高血壓急癥

的降壓治療要點1314高血壓腦病先將血壓降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度。治療時應(yīng)考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定（拉貝洛爾）靜脈點滴也較為適宜，因為此藥同時阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。單純β受體阻滯劑應(yīng)為禁用。明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)激素。14高血壓腦病先將血壓降低到接近正常水平，如160/100m14先將血壓降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度。急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。5-10μg/kg/min作用可持續(xù)3-6小時。20~400μg/minNitroglycerin第一類（Emergencies）需要立即（60分鐘內(nèi)）將嗎啡能擴(kuò)張小靜脈和小動脈，也有一定的降壓效果，對于急性左心衰效果常常是比較顯著的。2-8μg/kg/min副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定（拉貝洛爾）靜脈點滴也較為適宜，因為此藥同時阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。心痛定（硝苯吡啶）10%硫酸鎂加5%glucose20mlivdrop即使給予降壓治療也要緩慢進(jìn)行，避免造成直立性低血壓。一般認(rèn)為在合并高血壓時可以應(yīng)用硝酸甘油降低血壓。即使給予降壓治療也要緩慢進(jìn)行，避免造成直立性低血壓。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定（拉貝洛爾）靜脈點滴也較為適宜，因為此藥同時阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。血壓增高是病情進(jìn)展的重要誘因，無論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍。血壓升高時的治療建議（一般認(rèn)為要稍高于正常）急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。10%硫酸鎂加5%glucose20mlivdrop對于急性左心衰伴中度高血壓（二級）的患者，一個劑量的嗎啡加速尿就可能使動脈血壓降低到正常范圍。鈣拮抗劑具有解痙、降壓作用，合理使用是很有意義的。如果收縮壓>180mmHg或平均動脈壓>130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓>60-80mmHg。對于急性左心衰伴中度高血壓（二級）的患者，一個劑量的嗎啡加速尿就可能使動脈血壓降低到正常范圍。后即應(yīng)放慢速度，再逐漸降低到當(dāng)血壓達(dá)到目標(biāo)范圍時，應(yīng)加用口服降壓藥物。藥物對冠狀動脈和腦血管的“竊血作用”15急進(jìn)性-惡性高血壓

血壓增高明顯而且比較固定、不易波動。出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器官損傷時應(yīng)按高血壓危急癥處理。將血壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg

后即應(yīng)放慢速度，再逐漸降低到更低水平。（一般認(rèn)為要稍高于正常）先將血壓降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)1516急性主動脈夾層-1主動脈夾層撕裂的進(jìn)展常常是致命性的。血壓增高是病情進(jìn)展的重要誘因，無論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍。即使在病人有心、腦、腎缺血情況時非不得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓。16急性主動脈夾層-1主動脈夾層撕裂的進(jìn)展常常是致命性的。1617急性主動脈夾層-2首選硝普鈉靜脈點滴，有條件時最好在密切的監(jiān)視下于30分鐘內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)值。對此癥應(yīng)適當(dāng)降低心輸出量、減慢心率，β受體阻滯劑常在必選之列。當(dāng)血壓達(dá)到目標(biāo)范圍時，應(yīng)加用口服降壓藥物。偶爾主動脈夾層病人血壓不高甚至降低！17急性主動脈夾層-21718急性主動脈夾層-3為了使血壓穩(wěn)定，應(yīng)加用抑制交感神經(jīng)活性的口服藥物，如β受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用。在口服藥物作用開始后，逐漸減少以至停用硝普鈉。如病情未能穩(wěn)定或準(zhǔn)備手術(shù)治療，而硝普鈉又不宜長時間應(yīng)用，應(yīng)改用其他靜脈制劑，如烏拉地爾、柳氨芐心定等。應(yīng)同時重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對癥治療。18急性主動脈夾層-31819子癇和先兆子癇盡快將血壓降低到安全的范圍（160-170/100-110mmHg），以后逐漸過渡到口服降壓藥物治療。10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射。可用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾。注意子癇的治療不光是降低血壓，應(yīng)及時控制抽搐（如安定5-20mg靜脈注射），降低顱壓（如20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注）對癥治療（如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法）。19子癇和先兆子癇盡快將血壓降低到安全的范圍（160-1701920妊娠高血壓不宜使用的藥物ACEIARB（血管緊張素2受體阻滯）利尿劑可使用的降壓藥拉貝洛爾β-阻滯劑α-1受體阻滯劑血管擴(kuò)張劑20妊娠高血壓2021急性左心衰

降低或調(diào)節(jié)心臟前后負(fù)荷是高血壓性左心衰治療的主要手段。應(yīng)同時兼顧心臟前后負(fù)荷，常用的方法是較大劑量的髓袢利尿劑（速尿）靜脈注射加血管擴(kuò)張劑靜脈點滴。就心臟功能而言，應(yīng)力求降到正常水平。21急性左心衰

降低或調(diào)節(jié)心臟前后負(fù)荷是高血壓性左心衰治療的2122急性左心衰常用的藥物硝酸甘油速尿嗎啡硝普鈉烏拉地爾西地蘭22急性左心衰常用的藥物2223急性左心衰廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為首選，必要時可同時應(yīng)使用動脈擴(kuò)張劑。急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。嗎啡能擴(kuò)張小靜脈和小動脈，也有一定的降壓效果，對于急性左心衰效果常常是比較顯著的。對于急性左心衰伴中度高血壓（二級）的患者，一個劑量的嗎啡加速尿就可能使動脈血壓降低到正常范圍。注意不要使血壓下降過度！23急性左心衰廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為首選2324急性冠脈綜合征對ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/100mmHg以下。降低血壓意義在于降低心肌耗氧，影響到

冠脈灌注壓從而減少冠脈血流量。24急性冠脈綜合征2425急性冠脈綜合征冠心病的治療中常使用硝酸脂類藥物，尤其是急性冠脈綜合征時常用硝酸甘油靜脈點滴。一般認(rèn)為在合并高血壓時可以應(yīng)用硝酸甘油降低血壓。硝酸甘油用于迅速降低血壓時用量常需超過治療心肌缺血時的數(shù)倍（容量不足和個別敏感者除外）。急性冠脈綜合征使用硝酸甘油常常是根據(jù)心肌缺血癥狀的緩解情況調(diào)節(jié)用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量，而且只要病情允許盡可能避免24小時持續(xù)用藥。如果降低血壓有其他藥物可選就沒有必要加大硝酸甘油用量。鈣拮抗劑具有解痙、降壓作用，合理使用是很有意義的。25急性冠脈綜合征冠心病的治療中常使用硝酸脂類藥物，尤其是急2526急性冠脈綜合征推薦的策略硝酸甘油靜脈點滴，劑量達(dá)到30μg/min血壓仍不能達(dá)標(biāo)，加用尼卡地平或烏拉地爾。合理使用鈣拮抗劑——降壓、解痙。早期開始使用ACEI和β受體阻滯劑配合使用利尿劑和鈣拮抗劑配合使用鎮(zhèn)靜劑！26急性冠脈綜合征推薦的策略2627急性冠脈綜合征烏拉地爾為腎上腺能α1受體阻滯劑，并有中樞性交感抑制作用，可明顯降低肺動脈壓，增加冠脈血流，降壓效果肯定，不加快心率，其作用對冠心病的治療很有利。按指南要求早期使用β受體阻滯劑，可減慢心率，降低心肌耗氧，對穩(wěn)定血壓極為有利。按指南要求抗凝、抗血小板，早期使用ACEI。應(yīng)充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，對血壓的穩(wěn)定有利。27急性冠脈綜合征烏拉地爾為腎上腺能α1受體阻滯劑，并有中樞2728急性腦血管病的降壓治療臨床證據(jù)證實，腦血管病伴隨高血壓時要給予降壓治療，但對于腦梗死急性期的高血壓最好不給予治療，除非血壓特別高，應(yīng)等到病情穩(wěn)定后再處理。即使給予降壓治療也要緩慢進(jìn)行，避免造成直立性低血壓。當(dāng)使用溶栓藥物時，要仔細(xì)檢測血壓，當(dāng)收縮壓>180mmHg，舒張壓>105mmHg時才考慮用靜脈制劑控制血壓。在急性腦卒中時，迅速降壓的風(fēng)險和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)把血壓控制在中間水平，大約160/100mmHg。28急性腦血管病的降壓治療臨床證據(jù)證實，腦血管病伴隨高血壓時2829自發(fā)性顱內(nèi)出血

血壓升高時的治療建議如果收縮壓>200mmHg或平均動脈壓>150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。如果收縮壓>180mmHg或平均動脈壓>130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓>60-80mmHg。如果收縮壓>180mmHg或平均動脈壓>130mmHg，并且沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），每隔15min給患者做一次臨床復(fù)查

29自發(fā)性顱內(nèi)出血血壓升高時的治療建議2930顱內(nèi)出血患者控制血壓可以考慮的靜脈用藥

藥物靜脈推注劑量靜脈點滴持續(xù)劑量拉貝洛爾每15min5~20mg2mg/min（最大300mg/d）尼卡地平NA5~15mg/h艾司洛爾靜推負(fù)荷量250μg/kg25~300μg/kg/min依那普利靜推1.25~5mg/hNA肼屈嗪靜推每30min5~20mg1.5-5μg/kg/min硝普鈉NA0.1-10μg/kg/min硝酸甘油NA20~400μg/min30顱內(nèi)出血患者控制血壓可以考慮的靜脈用藥藥物靜脈推注劑量3031急診面對高血壓急癥的思考是否屬于高血壓急癥？血壓增高的誘因是什么？是否需要立即降低血壓？第一階段目標(biāo)血壓是多少？有沒有比降低血壓更重要的處理？降低血壓有沒有風(fēng)險？什么時間開始用口服降壓藥？………….31急診面對高血壓急癥的思考是否屬于高血壓急癥？3132降低血壓的顧慮臟器供血不足藥物對冠狀動脈和腦血管的“竊血作用”擴(kuò)血管藥加重顱內(nèi)壓增高,

心率加快，氧耗增加降壓藥物的其他副作用主要的顧慮是：腦、心、腎32降低血壓的顧慮臟器供血不足3233理想的降壓藥降壓作用快速而穩(wěn)定容易調(diào)節(jié)用量個體差異小不引起顱內(nèi)壓增高不加快心率不增加心臟和機(jī)體氧消耗量不抑制心臟增加重要臟器供血（至少不降低）不引起體位性低血壓容易過渡到口服降壓藥治療沒有額外的副作用33理想的降壓藥降壓作用快速而穩(wěn)定3334護(hù)理要點（一）一般護(hù)理1.保持環(huán)境安靜，絕對臥床休息；2.給氧，保持呼吸道通暢；3.建立靜脈通路；4.做好心理護(hù)理，消除緊張狀態(tài)，避免情緒激動；5.限制鈉鹽攝入，每日小于6克；6.保持大便通暢，排便時避免過度用力。34護(hù)理要點（一）一般護(hù)理34100-300μg/kg/min急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。血壓降低到安全范圍；當(dāng)使用溶栓藥物時，要仔細(xì)檢測血壓，當(dāng)收縮壓>180mmHg，舒張壓>105mmHg時才考慮用靜脈制劑控制血壓。應(yīng)同時重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對癥治療。做好心理護(hù)理，消除緊張狀態(tài)，避免情緒激動；靜推每30min5~20mg先將血壓降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度。25~300μg/kg/min如果收縮壓>180mmHg或平均動脈壓>130mmHg，并且沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），每隔15min給患者做一次臨床復(fù)查對ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/100mmHg以下。如病情未能穩(wěn)定或準(zhǔn)備手術(shù)治療，而硝普鈉又不宜長時間應(yīng)用，應(yīng)改用其他靜脈制劑，如烏拉地爾、柳氨芐心定等。當(dāng)血壓達(dá)到目標(biāo)范圍時，應(yīng)加用口服降壓藥物。控制抽搐（如安定5-20mg靜脈注射），血壓降低到安全范圍；10%硫酸鎂加5%glucose20mlivdrop高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高（>180/120mmHg），并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。為了使血壓穩(wěn)定，應(yīng)加用抑制交感神經(jīng)活性的口服藥物，如β受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用。注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心悸等癥狀。5-50mg，約5-15分鐘起效。心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射。按醫(yī)囑正確使用降壓藥，注意觀察藥物的療效與副作用。對于急性左心衰伴中度高血壓（二級）的患者，一個劑量的嗎啡加速尿就可能使動脈血壓降低到正常范圍。10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射。有沒有比降低血壓更重要的處理？降低顱壓（如20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注）對癥治療（如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法）。先將血壓降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度。35護(hù)理要點（二）臨床觀察內(nèi)容1.嚴(yán)密觀察血壓；2.注意患者的癥狀，觀察頭痛、煩躁、嘔吐、視力模糊等癥狀經(jīng)治療后有無好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)有無由興奮轉(zhuǎn)為安靜；3.記錄24小時出入量，昏迷病人予留置導(dǎo)尿，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。100-300μg/kg/min35護(hù)理要點（二）臨床觀察3536護(hù)理要點（三）藥物觀察內(nèi)容1.使用利尿劑時，要注意觀察有無電解質(zhì)紊亂，在用速尿時還應(yīng)注意觀察病人有無聽力減退、血尿酸增高、腹痛及胃腸道出血情況。2.按醫(yī)囑正確使用降壓藥，注意觀察藥物的療效與副作用。還要嚴(yán)防血壓下降過快；36護(hù)理要點（三）藥物觀察內(nèi)容3637護(hù)理要點（四）預(yù)見性觀察1.心力衰竭2.腦出血3.腎衰竭37護(hù)理要點（四）預(yù)見性觀察3738Thankyou38Thankyou3839高血壓急癥的處理1高血壓急癥的處理3940定義和分類-1[定義]

高血壓危象（HYPERTENSIVECRISES）是指一系列需要快速降低動脈血壓治療的臨床高血壓緊急情況。第一類（Emergencies）需要立即（60分鐘內(nèi)）將血壓降低到安全范圍；第二類（Urgencies）需要在短時間內(nèi)將血壓降低到適當(dāng)?shù)乃健?定義和分類-1[定義]高血壓危象（HYPERTENSIV4041定義和分類-2高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓次急癥。高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高（>180/120mmHg），并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需靜脈用藥、在30-60分鐘內(nèi)使動脈血壓降低到安全水平，阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓次急癥：血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。通常不需住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服降壓藥治療。一般要求在24小時內(nèi)將血壓降低到安全水平。3定義和分類-2高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓次急癥。4142常見的高血壓急癥急性左心衰/肺水腫急性冠脈綜合征急性腦卒中急性主動脈夾層撕裂高血壓腦病子癇急性腦外傷……4常見的高血壓急癥急性左心衰/肺水腫4243高血壓急癥的原因原發(fā)性高血壓——病因不明繼發(fā)性高血壓——與原發(fā)疾病有關(guān)高血壓危象——一定有誘因！！！停藥或調(diào)整用藥不當(dāng)？應(yīng)激？重要臟器供血不足？靶器官損害可以在血壓升高之前。5高血壓急癥的原因原發(fā)性高血壓——病因不明43高血壓治療及危重癥搶救課件44高血壓治療及危重癥搶救課件4546高血壓急癥的常用注射藥物硝普鈉Nitroprusside靜脈點滴0.5-10μg/kg/min即刻起效硝酸甘油

Nitroglycerin靜脈點滴5-100μg/min即刻起效烏拉地爾Urapidil靜脈注射12.5-25mg/次2-5min起效靜脈點滴100-400μg/min

酚妥拉明

Phentolamine靜脈點滴2-8μg/kg/min1-2min起效尼卡地平

Nicardipine靜脈點滴0.5-6μg/kg/min5-15min起效艾司洛爾Esmolol靜脈點滴100-300μg/kg/min1-2min起效負(fù)荷量：500μg/kg/min維持量：300μg/kg/min硫酸鎂

MagnesiumSulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10mlim）靜脈點滴10%硫酸鎂加5%glucose20mlivdrop速尿

Furosemide靜脈注射20-80mg/次8高血壓急癥的常用注射藥物硝普鈉Nitroprusside靜4647舌下含服的藥物對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可迅速降低血壓、緩解病情。應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。9舌下含服的藥物對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條4748舌下含服的藥物

心痛定（硝苯吡啶）心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡便，作用肯定，曾經(jīng)被廣泛用于快速降低血壓。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死，腦梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用。10舌下含服的藥物心痛定（硝苯吡啶）4849舌下含服的藥物

硝酸甘油每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應(yīng)使用其他藥物配合。一部人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心悸等癥狀。11舌下含服的藥物硝酸甘油4950舌下含服的藥物卡托普利（開博通）舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效。可使收縮壓和舒張壓明顯下降。總有效率可達(dá)95%。作用可持續(xù)3-6小時。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴(yán)重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。療效肯定且不引起心動過速，副作用少見。12舌下含服的藥物卡托普利（開博通）5051

各種高血壓急癥

的降壓治療要點13各種高血壓急癥

的降壓治療要點5152高血壓腦病先將血壓降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度。治療時應(yīng)考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定（拉貝洛爾）靜脈點滴也較為適宜，因為此藥同時阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。單純β受體阻滯劑應(yīng)為禁用。明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)激素。14高血壓腦病先將血壓降低到接近正常水平，如160/100m52先將血壓降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度。急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。5-10μg/kg/min作用可持續(xù)3-6小時。20~400μg/minNitroglycerin第一類（Emergencies）需要立即（60分鐘內(nèi)）將嗎啡能擴(kuò)張小靜脈和小動脈，也有一定的降壓效果，對于急性左心衰效果常常是比較顯著的。2-8μg/kg/min副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定（拉貝洛爾）靜脈點滴也較為適宜，因為此藥同時阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。心痛定（硝苯吡啶）10%硫酸鎂加5%glucose20mlivdrop即使給予降壓治療也要緩慢進(jìn)行，避免造成直立性低血壓。一般認(rèn)為在合并高血壓時可以應(yīng)用硝酸甘油降低血壓。即使給予降壓治療也要緩慢進(jìn)行，避免造成直立性低血壓。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定（拉貝洛爾）靜脈點滴也較為適宜，因為此藥同時阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。血壓增高是病情進(jìn)展的重要誘因，無論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍。血壓升高時的治療建議（一般認(rèn)為要稍高于正常）急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。10%硫酸鎂加5%glucose20mlivdrop對于急性左心衰伴中度高血壓（二級）的患者，一個劑量的嗎啡加速尿就可能使動脈血壓降低到正常范圍。鈣拮抗劑具有解痙、降壓作用，合理使用是很有意義的。如果收縮壓>180mmHg或平均動脈壓>130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓>60-80mmHg。對于急性左心衰伴中度高血壓（二級）的患者，一個劑量的嗎啡加速尿就可能使動脈血壓降低到正常范圍。后即應(yīng)放慢速度，再逐漸降低到當(dāng)血壓達(dá)到目標(biāo)范圍時，應(yīng)加用口服降壓藥物。藥物對冠狀動脈和腦血管的“竊血作用”53急進(jìn)性-惡性高血壓

血壓增高明顯而且比較固定、不易波動。出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器官損傷時應(yīng)按高血壓危急癥處理。將血壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg

后即應(yīng)放慢速度，再逐漸降低到更低水平。（一般認(rèn)為要稍高于正常）先將血壓降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)5354急性主動脈夾層-1主動脈夾層撕裂的進(jìn)展常常是致命性的。血壓增高是病情進(jìn)展的重要誘因，無論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍。即使在病人有心、腦、腎缺血情況時非不得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓。16急性主動脈夾層-1主動脈夾層撕裂的進(jìn)展常常是致命性的。5455急性主動脈夾層-2首選硝普鈉靜脈點滴，有條件時最好在密切的監(jiān)視下于30分鐘內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)值。對此癥應(yīng)適當(dāng)降低心輸出量、減慢心率，β受體阻滯劑常在必選之列。當(dāng)血壓達(dá)到目標(biāo)范圍時，應(yīng)加用口服降壓藥物。偶爾主動脈夾層病人血壓不高甚至降低！17急性主動脈夾層-25556急性主動脈夾層-3為了使血壓穩(wěn)定，應(yīng)加用抑制交感神經(jīng)活性的口服藥物，如β受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用。在口服藥物作用開始后，逐漸減少以至停用硝普鈉。如病情未能穩(wěn)定或準(zhǔn)備手術(shù)治療，而硝普鈉又不宜長時間應(yīng)用，應(yīng)改用其他靜脈制劑，如烏拉地爾、柳氨芐心定等。應(yīng)同時重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對癥治療。18急性主動脈夾層-35657子癇和先兆子癇盡快將血壓降低到安全的范圍（160-170/100-110mmHg），以后逐漸過渡到口服降壓藥物治療。10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射。可用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾。注意子癇的治療不光是降低血壓，應(yīng)及時控制抽搐（如安定5-20mg靜脈注射），降低顱壓（如20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注）對癥治療（如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法）。19子癇和先兆子癇盡快將血壓降低到安全的范圍（160-1705758妊娠高血壓不宜使用的藥物ACEIARB（血管緊張素2受體阻滯）利尿劑可使用的降壓藥拉貝洛爾β-阻滯劑α-1受體阻滯劑血管擴(kuò)張劑20妊娠高血壓5859急性左心衰

降低或調(diào)節(jié)心臟前后負(fù)荷是高血壓性左心衰治療的主要手段。應(yīng)同時兼顧心臟前后負(fù)荷，常用的方法是較大劑量的髓袢利尿劑（速尿）靜脈注射加血管擴(kuò)張劑靜脈點滴。就心臟功能而言，應(yīng)力求降到正常水平。21急性左心衰

降低或調(diào)節(jié)心臟前后負(fù)荷是高血壓性左心衰治療的5960急性左心衰常用的藥物硝酸甘油速尿嗎啡硝普鈉烏拉地爾西地蘭22急性左心衰常用的藥物6061急性左心衰廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為首選，必要時可同時應(yīng)使用動脈擴(kuò)張劑。急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。嗎啡能擴(kuò)張小靜脈和小動脈，也有一定的降壓效果，對于急性左心衰效果常常是比較顯著的。對于急性左心衰伴中度高血壓（二級）的患者，一個劑量的嗎啡加速尿就可能使動脈血壓降低到正常范圍。注意不要使血壓下降過度！23急性左心衰廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為首選6162急性冠脈綜合征對ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/100mmHg以下。降低血壓意義在于降低心肌耗氧，影響到

冠脈灌注壓從而減少冠脈血流量。24急性冠脈綜合征6263急性冠脈綜合征冠心病的治療中常使用硝酸脂類藥物，尤其是急性冠脈綜合征時常用硝酸甘油靜脈點滴。一般認(rèn)為在合并高血壓時可以應(yīng)用硝酸甘油降低血壓。硝酸甘油用于迅速降低血壓時用量常需超過治療心肌缺血時的數(shù)倍（容量不足和個別敏感者除外）。急性冠脈綜合征使用硝酸甘油常常是根據(jù)心肌缺血癥狀的緩解情況調(diào)節(jié)用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量，而且只要病情允許盡可能避免24小時持續(xù)用藥。如果降低血壓有其他藥物可選就沒有必要加大硝酸甘油用量。鈣拮抗劑具有解痙、降壓作用，合理使用是很有意義的。25急性冠脈綜合征冠心病的治療中常使用硝酸脂類藥物，尤其是急6364急性冠脈綜合征推薦的策略硝酸甘油靜脈點滴，劑量達(dá)到30μg/min血壓仍不能達(dá)標(biāo)，加用尼卡地平或烏拉地爾。合理使用鈣拮抗劑——降壓、解痙。早期開始使用ACEI和β受體阻滯劑配合使用利尿劑和鈣拮抗劑配合使用鎮(zhèn)靜劑！26急性冠脈綜合征推薦的策略6465急性冠脈綜合征烏拉地爾為腎上腺能α1受體阻滯劑，并有中樞性交感抑制作用，可明顯降低肺動脈壓，增加冠脈血流，降壓效果肯定，不加快心率，其作用對冠心病的治療很有利。按指南要求早期使用β受體阻滯劑，可減慢心率，降低心肌耗氧，對穩(wěn)定血壓極為有利。按指南要求抗凝、抗血小板，早期使用ACEI。應(yīng)充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，對血壓的穩(wěn)定有利。27急性冠脈綜合征烏拉地爾為腎上腺能α1受體阻滯劑，并有中樞6566急性腦血管病的降壓治療臨床證據(jù)證實，腦血管病伴隨高血壓時要給予降壓治療，但對于腦梗死急性期的高血壓最好不給予治療，除非血壓特別高，應(yīng)等到病情穩(wěn)定后再處理。即使給予降壓治療也要緩慢進(jìn)行，避免造成直立性低血壓。當(dāng)使用溶栓藥物時，要仔細(xì)檢測血壓，當(dāng)收縮壓>180mmHg，舒張壓>105mmHg時才考慮用靜脈制劑控制血壓。在急性腦卒中時，迅速降壓的風(fēng)險和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)把血壓控制在中間水平，大約160/100mmHg。28急性腦血管病的降壓治療臨床證據(jù)證實，腦血管病伴隨高血壓時6667自發(fā)性顱內(nèi)出血

血壓升高時的治療建議如果收縮壓>200mmHg或平均動脈壓>150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。如果收縮壓>180mmHg或平均動脈壓>130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓>60-80mmHg。如果收縮壓>180mmHg或平均動脈壓>130mmHg，并且沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），每隔15min給患者做一次臨床復(fù)查

29自發(fā)性顱內(nèi)出血血壓升高時的治療建議6768顱內(nèi)出血患者控制血壓可以考慮的靜脈用藥

藥物靜脈推注劑量靜脈點滴持續(xù)劑量拉貝洛爾每15min5~20mg2mg/min（最大300mg/d）尼卡地平NA5~15mg/h艾司洛爾靜推負(fù)荷量250μg/kg25~300μg/kg/min依那普利靜推1.25~5mg/hNA肼屈嗪靜推每30min5~20mg1.5-5μg/kg/min硝普鈉NA0.1-10μg/kg/min硝酸甘油NA20~400μg/min30顱內(nèi)出血患者控制血壓可以考慮的靜脈用藥藥物靜脈推注劑量6869急診面對高血壓急癥的思考是否屬于高血壓急癥？血壓增高的誘因是什么？是否需要立即降低血壓？第一階段目標(biāo)血壓是多少？有沒有比降低血壓更重要的處理？降低血壓有沒有風(fēng)險？什么時間開始用口服降壓藥？………….31急診面對高血壓急癥的思考是否屬于高血壓急癥？6970降低血壓的顧慮臟器供血不足藥物對冠狀動脈和腦血管的“竊血作用”擴(kuò)血管藥加重顱內(nèi)壓增高,

心率加快，氧耗增加降壓藥物的其他副作用主要的顧慮是：腦、心、腎32降低血壓的顧慮臟器供血不足7071理想的降壓藥降壓作用快速而穩(wěn)定容易調(diào)節(jié)用量個體差異小不引