21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒有人會(huì)幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當(dāng)眼淚流盡的時(shí)候，留下的應(yīng)該是堅(jiān)強(qiáng)。23、要改變命運(yùn)，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當(dāng)作人類德性之首，因?yàn)檫@種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時(shí)間，以便讓別一只腳能夠再往上登。成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識(shí)成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識(shí)21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒有人會(huì)幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當(dāng)眼淚流盡的時(shí)候，留下的應(yīng)該是堅(jiān)強(qiáng)。23、要改變命運(yùn)，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當(dāng)作人類德性之首，因?yàn)檫@種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時(shí)間，以便讓別一只腳能夠再往上登。成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識(shí)成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識(shí)

2021/4/16概述原發(fā)免疫性血小板減少癥（primaryimmunethrombocytopenia，ITP)既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，約占出血性疾病總數(shù)的1/3，臨床以皮膚黏膜出血為主，嚴(yán)重者可有內(nèi)臟甚至顱內(nèi)出血，患者可有明顯的乏力癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查有骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙，血小板生存時(shí)間縮短，出現(xiàn)抗血小板自身抗體。一、了解學(xué)生是課堂教學(xué)有效性的關(guān)注點(diǎn)新課程提出了“以學(xué)論教”的觀點(diǎn)。在新的課程概念中，學(xué)生不是老師的觀眾，而是學(xué)習(xí)的主體。教師應(yīng)以新課程為指導(dǎo)，發(fā)揮主導(dǎo)作用，通過科學(xué)指導(dǎo)，最終形成師生互動(dòng)，學(xué)生之間的互動(dòng)等，最終形成和諧的課堂教學(xué)。（一）首先要?jiǎng)訂T起來，從“要我學(xué)”到“我要學(xué)”“要我學(xué)”是基于外部激勵(lì)和脅迫，“我要學(xué)”是基于學(xué)生的內(nèi)在需要。基于內(nèi)在需求的學(xué)習(xí)，一方面表現(xiàn)為濃厚的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生將主動(dòng)、深入探索和思考。另一方面表現(xiàn)為學(xué)習(xí)責(zé)任，有助于培養(yǎng)起學(xué)生的責(zé)任感，主動(dòng)承擔(dān)學(xué)習(xí)的責(zé)任。如：在“初中道德與法治”法律部分的知識(shí)學(xué)習(xí)時(shí)，讓學(xué)生明白“公民的生活離不開法律”，“國(guó)家的治理離不開法律”，“依法治國(guó)是我國(guó)的治國(guó)方略”，“學(xué)習(xí)法律知識(shí)，養(yǎng)成守法習(xí)慣”四個(gè)問題，結(jié)合案件分組討論，課堂氛圍非常活躍，他們自由地發(fā)表意見，激起學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。而且讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)的責(zé)任，決心學(xué)習(xí)法律知識(shí)，用合法的武器保護(hù)自己的合法權(quán)益。（二）培養(yǎng)獨(dú)立性，由“我不能學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔夷軐W(xué)”傳統(tǒng)教學(xué)下，忽視學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，教室成為“講座”，教師成為“講師”，學(xué)生成為“觀眾”、“聽客”，學(xué)生的獨(dú)立性不斷消失，越來越依賴?yán)蠋煟欢鋵?shí)每個(gè)學(xué)生都有很強(qiáng)的潛在獨(dú)立學(xué)習(xí)能力，因此應(yīng)該充分尊重學(xué)生的獨(dú)立性，積極鼓勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，讓學(xué)生發(fā)揮自己的專長(zhǎng)，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)的能力，從“我不能學(xué)習(xí)”到“我能學(xué)習(xí)”。如：在初中道德與法治課上“自我負(fù)責(zé)”一節(jié)時(shí)，打破傳統(tǒng)框架，按照“自學(xué)―討論，質(zhì)疑―發(fā)言”的教學(xué)模式，教師引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)，動(dòng)員學(xué)生積極性，培養(yǎng)獨(dú)立性，使學(xué)生相信自己能行。二、注重目標(biāo)的全面性，提高教學(xué)目標(biāo)達(dá)成的有效性（一）建立和實(shí)施知識(shí)目標(biāo)新課程背景下的教學(xué)和考試知識(shí)要求并沒有?p弱。對(duì)于我們的道德與法治紀(jì)律，有很多觀念，學(xué)生應(yīng)該掌握的觀點(diǎn)如：理解我與他人，我與社會(huì)，我和自然規(guī)范；了解基本法律知識(shí)，了解基本法律的作用和意義，了解我國(guó)的基本國(guó)情、基本路線，國(guó)家基本政策和世界形象。為此，要實(shí)施知識(shí)目標(biāo)，首先要確立每個(gè)框架的知識(shí)。實(shí)踐證明，知識(shí)和目標(biāo)越清晰，學(xué)生掌握知識(shí)的效果越好。其次是發(fā)揮教師在執(zhí)行知識(shí)目標(biāo)和作用中的作用。1.深入教材，整理知識(shí)體系，確定重難點(diǎn)的知識(shí)。2.把知識(shí)融入生活，注意基本觀點(diǎn)和生活的結(jié)合。3.運(yùn)用靈活的教學(xué)策略，使知識(shí)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)起到事半功倍的效果。（1）充分挖掘?qū)W生的潛力，運(yùn)用學(xué)生的各種感官實(shí)現(xiàn)知識(shí)目標(biāo)。（2）精心設(shè)計(jì)課堂教學(xué)，運(yùn)用各種形式和手段。（3）緊緊圍繞知識(shí)目標(biāo)，活學(xué)活用。（二）確立和落實(shí)能力目標(biāo)能力目標(biāo)基于知識(shí)目標(biāo)，學(xué)生的能力是多方面的，教師應(yīng)根據(jù)課程目標(biāo)的要求，從實(shí)際出發(fā)，確定相關(guān)的基本目標(biāo)。同時(shí)確定適合學(xué)生的能力目標(biāo)。實(shí)施能力目標(biāo)必須結(jié)合理論與實(shí)踐。教師引導(dǎo)學(xué)生列出“知識(shí)清單”，確定知識(shí)和信息的收集，指導(dǎo)學(xué)生對(duì)知識(shí)和信息的分析處理，并運(yùn)用知識(shí)和信息來解決問題。（三）建設(shè)落實(shí)情感、態(tài)度、價(jià)值觀目標(biāo)首先，教師應(yīng)根據(jù)學(xué)生的年齡特點(diǎn)，形成基本的情感和價(jià)值觀，例如：“生命是珍貴的”讓學(xué)生談?wù)撟约鹤钕矚g的生活是什么，在這個(gè)基礎(chǔ)上調(diào)動(dòng)學(xué)生的熱情和對(duì)自然生活的熱愛，隨后質(zhì)疑到，假設(shè)你最喜歡的生活突然離開你，你會(huì)怎么樣，通過各種問題，讓學(xué)生珍惜生命，建立人與自然的和諧關(guān)系。再者，通過使用英雄，模特，高級(jí)人物角色模型，引導(dǎo)學(xué)生正確理解情緒，讓學(xué)生的情感、態(tài)度、價(jià)值觀朝著我們的預(yù)期方向發(fā)展。如：在學(xué)習(xí)《與人為善》時(shí)結(jié)合汶川地震案例，引用了一些先進(jìn)的人物事跡和災(zāi)后全國(guó)人民的無私支持，讓學(xué)生升華情感，培養(yǎng)起正確積極向上的價(jià)值觀。三、重視政治教師的人格示范作用古人云：“親其師，信其道”。道德品格的力量是品德與真理的力量。真理與品德的力量是巨大的，只有通過道德與法治教師的人格示范才能得到充分的體現(xiàn)，政治教師的人格示范的作用非常重要。（一）政治教師要具有優(yōu)良的政治品格在人格因素中，首先是政治性格。有人說：“教師個(gè)人的范例，對(duì)于青年人的心靈，是任何東西都不可能代替的最有用的陽光”例如，老師講到積極上進(jìn)為社會(huì)做貢獻(xiàn)時(shí)，他們自己卻不求上進(jìn)，毫無建樹，如此虛偽的說辭無法令學(xué)生信服。在強(qiáng)調(diào)遵紀(jì)守法時(shí)，自己往往遲到早退，這不禁讓學(xué)生懷疑教育和教學(xué)的真相，懷疑課堂是虛偽的、不真實(shí)的，因此，老師必須以身作則，做好帶頭工作。（二）政治教師應(yīng)有扎實(shí)的理論知識(shí)黃宗羲曾說過：“聞之未聞、業(yè)之未精，有惑而不能解，則非師矣。”政治教師必須不斷提高素質(zhì)，積極探索新的教學(xué)方法和教學(xué)藝術(shù)，獲取新的教學(xué)方式方法和與時(shí)俱進(jìn)的知識(shí)內(nèi)容，只有這樣，教學(xué)課堂才能得心應(yīng)手、旁征博引、深入淺出、便于學(xué)生的理解和消化，讓學(xué)生產(chǎn)生對(duì)知識(shí)的敬畏，樂于接受教育和指導(dǎo)，這將有助于實(shí)現(xiàn)道德與法治教學(xué)的有效性。（三）政治教師應(yīng)該有無限的愛心“感人者，莫過于情”。中國(guó)的教育家們說：“教育之沒有情感，沒有愛，就沒有教育”。如果政治課忽略了這種情感關(guān)懷，就等于是忽略了政治課的靈魂，政治教師只有從心靈的真實(shí)感受來感動(dòng)學(xué)生，使學(xué)生產(chǎn)生共鳴，才能更好的推進(jìn)教學(xué)的有效性。四、總結(jié)總之，在提倡和諧社會(huì)的今天，如果我們的課堂能讓教師和學(xué)生都愉悅其中，通過培養(yǎng)起學(xué)生的主動(dòng)性、積極性，注重知識(shí)目標(biāo)建設(shè)的全面性，并重視政治教師的人格示范作用，實(shí)現(xiàn)道德與法治課堂教學(xué)的有效性，利于課堂的和諧開展，和社會(huì)的和諧建設(shè)。幾何是初中生普遍認(rèn)為難學(xué)，任課教師認(rèn)為難教的一門學(xué)科。如果任課教師在教學(xué)的過程中倘若稍有不注意，就會(huì)導(dǎo)致學(xué)生的成績(jī)兩極分化，以致使學(xué)生喪失學(xué)習(xí)幾何的興趣和信心。相反，如果教師處理得當(dāng)，不僅會(huì)引起學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的濃厚興趣，還可以培養(yǎng)學(xué)生解決和分析問題的能力。近期本人在七年級(jí)的幾何教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生剛進(jìn)入初中階段的學(xué)習(xí)，往往套用小學(xué)學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的的學(xué)習(xí)方式，部分學(xué)生沒有真正接受老師的指導(dǎo)，適應(yīng)不了初中幾何題目對(duì)抽象思維能力的要求，但是幾何證明、計(jì)算題在升學(xué)考試中又占有相當(dāng)高的比重，這就需要學(xué)生真正領(lǐng)會(huì)與掌握。往往在不同的已知條件、圖形的情況下，有截然不同的解法，也需要學(xué)生具備敏銳的觀察能力和一定的邏輯推理能力。以下是我從學(xué)生在課堂、作業(yè)以及測(cè)試中表現(xiàn)出來的問題進(jìn)行了分析歸納，發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)幾何存在五大困難：（1）幾何邏輯推理難。學(xué)生對(duì)數(shù)學(xué)定義、定理、公理、判定、性質(zhì)、法則等理解膚淺，全憑感性認(rèn)識(shí)，思維不嚴(yán)謹(jǐn)，推理不嚴(yán)密，不會(huì)靈活運(yùn)用它來解決或證明一些數(shù)學(xué)問題，以至于無法形成較好的邏輯推理能力。（2）幾何語言表述難。幾何講究思維嚴(yán)密性，往往過分專業(yè)而嚴(yán)密的敘述要求使學(xué)生無法逾越語言表述的障礙，仿佛就像一座無法逾越的“城墻”。（3）幾何證明過程難。面對(duì)幾何證明題無從下手，不知道哪些步驟該寫，哪些步驟可以省略，最終導(dǎo)致關(guān)鍵步驟缺失。（4）讀圖、識(shí)圖、畫圖難。不會(huì)將一些“復(fù)合”圖形看成是由一些簡(jiǎn)單圖形組合而來的。不會(huì)由有關(guān)圖形聯(lián)想到相關(guān)的數(shù)量關(guān)系，挖掘隱含條件。（5）聯(lián)系生活實(shí)際難。幾何就是為自然生活服務(wù)而存在的，在生活中幾何無處不在，學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)不善于與周圍實(shí)際生活聯(lián)系起來展開豐富想象。針對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)幾何的以上困難，我認(rèn)為，教師在幾何“入門”教學(xué)時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)變教學(xué)思路，把嚴(yán)密的邏輯推理和合情推理有機(jī)的結(jié)合起來，通過猜想、觀察、歸納等合情推理，讓學(xué)生消除對(duì)幾何學(xué)習(xí)的恐懼心理。要在數(shù)學(xué)活動(dòng)中來學(xué)習(xí)幾何，即“做數(shù)學(xué)”。還要加強(qiáng)學(xué)生探究性學(xué)習(xí)，結(jié)合圖形理解運(yùn)用。讀圖、識(shí)圖要遵循由簡(jiǎn)到繁的規(guī)律，先從簡(jiǎn)單的圖形開始，逐步向復(fù)雜的圖形過渡。作輔助線要根據(jù)已知條件以及與其有關(guān)的定理作輔助線或者進(jìn)行逆向思維，從結(jié)論出發(fā)，結(jié)合已知條件缺什么補(bǔ)什么。教師是學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的引導(dǎo)者，至此在教學(xué)過程中我認(rèn)為要始終堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：一、把學(xué)生帶進(jìn)具體情景之中，重視學(xué)習(xí)體驗(yàn)的教學(xué)策略不僅要重視學(xué)習(xí)過程中的理性認(rèn)識(shí)，如方法的掌握、能力的提高等，還要十分重視感性認(rèn)識(shí)，即學(xué)習(xí)的體驗(yàn)，一個(gè)人的創(chuàng)造性思維離不開一定的知識(shí)基礎(chǔ)，而這個(gè)基礎(chǔ)應(yīng)該是間接經(jīng)驗(yàn)與直接經(jīng)驗(yàn)的結(jié)合。七年級(jí)的學(xué)生在小學(xué)階段對(duì)圖形已有了比較豐富的感性認(rèn)識(shí)，但尚未形成概念。因此，在七年級(jí)幾何內(nèi)容教學(xué)中，通過創(chuàng)設(shè)情景，喚起學(xué)生的興趣，他們身處現(xiàn)實(shí)問題中，在感性認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，借助分析、比較、綜合、抽象、概括等思維活動(dòng)，樹立一種良好的幾何觀念。如在“線段與角”的教學(xué)中，通過“一根拉得很緊的線”給出直線的形象，通過“手電筒射出的光束”給出射線的形象等培養(yǎng)學(xué)生從實(shí)際事物中抽象出幾何圖形的能力。二、把學(xué)生帶入具體問題之中，重視幾何應(yīng)用的教學(xué)策略學(xué)以致用是學(xué)生學(xué)習(xí)幾何的一個(gè)基本特征。學(xué)習(xí)幾何重在知識(shí)技能的應(yīng)用，而不在于掌握知識(shí)的量，目的是在發(fā)展運(yùn)用科學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問題的能力，這是它與一般的知識(shí)、技能的根本區(qū)別。“問題是數(shù)學(xué)的心臟”，問題也是幾何學(xué)習(xí)的心臟。三、減少對(duì)結(jié)論的關(guān)注，重視學(xué)習(xí)過程的教學(xué)策略現(xiàn)代教育心理學(xué)認(rèn)為：學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)概念的獲得往往是一個(gè)心理表征的構(gòu)建過程。學(xué)生學(xué)習(xí)幾何的“成果”不一定是“具體”而“有形”的成品。在學(xué)習(xí)過程中，學(xué)習(xí)者是否掌握某項(xiàng)具體的知識(shí)或技能并不重要，關(guān)鍵是能否對(duì)所學(xué)知識(shí)有所選擇、判斷、解釋運(yùn)用。也就是說，幾何學(xué)習(xí)的過程本身就是它與自然生活的有機(jī)結(jié)合。幾何先天具有“看得見、摸得著”的品質(zhì)，實(shí)驗(yàn)教材設(shè)計(jì)了許多“做數(shù)學(xué)”：量一量、擺一擺、畫一畫、折一折、填一填，以及觀察物體、識(shí)別方向、制作模型、設(shè)計(jì)圖案等教學(xué)環(huán)節(jié)，都是我們可以使用的教學(xué)形式，充分地體現(xiàn)了對(duì)學(xué)習(xí)過程的關(guān)注。四、把全體學(xué)生都充分調(diào)動(dòng)起來，重在全員參與的教學(xué)策略教學(xué)過程中主張全體學(xué)生的積極參與，它有別于培養(yǎng)天才兒童的超常教育。幾何學(xué)習(xí)同樣重過程而非常結(jié)果，因此從理論上談，每一個(gè)智力正常的中小學(xué)生都可以通過學(xué)習(xí)提高自己的創(chuàng)造意識(shí)和能力。總之，初中幾何入門教學(xué)應(yīng)不拘一格，每位教師可根據(jù)自己的實(shí)際情況和學(xué)生的實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的教學(xué)方案，以幫助和引導(dǎo)學(xué)生轉(zhuǎn)變舊的思維方式為主線，以培養(yǎng)推理論證能力為重點(diǎn)，以提高教育教學(xué)質(zhì)量為目的，加強(qiáng)初中幾何入門的教學(xué)工作。21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒有人會(huì)幫你一輩1成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識(shí)課件2成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識(shí)課件3成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識(shí)課件4成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識(shí)課件5

病因一、免疫因素

血小板相關(guān)抗體（PAIg）:慢性ITP者，約75%存在抗血小板抗體，破壞血小板；其抗體多為IgG或IgA;若將PAIg陽性的ITP患者的血清輸給正常人，可導(dǎo)致受者血小板減少。病因一、免疫因素6

病因一、免疫因素

2.細(xì)胞免疫紊亂：慢性ITP患者CD8+細(xì)胞顯著增高，CD4+細(xì)胞明顯減少，Ts和Th亞群失調(diào)，CD4+/CD8+下降，患者血小板數(shù)目與CD8+細(xì)胞比例呈負(fù)向相關(guān)，提示細(xì)胞免疫異常是ITP的發(fā)病機(jī)制之一。病因一、免疫因素7

病因二、肝、脾的作用

肝、脾特別是脾臟是產(chǎn)生血小板相關(guān)抗體的主要部位。且含有大量巨噬細(xì)胞，也是破壞血小板的重要場(chǎng)所。肝臟也是破壞血小板的場(chǎng)所。病因二、肝、脾的作用8

病因三、感染

細(xì)菌或病毒感染與ITP關(guān)系非常密切依據(jù)：急性ITP患者，發(fā)病前2周左右常有上呼吸道感染史；慢性ITP患者，常因感染而致病情加重。病因三、感染9

病因四、其他ITP女性多見，尤見于生育期婦女，可能與雌激素有關(guān)；雌激素可能會(huì)抑制血小板生成及增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)與抗體結(jié)合的血小板的吞噬作用。病因四、其他10

臨床表現(xiàn)1、急性型：兒童多見，80%以上有發(fā)病前1~2周有上感特別是病毒感染史，如:風(fēng)疹、水痘、麻疹等。起病急驟，畏寒、發(fā)熱。可表現(xiàn)皮膚、粘膜、內(nèi)臟出血。顱內(nèi)出血是致死的主要原因。2、慢性型：主要見于40歲以下女性。男﹕女為1﹕3。起病隱襲，多表現(xiàn)皮膚粘膜出血，內(nèi)臟出血較少見。月經(jīng)過多甚常見。臨床表現(xiàn)1、急性型：兒童多見，80%以上11

臨床表現(xiàn)出血

1)主要表現(xiàn)為皮膚、粘膜大小不等的瘀點(diǎn)、瘀班，常先出現(xiàn)于四肢，尤以四肢遠(yuǎn)端多見。臨床表現(xiàn)出12臨床表現(xiàn)出血

2)粘膜出血程度不一，以鼻及齒齦為多見，口腔粘膜出血、血皰次之，血尿及胃腸道出血也可見到，女性患者常以月經(jīng)過多為主要表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)出13臨床表現(xiàn)出血3)當(dāng)外周血小板計(jì)數(shù)<20×109/L，可并發(fā)嚴(yán)重的出血癥狀。如：顱內(nèi)出血臨床表現(xiàn)出14實(shí)驗(yàn)室檢查1.血小板：急性型ITPPLT<20X109/L，慢性型ITPPLT在50X109/L左右；易見大血小板；出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊收縮不良；血小板功能正常。2.骨髓象：巨核細(xì)胞增加，形成血小板巨核細(xì)胞減少。急性型ITP幼稚巨↑產(chǎn)板巨↓慢性型ITP顆粒巨↑產(chǎn)板巨↓3.90%以上ITP患者血小板生存時(shí)間明顯縮短。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血小板15成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識(shí)課件16成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識(shí)課件17正常外周血片和骨髓片正常外周血片和骨髓片18實(shí)驗(yàn)室檢查4.血小板抗體的檢測(cè)可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。主要應(yīng)用于下述情況：骨髓衰竭合并免疫性血小板減少、一線及二線治療無效的ITP患者、藥物性血小板減少及罕見的復(fù)雜疾病（如單克隆丙種球蛋白血癥和獲得性自身抗體介導(dǎo)的血小板無力癥）。血小板抗體的檢測(cè)不能鑒別原發(fā)與繼發(fā)性免疫性血小板減少癥。實(shí)驗(yàn)室檢查4.血小板抗19實(shí)驗(yàn)室檢查5.血小板生成素(TPO)水平檢測(cè)：

TPO不作為ITP的常規(guī)檢測(cè)，可以鑒別血小板生成減少（TPO水平升高）和血小板破壞增加（TPO正常），有助于ITP與不典型AA或低增生性MDS的鑒別。

實(shí)驗(yàn)室檢查5.血小板生成素20

診斷1.至少2次實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常；2.脾一般不增大；3.骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙；4.必須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥，如再生障礙性貧血、脾功能亢進(jìn)、MDS、SLE、藥物誘導(dǎo)的血小板減少、過敏性紫癜、惡性血液病、妊娠血小板減少等。5.診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板抗體的檢測(cè)、TPO水平檢測(cè)診斷1.至少221ITP的分期新診斷的ITP:診斷后3個(gè)月內(nèi)的ITP患者；持續(xù)性ITP：確診后3~12個(gè)月血小板持續(xù)減少的ITP患者，包括沒有自發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者。慢性ITP:血小板減少持續(xù)超過12個(gè)月的ITP患者；難治性ITP：滿足以下所有3個(gè)條件的患者：1.脾切除后無效或復(fù)發(fā)；2.仍需要（包括小劑量腎上腺皮質(zhì)激素及其他治療）治療以降低出血危險(xiǎn)；3.除外其他原因引起的血小板減少癥，確診為ITP。重癥ITP：plt﹤10*10^9/L，且就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中，發(fā)生了新的出血而需要加用其他升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療藥物劑量。ITP的分期新診斷的I22治療原則plt﹥30*10^9/L、無出血表現(xiàn)且不從事增加出血危險(xiǎn)的工作或活動(dòng)的成人ITP患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)性比較小，可予觀察和隨訪。下列因素增加出血風(fēng)險(xiǎn)：1.隨著患者年齡增加和患病時(shí)間延長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)加大；2.血小板功能缺陷；3.凝血因子缺陷；4.未被控制的高血壓；5.外科手術(shù)或外傷；6.感染；7.必須服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、華法林等抗凝藥。若患者有出血癥狀，無論此時(shí)血小板減少程度如何都應(yīng)積極治療。在以下診療過程中，血小板計(jì)數(shù)的參考值分別為：口腔科檢查：plt≧20*10^9/L；拔牙或補(bǔ)牙：plt≧30*10^9/L；小手術(shù)：plt≧50*10^9/L；大手術(shù)：plt

≧80*10^9/L；自然分娩：plt

≧50*10^9/L；剖腹產(chǎn)：plt

≧80*10^9/L。治療原則plt﹥30*23緊急治療適應(yīng)癥：重癥ITP患者（plt﹥10*10^9/L）伴胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位的活動(dòng)性出血或需要急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)迅速提高PLT至50*10^9/L以上。措施：1.對(duì)于病情十分危重，需立即提升血小板的患者，因給予隨機(jī)供者的血小板輸注；2.靜脈丙種球蛋白：1g/kg/d*2~3d，和（或）甲潑尼龍1g/d*3d；3.停用抑制血小板功能的藥物、控制高血壓、局部加壓止血，口服避孕藥控制月經(jīng)過多，應(yīng)用纖溶抑制劑（如止血環(huán)酸、6-氨基己酸）等；4.如上述治療仍不能控制出血，可以考慮重組人活化因子Ⅶ。

緊急治療適24新診斷ITP的一線治療一.腎上腺皮質(zhì)激素：1.潑尼松1~2mg/kg·d，晨頓服或分次口服，病情嚴(yán)重者用等效價(jià)的地塞米松、甲潑尼龍等費(fèi)胃腸道給藥方式，待病情好轉(zhuǎn)時(shí)改為口服。當(dāng)出血停止、血小板數(shù)上升至正常或接近正常后逐漸減量，用小劑量(5~10mg/d)維持3~6個(gè)月。如不能維持應(yīng)考慮二線治療。潑尼松治療4周仍無反應(yīng)，說明潑尼松治療無效，應(yīng)迅速減量至停用。2.大劑量地塞米松（HD-DXM）：40mg/d*4d，口服用藥，無效者可在半個(gè)月后重復(fù)一次。應(yīng)用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓、血糖的變化，預(yù)防感染，保護(hù)胃黏膜。3.副作用：感染、高血壓、高血糖、精神異常、骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死、急性胃黏膜病變。另外HBVDNA復(fù)制水平較高的患者慎用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)參照“中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南”。新診斷ITP的一線治療一.腎上腺皮質(zhì)激素25新診斷ITP的一線治療二.靜脈丙種球蛋白：適應(yīng)癥：1.ITP的緊急治療；2.不能耐受腎上腺皮質(zhì)激素或者擬行脾切除前準(zhǔn)備；3.合并妊娠或分娩；4.部分慢作用藥物發(fā)揮療效之前。用法：0.4g/kg/d*5d或1g/kg/d*1d（嚴(yán)重者連用兩天），必要時(shí)可重復(fù)。IgA缺乏、糖尿病、腎功能不全的患者慎用新診斷ITP的一線治療二.靜脈丙種球蛋白：26成人ITP的二線治療脾切除：有效率約70～90%，但在脾切除前，必須對(duì)ITP的診斷作出重新評(píng)估。脾切除指征：1.正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無效，病程遷延6個(gè)月以上者；2.糖皮質(zhì)激素有效，但維持量大于30mg/d；3.有使用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥。脾切除禁忌證年齡16歲以下患者；妊娠早期和晚期；因其他疾病不能手術(shù)。對(duì)切脾治療無效或或最初有效隨后復(fù)發(fā)的患者應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在副脾成人ITP的二線治療脾切除：有效率約27成人ITP的二線治療

1.硫唑嘌呤：常用劑量100~150mg/d，分2~3次口服，根據(jù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)調(diào)整劑量，不良反應(yīng)為骨髓抑制和肝、腎毒性。

2.環(huán)孢霉素A（CsA）：5mg/kg·d，分2次口服，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。用3個(gè)月，顯效后逐漸減量，維持治療3個(gè)月，有效率52.9%。不良反應(yīng)包括肝腎功能損壞，牙齦增生、毛發(fā)增多，高血壓，癲癇。

3.達(dá)那唑：常用劑量為400~800mg/d，分2~3次口服，該藥起效慢，需持續(xù)使用3~6個(gè)月。與腎上腺糖皮質(zhì)激素合用，可減少腎上腺糖皮質(zhì)激素用量，血小板正常后逐漸減量至50mg/d，維持1年。有效率占61%。主要不良反應(yīng)為肝功能損害、月經(jīng)減少，偶有毛發(fā)增多，停藥后可恢復(fù)。對(duì)月經(jīng)過多者尤為實(shí)用。成人ITP的二線治療1.硫唑嘌呤：28成人ITP的二線治療

4.CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）：推薦劑量375mg/㎡，靜脈滴注，每周一次，共4次。一般首次應(yīng)用4~8次內(nèi)起效。

5.重組TPO：劑量1.0ug/kg/d*14d，PLT≥100*10^9/L時(shí)停藥。用于治療難治性ITP患者，不良反應(yīng)輕微。

6.血小板生成素?cái)M肽（羅米司亭、艾曲波帕）：首次應(yīng)用從1ug/kg，IH，QW，若PLT＜50*10^9/L，則每周增加1ug/kg，最大劑量10ug/kg。若持續(xù)2周PLT≥200*10^9/L，開始每周減量1ug/kg，PLT大于等于400*10^9/L時(shí)停藥。若最大劑量應(yīng)用4周，血小板計(jì)數(shù)不升，視為無效，則停藥。一般用于糖皮質(zhì)激素治療無效或難治性ITP患者。

7.長(zhǎng)春堿類：長(zhǎng)春新堿（VCR）：1.4mg/㎡，每周一次，靜滴維持4~6小時(shí)，共3~6次；長(zhǎng)春地辛（VDS）：4mg，每周一次，靜滴維持4~6小時(shí)，共3~6次。主要不良反應(yīng)為周圍神經(jīng)炎、脫發(fā)、便秘和白細(xì)胞減少。

成人ITP的二線治療4.CD29一、二線治療無效的ITP患者的治療

一、二線治療無效（包括不適合或不接受脾切除的患者）、仍需治療以維持安全血小板水平的患者，其治療宜個(gè)體化。可以選用環(huán)磷酰胺、聯(lián)合化療（如COP方案）及造血干細(xì)胞移植等，也可選用中藥臨床試驗(yàn)。一、二線治療無效的ITP患者的治療一、二線治療30

護(hù)理1、急性發(fā)作期，應(yīng)臥床休息。加強(qiáng)必要的防護(hù)，避免創(chuàng)傷而引起出血。衣服應(yīng)柔軟、寬松，以免加重皮膚紫癜。避免劇烈運(yùn)動(dòng)及外傷，平時(shí)活動(dòng)要避免關(guān)節(jié)受傷，一旦受傷應(yīng)固定并局部冷敷。2．避免損傷①床頭床欄用軟塑料制品包扎，忌玩銳利玩具，限制劇烈活動(dòng)、以免碰傷、刺傷、摔傷引起出血。②盡量減少肌內(nèi)注射，以免引起深部血腫。③禁食堅(jiān)硬和多刺的食物。④保持大便通暢，以免排便致腹壓增高誘發(fā)顱內(nèi)出血。護(hù)理1、31護(hù)理3、飲食以高蛋白、高維生素及易消化飲食為主，避免進(jìn)食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免易形成口腔血泡乃至誘發(fā)消化道出血。多食含維生素C、P的食物。有消化道出血時(shí)，更應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)，要根據(jù)情況給予禁食，或進(jìn)流食或冷流食，出血情況好轉(zhuǎn)，方可逐步改為少渣半流、軟飯、普食等。同時(shí)要禁酒。4、預(yù)防感染.如有口腔粘膜與齒齦出血，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染，定時(shí)以復(fù)方硼酸溶液漱口。如齒齦及舌體出現(xiàn)血泡，小血泡一般無須處理，大的影響進(jìn)食的血泡，可用無菌空針抽吸積血，局部以紗布卷加壓至出血停止。護(hù)理3、飲食以高蛋白、高維生32護(hù)理5．密切觀察病情，觀察皮膚瘀點(diǎn)（斑）變化。觀察血小板數(shù)量變化，當(dāng)小于20×109/L時(shí)常有自發(fā)性出血，出血時(shí)，需定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，觀察面色，記錄失血量。觀察失血性休克、顱內(nèi)出血和合并腦疝的征象。6．消除恐懼心理。7．健康教育①指導(dǎo)壓迫止血方法。②指導(dǎo)自我保護(hù)、預(yù)防外傷方法。③指導(dǎo)識(shí)別出血征象護(hù)理5．密切觀察病情，觀察皮33ITP療效判斷

1.完全反應(yīng)（CR）:治療后PLT≥100*10^9/L且無出血表現(xiàn)。

2.有效（R）：治療后PLT≥30*10^9/L，并且至少比基礎(chǔ)血小板數(shù)增加2倍，且無出血表現(xiàn)。

3.無效（NR）：治療后PLT＜30*10^9/L者血小板數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的2倍或者有出血癥狀。在定義CR或R時(shí)，應(yīng)至少檢測(cè)兩次，其間至少間隔7d。ITP療效判斷1.完全反應(yīng)34Thankyou2013.6

THANKYOU2013.62022/12/19Thankyou2013.635謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡。——鄧拓

12、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。——愛爾蘭

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。——老子

14、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。——歌德

15、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。——邁克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷3621、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒有人會(huì)幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當(dāng)眼淚流盡的時(shí)候，留下的應(yīng)該是堅(jiān)強(qiáng)。23、要改變命運(yùn)，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當(dāng)作人類德性之首，因?yàn)檫@種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時(shí)間，以便讓別一只腳能夠再往上登。成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識(shí)成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識(shí)21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒有人會(huì)幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當(dāng)眼淚流盡的時(shí)候，留下的應(yīng)該是堅(jiān)強(qiáng)。23、要改變命運(yùn)，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當(dāng)作人類德性之首，因?yàn)檫@種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時(shí)間，以便讓別一只腳能夠再往上登。成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識(shí)成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識(shí)

2021/4/16概述原發(fā)免疫性血小板減少癥（primaryimmunethrombocytopenia，ITP)既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，約占出血性疾病總數(shù)的1/3，臨床以皮膚黏膜出血為主，嚴(yán)重者可有內(nèi)臟甚至顱內(nèi)出血，患者可有明顯的乏力癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查有骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙，血小板生存時(shí)間縮短，出現(xiàn)抗血小板自身抗體。一、了解學(xué)生是課堂教學(xué)有效性的關(guān)注點(diǎn)新課程提出了“以學(xué)論教”的觀點(diǎn)。在新的課程概念中，學(xué)生不是老師的觀眾，而是學(xué)習(xí)的主體。教師應(yīng)以新課程為指導(dǎo)，發(fā)揮主導(dǎo)作用，通過科學(xué)指導(dǎo)，最終形成師生互動(dòng)，學(xué)生之間的互動(dòng)等，最終形成和諧的課堂教學(xué)。（一）首先要?jiǎng)訂T起來，從“要我學(xué)”到“我要學(xué)”“要我學(xué)”是基于外部激勵(lì)和脅迫，“我要學(xué)”是基于學(xué)生的內(nèi)在需要。基于內(nèi)在需求的學(xué)習(xí)，一方面表現(xiàn)為濃厚的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生將主動(dòng)、深入探索和思考。另一方面表現(xiàn)為學(xué)習(xí)責(zé)任，有助于培養(yǎng)起學(xué)生的責(zé)任感，主動(dòng)承擔(dān)學(xué)習(xí)的責(zé)任。如：在“初中道德與法治”法律部分的知識(shí)學(xué)習(xí)時(shí)，讓學(xué)生明白“公民的生活離不開法律”，“國(guó)家的治理離不開法律”，“依法治國(guó)是我國(guó)的治國(guó)方略”，“學(xué)習(xí)法律知識(shí)，養(yǎng)成守法習(xí)慣”四個(gè)問題，結(jié)合案件分組討論，課堂氛圍非常活躍，他們自由地發(fā)表意見，激起學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。而且讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)的責(zé)任，決心學(xué)習(xí)法律知識(shí)，用合法的武器保護(hù)自己的合法權(quán)益。（二）培養(yǎng)獨(dú)立性，由“我不能學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔夷軐W(xué)”傳統(tǒng)教學(xué)下，忽視學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，教室成為“講座”，教師成為“講師”，學(xué)生成為“觀眾”、“聽客”，學(xué)生的獨(dú)立性不斷消失，越來越依賴?yán)蠋煟欢鋵?shí)每個(gè)學(xué)生都有很強(qiáng)的潛在獨(dú)立學(xué)習(xí)能力，因此應(yīng)該充分尊重學(xué)生的獨(dú)立性，積極鼓勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，讓學(xué)生發(fā)揮自己的專長(zhǎng)，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)的能力，從“我不能學(xué)習(xí)”到“我能學(xué)習(xí)”。如：在初中道德與法治課上“自我負(fù)責(zé)”一節(jié)時(shí)，打破傳統(tǒng)框架，按照“自學(xué)―討論，質(zhì)疑―發(fā)言”的教學(xué)模式，教師引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)，動(dòng)員學(xué)生積極性，培養(yǎng)獨(dú)立性，使學(xué)生相信自己能行。二、注重目標(biāo)的全面性，提高教學(xué)目標(biāo)達(dá)成的有效性（一）建立和實(shí)施知識(shí)目標(biāo)新課程背景下的教學(xué)和考試知識(shí)要求并沒有?p弱。對(duì)于我們的道德與法治紀(jì)律，有很多觀念，學(xué)生應(yīng)該掌握的觀點(diǎn)如：理解我與他人，我與社會(huì)，我和自然規(guī)范；了解基本法律知識(shí)，了解基本法律的作用和意義，了解我國(guó)的基本國(guó)情、基本路線，國(guó)家基本政策和世界形象。為此，要實(shí)施知識(shí)目標(biāo)，首先要確立每個(gè)框架的知識(shí)。實(shí)踐證明，知識(shí)和目標(biāo)越清晰，學(xué)生掌握知識(shí)的效果越好。其次是發(fā)揮教師在執(zhí)行知識(shí)目標(biāo)和作用中的作用。1.深入教材，整理知識(shí)體系，確定重難點(diǎn)的知識(shí)。2.把知識(shí)融入生活，注意基本觀點(diǎn)和生活的結(jié)合。3.運(yùn)用靈活的教學(xué)策略，使知識(shí)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)起到事半功倍的效果。（1）充分挖掘?qū)W生的潛力，運(yùn)用學(xué)生的各種感官實(shí)現(xiàn)知識(shí)目標(biāo)。（2）精心設(shè)計(jì)課堂教學(xué)，運(yùn)用各種形式和手段。（3）緊緊圍繞知識(shí)目標(biāo)，活學(xué)活用。（二）確立和落實(shí)能力目標(biāo)能力目標(biāo)基于知識(shí)目標(biāo)，學(xué)生的能力是多方面的，教師應(yīng)根據(jù)課程目標(biāo)的要求，從實(shí)際出發(fā)，確定相關(guān)的基本目標(biāo)。同時(shí)確定適合學(xué)生的能力目標(biāo)。實(shí)施能力目標(biāo)必須結(jié)合理論與實(shí)踐。教師引導(dǎo)學(xué)生列出“知識(shí)清單”，確定知識(shí)和信息的收集，指導(dǎo)學(xué)生對(duì)知識(shí)和信息的分析處理，并運(yùn)用知識(shí)和信息來解決問題。（三）建設(shè)落實(shí)情感、態(tài)度、價(jià)值觀目標(biāo)首先，教師應(yīng)根據(jù)學(xué)生的年齡特點(diǎn)，形成基本的情感和價(jià)值觀，例如：“生命是珍貴的”讓學(xué)生談?wù)撟约鹤钕矚g的生活是什么，在這個(gè)基礎(chǔ)上調(diào)動(dòng)學(xué)生的熱情和對(duì)自然生活的熱愛，隨后質(zhì)疑到，假設(shè)你最喜歡的生活突然離開你，你會(huì)怎么樣，通過各種問題，讓學(xué)生珍惜生命，建立人與自然的和諧關(guān)系。再者，通過使用英雄，模特，高級(jí)人物角色模型，引導(dǎo)學(xué)生正確理解情緒，讓學(xué)生的情感、態(tài)度、價(jià)值觀朝著我們的預(yù)期方向發(fā)展。如：在學(xué)習(xí)《與人為善》時(shí)結(jié)合汶川地震案例，引用了一些先進(jìn)的人物事跡和災(zāi)后全國(guó)人民的無私支持，讓學(xué)生升華情感，培養(yǎng)起正確積極向上的價(jià)值觀。三、重視政治教師的人格示范作用古人云：“親其師，信其道”。道德品格的力量是品德與真理的力量。真理與品德的力量是巨大的，只有通過道德與法治教師的人格示范才能得到充分的體現(xiàn)，政治教師的人格示范的作用非常重要。（一）政治教師要具有優(yōu)良的政治品格在人格因素中，首先是政治性格。有人說：“教師個(gè)人的范例，對(duì)于青年人的心靈，是任何東西都不可能代替的最有用的陽光”例如，老師講到積極上進(jìn)為社會(huì)做貢獻(xiàn)時(shí)，他們自己卻不求上進(jìn)，毫無建樹，如此虛偽的說辭無法令學(xué)生信服。在強(qiáng)調(diào)遵紀(jì)守法時(shí)，自己往往遲到早退，這不禁讓學(xué)生懷疑教育和教學(xué)的真相，懷疑課堂是虛偽的、不真實(shí)的，因此，老師必須以身作則，做好帶頭工作。（二）政治教師應(yīng)有扎實(shí)的理論知識(shí)黃宗羲曾說過：“聞之未聞、業(yè)之未精，有惑而不能解，則非師矣。”政治教師必須不斷提高素質(zhì)，積極探索新的教學(xué)方法和教學(xué)藝術(shù)，獲取新的教學(xué)方式方法和與時(shí)俱進(jìn)的知識(shí)內(nèi)容，只有這樣，教學(xué)課堂才能得心應(yīng)手、旁征博引、深入淺出、便于學(xué)生的理解和消化，讓學(xué)生產(chǎn)生對(duì)知識(shí)的敬畏，樂于接受教育和指導(dǎo)，這將有助于實(shí)現(xiàn)道德與法治教學(xué)的有效性。（三）政治教師應(yīng)該有無限的愛心“感人者，莫過于情”。中國(guó)的教育家們說：“教育之沒有情感，沒有愛，就沒有教育”。如果政治課忽略了這種情感關(guān)懷，就等于是忽略了政治課的靈魂，政治教師只有從心靈的真實(shí)感受來感動(dòng)學(xué)生，使學(xué)生產(chǎn)生共鳴，才能更好的推進(jìn)教學(xué)的有效性。四、總結(jié)總之，在提倡和諧社會(huì)的今天，如果我們的課堂能讓教師和學(xué)生都愉悅其中，通過培養(yǎng)起學(xué)生的主動(dòng)性、積極性，注重知識(shí)目標(biāo)建設(shè)的全面性，并重視政治教師的人格示范作用，實(shí)現(xiàn)道德與法治課堂教學(xué)的有效性，利于課堂的和諧開展，和社會(huì)的和諧建設(shè)。幾何是初中生普遍認(rèn)為難學(xué)，任課教師認(rèn)為難教的一門學(xué)科。如果任課教師在教學(xué)的過程中倘若稍有不注意，就會(huì)導(dǎo)致學(xué)生的成績(jī)兩極分化，以致使學(xué)生喪失學(xué)習(xí)幾何的興趣和信心。相反，如果教師處理得當(dāng)，不僅會(huì)引起學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的濃厚興趣，還可以培養(yǎng)學(xué)生解決和分析問題的能力。近期本人在七年級(jí)的幾何教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生剛進(jìn)入初中階段的學(xué)習(xí)，往往套用小學(xué)學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的的學(xué)習(xí)方式，部分學(xué)生沒有真正接受老師的指導(dǎo)，適應(yīng)不了初中幾何題目對(duì)抽象思維能力的要求，但是幾何證明、計(jì)算題在升學(xué)考試中又占有相當(dāng)高的比重，這就需要學(xué)生真正領(lǐng)會(huì)與掌握。往往在不同的已知條件、圖形的情況下，有截然不同的解法，也需要學(xué)生具備敏銳的觀察能力和一定的邏輯推理能力。以下是我從學(xué)生在課堂、作業(yè)以及測(cè)試中表現(xiàn)出來的問題進(jìn)行了分析歸納，發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)幾何存在五大困難：（1）幾何邏輯推理難。學(xué)生對(duì)數(shù)學(xué)定義、定理、公理、判定、性質(zhì)、法則等理解膚淺，全憑感性認(rèn)識(shí)，思維不嚴(yán)謹(jǐn)，推理不嚴(yán)密，不會(huì)靈活運(yùn)用它來解決或證明一些數(shù)學(xué)問題，以至于無法形成較好的邏輯推理能力。（2）幾何語言表述難。幾何講究思維嚴(yán)密性，往往過分專業(yè)而嚴(yán)密的敘述要求使學(xué)生無法逾越語言表述的障礙，仿佛就像一座無法逾越的“城墻”。（3）幾何證明過程難。面對(duì)幾何證明題無從下手，不知道哪些步驟該寫，哪些步驟可以省略，最終導(dǎo)致關(guān)鍵步驟缺失。（4）讀圖、識(shí)圖、畫圖難。不會(huì)將一些“復(fù)合”圖形看成是由一些簡(jiǎn)單圖形組合而來的。不會(huì)由有關(guān)圖形聯(lián)想到相關(guān)的數(shù)量關(guān)系，挖掘隱含條件。（5）聯(lián)系生活實(shí)際難。幾何就是為自然生活服務(wù)而存在的，在生活中幾何無處不在，學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)不善于與周圍實(shí)際生活聯(lián)系起來展開豐富想象。針對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)幾何的以上困難，我認(rèn)為，教師在幾何“入門”教學(xué)時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)變教學(xué)思路，把嚴(yán)密的邏輯推理和合情推理有機(jī)的結(jié)合起來，通過猜想、觀察、歸納等合情推理，讓學(xué)生消除對(duì)幾何學(xué)習(xí)的恐懼心理。要在數(shù)學(xué)活動(dòng)中來學(xué)習(xí)幾何，即“做數(shù)學(xué)”。還要加強(qiáng)學(xué)生探究性學(xué)習(xí)，結(jié)合圖形理解運(yùn)用。讀圖、識(shí)圖要遵循由簡(jiǎn)到繁的規(guī)律，先從簡(jiǎn)單的圖形開始，逐步向復(fù)雜的圖形過渡。作輔助線要根據(jù)已知條件以及與其有關(guān)的定理作輔助線或者進(jìn)行逆向思維，從結(jié)論出發(fā)，結(jié)合已知條件缺什么補(bǔ)什么。教師是學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的引導(dǎo)者，至此在教學(xué)過程中我認(rèn)為要始終堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：一、把學(xué)生帶進(jìn)具體情景之中，重視學(xué)習(xí)體驗(yàn)的教學(xué)策略不僅要重視學(xué)習(xí)過程中的理性認(rèn)識(shí)，如方法的掌握、能力的提高等，還要十分重視感性認(rèn)識(shí)，即學(xué)習(xí)的體驗(yàn)，一個(gè)人的創(chuàng)造性思維離不開一定的知識(shí)基礎(chǔ)，而這個(gè)基礎(chǔ)應(yīng)該是間接經(jīng)驗(yàn)與直接經(jīng)驗(yàn)的結(jié)合。七年級(jí)的學(xué)生在小學(xué)階段對(duì)圖形已有了比較豐富的感性認(rèn)識(shí)，但尚未形成概念。因此，在七年級(jí)幾何內(nèi)容教學(xué)中，通過創(chuàng)設(shè)情景，喚起學(xué)生的興趣，他們身處現(xiàn)實(shí)問題中，在感性認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，借助分析、比較、綜合、抽象、概括等思維活動(dòng)，樹立一種良好的幾何觀念。如在“線段與角”的教學(xué)中，通過“一根拉得很緊的線”給出直線的形象，通過“手電筒射出的光束”給出射線的形象等培養(yǎng)學(xué)生從實(shí)際事物中抽象出幾何圖形的能力。二、把學(xué)生帶入具體問題之中，重視幾何應(yīng)用的教學(xué)策略學(xué)以致用是學(xué)生學(xué)習(xí)幾何的一個(gè)基本特征。學(xué)習(xí)幾何重在知識(shí)技能的應(yīng)用，而不在于掌握知識(shí)的量，目的是在發(fā)展運(yùn)用科學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問題的能力，這是它與一般的知識(shí)、技能的根本區(qū)別。“問題是數(shù)學(xué)的心臟”，問題也是幾何學(xué)習(xí)的心臟。三、減少對(duì)結(jié)論的關(guān)注，重視學(xué)習(xí)過程的教學(xué)策略現(xiàn)代教育心理學(xué)認(rèn)為：學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)概念的獲得往往是一個(gè)心理表征的構(gòu)建過程。學(xué)生學(xué)習(xí)幾何的“成果”不一定是“具體”而“有形”的成品。在學(xué)習(xí)過程中，學(xué)習(xí)者是否掌握某項(xiàng)具體的知識(shí)或技能并不重要，關(guān)鍵是能否對(duì)所學(xué)知識(shí)有所選擇、判斷、解釋運(yùn)用。也就是說，幾何學(xué)習(xí)的過程本身就是它與自然生活的有機(jī)結(jié)合。幾何先天具有“看得見、摸得著”的品質(zhì)，實(shí)驗(yàn)教材設(shè)計(jì)了許多“做數(shù)學(xué)”：量一量、擺一擺、畫一畫、折一折、填一填，以及觀察物體、識(shí)別方向、制作模型、設(shè)計(jì)圖案等教學(xué)環(huán)節(jié)，都是我們可以使用的教學(xué)形式，充分地體現(xiàn)了對(duì)學(xué)習(xí)過程的關(guān)注。四、把全體學(xué)生都充分調(diào)動(dòng)起來，重在全員參與的教學(xué)策略教學(xué)過程中主張全體學(xué)生的積極參與，它有別于培養(yǎng)天才兒童的超常教育。幾何學(xué)習(xí)同樣重過程而非常結(jié)果，因此從理論上談，每一個(gè)智力正常的中小學(xué)生都可以通過學(xué)習(xí)提高自己的創(chuàng)造意識(shí)和能力。總之，初中幾何入門教學(xué)應(yīng)不拘一格，每位教師可根據(jù)自己的實(shí)際情況和學(xué)生的實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的教學(xué)方案，以幫助和引導(dǎo)學(xué)生轉(zhuǎn)變舊的思維方式為主線，以培養(yǎng)推理論證能力為重點(diǎn)，以提高教育教學(xué)質(zhì)量為目的，加強(qiáng)初中幾何入門的教學(xué)工作。21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒有人會(huì)幫你一輩37成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識(shí)課件38成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識(shí)課件39成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識(shí)課件40成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識(shí)課件41

病因一、免疫因素

血小板相關(guān)抗體（PAIg）:慢性ITP者，約75%存在抗血小板抗體，破壞血小板；其抗體多為IgG或IgA;若將PAIg陽性的ITP患者的血清輸給正常人，可導(dǎo)致受者血小板減少。病因一、免疫因素42

病因一、免疫因素

2.細(xì)胞免疫紊亂：慢性ITP患者CD8+細(xì)胞顯著增高，CD4+細(xì)胞明顯減少，Ts和Th亞群失調(diào)，CD4+/CD8+下降，患者血小板數(shù)目與CD8+細(xì)胞比例呈負(fù)向相關(guān)，提示細(xì)胞免疫異常是ITP的發(fā)病機(jī)制之一。病因一、免疫因素43

病因二、肝、脾的作用

肝、脾特別是脾臟是產(chǎn)生血小板相關(guān)抗體的主要部位。且含有大量巨噬細(xì)胞，也是破壞血小板的重要場(chǎng)所。肝臟也是破壞血小板的場(chǎng)所。病因二、肝、脾的作用44

病因三、感染

細(xì)菌或病毒感染與ITP關(guān)系非常密切依據(jù)：急性ITP患者，發(fā)病前2周左右常有上呼吸道感染史；慢性ITP患者，常因感染而致病情加重。病因三、感染45

病因四、其他ITP女性多見，尤見于生育期婦女，可能與雌激素有關(guān)；雌激素可能會(huì)抑制血小板生成及增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)與抗體結(jié)合的血小板的吞噬作用。病因四、其他46

臨床表現(xiàn)1、急性型：兒童多見，80%以上有發(fā)病前1~2周有上感特別是病毒感染史，如:風(fēng)疹、水痘、麻疹等。起病急驟，畏寒、發(fā)熱。可表現(xiàn)皮膚、粘膜、內(nèi)臟出血。顱內(nèi)出血是致死的主要原因。2、慢性型：主要見于40歲以下女性。男﹕女為1﹕3。起病隱襲，多表現(xiàn)皮膚粘膜出血，內(nèi)臟出血較少見。月經(jīng)過多甚常見。臨床表現(xiàn)1、急性型：兒童多見，80%以上47

臨床表現(xiàn)出血

1)主要表現(xiàn)為皮膚、粘膜大小不等的瘀點(diǎn)、瘀班，常先出現(xiàn)于四肢，尤以四肢遠(yuǎn)端多見。臨床表現(xiàn)出48臨床表現(xiàn)出血

2)粘膜出血程度不一，以鼻及齒齦為多見，口腔粘膜出血、血皰次之，血尿及胃腸道出血也可見到，女性患者常以月經(jīng)過多為主要表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)出49臨床表現(xiàn)出血3)當(dāng)外周血小板計(jì)數(shù)<20×109/L，可并發(fā)嚴(yán)重的出血癥狀。如：顱內(nèi)出血臨床表現(xiàn)出50實(shí)驗(yàn)室檢查1.血小板：急性型ITPPLT<20X109/L，慢性型ITPPLT在50X109/L左右；易見大血小板；出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊收縮不良；血小板功能正常。2.骨髓象：巨核細(xì)胞增加，形成血小板巨核細(xì)胞減少。急性型ITP幼稚巨↑產(chǎn)板巨↓慢性型ITP顆粒巨↑產(chǎn)板巨↓3.90%以上ITP患者血小板生存時(shí)間明顯縮短。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血小板51成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識(shí)課件52成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識(shí)課件53正常外周血片和骨髓片正常外周血片和骨髓片54實(shí)驗(yàn)室檢查4.血小板抗體的檢測(cè)可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。主要應(yīng)用于下述情況：骨髓衰竭合并免疫性血小板減少、一線及二線治療無效的ITP患者、藥物性血小板減少及罕見的復(fù)雜疾病（如單克隆丙種球蛋白血癥和獲得性自身抗體介導(dǎo)的血小板無力癥）。血小板抗體的檢測(cè)不能鑒別原發(fā)與繼發(fā)性免疫性血小板減少癥。實(shí)驗(yàn)室檢查4.血小板抗55實(shí)驗(yàn)室檢查5.血小板生成素(TPO)水平檢測(cè)：

TPO不作為ITP的常規(guī)檢測(cè)，可以鑒別血小板生成減少（TPO水平升高）和血小板破壞增加（TPO正常），有助于ITP與不典型AA或低增生性MDS的鑒別。

實(shí)驗(yàn)室檢查5.血小板生成素56

診斷1.至少2次實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常；2.脾一般不增大；3.骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙；4.必須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥，如再生障礙性貧血、脾功能亢進(jìn)、MDS、SLE、藥物誘導(dǎo)的血小板減少、過敏性紫癜、惡性血液病、妊娠血小板減少等。5.診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板抗體的檢測(cè)、TPO水平檢測(cè)診斷1.至少257ITP的分期新診斷的ITP:診斷后3個(gè)月內(nèi)的ITP患者；持續(xù)性ITP：確診后3~12個(gè)月血小板持續(xù)減少的ITP患者，包括沒有自發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者。慢性ITP:血小板減少持續(xù)超過12個(gè)月的ITP患者；難治性ITP：滿足以下所有3個(gè)條件的患者：1.脾切除后無效或復(fù)發(fā)；2.仍需要（包括小劑量腎上腺皮質(zhì)激素及其他治療）治療以降低出血危險(xiǎn)；3.除外其他原因引起的血小板減少癥，確診為ITP。重癥ITP：plt﹤10*10^9/L，且就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中，發(fā)生了新的出血而需要加用其他升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療藥物劑量。ITP的分期新診斷的I58治療原則plt﹥30*10^9/L、無出血表現(xiàn)且不從事增加出血危險(xiǎn)的工作或活動(dòng)的成人ITP患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)性比較小，可予觀察和隨訪。下列因素增加出血風(fēng)險(xiǎn)：1.隨著患者年齡增加和患病時(shí)間延長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)加大；2.血小板功能缺陷；3.凝血因子缺陷；4.未被控制的高血壓；5.外科手術(shù)或外傷；6.感染；7.必須服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、華法林等抗凝藥。若患者有出血癥狀，無論此時(shí)血小板減少程度如何都應(yīng)積極治療。在以下診療過程中，血小板計(jì)數(shù)的參考值分別為：口腔科檢查：plt≧20*10^9/L；拔牙或補(bǔ)牙：plt≧30*10^9/L；小手術(shù)：plt≧50*10^9/L；大手術(shù)：plt

≧80*10^9/L；自然分娩：plt

≧50*10^9/L；剖腹產(chǎn)：plt

≧80*10^9/L。治療原則plt﹥30*59緊急治療適應(yīng)癥：重癥ITP患者（plt﹥10*10^9/L）伴胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位的活動(dòng)性出血或需要急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)迅速提高PLT至50*10^9/L以上。措施：1.對(duì)于病情十分危重，需立即提升血小板的患者，因給予隨機(jī)供者的血小板輸注；2.靜脈丙種球蛋白：1g/kg/d*2~3d，和（或）甲潑尼龍1g/d*3d；3.停用抑制血小板功能的藥物、控制高血壓、局部加壓止血，口服避孕藥控制月經(jīng)過多，應(yīng)用纖溶抑制劑（如止血環(huán)酸、6-氨基己酸）等；4.如上述治療仍不能控制出血，可以考慮重組人活化因子Ⅶ。

緊急治療適60新診斷ITP的一線治療一.腎上腺皮質(zhì)激素：1.潑尼松1~2mg/kg·d，晨頓服或分次口服，病情嚴(yán)重者用等效價(jià)的地塞米松、甲潑尼龍等費(fèi)胃腸道給藥方式，待病情好轉(zhuǎn)時(shí)改為口服。當(dāng)出血停止、血小板數(shù)上升至正常或接近正常后逐漸減量，用小劑量(5~10mg/d)維持3~6個(gè)月。如不能維持應(yīng)考慮二線治療。潑尼松治療4周仍無反應(yīng)，說明潑尼松治療無效，應(yīng)迅速減量至停用。2.大劑量地塞米松（HD-DXM）：40mg/d*4d，口服用藥，無效者可在半個(gè)月后重復(fù)一次。應(yīng)用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓、血糖的變化，預(yù)防感染，保護(hù)胃黏膜。3.副作用：感染、高血壓、高血糖、精神異常、骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死、急性胃黏膜病變。另外HBVDNA復(fù)制水平較高的患者慎用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)參照“中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南”。新診斷ITP的一線治療一.腎上腺皮質(zhì)激素61新診斷ITP的一線治療二.靜脈丙種球蛋白：適應(yīng)癥：1.ITP的緊急治療；2.不能耐受腎上腺皮質(zhì)激素或者擬行脾切除前準(zhǔn)備；3.合并妊娠或分娩；4.部分慢作用藥物發(fā)揮療效之前。用法：0.4g/kg/d*5d或1g/kg/d*1d（嚴(yán)重者連用兩天），必要時(shí)可重復(fù)。IgA缺乏、糖尿病、腎功能不全的患者慎用新診斷ITP的一線治療二.靜脈丙種球蛋白：62成人ITP的二線治療脾切除：有效率約70～90%，但在脾切除前，必須對(duì)ITP的診斷作出重新評(píng)估。脾切除指征：1.正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無效，病程遷延6個(gè)月以上者；2.糖皮質(zhì)激素有效，但維持量大于30mg/d；3.有使用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥。脾切除禁忌證年齡16歲以下患者；妊娠早期和晚期；因其他疾病不能手術(shù)。對(duì)切脾治療無效或或最初有效隨后復(fù)發(fā)的患者應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在副脾成人ITP的二線治療脾切除：有效率約63成人ITP的二線治療

1.硫唑嘌呤：常用劑量100~150mg/d，分2~3次口服，根據(jù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)調(diào)整劑量，不良反應(yīng)為骨髓抑制和肝、腎毒性。

2.環(huán)孢霉素A（CsA）：5mg/kg·d，分2次口服，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。用