壓瘡護理和預防1

壓瘡管理現狀壓瘡問題廣泛發(fā)生在各級醫(yī)療系統(tǒng)中醫(yī)院發(fā)生率為2.5%～8.8%，甚至高達11.6%住院老年人發(fā)生率為10%～25%脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%～85%，且8%與死亡有關手術患者發(fā)生率為4.7%～66%美國壓瘡的發(fā)生率達9.2%2壓瘡管理現狀壓瘡問題廣泛發(fā)生在各級醫(yī)療系統(tǒng)中2壓瘡護理和預防壓瘡的定義壓瘡的特征壓瘡的評估及總結壓瘡檢查流程3壓瘡護理和預防壓瘡的定義3壓瘡的定義壓瘡（pressuresores)也叫褥瘡，是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。4壓瘡的定義壓瘡（pressuresores)也叫褥瘡，是指壓瘡的特征5壓瘡的特征5壓瘡的評估評估：壓瘡的大小、潛行，壓瘡的分期、形狀、部位、滲出液的量、感染和疼痛。壓瘡的影響因素：內在因素：營養(yǎng)不良運動障礙感覺障礙急性病年齡體重血管病變等。外在因素：壓力摩擦力剪切力潮濕等。誘發(fā)因素：坐臥的姿勢移動病人的技術大小便失禁等。6壓瘡的評估評估：6壓瘡的評估

----一力學因素三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力垂直壓力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死

單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短7壓瘡的評估----一力學因素三個主要物理力：垂直壓力、摩壓瘡的評估

----一力學因素（續(xù)）三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力。摩擦力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。8壓瘡的評估----一力學因素（續(xù)）三個主要物理力：垂直壓垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡的評估

----一力學因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產生進行性相對移位。垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力壓瘡的評估----一力學壓瘡的評估二營養(yǎng)障礙：全身營養(yǎng)障礙、營養(yǎng)攝入不足，出現蛋白質合成減少、負氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺少肌肉和脂肪組織的保護，引起血液循環(huán)障礙出現壓瘡。三潮濕：皮膚經常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質刺激而變得潮濕，出現酸堿度改變，致使表皮角質層的保護能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發(fā)感染。四：年齡一般老年人在70歲以上。10壓瘡的評估二營養(yǎng)障礙：全身營養(yǎng)障礙、營養(yǎng)攝入不足，出現蛋壓瘡危險性的評估(assessment)總結神經系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識喪失、長期臥床和意識不清者老年人一般70歲以上瘦弱及肥胖者身體衰弱、營養(yǎng)不良者、貧血及糖尿病患者水腫及發(fā)熱病人疼痛、大小便失禁者因醫(yī)療護理措施限制不能活動者（石膏固定者等）使用鎮(zhèn)靜劑的病人11壓瘡危險性的評估(assessment)總結神經系統(tǒng)疾病者：

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當、松緊不適操作不當昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障從頭到腳皮膚檢查流程1.頭面部：

面頜部→顳耳區(qū)→頂枕部（口訣：一面頜二顳耳三頂枕）2.軀干部：胸部→腹部→雙腋區(qū)→肩岬區(qū)→脊柱區(qū)→腰部（口訣：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）3.上肢：上臂前臂→肘關節(jié)→腕關節(jié)→手掌背→手指（口訣：一臂二肘三腕四掌五指）4.臀部：髂前上棘→恥骨聯(lián)合→腹股溝→會陰→股骨大轉子→尾骶部→坐骨結節(jié)（口訣：一髂前二恥骨三腹股四會陰五股骨六尾骶七坐骨）5.下肢：大腿小腿→膝關節(jié)→踝關節(jié)→足跟→足背底→足趾（口訣：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）13從頭到腳皮膚檢查流程1.頭面部：面頜部→顳耳區(qū)→頂枕部（口從頭到腳皮膚檢查方法一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）二觸（觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍）三量（測量皮膚變色區(qū)域或水皰或壓瘡面積及深度：與頭同一方向的距離為長，水平方向為寬，用棉簽垂直插入傷口最深處測得長度為深度，長cm×寬cm=面積cm2）四斷（判斷壓瘡分期按美國NPUAP2007年更新的壓瘡分期）五錄（記錄于專用表格上）14從頭到腳皮膚檢查方法一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）142.側臥位3.俯臥位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa10KPa人體小動脈端平均壓力4.3KPa1.仰臥位常見部位152.側臥位3.俯臥位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa壓力＋持續(xù)時間－－－－壓瘡

壓力（kPa/mmHg）持續(xù)時間組織損傷

9.33/701~2h局部缺血

9.33/70>2h不可逆損傷

32/240間歇性緩解輕微變化16壓力＋持續(xù)時間－－－－壓瘡

壓力（kPa/mmHg）持續(xù)時Norton量表：評分小于14分者有發(fā)生壓瘡的危險，評分小于10分者極易發(fā)生壓瘡，

危險因素的評估項目4321一般健康狀況好一般差極差意識狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷活動可走動需要幫助依靠輪椅臥床不起身體移動移動自如輕度受限重度受限移動障礙排泄失禁無偶然尿失禁二便失禁Norton量表：評分小于14分者有發(fā)生壓瘡的危險，評分小于壓瘡管理表發(fā)生壓瘡危險因素基本條件評估1.中樞神經系統(tǒng)損傷病人：腦卒中，腦部外傷，脊髓損傷，不明原因2.盆骨骨折：是，否3.生命體征不穩(wěn)定：是，否4.心力衰竭III°：是，否5.糖尿病：是，否6.化驗室檢查：血清白蛋白未查，正常，低7.其他壓瘡管理表發(fā)生壓瘡危險因素基本條件評估壓瘡上報類型：壓瘡預報，難免壓瘡申報，發(fā)生壓瘡上報一.壓瘡預報是，否評估人：護士長：時間：1、壓瘡預報理由：壓瘡危險性評分：分2、患者目前皮膚狀況：水腫，營養(yǎng)不良，蒼白、紫紺，血液循環(huán)差，外傷，其他3、壓瘡風險部位：骶尾，髖部，脊柱，肩胛，肋部，肘部，膝部，內、外踝，趾端，足跟，枕部，耳廓，其他壓瘡上報類型：壓瘡預報，難免壓瘡申報，發(fā)生壓瘡上報二.難免壓瘡申報：是，否評估人：護士長：時間：

1、申報難免壓瘡理由：必備條件重要器官功能衰竭，肝功能衰竭，腎功能衰竭，其他（昏迷、腦血管意外急性期，強迫體位如偏癱，高位截癱，盆骨骨折，頸胸腰椎多處骨折）伴隨條件：高齡≥70歲，極度消瘦，高度水腫，大小便失禁，低蛋白血癥（具備2項或2項以上者可申報難免壓瘡）

2、患者目前皮膚情況：水腫，營養(yǎng)不良，蒼白、紫紺，血液循壞差，外傷，其他

3、壓瘡高風險部位：骶尾，髖部，脊柱，肩胛，肋部，肘部，膝部，內、外踝，趾端，足跟，枕部，耳廓，其他二.難免壓瘡申報：是，否評估人：護士長：三.發(fā)生壓瘡上報：是，否評估人：護士長：時間：分期標準：I°局部皮膚壓紅、變硬、壓之不退色。

II°水泡、擦傷、水泡破潰后形成的潰瘍層、涉及表皮層和真皮層。

III°a淺度潰瘍期：皮膚潰爛，延伸至皮下脂肪組織

III°b壞死潰瘍期：深部組織潰瘍期，延伸至肌層、骨骼1.壓瘡來源：院外，院內，科內2.壓瘡發(fā)生（或進院）日期：年月日3.壓瘡評估（部位、范圍、分期及局部情況）：①壓瘡部位及范圍②分期③局部情況

a穿刺肢體：紅腫，水泡，滲血滲液，潰爛，化膿，壞死，惡臭，其他

b紅腫，水泡，滲血滲液，潰爛，化膿，壞死，惡臭，其他c紅腫，水泡，滲血滲液，潰爛，化膿，壞死，惡臭，其他d紅腫，水泡，滲血滲液，潰爛，化膿，壞死，惡臭，其他三.發(fā)生壓瘡上報：是，否評估人：護士長：時間壓瘡預防及治療、護理措施：（依據病人情況選擇或補充）

保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適、污染后及時更換

局部涂百多邦保持皮膚清潔、干燥、及時清潔局部貼透明貼定時翻身局部貼創(chuàng)面潰瘍貼給予氣墊床局部按外科傷口換藥處理加強營養(yǎng)、采取適當的營養(yǎng)支持措施給予減壓用具其他壓瘡預防及治療、護理措施：（依據病人情況選擇或補充）壓瘡跟蹤復查評估日期Norton評分皮膚情況評估者簽名備注（轉科、護士長、護理部審核意見）審核者簽名壓瘡轉歸情況：1、壓瘡預報：發(fā)生，未發(fā)生

2、難免壓瘡：發(fā)生，未發(fā)生

3、壓瘡治療：治愈，好轉，未愈，惡化出院日期：類別：出院死亡壓瘡跟蹤復查評估Norton皮膚情況評估者備注審核者壓瘡轉歸壓瘡分期判斷標準

（2007年NPUAP）Ⅰ期瘀血紅潤期Ⅱ期炎性浸潤期Ⅲ期淺表潰瘍期Ⅳ期壞死潰瘍期可疑的深部組織損傷（SDTI）難以分期的深部壓瘡（Unstagebal）24壓瘡分期判斷標準

（2007年NPUAP）Ⅰ期瘀血紅潤期24壓瘡的分期及臨床表現25壓瘡的分期及臨床表現25Ⅰ期(StageⅠ)在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼股骨大轉子Ⅰ期壓瘡26Ⅰ期(StageⅠ)在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局2727Ⅱ期(StageⅡ)部分皮層缺失表現為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現為一個完整的或破裂的血清性水皰背部Ⅱ期壓瘡背部Ⅱ期壓瘡28Ⅱ期(StageⅡ)部分皮層缺失背部背部Ⅱ期壓瘡282929Ⅲ期(StageⅢ全層組織缺失可見皮下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道清創(chuàng)前難以分期清創(chuàng)后Ⅲ期壓瘡30Ⅲ期(StageⅢ全層組織缺失清創(chuàng)前難以分期清創(chuàng)后Ⅲ期壓瘡33131Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道尾骶部Ⅳ期壓瘡（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂此期應清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細菌生長，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時，應用３％過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長。32Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失尾骶部Ⅳ期壓瘡（肌腱、骨外露可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)局部皮膚完整但可出現顏色改變如紫色或褐紅色，或有瘀傷，或充血水皰受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷充血水泡和淤青清創(chuàng)前充血水泡和淤青清創(chuàng)后33可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptiss難以分期的損害(Unstageable)

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）難以分期壓瘡清創(chuàng)前焦痂覆蓋難以分期壓瘡清創(chuàng)后IV期34難以分期的損害(Unstageable)全層組織缺失難以分潮濕環(huán)境相關性皮炎（MASD）所謂MASD其實很好理解，從字面上我們就可以看出是由潮濕環(huán)境所導致的皮膚炎癥。當然引起皮膚潮濕的原因有很多，目前國際上按照潮濕的來源將MASD分為4大類：失禁性皮炎★是指皮膚長期暴露在尿液和/或糞便中所導致的皮膚炎癥

(失禁：是指在無意識、無法控制的情況下，在不適當的場所有尿液或糞便排出，可分為大便失禁和尿失禁。)皮膚皺褶處皮炎傷口周邊處皮炎造口周邊處皮炎35潮濕環(huán)境相關性皮炎（MASD）所謂MASD其實很好理解，從字失禁性皮炎發(fā)生的部位不僅僅是在會陰部，也會發(fā)生在腹股溝、臀部、大腿內側等處。在59558名患者研究當中，Bliss發(fā)現59.8％患者有失禁，其中39.7％是大小便雙重失禁，12.4％是單純大便失禁，7.7％是單純尿失禁。

失禁性皮炎發(fā)生的部位不僅僅是在會陰部，也會發(fā)生在

那么尿液是如何來損傷皮膚的呢？首先尿液中95％以上的成分是水，它本身使得皮膚處于一個潮濕的環(huán)境之中；其次，皮膚的PH呈弱酸性，尿液中的尿素氨等物質卻能改變皮膚的PH值，使得皮膚處于一個不適宜的堿性環(huán)境中；另外皮膚與床單或衣服的摩擦力也是發(fā)生皮炎的一個重要因素。那么尿液是如何來損傷皮膚的呢？首先尿液中95至于糞便的話，其損傷皮膚的原理和尿液又不太一樣。首先是糞便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮膚角質層的防護作用；其次成形糞便和水樣糞便對于皮膚的損害又有區(qū)別：成形的糞便對皮膚的損害較小，因為它的PH值接近于中性且還有的活性酶數量較少；水樣糞便呈明顯的堿性而且還有大量的活性酶，因此腹瀉的患者患皮炎的概率會比較高。最好還需要注意的是繼發(fā)性的真菌感染，因為糞便中含有大量的大腸桿菌和各種真菌（如假絲酵母菌）。至于糞便的話，其損傷皮膚的原理和尿液又不太導致IAD的3大因素：組織耐受力皮膚所處環(huán)境患者的移動力導致IAD的3大因素：皮膚問題，預防勝于治療。IAD預防的重點就是讓刺激性的尿液和糞便遠離皮膚，同時可以使用皮膚保護劑來幫助預防。目前國際上對于IAD的防治，通常都是采取清洗、潤膚和保護這三個步驟來實現的。最后總結一下IAD的防治：1.移除皮膚刺激物并且讓皮膚遠離刺激性物質2.使用器械或產品讓皮膚遠離尿液或糞便3.預防繼發(fā)性皮膚感染（如白色念珠菌感染）4.控制或轉移引起皮膚潮濕的原因皮膚問題，預防勝于治療。IAD預防的重點就是讓刺因素失禁性皮炎I期壓瘡II期壓瘡皮膚環(huán)境暴露于尿液或糞便壓力、剪切力或活動受限壓力、剪切力或活動受限部位尿液或糞便容易積聚的皮膚皺褶處骨突或外來壓力受壓部位骨突或外來壓力受壓部位傷口床顏色有光澤的、發(fā)紅，沒有腐肉非蒼白性發(fā)紅粉色或紅色開放性傷口，沒有腐肉傷口周邊皮膚顏色紅色、炎性正常，可能觸及腫脹正常，可能觸及腫脹涉及皮膚區(qū)域特點斑點狀、外觀不均一單一區(qū)域出現紅斑邊緣清晰的潰瘍疼痛灼傷、瘙癢、刺痛銳痛，一般無瘙癢銳痛，一般無瘙癢氣味尿液或糞便氣味無無氣味，除非發(fā)生感染因素失禁性皮炎I期壓瘡II期壓瘡皮膚環(huán)境暴露于尿液或糞便壓力

壓瘡皮膚護理規(guī)程42壓瘡皮膚護理規(guī)程424343壓瘡總結44壓瘡總結4445454646手法按摩方法核對解釋翻身觀察溫水擦背按摩背部局部按摩擦干穿衣取位墊枕整理記錄按摩至肩部時用力稍輕47手法按摩方法核對解釋翻身觀察溫水擦背按摩背部局部按摩擦干穿衣謝謝!48謝謝!484949謝謝您的傾聽

50謝謝您的傾聽50

壓瘡護理和預防51

壓瘡管理現狀壓瘡問題廣泛發(fā)生在各級醫(yī)療系統(tǒng)中醫(yī)院發(fā)生率為2.5%～8.8%，甚至高達11.6%住院老年人發(fā)生率為10%～25%脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%～85%，且8%與死亡有關手術患者發(fā)生率為4.7%～66%美國壓瘡的發(fā)生率達9.2%52壓瘡管理現狀壓瘡問題廣泛發(fā)生在各級醫(yī)療系統(tǒng)中2壓瘡護理和預防壓瘡的定義壓瘡的特征壓瘡的評估及總結壓瘡檢查流程53壓瘡護理和預防壓瘡的定義3壓瘡的定義壓瘡（pressuresores)也叫褥瘡，是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。54壓瘡的定義壓瘡（pressuresores)也叫褥瘡，是指壓瘡的特征55壓瘡的特征5壓瘡的評估評估：壓瘡的大小、潛行，壓瘡的分期、形狀、部位、滲出液的量、感染和疼痛。壓瘡的影響因素：內在因素：營養(yǎng)不良運動障礙感覺障礙急性病年齡體重血管病變等。外在因素：壓力摩擦力剪切力潮濕等。誘發(fā)因素：坐臥的姿勢移動病人的技術大小便失禁等。56壓瘡的評估評估：6壓瘡的評估

----一力學因素三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力垂直壓力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死

單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短57壓瘡的評估----一力學因素三個主要物理力：垂直壓力、摩壓瘡的評估

----一力學因素（續(xù)）三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力。摩擦力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。58壓瘡的評估----一力學因素（續(xù)）三個主要物理力：垂直壓垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡的評估

----一力學因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產生進行性相對移位。垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力壓瘡的評估----一力學壓瘡的評估二營養(yǎng)障礙：全身營養(yǎng)障礙、營養(yǎng)攝入不足，出現蛋白質合成減少、負氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺少肌肉和脂肪組織的保護，引起血液循環(huán)障礙出現壓瘡。三潮濕：皮膚經常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質刺激而變得潮濕，出現酸堿度改變，致使表皮角質層的保護能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發(fā)感染。四：年齡一般老年人在70歲以上。60壓瘡的評估二營養(yǎng)障礙：全身營養(yǎng)障礙、營養(yǎng)攝入不足，出現蛋壓瘡危險性的評估(assessment)總結神經系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識喪失、長期臥床和意識不清者老年人一般70歲以上瘦弱及肥胖者身體衰弱、營養(yǎng)不良者、貧血及糖尿病患者水腫及發(fā)熱病人疼痛、大小便失禁者因醫(yī)療護理措施限制不能活動者（石膏固定者等）使用鎮(zhèn)靜劑的病人61壓瘡危險性的評估(assessment)總結神經系統(tǒng)疾病者：

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當、松緊不適操作不當昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障從頭到腳皮膚檢查流程1.頭面部：

面頜部→顳耳區(qū)→頂枕部（口訣：一面頜二顳耳三頂枕）2.軀干部：胸部→腹部→雙腋區(qū)→肩岬區(qū)→脊柱區(qū)→腰部（口訣：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）3.上肢：上臂前臂→肘關節(jié)→腕關節(jié)→手掌背→手指（口訣：一臂二肘三腕四掌五指）4.臀部：髂前上棘→恥骨聯(lián)合→腹股溝→會陰→股骨大轉子→尾骶部→坐骨結節(jié)（口訣：一髂前二恥骨三腹股四會陰五股骨六尾骶七坐骨）5.下肢：大腿小腿→膝關節(jié)→踝關節(jié)→足跟→足背底→足趾（口訣：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）63從頭到腳皮膚檢查流程1.頭面部：面頜部→顳耳區(qū)→頂枕部（口從頭到腳皮膚檢查方法一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）二觸（觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍）三量（測量皮膚變色區(qū)域或水皰或壓瘡面積及深度：與頭同一方向的距離為長，水平方向為寬，用棉簽垂直插入傷口最深處測得長度為深度，長cm×寬cm=面積cm2）四斷（判斷壓瘡分期按美國NPUAP2007年更新的壓瘡分期）五錄（記錄于專用表格上）64從頭到腳皮膚檢查方法一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）142.側臥位3.俯臥位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa10KPa人體小動脈端平均壓力4.3KPa1.仰臥位常見部位652.側臥位3.俯臥位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa壓力＋持續(xù)時間－－－－壓瘡

壓力（kPa/mmHg）持續(xù)時間組織損傷

9.33/701~2h局部缺血

9.33/70>2h不可逆損傷

32/240間歇性緩解輕微變化66壓力＋持續(xù)時間－－－－壓瘡

壓力（kPa/mmHg）持續(xù)時Norton量表：評分小于14分者有發(fā)生壓瘡的危險，評分小于10分者極易發(fā)生壓瘡，

危險因素的評估項目4321一般健康狀況好一般差極差意識狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷活動可走動需要幫助依靠輪椅臥床不起身體移動移動自如輕度受限重度受限移動障礙排泄失禁無偶然尿失禁二便失禁Norton量表：評分小于14分者有發(fā)生壓瘡的危險，評分小于壓瘡管理表發(fā)生壓瘡危險因素基本條件評估1.中樞神經系統(tǒng)損傷病人：腦卒中，腦部外傷，脊髓損傷，不明原因2.盆骨骨折：是，否3.生命體征不穩(wěn)定：是，否4.心力衰竭III°：是，否5.糖尿?。菏?，否6.化驗室檢查：血清白蛋白未查，正常，低7.其他壓瘡管理表發(fā)生壓瘡危險因素基本條件評估壓瘡上報類型：壓瘡預報，難免壓瘡申報，發(fā)生壓瘡上報一.壓瘡預報是，否評估人：護士長：時間：1、壓瘡預報理由：壓瘡危險性評分：分2、患者目前皮膚狀況：水腫，營養(yǎng)不良，蒼白、紫紺，血液循環(huán)差，外傷，其他3、壓瘡風險部位：骶尾，髖部，脊柱，肩胛，肋部，肘部，膝部，內、外踝，趾端，足跟，枕部，耳廓，其他壓瘡上報類型：壓瘡預報，難免壓瘡申報，發(fā)生壓瘡上報二.難免壓瘡申報：是，否評估人：護士長：時間：

1、申報難免壓瘡理由：必備條件重要器官功能衰竭，肝功能衰竭，腎功能衰竭，其他（昏迷、腦血管意外急性期，強迫體位如偏癱，高位截癱，盆骨骨折，頸胸腰椎多處骨折）伴隨條件：高齡≥70歲，極度消瘦，高度水腫，大小便失禁，低蛋白血癥（具備2項或2項以上者可申報難免壓瘡）

2、患者目前皮膚情況：水腫，營養(yǎng)不良，蒼白、紫紺，血液循壞差，外傷，其他

3、壓瘡高風險部位：骶尾，髖部，脊柱，肩胛，肋部，肘部，膝部，內、外踝，趾端，足跟，枕部，耳廓，其他二.難免壓瘡申報：是，否評估人：護士長：三.發(fā)生壓瘡上報：是，否評估人：護士長：時間：分期標準：I°局部皮膚壓紅、變硬、壓之不退色。

II°水泡、擦傷、水泡破潰后形成的潰瘍層、涉及表皮層和真皮層。

III°a淺度潰瘍期：皮膚潰爛，延伸至皮下脂肪組織

III°b壞死潰瘍期：深部組織潰瘍期，延伸至肌層、骨骼1.壓瘡來源：院外，院內，科內2.壓瘡發(fā)生（或進院）日期：年月日3.壓瘡評估（部位、范圍、分期及局部情況）：①壓瘡部位及范圍②分期③局部情況

a穿刺肢體：紅腫，水泡，滲血滲液，潰爛，化膿，壞死，惡臭，其他

b紅腫，水泡，滲血滲液，潰爛，化膿，壞死，惡臭，其他c紅腫，水泡，滲血滲液，潰爛，化膿，壞死，惡臭，其他d紅腫，水泡，滲血滲液，潰爛，化膿，壞死，惡臭，其他三.發(fā)生壓瘡上報：是，否評估人：護士長：時間壓瘡預防及治療、護理措施：（依據病人情況選擇或補充）

保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適、污染后及時更換

局部涂百多邦保持皮膚清潔、干燥、及時清潔局部貼透明貼定時翻身局部貼創(chuàng)面潰瘍貼給予氣墊床局部按外科傷口換藥處理加強營養(yǎng)、采取適當的營養(yǎng)支持措施給予減壓用具其他壓瘡預防及治療、護理措施：（依據病人情況選擇或補充）壓瘡跟蹤復查評估日期Norton評分皮膚情況評估者簽名備注（轉科、護士長、護理部審核意見）審核者簽名壓瘡轉歸情況：1、壓瘡預報：發(fā)生，未發(fā)生

2、難免壓瘡：發(fā)生，未發(fā)生

3、壓瘡治療：治愈，好轉，未愈，惡化出院日期：類別：出院死亡壓瘡跟蹤復查評估Norton皮膚情況評估者備注審核者壓瘡轉歸壓瘡分期判斷標準

（2007年NPUAP）Ⅰ期瘀血紅潤期Ⅱ期炎性浸潤期Ⅲ期淺表潰瘍期Ⅳ期壞死潰瘍期可疑的深部組織損傷（SDTI）難以分期的深部壓瘡（Unstagebal）74壓瘡分期判斷標準

（2007年NPUAP）Ⅰ期瘀血紅潤期24壓瘡的分期及臨床表現75壓瘡的分期及臨床表現25Ⅰ期(StageⅠ)在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼股骨大轉子Ⅰ期壓瘡76Ⅰ期(StageⅠ)在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局7727Ⅱ期(StageⅡ)部分皮層缺失表現為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現為一個完整的或破裂的血清性水皰背部Ⅱ期壓瘡背部Ⅱ期壓瘡78Ⅱ期(StageⅡ)部分皮層缺失背部背部Ⅱ期壓瘡287929Ⅲ期(StageⅢ全層組織缺失可見皮下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道清創(chuàng)前難以分期清創(chuàng)后Ⅲ期壓瘡80Ⅲ期(StageⅢ全層組織缺失清創(chuàng)前難以分期清創(chuàng)后Ⅲ期壓瘡38131Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道尾骶部Ⅳ期壓瘡（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂此期應清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細菌生長，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時，應用３％過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長。82Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失尾骶部Ⅳ期壓瘡（肌腱、骨外露可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)局部皮膚完整但可出現顏色改變如紫色或褐紅色，或有瘀傷，或充血水皰受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷充血水泡和淤青清創(chuàng)前充血水泡和淤青清創(chuàng)后83可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptiss難以分期的損害(Unstageable)

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）難以分期壓瘡清創(chuàng)前焦痂覆蓋難以分期壓瘡清創(chuàng)后IV期84難以分期的損害(Unstageable)全層組織缺失難以分潮濕環(huán)境相關性皮炎（MASD）所謂MASD其實很好理解，從字面上我們就可以看出是由潮濕環(huán)境所導致的皮膚炎癥。當然引起皮膚潮濕的原因有很多，目前國際上按照潮濕的來源將MASD分為4大類：失禁性皮炎★是指皮膚長期暴露在尿液和/或糞便中所導致的皮膚炎癥

(失禁：是指在無意識、無法控制的情況下，在不適當的場所有尿液或糞便排出，可分為大便失禁和尿失禁。)皮膚皺褶處皮炎傷口周邊處皮炎造口周邊處皮炎85潮濕環(huán)境相關性皮炎（MASD）所謂MASD其實很好理解，從字失禁性皮炎發(fā)