關于危重病人營養與代謝支持策略第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日危重病人代謝特點交感神經興奮→胰高血糖素水平升高→肝糖原分解增加，加速糖原異生→血糖升高。皮質激素、生長激素水平升高→抑制周圍組織對葡萄糖的利用→血糖升高。胰島素水平下降、腎上腺皮質激素水平升高→脂肪動員增加→游離脂肪酸水平升高。蛋白質分解加速→肌肉釋放氨基酸增加→糖原異生能力增加→尿氮排泄增加，負氮平衡。

第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日臨床營養狀態評定指標

根據體重、血清白蛋白水平、血紅蛋白及淋巴細胞計數作為營養狀態評定的主要指標，如3個月內體重下降超過10%，血清白蛋白低于30g/L，血紅蛋白低于80g/L,淋巴細胞計數少于1.5×109/L者，認為存在有營養不良。第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日常用的蛋白測定結果蛋白質mg/dl正常濃度輕度營養不良中度營養不良重度營養不良白蛋白3.5-52.8-3.52.1-2.7<2.1轉鐵蛋白200-400150-200100-150<100前白蛋白10-405-105-10<5第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養不良的類型蛋白質-能量營養不良：總能量不足，內臟蛋白產生維持正常，體重下降。腫瘤病人。蛋白質營養不良：分解代謝應激及營養素攝取量不足，內臟蛋白消耗，ALB、前白蛋白降低、免疫功能受損，人體測量值正常。嚴重應激。混合型營養不良：慢性疾病及由于高代謝應激導致饑餓狀態的病人。第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養支持的時機經過短時間的恢復（48-72小時），初步糾正各種內穩態失衡后盡早給予代謝支持。水、電解質與酸堿平衡紊亂基本糾正；休克復蘇后，循環、呼吸功能趨于穩定；臨床無大出血情況；血糖平穩或能在胰島素控制下趨于平穩；肝、腎衰竭經過初步處理或經血液凈化治療趨于穩定；膽道梗阻解除。第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養支持的途徑完全腸外營養支持（TotalParenteralNutrition,TPN）腸外營養支持(ParenteralNutrition,PN)腸內營養支持（EnteralNutrition，EN）TPN→PN＋EN→EN或口服飲食第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日重癥病人營養支持的原則合理供給能量，避免過度營養；非蛋白質熱量：25-35kcal/kg/d；碳水化合物（總熱量的40%-50%）：葡萄糖2.5-3g/kg/d，熱卡密度4kcal/g，RQ為1；脂肪（總熱量的20-40%）：補充必須脂肪酸，1-1.5g/kg/d，慢滴監測血脂與呼吸商,熱卡密度9kcal/g，RQ為0.7；第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日重癥病人營養支持的原則降低熱氮比至100-150kcal:1gN，蛋白質需要量為（占總熱量的15-20%），熱卡密度4kcal/g，RQ為0.8；只要胃腸功能及解剖允許，應選用腸內營養支持的方式，小腸營養支持；如胃腸功能障礙，不能耐受腸內營養，盡早給予腸外營養，一旦恢復及早向腸內營養過度。密切監測及時調整：EN溫開水或鹽水，25%，25ml/h,胃殘留超過75ml,小腸超過200ml。第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養支持的方法-PNPN:系指營養素（如蛋白質、脂肪、碳水化合物、電解質、維生素、微量元素和液體）經過胃腸道以外途徑/靜脈系統補充的營養支持形式。中心靜脈腸外營養（CV-PN）外周靜脈腸外營養（PV-PN）第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養支持的方法-PN碳水化合物-葡萄糖，果糖和山梨醇等；葡萄糖：參與蛋白質合成，是紅細胞、白細胞、神經細胞所必需的能量物質。危重病人存在代謝紊亂及胰島素抵抗，葡萄糖利用受限，輸注速度2-2.5mg/kg/min,總量小于200g/d。補充外源性胰島素。第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養支持的方法-PN強化胰島素治療（80-110mg/dl）：入院血糖＞220mg/dl，RI：4U/h;

入院血糖＞110mg/dl，RI：2U/h;血糖＞140mg/dl，RI增加1-2U/h;血糖110-140mg/dl，RI增加0.5-1U/h;血糖80-110mg/dl，RI保持不變;血糖接近于80-110mg/dl，RI調整第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養支持的方法-PN血糖降低超過50%，RI減半;血糖60-80mg/dl，據前次血糖水平下調RI;血糖40-60mg/dl，停止RI;血糖＜40mg/dl，停RI，靜推10g葡萄糖;第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養支持的方法-PN一般胰島素治療（180-200mg/dl）：入院血糖＞215mg/dl，RI：1U/h;血糖＞200mg/dl，RI增加1U/h;血糖180-200mg/dl，RI保持不變;血糖＜180mg/dl，下調RI至血糖維持在180-200mg/dl。第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養支持的方法-PN脂肪乳劑：由大豆油或紅花油與卵磷脂、甘油等混合制成的乳化劑，提供必須脂肪酸。其補充量占非蛋白質熱量的30%-50%。較好的節氮效應。長鏈甘油三酯含必需脂肪酸，感染應激及肝功能障礙氧化受限。中鏈甘油三酯（MCT）,在嚴重創傷、感染的重癥病人及肝功能障礙、黃疸病人的營養支持。不含必需脂肪酸。第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養支持的方法-PN氨基酸：營養支持常選用平衡氨基酸溶液，含有八種必需氨基酸（EAA）和非必需氨基酸(NEAA),EAA:NEAA為1:1-1:3。蛋白質的合成效率與每種蛋白氨基酸的含量有關。肝功能障礙：AAA肝臟代謝下降，BCAA在骨骼肌等肝外組織氧化代謝增加。BCAA占45%；精氨酸：高氨血癥，影響應激后的蛋白質潴留，參與蛋白質的合成，免疫增強作用。占入氮量的2-3%。谷氨酰胺：最豐富的游離氨基酸，調節與促進蛋白質的合成及機體的免疫功能，是許多快速生長細胞的能源物質。第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養支持的方法-PN電解質鉀：3-5g/d，應用胰島素及利尿時監測。鈉：9-11g/d，出入量、第三間隙、腎衰。磷：0.15mmol/kg/d，嚴重分解代謝0.5mmol/kg/d，可導致紅、白細胞功能不良，代謝性酸中毒，骨軟化，心肌及呼吸肌收縮無力。鎂：7.5-10mmol/d。鈣：2-3mmol/d。第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養支持的方法-PN

維生素：維生素C、E、A的抗氧化特性。目前在嚴重感染、創傷早期0.2-0.3g/kg/d。第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養支持的方法-PN相關并發癥及處理：導管與代謝。導管相關并發癥：氣胸、血胸、大血管損傷：靜脈穿刺失誤；空氣栓塞：病人左側臥位頭低腳高，必要時右心室穿刺抽氣。導管栓塞與靜脈栓塞：導管相關性感染第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養支持的方法-PN代謝性并發癥糖代謝紊亂：高血糖伴滲透性利尿。營養液或含葡萄糖的液體輸注速度過快，2-2.5mg/kg/min；原發疾病影響胰島素的分泌及糖代謝，如重癥胰腺炎；某些藥物對血糖的影響，如糖皮質激素，生長激素等；第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養支持的方法-PN減低葡萄糖的輸注量，適當提高脂肪乳劑在非蛋白質熱量中的比例。逐步增加葡萄糖的輸注量，使內源性胰島素的分泌量逐漸增加。突然停止PN可出現低血糖。補充外源性胰島素，最好應用微量泵。營養液持續、勻速輸注，避免血糖波動。密切監測血糖濃度，注意血鉀及尿量的改變。第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養支持的方法-PN脂代謝異常：脂肪酸缺乏必需脂肪酸及維生素E補充不足;持續的葡萄糖輸注使血清胰島素水平升高或外源性補充大量胰島素，使體內儲存脂肪的動員受到抑制。輸注脂肪乳；如存在脂肪代謝異常及脂肪利用障礙，應降低脂肪的補充量為0.5-1g/kg/d，并由1/3或半量開始，監測血脂、脂肪廓清以及呼吸商，調整用量。第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養支持的方法-PN蛋白質和氨基酸代謝紊亂血清氨基酸不平衡；高氨血癥：精氨酸、谷氨酸以及天門冬氨酸不足；血BUN升高：腎前性氮質血癥，尤其合并有腎功能不全的病人；第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養支持的方法-PN電解質失衡：低血鉀：較高濃度的葡萄糖輸注，以及利用外源性胰島素，促使糖原合成，鉀離子進入細胞內；滲透性利尿或應用利尿劑使尿鉀排出增多；鉀的補充不足。高血鉀：鉀的補充過多，大量輸血，堿性液體的輸注，腎功能不全。第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養支持的方法-PN肝功能異常與淤膽：臨床表現肝酶譜與膽紅素升高，發生在較長時間TPN支持（3-4周）后。原因：上消化道無食物刺激使縮膽囊素等激素分泌減少，肝臟血流受影響及膽汁分泌量減少，糖脂比例不當或葡萄糖輸入過多，氨基酸不符合生理需要。降低非蛋白質熱量（熱氮比150:1以下）特別是葡萄糖的熱量，以脂肪乳代替部分葡萄糖；及早地啟用胃腸道哪怕是部分腸內營養。第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養支持的方法-ENIfthegutworks,useitItissimpleitischeapanditworks第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養支持的方法-EN維持腸粘膜細胞的結構與功能完整，減少內毒素釋放與細菌易位，保持腸道固有菌群生長，防止菌群失調；刺激SIgA以及胃酸與胃蛋白酶的分泌，維護其機械、免疫與生物屏障。刺激消化性激素、酶，促進胃腸蠕動與膽囊收縮，增加內臟血流，減少淤膽及膽石的發生。營養支持效果優于PN，并發癥少，且費用低。第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養支持的方法-EN制劑種類與選擇要素飲食：治療飲食，不含高分子蛋白，不需要或較少需要消化，吸收完全刺激小。營養初始，能全力、愛倫多和百普素。整蛋配方飲食：補充的氮以整蛋白形式提供，經過消化才能吸收，一般用于胃腸功能逐漸恢復，消化吸收良好的危重病人，如安素。勻漿膳：肉、蛋、肝、面包、豆制品及水果蔬菜等加工混合勻漿，成分全面，接近正常飲食。混合奶：牛奶、豆漿、雞蛋、奶糕、糖、植物油加工成糊狀。消化道負擔小。第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養支持的方法-EN腸內營養并發癥及處理：機械性并發癥：導管過粗，材料較硬造成的咽部刺激和粘膜損傷，營養管堵塞及導管異位。呼吸道并發癥：誤吸與肺部感染，多發生于昏迷、導管位置及胃排空不良時。胃腸道并發癥：如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、胃潴留等，可能與不適當營養制品配方或輸注速度與濃度有關。代謝并發癥：葡萄糖不耐受，電解質失衡及某些營養素缺乏或過剩。第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日危重病人營養支持的監測尿氮與氮平衡：24h入氮量=輸注的氨基酸液總氮量+腸內途徑補充的蛋白質量/6.2524h氮排出量（g）=24h尿素氮+2(糞、汗氮)+2（其他）[禁食狀態，糞氮不計]氨基酸制劑標明含氮量，如8.4%復方氨基酸含氮量為

14g/l，11.4%含氮量為18g/l；隨著應激水平的提高，尿氮量增加，非應激狀態下饑餓時尿氮丟失量小于8g/d；輕度應激8-12g/d；中度應激13-18g/d；重度應激大于18g/d；第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日危重病人營養支持的監測液體平衡：準確測量24小時出入量。血滲透壓：2[Na++K+]+[血糖/18]+[BUN/2.8]肝、腎功能，血氣分析，血糖、血脂測定，血常規測定，電解質與微量元素監測。第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養支持在呼吸衰竭病人的應用