關于醫患法律關系第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日1.1醫患關系的歷史嬗變第三階段古代以“仁術”為核心的醫患關系第二階段第一階段近代技術化的醫患關系從物化到博弈化的現代醫患關系第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日1.1.1古代以“仁術”為核心的醫患關系

道德源泉來自中國傳統文化——儒、道、佛。儒家提倡的“醫乃仁術”外,道教的“天人合一”思想,佛教的“成大慈悲”理念。由于生產力水平較低,醫療水平和條件極為落后,生命被神圣化,醫生作為一個救人濟世的群體,自我期望和社會認同值較高,醫生是較為受人尊敬的職業,醫生也大多為患者最佳利益考慮,古代醫生就提出了“易地以觀”的觀點,患者往往把自己的生命和健康寄托給信任的醫生,而醫生也就承擔起診治患者的全部醫療責任,醫生在醫患關系中占主動地位。這時的醫生職業道德規范是較為樸素的。第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日1.1.2近代技術化的醫患關系近代醫學科學技術的發展,各項醫學技術為系統的實驗研究和診治疾病提供了物質條件,醫學進入了一個嶄新的時代。深刻變化體現在：一、大量診療儀器設備的使用。改變了經驗醫學的治療方法,醫生對儀器設備越來越依賴,儀器設備逐步成為醫患交往的媒介。醫患雙方相互交流的機會減少,醫患之間的密切關系從人—人變成人—物—人。二、醫學分科細化,醫生專科化。醫生只對某一專科、疾病或病人某一部位負責,而患者的健康需要多個醫務人員共同承擔,以往醫患之間一對一的關系不復存在,出現了一醫對多患或一患對多醫的多頭關系,醫患雙方的情感聯系相對減弱了。三、醫患關系出現技術化傾向。把某種疾病的特定因素從患者整體中分離,舍去了病患的社會、心理因素,孤立地研究病因。忽視了對人的生命的關愛,淡化了對人的理解、關懷和尊重,把醫患之間的人際關系等同于人與機器的關系和技術關系,導致醫患關系物化的現象比以往更加嚴重。第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日1.1.3從物化到博弈化的現代醫患關系人們對健康的要求有了新的變化，疾病譜、死亡譜和病因也出現了新的特點,醫學模式轉變,促使現代醫患關系出現了新的趨勢,這極大地影響了現代醫患關系。體現在:第一，醫學科學技術化加深醫患關系物化。第二，社會生活醫學化導致醫患關系多元化。第三，衛生資源分配的公平與公益矛盾加速醫患關系的復

雜化。第四，醫療信息不對稱促使醫患關系博弈化。彭紅,李永國.中國醫患關系的歷史嬗變與倫理思考[J],中州學刊,2007(6).第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日1.2醫患關系管理的歷史進程第四階段第三階段第二階段第一階段醫患關系的專門化管理階段現代醫患關系管理的變革階段近代醫患關系管理的過渡階段古代醫患關系管理的萌芽階段第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日1.2.1古代醫患關系管理的萌芽階段1、“醫”受“患”的統治和管理。時間段上是從西周一直延續到清代。存在著兩類醫生群體，其中一類是官醫，享受政府俸祿，“醫”完全為“患”服務，并受“患”統治和管理。2、自由行醫的缺位管理。另一類醫生群體是民間醫生。春秋晚期，官府醫生流落民間，成為一個社會階層，他們生活的社會環境是比較封閉的熟人社會，服務對象大多局限于熟人關系圈子內，醫患之間屬于直接或者間接的親鄰關系，這種“醫”與“患”貌似“和諧”的關系，缺乏對自由行醫的管理。管理主要受“醫乃仁術”、“譽滿杏林”的核心思想影響，是依靠自身道德觀念及鄉規民約來調整，是摻雜著熟知因素的無形管理。第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日1.2.2近代醫患關系管理的過渡階段

近代西醫醫技理論與思想走進了我國，打破了我國古代醫患關系的平衡。醫院組織初步形成，醫療體系的中心位置占有者由中醫變為西醫、病人就醫對象由中醫師換成西醫師、就醫場所由家庭變為醫院，我國醫患關系正經歷著以中醫為主的傳統醫患關系以西醫為主的現代醫患關系發展的過渡階段。第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日1.2.3現代醫患關系管理的變革階段1、“醫”與“患”的穩定管理。從新中國成立到70年代初期，當時以全面衛生保健為核心，事實上每個人都進入了公費醫療體系之中。同時，醫院逐漸注重集體協作，人們受到強大的思想政治教育，缺少利益的誘導，確保了當時我國的醫患關系保持相對和諧的狀態。2、“醫”與“患”的簡單式管理。70年代改革開放至90年代發生市場經濟改革，促進了我國醫院現代化的發展。疾病譜的變化，醫院的廣泛成立，醫學模式的轉變，診療儀器和設備的使用醫患關系出現了技術化傾向，改革后的國家醫療衛生體制并沒有為社會絕大多數人群提供基本的醫療保障，醫療機構和醫務人員受利益驅使，醫患之間呈現利益沖突關系，使醫患管理踏上了認知之路，開始簡單式管理。第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日1.2.4醫患關系的專門化管理階段1、“醫”與“患”的投訴管理。90年代中后期，醫學的服務職能的擴散，醫學研究領域拓寬。衛生資源分配的公平與公益的矛盾，患者維權意識的覺醒，加速了醫患關系的復雜化，醫療信息不對稱促使醫患關系博弈化，醫患關系日益復雜緊張，沖突頻發。醫院紛紛安排專門機構和人員負責投訴管理，然而這種投訴式管理只是醫患關系專門化管理的初級階段，存在很多不足。2、“醫”與“患”的標準化管理。進入21世紀，醫院信息化建設蓬勃發展，各項醫學相關的法律法規也相繼出臺，醫療衛生事業呈現出新的生機與活力，但醫患關系矛盾在和諧的社會背景下顯得愈加突出。醫院管理者試圖嘗試醫患關系標準化管理的方式來解決長期備受困擾的難題。第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日2醫患關系法律定位研究醫患關系:是指基于醫方為患者提供診療服務，在醫方群體和患方群體之間所發生的診斷、治療、護理等活動而形成的權利義務關系。其中，醫方群體指提供醫療服務的醫療機構和醫務人員患方群體系指患者及與其有直接或間接聯系的人和單位等。醫患法律關系：是指醫療機構、醫務人員與者及其家屬(單位)因提供和接受醫療服務行為而形成的法律關系。包含三部分：主體及醫患雙方，客體即雙方的權利和義務，內容診療過程中各種措施和應遵守的法律法規。

李文中.醫患關系緊張的經濟學分析[J].中國醫院管理,2010,30(10)：54-55．陳源.試析醫患間法律關系的分類及相互關系[J].醫學與法學,2013(2).第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日2醫患關系法律定位研究目前，我國法律關系的類型只有三大類：刑事法律關系、行政法律關系和民事法律關系。關于醫患法律關系屬于哪一類爭議頗多。主流的有四種觀點：消費法律關系說行政法律關系說社會保障法律關系說1234Part1Part2Part3Part4民事法律關系說第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日2.1民事法律關系說又細分為合同關系說和侵權關系說。依據就是認為醫患雙方具體平等的法律地位，患方有自愿選擇就醫的權利，并需支付相應的費用以獲得適當的治療。因此醫患關系屬于民事法律關系。但是醫患法律關系仍有與民法理論不相符合的地方：（1）醫學專業性導致醫患雙方的法律地位不可能平等。（2）地位的不平等無法保證所做決定的自愿性。醫療服務資源有限以

及醫保無法全國通用等原因導致患者就醫選擇面小，醫生也無法

選擇患者。（3）等價有償作為商事交易原則，本質上與救死扶傷的醫德相矛盾。

醫療機構對于各種原因所導致的無法及時繳費的患者，以搶救生

命為原則，第一時間開通綠色通道。第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日2.2行政法律關系說認為我國的衛生事業具有社會主義性質，具有公益性質的醫療機構提供醫療服務實質是在履行政府職責，并受政府的直接監管和督導，因此，患方和醫方的關系實質是患者和政府職能部門的關系，是一種行政法律關系。行政法律關系的最根本屬性：一方當事人必須是依法行使行政權力的主體。衛生行政部門只負責對管轄區域內醫療機構開展的工作進行監督和指導；醫生診療行為只能算是一般職務行為并非行政職權行為。第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日2.3消費法律關系說認為尋醫問診屬于生活消費，是一種必不可少的生存消費，者因生命健康問題而接受醫療服務行為應該屬于消費關系范疇，醫患關系就是消費關系。最高人民法院的《關于李新榮的復函》以及浙江、廣東等省的地方人大相關立法都明確規定醫療糾紛適用消法調整。如果將醫患關系籠統定義為消費關系，會讓患者產生只要花錢病就一定會看好的誤區，反而加劇醫患矛盾。另外從主體上看，醫療機構多為公益性質的事業單位，不同于作為消費關系中的經營組織，主體不符合消法；從內容看，醫方提供的醫療服務是過程義務，而消法所指的義務是結果義務。而且如果把健康看成一種可任意買賣的物品實質上是看低了人生價值。所以，主張醫患關系是消費關系是無法站住腳的。第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日2.4社會保障法律關系說隨著醫保政策的全面覆蓋，將來醫患關系還將涉及醫保機構，三者相互聯系密不可分。醫保相關政策規定作為我國社會保障法重要組成部分，為全體社會成員的生命健康保駕護航。社會保障法屬于社會法體系。醫患問題儼然已成為社會問題，因此認定它是一種典型的社會法關系。但我國目前社會法體系側重保障弱勢群體的社會法益，一旦患者利益和醫務人員個人利益發生沖突，社會保障法難免顧此失彼，無法公正權衡醫患雙方權益。所以把醫患關系籠統的定性為社會保障法律關系顯然也不妥。其次，社會法的目標為保護社會利益，

僅以醫患關系具有社會性特征就認定醫患關系屬于社會法律關系顯然不妥，因為很多法律關系都具有社會性質，如消費關系，其社會性特征也是非常明顯。第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日2.5其他觀點新分類：依據醫患雙方真實表達意愿的程序不同，可將醫患法律關系細分為三類：醫療合同關系、無因管理關系及強制醫療關系。訂立新法

：醫事法律關系。我國最早提出將醫事（衛生）法獨立于于民法與行政法之外的是東南大學張贊寧教授，他提倡構建科學的醫事法律體系，方能讓醫患雙方在法律的指引作用下，理性解決矛盾。醫學診療對象的特殊性決定了其具有人文屬性，所以醫患關系立法需結合醫學、法學和倫理學的基礎上進行。陳源.試析醫患間法律關系的分類及相互關系[J].醫學與法學,2013(2).李文中.醫患關系緊張的經濟學分析[J].中國醫院管理，2010，30（10）：54-55．第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日2.6個人贊同觀點醫患關系的基本法律屬性是民事法律關系：1、醫患雙方法律地位平等。醫方和患方都有獨立的意志，不存在隸屬關系，不論是在立法的靜態保護、還是在發生糾紛后司法的動態保護中，雙方的法律地位都是平等的。當然，基于醫療過程的復雜性和專業性，使得醫患雙方在醫療過程中的權利和義務事實上并不完全對應，但不應因此否定醫患關系法律上的平等性，因為所謂法律關系雙方主體地位的平等，是指人格和所處法律地位的平等。2、醫患雙方意思表示自治。患方而言，可以根據自身情況自由選擇醫療機構、醫生、醫療方案；就醫方而言，在提供醫療服務的過程中，可以自由地表達自己的意愿，如在患者的要求不合理或者不積極配合醫院治療等情形下可以解除與其的醫療關系等，當然不能隨意拒絕或者推諉就醫的患者，但這并不否認其的意思自治，第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日2.6個人贊同觀點3、醫患關系符合等價有償原則。民法的等價有償原則，是指主體權利與義務的對等性及其價值的相當性，主要應指前者。醫方提供了醫療服務就可以取得報酬，是有償的；患者因被診治獲得了健康甚至保住生命，要付出一定金錢，也是有償的。等價有償原則本也指價值相當，而不是對等。醫患關系是特殊的民事法律關系：1、醫方的權利和義務主要來自于法律的規定。一般民事法律關系主體的權利和義務主要來自于法律的規定和雙方的約定，但醫方的很多權利與義務往往來自于醫事法律的規定，期中還不乏強制性規定，帶有一定的公法色彩。2、發生醫患糾紛時，承擔責任的往往只是醫方單方3、判定醫方是否承擔責任的依據主要是其過程義務。發生醫患糾紛的主要起因往往是醫方提供的醫療服務的最終結果，但最終判定醫方是否承擔責任的依據主要是其為患者提供的醫療服務的過程是否合法。閻向陽,靳建平.論法律視野中醫患關系的性質[J].中國醫院管理，2014（12）.第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日3醫患關系現狀描述2007年首都醫科大學承擔了國家社會科學基金項目《醫患關系對構建和諧公平社會的影響及對策研究》，按照隨機分段抽樣的方法，結合地區經濟發展水平、地理分布、醫療水平情況和開展調查的可行性等因素，選定北京、上海、廣州、長春、武漢、西安、銀川、菏澤、大同、瀘州等10個城市開展調查。問卷類型屬于結構型問題，采取的是自填問卷的方法，主要針對與醫患關系問題直接或間接相關的醫務人員、患者、社會人員和政府管理者四方人群，按4∶3∶2∶1進行抽樣，共發放問卷5100份。呂兆豐,王曉燕等,醫患關系現狀分析研究——全國十城市典型調查[J].中國醫院,2008(12).第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日3醫患關系現狀描述42351醫患關系的本質屬性醫患關系所處類型醫患關系總體狀況醫院改善的效果醫療品質現狀分析1第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日3.1醫患關系的本質屬性醫方大多認為是一般診療關系，比例高于其他三方，有小部分人認為是利益對立關系，醫方的比例最低。在“消費者與商家關系”上，患方和社會的贊同度高于其他，在患方、社會方和政府方的被調查人群中有近1/3的人選擇“利益對立關系”和“消費者與商家的關系”，這說明這種亙古綿長的醫患關系隨著社會經濟的發展以及改革浪潮的沖擊，使醫患之間的診療關系橫亙著行政化體制熏陶出來的冷漠、醫學科技發展帶來的“物化”以及商業化體制激發出來的對金錢的熱衷，它使醫患關系在“物化”中發生了某種扭曲。第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日3.2醫患關系所處類型有35.3%的人認為醫患關系是“主動-被動型”，但已有44.8%的人認為醫患關系屬于“指導-合作型”醫方和患方額選擇比例高。醫方和患方對此種關系類型的感受強于社會方和政府方。還有19.9%的人認為醫患關系處于“共同參與型”，其中，醫方最高。這表明人們已經開始追求醫患關系的理想類型，因為它更能體現患者在診療中的主體地位，同時，醫方更深刻地感受到患方參與到診療過程中的必要性。第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日3.3醫患關系總體狀況被調查人群中，有36.4%的人認為目前北京市醫患關系“相對較好”，其中，25.1%的人認為“較好”和11.3%的人認為“很好”，42.9%的人認為“一般”，表明目前我國醫患關系狀況并沒有像媒體報道的那樣“關系惡化、矛盾激化”。當前的醫患關系與“人民滿意”的醫患關系還有一定的距離。值得關注的是，醫方中有21.3%的人認為醫患關系“不好”，9.9%的人認為“很不好”，高于其他三方。這種差異也表明以往關注醫患關系，多從患方角度去評判，而較少考慮醫方的權益，這些數據反映了醫方對醫患關系的別樣感受。第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日3.4目前醫院主動改善醫患關系的效果調查有47.6%的人認為醫院主動采取的措施或方法對改善醫患關系的效果“一般”，其中政府方（53.3%）和社會方（54.4%）認為“一般”的比例高于醫方（45.9%）和患方（43.5%），這表明，政府多年來為醫院“操勞”，出臺了一個又一個緩解醫患關系的舉措距離有效地緩解醫患關系的目標還相去甚遠，這也說明政府近年來僅僅從醫院和醫務人員的角度尋找對策是有失偏頗的。第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日3.5醫療品質現狀分析醫療質量:有58.9%的人認為醫院提供的醫療技術質量總體比較好,36.8%認為“一般”，僅有4.4%認為“不好”或“很不好”表明，隨著社會經濟以及科學技術的飛速發展，我國二級和三級醫院的醫療技術水平基本上已能夠適應人民群眾的診療需求。但是這種高度滿意度的結果很大一部分的原因是醫方的評分高，這種差異也反映出人民群眾對醫療質量的高需求，醫方在提升醫療技術水平的道路上還需努力攀登。醫療安全：64.4%人認為就醫時感覺相對安全。醫方77.1%的人認為醫院在醫療安全方面總體“較安全”高于其他三方。但是，由于醫療安全感主要是患方的一種體驗與感受，因此，對醫療安全的評價，患方應比醫方更有發言權，如何提高患方的醫療安全感應是值得醫方思考的問題。第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日3.5醫療品質現狀分析醫療服務水平：屬于醫患關系的非技術內容，約57.3%的人認為醫院提供的醫療服務質量“比較好”，醫方自評較高。37.4%的人認為醫院提供的醫療服務水平“一般”，社會和政府更傾向于一般，醫方在醫療服務的評價方面，比其他三個方面高，但需求的多元化而不是單純的診斷技術治療的生理服務，如何提高醫療服務的水平和質量需要院方認真思考。就醫環境：從便利和舒適度出發，四方的評價比較接近，在74%左右，這些表明醫患對就醫環境有著相近的感受，就醫便利與近年來醫院注重就醫流程再造密不可分，表明醫院在硬件投入及流程再造上從理念的追求上還增加了“人本”的內涵。呂兆豐,王曉燕等,醫患關系現狀分析研究——全國十城市典型調查[J].中國醫院,2008(12).第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日4

醫患關系矛盾成因分析醫患關系緊張的影響因素內部原因外部原因第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日4醫患關系緊張的影響因素第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日4.1內部原因醫方因素患方因素醫患之間關系因素（1）自我保護意識和防御性醫療（2）醫德醫風和醫技水平（1）醫學知識的局限和過高的期望（2）法制意識淡薄維權方式不當（1）信息不對稱（2）缺乏良好的溝通和信任第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日4.1醫方因素1、存在自我保護意識和防御性醫療行為導致患者經濟負擔加重，醫患關系惡化。2、醫德醫風差。現行的醫學教育制度主要側重于醫學技能教育，人文教育明顯缺乏，導致一些醫務人員素質偏低、缺乏修養。部分醫務人員對患者缺乏耐心和同情心，責任心不強，服務態度不好。3、技術水平有限。一些醫務人員技術水平不高，缺乏臨床經驗，經常出現漏診、誤診;對一些藥物的應用指征、方法、禁忌癥及配伍禁忌等不熟悉，導致誤治的嚴重后果，引起醫療糾紛。第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日4.2患方及兩者間因素2、患方因素。維權意識增強以及不合理方式維權的存在；對醫療效果期望過高但醫學知識缺乏；自身經濟狀況影響，經濟狀況較好的患者通常對醫生的要求較高，容易對醫生的服務態度不滿;經濟狀況較差的患者通常對醫療費用過高進行投訴。3、醫患之間關系因素。醫患之間信息不對稱；醫患之間缺乏信任；醫患之間缺乏良好的溝通。第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日4.2外部原因體制缺陷法律障礙社會輿論（1）公益性質淡化（2）醫療衛生資源配置不合理（3）醫療保障體系不健全（1）法制建設比較滯后，法律法規尚不完善（2）舉證責任的不明晰

社會輿論導向有待調整第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日4.2外部原因1、醫療體制的缺陷。衛生總費用政府投入比例的下降，醫療衛生公益性質淡化。醫療衛生資源配置不合理。醫療保障體系不健全，在籌資水平和統籌層次等方面還不能滿足公眾的就醫需求，再加上“以藥補醫”制度的存在。2、法制因素。①醫患關系的法制建設比較滯后，出現醫患糾紛時無法可依，處理醫患糾紛的法律法規尚不完善，不利于操作。②醫患法律關系不明確,存在較大爭議，以至于醫患糾紛法律適用混亂,賠償標準“二元化”。③舉證責任的不明晰，也在困擾著醫患糾紛的順利解決。3、社會輿論導向不明確。很多報道時常不客觀，不公正。張文娟,吳群紅等.我國醫患關系緊張的原因及對策[J].醫學與社會,2014(4)趙麗,陳曉彤等.我國醫患關系緊張現狀及深層原因剖析[J].現代醫院管理,2013(1)第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日5對策和建議建議1建議2建議3建議4政府方面社會方面患者方面醫者方面第三十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日5.1政府方面1、