人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第1版)衛生計生委“人感染H7N9禽流感診療方案"撰寫組人感染H7N9診治和治療方案人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第1版)衛生計生委“人感染H7N9禽流感診療方案"撰寫組新型禽流感人感染H7N9禽流感:由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性傳染病自2013年2月以來,中國大陸上海、安徽、江蘇先后發生與H7有關的不明原因重癥肺炎病例11例確診感染H7№9禽流感3例,2例死亡均為散發病例,目前尚未發現3例病例間有流行病學關聯豬肉攤販1例,活禽業1例病原學◆禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性,其中球形直徑80120nm,有囊膜。基因組為分節段單股負鏈RNA依據其外膜血凝素(H)和神經氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分為16個H亞型(H1~H16)和9個N亞型(N1~N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7H7N2、H7N3,此次報道的為人感染H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒,其內部基因來自于H9N2禽流感病毒。一、學生過重負擔的具體表現及原因1.學生精神負擔。主要表現為學習沒有積極性，課堂上怕回答問題，害怕考試等，而造成學生精神負擔過重的原因主要來源于家庭、社會及學校教育帶來的沉重壓力。家庭方面：由于家長望子成龍心切，往往對學生提出過高要求，而學生則擔心達不到家長的要求受到責備，考試失敗一場，心理負擔就加重一次，而心理負擔的加重必然導致下次考試怯場乃至失敗，如此惡性循環最終使學生害怕考試、厭學等。有些家長為使孩子將來“出人頭地”，將孩子的課余時間安排滿了學習計劃，把孩子死死封閉在“學習、學習、再學習”的怪圈中，使孩子產生厭學心理――一個學習沒有積極性、自主性，又不得不整天埋頭苦讀的學生，其學習效率可想而知，其心理壓力之大也無庸多言。學校方面：由于社會對學校評價的錯誤認識和高考考試制度的存在，導致了一些學校片面追求升學率；而學校的這一舉措又導致教師對學生的錯誤評價：“學習好的就是好學生”，這對于學習成績較差而有其他特長的學生來說無疑是個沉重的打擊。不僅違背了“全面提高學生基本素質為目的”的教學原則，而且抹殺了學生個性，使學生喪失了趕上去的信心。久而久之學生會產生厭學心理。2.課業負擔方面：學生的課外作業過多。高中學生除要完成課本上的作業外，每科至少還有一套配套練習，有的學校甚至更多。造成學生課外作業多的原因有兩方面：（1）傳統的教育教學方式：教師講的是書本知識，對于學生來說是間接經驗，有的甚至對于教師來說也是從大綱或教材那里得到的間接經驗，這種間接又間接的經驗要學生很快接受談何容易。于是各種被動理解、機械記憶、消極復習和大運動量練習等便會強加給學生，使學生課業負擔愈來愈重，厭學棄學不斷加重惡性循環愈演愈烈。（2）學校片面追求升學率而采用的題海戰術，使學生整天除了做題還是做題，真正的在題海中掙扎。二、減輕學生負擔的基本對策首先，應從改革當前的傳統教學方式入手，為學生創造一個寬松的學習氛圍，減輕學生的思想壓力。心理學研究表明，一個人的創新精神只有在他感覺到“心理安全”和“心理自由”的條件下才能獲得最大限度的表現和發展。所謂“心理安全”是指不需要任何的戒備心，不擔心別人會隨時指責和批評自己，有一種安全感。所謂“心理自由”是指學生在思考問題時不必有太多的約束，能夠自由的思維和表達。教師在課堂教學過程中必須為學生提供一個寬松、和諧的教學環境：讓學生徹底放下包袱，發揮自己的潛能，并及時給予肯定和引導，變被動聽課為主動參與課堂活動，變“要我學”為“我要學”，幫助學生克服害怕回答問題的心理障礙。其次，要優化課堂結構，保證學生當堂完成學習任務，課外作業課內練，課外基本不留作業。1.充分發揮班級教學優勢，創造一種既能相互競爭又能廣泛合作的學習氛圍。在相互競爭中，學生會不甘心落后別人甚至總想超過別人。所以能無限激發各自的內部動力，充分發揮各自的個性特長自覺加大分析問題和解決問題的力度，培養學生分析問題和解決問題的能力，這正如古人所云：“授之以魚，不如授之以漁”；而在大家的廣泛合作中，能不斷地產生新思想和新觀念，彼此交流、取長補短、增進新知識，使優秀生更優秀，差生不差，做到好學生“吃的飽”、差學生“吃得了”。使每個學生對于知識點有一個較為全面的理解，而不是課下去死記硬背，減少了課外作業量。2.從需要出發、從低點起步，提高學生學習積極性，幫助學生豎立信心。從需要出發就是從外界對學生的需要，學生對學習的需要，學生進行學習的需要出發。外界對學生的需要，即生產、生活及科技發展需要學生努力學習；學生對學習的需要是產生學習動機的核心，是學生主體作用發揮的前提；學生進行學習的需要，即在學習遇到困難時需要一定的引導幫助，在學習成功時需要某種承認或鼓勵，教師在課堂教學中，只有變學生被動接受知識為主動汲取知識才能順利完成教學任務，使學生免受題海戰之苦。“從低點起步”即從全班最差的學生也能接受的低點起步，嚴格把握認識規律的順序性、階段性和循序漸進性，這不僅有利于學生能從上節課或其它狀態中輕松、自然地過度到本節課，為學好本節課創設一個合適寬松的學習環境，而且從一開始就能使學生獲得成功的滿足，繼而為隨后的學習增強克服困難的自信心；不僅能使本節課知識很快在學生頭腦中找到生長點，有利于隨后加快節奏或加大難度，而且能給差生帶來更多的“趕上去”的機會，使差生不再為想學而又感到無從下手作難，消除差生的厭學情緒，減輕思想壓力，使課外作業降到較少的水平。第三，以教師的“加負”換來學生的“減負”教師是課堂教學的組織者和執行者，一節課的好壞主要看教師如何組織，教師教的好，學生學習起來就輕松、有興趣，而“興趣”則是學生積極思維，追求知識的強大動力。這要求教師必須立足于素質教育，不斷更新自己的知識體系，牢固把握最新科技動向和經濟技術信息即社會需求信息，不斷學習和汲取各種先進的教育教學理論和方法，博取眾家之長，盡可能采取現代化的教學手段。及時在課堂教學中調整教學目標，提高學生學習積極性，在備課上下大功夫，站到學生角度，想學生之所想，急學生之所急，為每個學生提供均等的學習機會，使每個學生都可以找到適合自己學習的最佳位置。從而使每個學生時時有成功的喜悅，處處有嶄新的發現，積極主動地在課堂上完成學習任務。第四，改革不合理的考試評估辦法，進一步緩解學生思想壓力。心理學研究表明，反復的失敗，將導致學生自信心下降，自我概念消極，而早期自我概念消極將會導致學生終身難以改變，這樣的人在競爭日益激烈的社會中將會一事無成。因此，改革不合理的考試評估辦法，幫助學生豎立“自信心”，緩解學生思想壓力是減輕學生過重負擔的又一行之有效的辦法，考試次數要少一些，對于考試成績的排名老師可以掌握，以了解學生學習狀況。對差生成績做到不公開、不宣揚，緩解學生思想壓力。除了上述對策外，還可以進行家訪，做好輿論宣傳，讓社會、家庭、學校共同減輕學生負擔。農村教師是農村教育的主題,在基礎教育中占有重要地位,其醫療保障狀況好壞關系到農村教師隊伍的穩定和農村教師素質的提高。本文通過對農村教師醫療保障問題的分析,側重從醫療保障制度運行中的缺陷來剖析當前農村教師社會保障的現狀及問題,并提出了解決此類問題的建設性意見。一、農村教師的醫療保障現狀農村醫療保障問題一直以來受到中央至地方各級黨委政府的高度重視。上世紀80年代起有關部門就開始關注農村教師的健康問題和醫療保障問題,尤其是各級教育主管部門為此多方奔走,與政府其它部門一起為廣大農村教師辦了不少實事。特別是新世紀以來,隨著農村醫療改革的不斷深入,農村教師的醫療保障制度也初步建立并逐步趨于完善,但同時還存在不少問題。1.農村學校教學條件較差,教師的健康狀況堪憂,患病時得不到及時的治療。當前,農村條件差,農村教師苦仍然是很現實的問題。農村教師隊伍分布不合理、教師外流和減員嚴重,造成師資力量不足、負擔較重。1999年,國家教育部曾做過全國性調查,農村中小學教師的周工作量大都在20節課以上,現在的情況實際上并沒有多大的改變。由于農村幅員遼闊、班級多、學生少等客觀原因,農村小學尤其是村小多實行包班制,一位教師要包攬任教班開設的所有課程。農村中學雖然不包班,但是備課、批改作業、實驗實踐教學準備、教學研究、早晚自習輔導、對寄宿學生的管理等花費的時問更多。除了正常的教學工作外,教師還要應付各種檢查等等。據統計,現在農村中小學教師每天工作時間大都超過9小時,高的甚至達11個小時以上。對5120名教師的問卷調查顯示,有2270名教師認為工作負擔過重,占44.3%。農村特別是邊遠山區、牧區的醫療條件普遍較城市差,看病吃藥很成問題。農村教師常年堅持在教學第一線,離不開孩子,走不出教室,對自身健康狀況根本無暇顧及。一般都是“小病靠拖,大病吃藥”,不到萬不得已決不會到醫院治療。在很多地方,農村教師參加醫療保險后,要到縣城指定的醫院門診或指定的藥店買藥。在職教師承擔著繁重的教學任務,得了傷風感冒或頭痛腦熱,一般都沒有空閑時間到縣城指定的醫院看病;而離退休教師年齡大,行動不方便,小小的傷風感冒或常見病就要“運動”到縣城,感到很不方便。教師們感到“兩頭”為難:要么舍近求遠,花時間加大支出到縣城指定醫院看病;要么放棄醫療保險,自己掏錢在學校附近就近治療。2.個人負擔重,醫療保險參保率低,多數農村學校未納入醫保。農村教師辦理醫療保險大多是這樣的狀況,當地政府交納一部分,參加保險的教師個人集資一部分。各級縣政府財政狀況不一樣,所以很多比較貧窮的縣,農村教師個人負擔部分極大。由于醫保要求報銷必須是住院患者,要達到費用起點(一般在600元)以上才給報銷,報銷起來又需要層層審批非常麻煩,因此真正享受到醫保實惠對農村教師來說是困難重重,所以很多教師對這件事情積極性不高。其次,由于農村教師數量龐大,而各縣級政府財政狀況又大多比較困難,為農村教師辦理醫療保險的地區并不多。河北省科教文衛工會調查則發現,不少農村教師至今仍未實行醫保。有的縣農村教師沒有醫療費。有的只根據工齡長短每月發5元、7元、11元、14元,30年以上工齡的最多每月14元,全年為168元,連日常頭痛感冒都應付不了。[1]所以取消公費醫療后,多數農村學校沒有納入醫療保險體系。教育部發布的《國家教育督導報告2008》,報告中的一份調查顯示,67.3%的農村校長反映本校教師尚未納入社會基本醫療保險,其中55.8%的校長稱本校教師既無醫療保險,又不能報銷醫療費用;32.8%的教師反映由于負擔不起醫藥費用而不去醫院看病;63.7%的農村教師反映“多年沒有”或“從來沒有”參加過學校統一組織的體檢。法律規定的:“教師的醫療同當地國家公務員享受同等的待遇:定期對教師進行身體健康檢查”未得到完全落實。二、農村教師醫療保障權益缺失的原因探析目前農村教師面臨的醫療保障問題形勢依然嚴峻,導致這種狀況諸多困難的原因是多方面的,導致農村教師主要有以下幾點:1.政府財政投入不足,學校經費困難,無力承擔單位必須承擔的那部分費用。相關政策法律規定,縣區政府需承擔義務教育投入的主體責任,但部分地區縣區本級財政薄弱,從而造成該地區政府財政對義務教育的投入有些力不從心。2.一是申報手續太多,住院很麻煩。大多醫保單位規定,住院后三天內必須到區縣醫保局填申請表,否則不予報銷。而農村教師大多住在鄉村,離城較遠,得了大病重病迫不得已才住院,其家屬在醫院都忙不過來,還要趕往縣醫保局填申報表,僅路費就要幾十元;出院后還去醫保局報銷,等審核下來最快也要10天以上,教職工十分不滿。雖然有些鄉鎮根據當地財力狀況制定了不同標準的醫療費報銷辦法,但是終因財力不足而不能按期如數兌現,加上農村教師的收入本來就低,自己根本沒有經濟實力支付醫療費,因而造成廣大的農村教師小病不愿意看,大病不敢看,最終釀成重病甚至過早死亡。3.定點醫院太少,看病不方便。醫保定點藥店、醫院鄉鎮覆蓋率只達到45.6%。多數的鄉鎮教師用卡需跑幾十里路,即使有定點藥店的鄉鎮,邊遠鄉村的教師用卡也很不方便。我國醫療資源配置極不合理,經濟發達的東部地區和城市集中了我國大部分衛生資源,而城市衛生資源又主要集中在少數大醫院,也就是說80%左右的衛生資源集中在城市,城市中80%的衛生資源又集中在大醫院,而農村的合作醫療看站難度較大,缺醫少藥問題嚴重,致使那些參加醫療保險的教師想真正享受到好的醫療服務更是難上加難。4、宣傳不到位,政策不明確農村教師對醫保政策全面了解的僅占29.1%,大多數人是一知半解,似懂非懂;個人賬戶應有多少錢,什么時間應上賬普遍不知道;自費藥種類繁雜,絕大多數人一無所知;醫保單位規定自費藥須病人或家屬簽字,多數人不清楚;費用報銷要什么手續,有什么程序很多人不知道。所以致使很多農村教師不相信醫療保險能夠給他們帶來很大好處,甚至他們還認為醫療保險存在不平等待遇,他們即使交了錢,過多的繁雜手續也可能把他們絕之門外。所以很多農村教師參加醫療保險的積極性不高。三、建立和完善農村教師的醫療保障制度的對策和建議如果教師沒有良好的生存環境,影響的不僅僅是教師自己,還會通過課堂傳遞給學生。當前正在進行的新課程改革,教師是執行者,即便有好的理論和理念,如果沒有執行者的配合,也不可能取得改革的成功。但是,要求那些連基本健康都不能得到保障的教師進行新課程改革,即使他們有這個心,恐怕也無力為之。醫療保險作為教師應享受的一項權利,各級政府及有關部門應從關心愛護教師身心健康的高度出發,加大工作力度,確保教師的正當權益得到維護。1.落實政府投入主體責任,確保資金到位。加大教育投入,縣區本級政府要承擔起基礎教育特別是農村義務教育投入的主體責任,逐步提高可用財力用于農村義務教育的比例,加大農村義務教育投入,確保農村中小學正常運轉。落實《教師法》,確保農村教師同當地國家公務員享受同等的醫療待遇。中央、省、地、縣幾級政府,在確保對農村教育公用經費、教師工資、基本建設、危房改造等投入的同時,也要確保對農村教師醫療保險費用的投入。縣級財政部門要制定相關措施,落實教育醫療保險資金,避免教師醫療保險商業化運作。2.開源節流,優化學校支出結構。農村中小學要緊密結合當地實際,大力開展勤工儉學,發展校園經濟,增加學校收入。同時,要優化學校支出結構,減少不必要開支,逐步落實好教師的醫療保險,保障教師的合法權益。3.簡化審批程序,提高服務質量。各級醫保機構和醫院要簡化住院和報銷審批手續,要加快醫保網絡建設,盡可能擴大定點醫院和藥店的覆蓋面。享受醫保職工要推行由定點醫院向醫保局申報,醫院按規定直接與醫保局結帳;在非定點醫院住院的,由病人在電話上向醫保單位申報,醫保單位應及進備案并查證,簡化手續,方便病人。4.拓展醫療險種,增強支付能力。要進一步完善基本醫療保險制度。啟動女職工生育保險,擴大補充醫療保險、慢病門診報銷范圍;各級工會、社會保險機構、醫保局要積極推進職工互助醫療保險、女職工大病保險、住院補充保險等險種,讓全體職工根據自己經濟收入和身體健康狀況,選擇適合自己意愿的險種。5.廣泛宣傳政策,人人懂得醫保。廣大的教師,尤其是農村教師要提高醫保意識。通過多渠道、多形式地進行醫療改革制度的宣傳,解釋國家有關醫療保障等政策法規,讓每一位教師了解政策,真正享受健全的醫療保障。各級醫保、教育行政、工會等部門要對農村教師加大醫療保障制度的宣傳,使大家明白醫療保險“低水平,廣覆蓋”的原則;了解醫療保險費用來源及使用的相關政策;知道本地住院報銷起付線、封頂線標準,個人帳戶匹配資金標準,以及住院程序、自費用藥有關規定和報賬手續等醫保的基本知識,使之明白消費、依法維權。【人感染H7N9禽流感診療方案人感染H7N9診治和治療方案人感1新型禽流感人感染H7N9禽流感:由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性傳染病自2013年2月以來,中國大陸上海、安徽、江蘇先后發生與H7有關的不明原因重癥肺炎病例11例確診感染H7№9禽流感3例,2例死亡均為散發病例,目前尚未發現3例病例間有流行病學關聯豬肉攤販1例,活禽業1例新型禽流感2病原學◆禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性,其中球形直徑80120nm,有囊膜。基因組為分節段單股負鏈RNA依據其外膜血凝素(H)和神經氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分為16個H亞型(H1~H16)和9個N亞型(N1~N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7H7N2、H7N3,此次報道的為人感染H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒,其內部基因來自于H9N2禽流感病毒。病原學3正粘病毒科甲型流感病毒屬PB2PB1LipidbillerHANPNAmarisproenMPNS個新的重配禽源性病毒:6個內部片段來源于H9N2新型傳染病,人類無抵抗性正粘病毒科甲型流感病毒屬4禽流感病毒普遍對熱敏感,對低溫抵抗力較強,65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃C)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周,在4℃水中可存活1個月,對酸性環境有一定抵抗力,在pH4.0的條件下也具有定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。禽流感病毒普遍對熱敏感,對低溫抵抗5流行病令(一)傳染源。目前尚不明確,根據以往經驗及本次病例流行病學調査,推測可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物(二)傳播途徑。經呼吸道傳播,也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染,直接接觸病毒也可被感染。現尚無人與人之間傳播的確切證據(三)易感人群。目前尚無確切證據顯示人類對H7N9禽流感病毒易感。現有確診病例均為成人。令(四)高危人群。現階段主要是從事禽類養殖、銷售、宰殺、加工業者,以及在發病前1周內接觸過禽類者。流行病6三、臨床表現根據流感的潛伏期及現有H不N9禽流感病毒感染病例的調查結果,潛伏期一般為7天以內(一)一般表現。患者一般表現為流感樣癥狀,如發熱,咳嗽,少痰,可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發展迅速,表現為重癥肺炎,體溫大多持續在39℃以上,出現呼吸困難,可伴有咯血痰;可快速進展出現急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等,三、臨床表現7(二)實驗室檢查。1.血常規。白細胞總數一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少,并有血小板降低。2.血生化檢査。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高,C反應蛋白升高,肌紅蛋白可升高。3.病原學檢測。(1)核酸檢測。對患者呼吸道標本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上庋細胞)用realtimePCr(或RT-PCR)檢測到H7N9禽流感病毒核酸冷(2)病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒(二)實驗室檢查。8(三)胸部影像學檢查。發生肺炎的患者肺內出現片狀影像。重癥患者病變進展迅速,呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像,可合并少量胸腔積液。發生ARDS時,病變分布廣泛。冷(四)預后。人感染H不N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡基礎疾病、合并癥等(三)胸部影像學檢查。發生肺炎的患者肺9四、診斷與鑒別診斷令(一)診斷。根據流行病學接觸史、臨床表現及實驗室檢查結果,可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳的情況下根據臨床表現、輔助檢査和實驗室檢測結果特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒,或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性,可以診斷。四、診斷與鑒別診斷10人感染H7N9診治和治療方案課件11人感染H7N9診治和治療方案課件12人感染H7N9診治和治療方案課件13人感染H7N9診治和治療方案課件14人感染H7N9診治和治療方案課件15人感染H7N9診治和治療方案課件16人感染H7N9診治和治療方案課件17人感染H7N9診治和治療方案課件18人感染H7N9診治和治療方案課件19人感染H7N9診治和治療方案課件20人感染H7N9診治和治療方案課件21人感染H7N9診治和治療方案課件22人感染H7N9診治和治療方案課件23人感染H7N9診治和治療方案課件24人感染H7N9診治和治療方案課件25人感染H7N9診治和治療方案課件26人感染H7N9診治和治療方案課件27人感染H7N9診治和治療方案課件28人感染H7N9診治和治療方案課件29人感染H7N9診治和治療方案課件30人感染H7N9診治和治療方案課件31人感染H7N9診治和治療方案課件32人感染H7N9診治和治療方案課件33人感染H7N9診治和治療方案課件34人感染H7N9診治和治療方案課件35人感染H7N9診治和治療方案課件36人感染H7N9診治和治療方案課件37人感染H7N9診治和治療方案課件38人感染H7N9診治和治療方案課件39人感染H7N9診治和治療方案課件40人感染H7N9診治和治療方案課件41人感染H7N9診治和治療方案課件42人感染H7N9診治和治療方案課件43人感染H7N9診治和治療方案課件44人感染H7N9診治和治療方案課件45人感染H7N9診治和治療方案課件46人感染H7N9診治和治療方案課件47人感染H7N9診治和治療方案課件48人感染H7N9診治和治療方案課件49人感染H7N9診治和治療方案課件50人感染H7N9診治和治療方案課件51人感染H7N9診治和治療方案課件52人感染H7N9診治和治療方案課件53人感染H7N9診治和治療方案課件54人感染H7N9診治和治療方案課件55人感染H7N9診治和治療方案課件56人感染H7N9診治和治療方案課件57人感染H7N9診治和治療方案課件58人感染H7N9診治和治療方案課件59人感染H7N9診治和治療方案課件60人感染H7N9診治和治療方案課件61人感染H7N9診治和治療方案課件62人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第1版)衛生計生委“人感染H7N9禽流感診療方案"撰寫組人感染H7N9診治和治療方案人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第1版)衛生計生委“人感染H7N9禽流感診療方案"撰寫組新型禽流感人感染H7N9禽流感:由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性傳染病自2013年2月以來,中國大陸上海、安徽、江蘇先后發生與H7有關的不明原因重癥肺炎病例11例確診感染H7№9禽流感3例,2例死亡均為散發病例,目前尚未發現3例病例間有流行病學關聯豬肉攤販1例,活禽業1例病原學◆禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性,其中球形直徑80120nm,有囊膜。基因組為分節段單股負鏈RNA依據其外膜血凝素(H)和神經氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分為16個H亞型(H1~H16)和9個N亞型(N1~N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7H7N2、H7N3,此次報道的為人感染H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒,其內部基因來自于H9N2禽流感病毒。一、學生過重負擔的具體表現及原因1.學生精神負擔。主要表現為學習沒有積極性，課堂上怕回答問題，害怕考試等，而造成學生精神負擔過重的原因主要來源于家庭、社會及學校教育帶來的沉重壓力。家庭方面：由于家長望子成龍心切，往往對學生提出過高要求，而學生則擔心達不到家長的要求受到責備，考試失敗一場，心理負擔就加重一次，而心理負擔的加重必然導致下次考試怯場乃至失敗，如此惡性循環最終使學生害怕考試、厭學等。有些家長為使孩子將來“出人頭地”，將孩子的課余時間安排滿了學習計劃，把孩子死死封閉在“學習、學習、再學習”的怪圈中，使孩子產生厭學心理――一個學習沒有積極性、自主性，又不得不整天埋頭苦讀的學生，其學習效率可想而知，其心理壓力之大也無庸多言。學校方面：由于社會對學校評價的錯誤認識和高考考試制度的存在，導致了一些學校片面追求升學率；而學校的這一舉措又導致教師對學生的錯誤評價：“學習好的就是好學生”，這對于學習成績較差而有其他特長的學生來說無疑是個沉重的打擊。不僅違背了“全面提高學生基本素質為目的”的教學原則，而且抹殺了學生個性，使學生喪失了趕上去的信心。久而久之學生會產生厭學心理。2.課業負擔方面：學生的課外作業過多。高中學生除要完成課本上的作業外，每科至少還有一套配套練習，有的學校甚至更多。造成學生課外作業多的原因有兩方面：（1）傳統的教育教學方式：教師講的是書本知識，對于學生來說是間接經驗，有的甚至對于教師來說也是從大綱或教材那里得到的間接經驗，這種間接又間接的經驗要學生很快接受談何容易。于是各種被動理解、機械記憶、消極復習和大運動量練習等便會強加給學生，使學生課業負擔愈來愈重，厭學棄學不斷加重惡性循環愈演愈烈。（2）學校片面追求升學率而采用的題海戰術，使學生整天除了做題還是做題，真正的在題海中掙扎。二、減輕學生負擔的基本對策首先，應從改革當前的傳統教學方式入手，為學生創造一個寬松的學習氛圍，減輕學生的思想壓力。心理學研究表明，一個人的創新精神只有在他感覺到“心理安全”和“心理自由”的條件下才能獲得最大限度的表現和發展。所謂“心理安全”是指不需要任何的戒備心，不擔心別人會隨時指責和批評自己，有一種安全感。所謂“心理自由”是指學生在思考問題時不必有太多的約束，能夠自由的思維和表達。教師在課堂教學過程中必須為學生提供一個寬松、和諧的教學環境：讓學生徹底放下包袱，發揮自己的潛能，并及時給予肯定和引導，變被動聽課為主動參與課堂活動，變“要我學”為“我要學”，幫助學生克服害怕回答問題的心理障礙。其次，要優化課堂結構，保證學生當堂完成學習任務，課外作業課內練，課外基本不留作業。1.充分發揮班級教學優勢，創造一種既能相互競爭又能廣泛合作的學習氛圍。在相互競爭中，學生會不甘心落后別人甚至總想超過別人。所以能無限激發各自的內部動力，充分發揮各自的個性特長自覺加大分析問題和解決問題的力度，培養學生分析問題和解決問題的能力，這正如古人所云：“授之以魚，不如授之以漁”；而在大家的廣泛合作中，能不斷地產生新思想和新觀念，彼此交流、取長補短、增進新知識，使優秀生更優秀，差生不差，做到好學生“吃的飽”、差學生“吃得了”。使每個學生對于知識點有一個較為全面的理解，而不是課下去死記硬背，減少了課外作業量。2.從需要出發、從低點起步，提高學生學習積極性，幫助學生豎立信心。從需要出發就是從外界對學生的需要，學生對學習的需要，學生進行學習的需要出發。外界對學生的需要，即生產、生活及科技發展需要學生努力學習；學生對學習的需要是產生學習動機的核心，是學生主體作用發揮的前提；學生進行學習的需要，即在學習遇到困難時需要一定的引導幫助，在學習成功時需要某種承認或鼓勵，教師在課堂教學中，只有變學生被動接受知識為主動汲取知識才能順利完成教學任務，使學生免受題海戰之苦。“從低點起步”即從全班最差的學生也能接受的低點起步，嚴格把握認識規律的順序性、階段性和循序漸進性，這不僅有利于學生能從上節課或其它狀態中輕松、自然地過度到本節課，為學好本節課創設一個合適寬松的學習環境，而且從一開始就能使學生獲得成功的滿足，繼而為隨后的學習增強克服困難的自信心；不僅能使本節課知識很快在學生頭腦中找到生長點，有利于隨后加快節奏或加大難度，而且能給差生帶來更多的“趕上去”的機會，使差生不再為想學而又感到無從下手作難，消除差生的厭學情緒，減輕思想壓力，使課外作業降到較少的水平。第三，以教師的“加負”換來學生的“減負”教師是課堂教學的組織者和執行者，一節課的好壞主要看教師如何組織，教師教的好，學生學習起來就輕松、有興趣，而“興趣”則是學生積極思維，追求知識的強大動力。這要求教師必須立足于素質教育，不斷更新自己的知識體系，牢固把握最新科技動向和經濟技術信息即社會需求信息，不斷學習和汲取各種先進的教育教學理論和方法，博取眾家之長，盡可能采取現代化的教學手段。及時在課堂教學中調整教學目標，提高學生學習積極性，在備課上下大功夫，站到學生角度，想學生之所想，急學生之所急，為每個學生提供均等的學習機會，使每個學生都可以找到適合自己學習的最佳位置。從而使每個學生時時有成功的喜悅，處處有嶄新的發現，積極主動地在課堂上完成學習任務。第四，改革不合理的考試評估辦法，進一步緩解學生思想壓力。心理學研究表明，反復的失敗，將導致學生自信心下降，自我概念消極，而早期自我概念消極將會導致學生終身難以改變，這樣的人在競爭日益激烈的社會中將會一事無成。因此，改革不合理的考試評估辦法，幫助學生豎立“自信心”，緩解學生思想壓力是減輕學生過重負擔的又一行之有效的辦法，考試次數要少一些，對于考試成績的排名老師可以掌握，以了解學生學習狀況。對差生成績做到不公開、不宣揚，緩解學生思想壓力。除了上述對策外，還可以進行家訪，做好輿論宣傳，讓社會、家庭、學校共同減輕學生負擔。農村教師是農村教育的主題,在基礎教育中占有重要地位,其醫療保障狀況好壞關系到農村教師隊伍的穩定和農村教師素質的提高。本文通過對農村教師醫療保障問題的分析,側重從醫療保障制度運行中的缺陷來剖析當前農村教師社會保障的現狀及問題,并提出了解決此類問題的建設性意見。一、農村教師的醫療保障現狀農村醫療保障問題一直以來受到中央至地方各級黨委政府的高度重視。上世紀80年代起有關部門就開始關注農村教師的健康問題和醫療保障問題,尤其是各級教育主管部門為此多方奔走,與政府其它部門一起為廣大農村教師辦了不少實事。特別是新世紀以來,隨著農村醫療改革的不斷深入,農村教師的醫療保障制度也初步建立并逐步趨于完善,但同時還存在不少問題。1.農村學校教學條件較差,教師的健康狀況堪憂,患病時得不到及時的治療。當前,農村條件差,農村教師苦仍然是很現實的問題。農村教師隊伍分布不合理、教師外流和減員嚴重,造成師資力量不足、負擔較重。1999年,國家教育部曾做過全國性調查,農村中小學教師的周工作量大都在20節課以上,現在的情況實際上并沒有多大的改變。由于農村幅員遼闊、班級多、學生少等客觀原因,農村小學尤其是村小多實行包班制,一位教師要包攬任教班開設的所有課程。農村中學雖然不包班,但是備課、批改作業、實驗實踐教學準備、教學研究、早晚自習輔導、對寄宿學生的管理等花費的時問更多。除了正常的教學工作外,教師還要應付各種檢查等等。據統計,現在農村中小學教師每天工作時間大都超過9小時,高的甚至達11個小時以上。對5120名教師的問卷調查顯示,有2270名教師認為工作負擔過重,占44.3%。農村特別是邊遠山區、牧區的醫療條件普遍較城市差,看病吃藥很成問題。農村教師常年堅持在教學第一線,離不開孩子,走不出教室,對自身健康狀況根本無暇顧及。一般都是“小病靠拖,大病吃藥”,不到萬不得已決不會到醫院治療。在很多地方,農村教師參加醫療保險后,要到縣城指定的醫院門診或指定的藥店買藥。在職教師承擔著繁重的教學任務,得了傷風感冒或頭痛腦熱,一般都沒有空閑時間到縣城指定的醫院看病;而離退休教師年齡大,行動不方便,小小的傷風感冒或常見病就要“運動”到縣城,感到很不方便。教師們感到“兩頭”為難:要么舍近求遠,花時間加大支出到縣城指定醫院看病;要么放棄醫療保險,自己掏錢在學校附近就近治療。2.個人負擔重,醫療保險參保率低,多數農村學校未納入醫保。農村教師辦理醫療保險大多是這樣的狀況,當地政府交納一部分,參加保險的教師個人集資一部分。各級縣政府財政狀況不一樣,所以很多比較貧窮的縣,農村教師個人負擔部分極大。由于醫保要求報銷必須是住院患者,要達到費用起點(一般在600元)以上才給報銷,報銷起來又需要層層審批非常麻煩,因此真正享受到醫保實惠對農村教師來說是困難重重,所以很多教師對這件事情積極性不高。其次,由于農村教師數量龐大,而各縣級政府財政狀況又大多比較困難,為農村教師辦理醫療保險的地區并不多。河北省科教文衛工會調查則發現,不少農村教師至今仍未實行醫保。有的縣農村教師沒有醫療費。有的只根據工齡長短每月發5元、7元、11元、14元,30年以上工齡的最多每月14元,全年為168元,連日常頭痛感冒都應付不了。[1]所以取消公費醫療后,多數農村學校沒有納入醫療保險體系。教育部發布的《國家教育督導報告2008》,報告中的一份調查顯示,67.3%的農村校長反映本校教師尚未納入社會基本醫療保險,其中55.8%的校長稱本校教師既無醫療保險,又不能報銷醫療費用;32.8%的教師反映由于負擔不起醫藥費用而不去醫院看病;63.7%的農村教師反映“多年沒有”或“從來沒有”參加過學校統一組織的體檢。法律規定的:“教師的醫療同當地國家公務員享受同等的待遇:定期對教師進行身體健康檢查”未得到完全落實。二、農村教師醫療保障權益缺失的原因探析目前農村教師面臨的醫療保障問題形勢依然嚴峻,導致這種狀況諸多困難的原因是多方面的,導致農村教師主要有以下幾點:1.政府財政投入不足,學校經費困難,無力承擔單位必須承擔的那部分費用。相關政策法律規定,縣區政府需承擔義務教育投入的主體責任,但部分地區縣區本級財政薄弱,從而造成該地區政府財政對義務教育的投入有些力不從心。2.一是申報手續太多,住院很麻煩。大多醫保單位規定,住院后三天內必須到區縣醫保局填申請表,否則不予報銷。而農村教師大多住在鄉村,離城較遠,得了大病重病迫不得已才住院,其家屬在醫院都忙不過來,還要趕往縣醫保局填申報表,僅路費就要幾十元;出院后還去醫保局報銷,等審核下來最快也要10天以上,教職工十分不滿。雖然有些鄉鎮根據當地財力狀況制定了不同標準的醫療費報銷辦法,但是終因財力不足而不能按期如數兌現,加上農村教師的收入本來就低,自己根本沒有經濟實力支付醫療費,因而造成廣大的農村教師小病不愿意看,大病不敢看,最終釀成重病甚至過早死亡。3.定點醫院太少,看病不方便。醫保定點藥店、醫院鄉鎮覆蓋率只達到45.6%。多數的鄉鎮教師用卡需跑幾十里路,即使有定點藥店的鄉鎮,邊遠鄉村的教師用卡也很不方便。我國醫療資源配置極不合理,經濟發達的東部地區和城市集中了我國大部分衛生資源,而城市衛生資源又主要集中在少數大醫院,也就是說80%左右的衛生資源集中在城市,城市中80%的衛生資源又集中在大醫院,而農村的合作醫療看站難度較大,缺醫少藥問題嚴重,致使那些參加醫療保險的教師想真正享受到好的醫療服務更是難上加難。4、宣傳不到位,政策不明確農村教師對醫保政策全面了解的僅占29.1%,大多數人是一知半解,似懂非懂;個人賬戶應有多少錢,什么時間應上賬普遍不知道;自費藥種類繁雜,絕大多數人一無所知;醫保單位規定自費藥須病人或家屬簽字,多數人不清楚;費用報銷要什么手續,有什么程序很多人不知道。所以致使很多農村教師不相信醫療保險能夠給他們帶來很大好處,甚至他們還認為醫療保險存在不平等待遇,他們即使交了錢,過多的繁雜手續也可能把他們絕之門外。所以很多農村教師參加醫療保險的積極性不高。三、建立和完善農村教師的醫療保障制度的對策和建議如果教師沒有良好的生存環境,影響的不僅僅是教師自己,還會通過課堂傳遞給學生。當前正在進行的新課程改革,教師是執行者,即便有好的理論和理念,如果沒有執行者的配合,也不可能取得改革的成功。但是,要求那些連基本健康都不能得到保障的教師進行新課程改革,即使他們有這個心,恐怕也無力為之。醫療保險作為教師應享受的一項權利,各級政府及有關部門應從關心愛護教師身心健康的高度出發,加大工作力度,確保教師的正當權益得到維護。1.落實政府投入主體責任,確保資金到位。加大教育投入,縣區本級政府要承擔起基礎教育特別是農村義務教育投入的主體責任,逐步提高可用財力用于農村義務教育的比例,加大農村義務教育投入,確保農村中小學正常運轉。落實《教師法》,確保農村教師同當地國家公務員享受同等的醫療待遇。中央、省、地、縣幾級政府,在確保對農村教育公用經費、教師工資、基本建設、危房改造等投入的同時,也要確保對農村教師醫療保險費用的投入。縣級財政部門要制定相關措施,落實教育醫療保險資金,避免教師醫療保險商業化運作。2.開源節流,優化學校支出結構。農村中小學要緊密結合當地實際,大力開展勤工儉學,發展校園經濟,增加學校收入。同時,要優化學校支出結構,減少不必要開支,逐步落實好教師的醫療保險,保障教師的合法權益。3.簡化審批程序,提高服務質量。各級醫保機構和醫院要簡化住院和報銷審批手續,要加快醫保網絡建設,盡可能擴大定點醫院和藥店的覆蓋面。享受醫保職工要推行由定點醫院向醫保局申報,醫院按規定直接與醫保局結帳;在非定點醫院住院的,由病人在電話上向醫保單位申報,醫保單位應及進備案并查證,簡化手續,方便病人。4.拓展醫療險種,增強支付能力。要進一步完善基本醫療保險制度。啟動女職工生育保險,擴大補充醫療保險、慢病門診報銷范圍;各級工會、社會保險機構、醫保局要積極推進職工互助醫療保險、女職工大病保險、住院補充保險等險種,讓全體職工根據自己經濟收入和身體健康狀況,選擇適合自己意愿的險種。5.廣泛宣傳政策,人人懂得醫保。廣大的教師,尤其是農村教師要提高醫保意識。通過多渠道、多形式地進行醫療改革制度的宣傳,解釋國家有關醫療保障等政策法規,讓每一位教師了解政策,真正享受健全的醫療保障。各級醫保、教育行政、工會等部門要對農村教師加大醫療保障制度的宣傳,使大家明白醫療保險“低水平,廣覆蓋”的原則;了解醫療保險費用來源及使用的相關政策;知道本地住院報銷起付線、封頂線標準,個人帳戶匹配資金標準,以及住院程序、自費用藥有關規定和報賬手續等醫保的基本知識,使之明白消費、依法維權。【人感染H7N9禽流感診療方案人感染H7N9診治和治療方案人感63新型禽流感人感染H7N9禽流感:由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性傳染病自2013年2月以來,中國大陸上海、安徽、江蘇先后發生與H7有關的不明原因重癥肺炎病例11例確診感染H7№9禽流感3例,2例死亡均為散發病例,目前尚未發現3例病例間有流行病學關聯豬肉攤販1例,活禽業1例新型禽流感64病原學◆禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性,其中球形直徑80120nm,有囊膜。基因組為分節段單股負鏈RNA依據其外膜血凝素(H)和神經氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分為16個H亞型(H1~H16)和9個N亞型(N1~N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7H7N2、H7N3,此次報道的為人感染H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒,其內部基因來自于H9N2禽流感病毒。病原學65正粘病毒科甲型流感病毒屬PB2PB1LipidbillerHANPNAmarisproenMPNS個新的重配禽源性病毒:6個內部片段來源于H9N2新型傳染病,人類無抵抗性正粘病毒科甲型流感病毒屬66禽流感病毒普遍對熱敏感,對低溫抵抗力較強,65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃C)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周,在4℃水中可存活1個月,對酸性環境有一定抵抗力,在pH4.0的條件下也具有定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。禽流感病毒普遍對熱敏感,對低溫抵抗67流行病令(一)傳染源。目前尚不明確,根據以往經驗及本次病例流行病學調査,推測可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物(二)傳播途徑。經呼吸道傳播,也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染,直接接觸病毒也可被感染。現尚無人與人之間傳播的確切證據(三)易感人群。目前尚無確切證據顯示人類對H7N9禽流感病毒易感。現有確診病例均為成人。令(四)高危人