胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層1（優選）胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層（優選）胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層2病例1持續胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高患者男，70歲。入院當日7時排便后持續性胸骨后壓榨樣疼痛，伴大汗、胸悶、乏力。休息及含藥無效。病例1持續胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高患者男，70歲。入院當3病例1持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高發病1小時心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段弓背向上抬高。病例1持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高發病1小時心電圖：Ⅱ、4病例1持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高病例1持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高5病例1持續胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高診斷：急性下壁心肌梗死。發病2小時急診冠狀動脈造影：右冠狀動脈中段100%閉塞。TIMI0級。RCA植入1枚支架，前向血流TIMI3級。第2天CK-MB138.1U/L。第3天心臟彩超未發現梗塞灶，心功能正常。病例1持續胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高診斷：急性下壁心肌梗死6正常冠狀動脈CT影像正常冠狀動脈CT影像7正常冠狀動脈影像正常冠狀動脈影像8急性心肌梗死急性心肌梗死9冠狀動脈支架植入術冠狀動脈支架植入術10（8）難以壓迫的穿刺（內臟活檢、腔室穿刺）。此次入院前日疼痛持續數小時。入院血壓175/80mmHg，心肺查體無異常。（3）血壓控制不良[收縮壓≥180mmHg（或者舒張壓≥110mmHg]；第2天CK-MB138.病例1持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高病例4持續胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓溶栓治療開始后60～90min內ST段抬高至少降低50%。2mV或肢體導聯ST段抬高≥0.病例5高齡女性，反復胸部劇痛心電圖無SⅠQⅢTⅢ。（1）癥狀出現12h內，心電圖兩個胸前相鄰導聯ST段抬高≥0.當天下午心臟彩超、主動脈彩超、胸片、腹部B超無異常，心電圖及心肌酶學無改變。病例4持續胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓四肢靜脈彩超未發現血栓。長期控制不佳的高血壓、糖尿病，7年前CAG示三支病變，植入1枚支架。（8）難以壓迫的穿刺（內臟活檢、腔室穿刺）。11病例2持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高患者男，75歲。吸煙30年。入院前2天活動時胸骨后悶痛，持續30分鐘，休息后緩解。入院當日830活動時胸骨后悶痛，含藥不緩解。病例2持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高患者男，75歲。吸煙312病例2持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高病例2持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高13病例2持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高發病1小時心電圖：V1-5導聯ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV。診斷：急性廣泛前壁心肌梗死。發病2小時尿激酶溶栓，溶栓后胸痛緩解，ST段回落。病例2持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高發病1小時心電圖：V114溶栓的適應證明確診斷為STEIMI，并符合下列情況：（1）癥狀出現12h內，心電圖兩個胸前相鄰導聯ST段抬高≥0.2mV或肢體導聯ST段抬高≥0.1mV或新出現（可能新出現）的左束支傳導阻滯的患者；（2）癥狀出現12～24h內，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。溶栓的適應證明確診斷為STEIMI，并符合下列15溶栓治療的絕對禁忌證（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6個月內的缺血性卒中；（3）中樞神經系統創傷或腫瘤；（4）近期（3周內）的嚴重創傷、手術、頭部損傷；（5）近期（1個月）胃腸道出血；（6）主動脈夾層；（7）出血性疾病；（8）難以壓迫的穿刺（內臟活檢、腔室穿刺）。溶栓治療的絕對禁忌證（1）出血性卒中或原因不明的卒中；16心電圖為竇性心動過緩，無STT動態改變。病例5高齡女性，反復胸部劇痛心電圖無SIQIIITIII征。SIQIIITIII，V1-3導聯T波倒置4）自發性氣胸入院2009年2月12日其它疾病導致的心絞痛肥厚梗阻性心肌病1）胃、食管反流和食管裂孔疝；心電圖無SIQIIITIII征。查體頸靜脈怒張，心肺查體無異常。增強螺旋CT雙肺較廣泛肺動脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。曾于發作時心電圖檢查大致正常。心肌損傷標志物的峰值前移，CK-MB酶峰提前到發病12～18h內，肌鈣蛋白峰值提前到12h內。明確診斷為STEIMI，并符合下列情況：曾于發作時心電圖檢查大致正常。5mmHg,PO250mmHg,SO286%.2mV或肢體導聯ST段抬高≥0.發病1小時心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段弓背向上抬高。血壓頑固不能控制，靜滴硝普鈉情況下血壓仍為180/80mmHg。溶栓治療的相對禁忌證（1）6個月內的短暫性腦缺血發作(TIA)；（2）口服抗凝藥物；（3）血壓控制不良[收縮壓≥180mmHg（或者舒張壓≥110mmHg]；（4）感染性心內膜炎；（5）活動性肝腎疾病；（6）心肺復蘇無效.心電圖為竇性心動過緩，無STT動態改變。溶栓治療的相對禁忌證17溶栓治療的療效判斷1.溶栓治療開始后60～90min內ST段抬高至少降低50%。2.患者在溶栓治療后2h內胸痛癥狀明顯緩解，但癥狀不典型的患者很難判斷。溶栓治療的療效判斷1.溶栓治療開始后60～90min內S18溶栓治療的療效判斷3.心肌損傷標志物的峰值前移，CK-MB酶峰提前到發病12～18h內，肌鈣蛋白峰值提前到12h內。4.溶栓治療后2～3h內出現再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。溶栓治療的療效判斷3.心肌損傷標志物的峰值前移，CK-MB19病例3陣發性前胸悶痛伴廣泛導聯ST段下移，硝酸甘油有效患者男，70歲。長期控制不佳的高血壓、糖尿病，7年前CAG示三支病變，植入1枚支架。入院前10天來胸痛頻繁，向后背放射，勞累及休息時均可發作。休息及含服硝酸甘油有效。病例3陣發性前胸悶痛伴廣泛導聯ST段下移，硝酸甘油有效患者男20心絞痛心電圖心絞痛心電圖21病例3陣發性前胸悶痛伴廣泛導聯ST段下移，硝酸甘油有效入院第3天20：20臥床時胸痛，發作時心電圖：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4-6導聯ST段水平或下斜型下移0.1-0.2mV，靜滴硝酸甘油20分鐘緩解，緩解后心電圖恢復正常。診斷：不穩定性心絞痛。入院后CAG示三支病變。病例3陣發性前胸悶痛伴廣泛導聯ST段下移，硝酸甘油有效入院第22PCIPCI23PCI術PCI術24病例4持續胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓發病2小時急診冠狀動脈造影：右冠狀動脈中段100%閉塞。增強螺旋CT雙肺較廣泛肺動脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。病例2持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高入院2009年2月12日（6）心肺復蘇無效.增強螺旋CT雙肺較廣泛肺動脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。心電圖為竇性心動過緩，無STT動態改變。入院前10天來胸痛頻繁，向后背放射，勞累及休息時均可發作。病例5高齡女性，反復胸部劇痛病例5高齡女性，反復胸部劇痛長期控制不佳的高血壓、糖尿病，7年前CAG示三支病變，植入1枚支架。給予改善胃動力、抑酸、保護胃黏膜治療后癥狀完全緩解。RCA植入1枚支架，前向血流TIMI3級。血壓頑固不能控制，靜滴硝普鈉情況下血壓仍為180/80mmHg。（1）6個月內的短暫性腦缺血發作(TIA)；發病1小時心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段弓背向上抬高。病例5高齡女性，反復胸部劇痛B型僅累及降主動脈者。病例4持續胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓患者在溶栓治療后2h內胸痛癥狀明顯緩解，但癥狀不典型的患者很難判斷。病例4持續胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓患者男，52歲。長期未經治療的高血壓，偶測血壓170/130mmHg。入院當日1300打牌時突發胸骨后劇痛伴后背痛、出汗，持續2分鐘后略減輕，但持續不緩解。入院血壓170/120mmHg，當天下午心臟彩超、主動脈彩超、胸片、腹部B超無異常，心電圖及心肌酶學無改變。靜滴硝酸甘油無效。病例4持續胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓病例4持25病例4持續胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓夜間一過性腹痛，胸痛給予嗎啡后疼痛減輕但持續。給予抑酸藥無效。血壓頑固不能控制，靜滴硝普鈉情況下血壓仍為180/80mmHg。反復監測心電圖、肌鈣蛋白、血淀粉酶正常。心電圖無SⅠQⅢTⅢ。病例4持續胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓夜間一過26病例4持續胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓第2天增強CT提示胸腹主動脈夾層（范圍從左鎖骨下動脈起始部至右腎動脈上3cm。診斷：主動脈夾層（StanfordB型，DeBakeyⅢ型。病例4持續胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓第2天增27主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層動脈瘤28主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層動脈瘤29主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層動脈瘤30主動脈夾層分型DeBaKey分類:I型PAU起源于升主動脈，但夾層達主動脈弓或主動脈弓以遠；II型PAU起源于升主動脈，但夾層僅局限于升主動脈；III型PAU起源于降主動脈，夾層向PAU遠端擴展。主動脈夾層分型DeBaKey分類:31主動脈夾層分型Stanford分類:A型只要累及升主動脈者；B型僅累及降主動脈者。主動脈夾層分型Stanford分類:32主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層動脈瘤33病例5高齡女性，反復胸部劇痛患者女性，84歲。長期高血壓病史30余年。2006年2月冠狀動脈造影提示LAD、LCX病變并行支架植入。入院前10天來反復胸痛，描述為心前區緊縮感，持續710分鐘，活動及休息時均可發作，含服速效救心丸有效。入院2009年2月12日入院血壓175/80mmHg，心肺查體無異常。反復后背部針刺痛，持續數小時，無反酸、打嗝等。入院前日22時再發胸痛伴后背痛，持續不緩解。病例5高齡女性，反復胸部劇痛患者女性，84歲。長期高血壓病史34病例5高齡女性，反復胸部劇痛入院后出現持續性前胸隱痛，間斷出現劇烈前胸、后背痛持續1小時以上，疼痛時多次心電圖均無STT改變。心肌標志物多次復查心肌酶正常，肌鈣蛋白陰性。心電圖心電圖為竇性心動過緩，無STT動態改變。病例5高齡女性，反復胸部劇痛入院后出現持續性前胸隱痛，間斷出35病例5高齡女性，反復胸部劇痛心臟彩超無心梗征象，無右心負荷過重表現。胸部螺旋CT正常。血氣分析PH7.419,PCO238.5mmHg,PO250mmHg,SO286%.D二聚體0.3mg/L心電圖無SIQIIITIII征。病例5高齡女性，反復胸部劇痛心臟彩超無心梗征象，無右心負荷過36病例5高齡女性，反復胸部劇痛增強螺旋CT排除主動脈夾層、肺栓塞。病例5高齡女性，反復胸部劇痛增強螺旋CT排除主動脈夾層、肺栓37病例5高齡女性，反復胸部劇痛入院13天發現左前胸、后背沿肋間神經走行部位出現紅色皰疹。明確診斷帶狀皰疹。對癥治療后疼痛緩解。病例5高齡女性，反復胸部劇痛入院13天發現左前胸、后背沿肋間38帶狀皰疹，其主要特征就是簇集水泡，是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，沿一側周圍神經作群集帶狀分布，伴有明顯神經痛。

帶狀皰疹，其主要特征就是簇集水泡，是由水痘-帶狀皰疹病毒感染39病例6乘飛機后的心慌、氣短患者女，54歲。既往體健。入院前5天乘飛機1小時，下飛機后出現心慌、氣短，休息時即可出現，活動后加重。查體頸靜脈怒張，心肺查體無異常。心電圖SIQIIITIII征。D二聚體4.0mg/L，血氣分析PO245mmHg.病例6乘飛機后的心慌、氣短患者女，54歲。40病例6乘飛機后的心慌、氣短心電圖竇速，SIQIIITIII征,V1V3導聯T波倒置，右束支傳導阻滯。D二聚體4.0mg/L，血氣分析PO245mmHg.心臟彩超右心擴大，肺動脈擴張，肺動脈收縮壓估測81mmHg。四肢靜脈彩超未發現血栓。病例6乘飛機后的心慌、氣短心電圖竇速，SIQIIITIII征41肺栓塞心電圖肺栓塞心電圖42增強螺旋CT雙肺較廣泛肺動脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。明確診斷肺栓塞病例6：乘飛機后的心慌、氣短增強螺旋CT雙肺較廣泛肺動脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死43肺栓塞呼吸困難胸痛咯血肺栓塞呼吸困難44（6）心肺復蘇無效.血壓頑固不能控制，靜滴硝普鈉情況下血壓仍為180/80mmHg。入院當日2次上腹隱痛，伴反酸、打嗝，每次持續1小時左右，發作時心電圖無變化。心電圖為竇性心動過緩，無STT動態改變。（5）近期（1個月）胃腸道出血；長期控制不佳的高血壓、糖尿病，7年前CAG示三支病變，植入1枚支架。非冠狀動脈心臟疾病導致的胸部不適急性心包炎，心肌炎，早搏。入院13天發現左前胸、后背沿肋間神經走行部位出現紅色皰疹。5mmHg,PO250mmHg,SO286%.（優選）胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層缺血性胸痛（心絞痛或心肌梗死）其它疾病導致的心絞痛肥厚梗阻性心肌病（StanfordB型，DeBakeyⅢ型。給予改善胃動力、抑酸、保護胃黏膜治療后癥狀完全緩解。病例6乘飛機后的心慌、氣短增強螺旋CT雙肺較廣泛肺動脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。心電圖SIQIIITIII征。增強螺旋CT雙肺較廣泛肺動脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。II型PAU起源于升主動脈，但夾層僅局限于升主動脈；病例4持續胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓肺栓塞（6）心肺復蘇無效.肺栓塞45肺栓塞SIQIIITIII，V1-3導聯T波倒置肺栓塞SIQIIITIII，V1-3導聯T波倒置46病例7上腹痛合并反酸、打嗝患者女，76歲。高血壓、糖尿病病史。反復劍突下疼痛20年，多于情緒激動及勞累時誘發，含服硝酸甘油1數小時后緩解。曾于發作時心電圖檢查大致正常。入院前1個月外院CAG正常。此次入院前日疼痛持續數小時。入院當日2次上腹隱痛，伴反酸、打嗝，每次持續1小時左右，發作時心電圖無變化。追問病史，既往不適也以上腹隱痛為主，食欲差，進食少。胃鏡：胃潰瘍，十二指腸球部潰瘍。給予改善胃動力、抑酸、保護胃黏膜治療后癥狀完全緩解。病例7上腹痛合并反酸、打嗝患者女，76歲。高血壓、糖尿病病史47引起胸痛的主要疾病缺血性胸痛（心絞痛或心肌梗死）主動脈夾層肺栓塞非冠狀動脈心臟疾病導致的胸部不適急性心包炎，心肌炎，早搏。其它疾病導致的心絞痛肥厚梗阻性心肌病胸部、肺部疾病1）胸部外傷；2）肋軟骨炎或肋間神經痛；3）肺炎；4）自發性氣胸引起胸痛的主要疾病缺血性胸痛（心絞痛或心肌梗死）48（1）癥狀出現12h內，心電圖兩個胸前相鄰導聯ST段抬高≥0.病例1持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高入院前1個月外院CAG正常。此次入院前日疼痛持續數小時。2006年2月冠狀動脈造影提示LAD、LCX病變并行支架植入。2）肋軟骨炎或肋間神經痛；入院2009年2月12日溶栓治療的相對禁忌證心電圖SIQIIITIII征。病例4持續胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓增強螺旋CT雙肺較廣泛肺動脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。其它疾病導致的心絞痛肥厚梗阻性心肌病5mmHg,PO250mmHg,SO286%.長期高血壓病史30余年。查體頸靜脈怒張，心肺查體無異常。長期未經治療的高血壓，偶測血壓170/130mmHg。給予改善胃動力、抑酸、保護胃黏膜治療后癥狀完全緩解。病例5高齡女性，反復胸部劇痛入院當日1300打牌時突發胸骨后劇痛伴后背痛、出汗，持續2分鐘后略減輕，但持續不緩解。（1）癥狀出現12h內，心電圖兩個胸前相鄰導聯ST段抬高≥0.病例5高齡女性，反復胸部劇痛查體頸靜脈怒張，心肺查體無異常。（1）癥狀出現12h內，心電圖兩個胸前相鄰導聯ST段抬高≥0.入院2009年2月12日非冠狀動脈心臟疾病導致的胸部不適急性心包炎，心肌炎，早搏。（6）心肺復蘇無效.病例4持續胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓第3天心臟彩超未發現梗塞灶，心功能正常。心電圖無SIQIIITIII征。增強螺旋CT雙肺較廣泛肺動脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。第3天心臟彩超未發現梗塞灶，心功能正常。溶栓治療后2～3h內出現再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。病例1持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高病例2持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高心臟彩超右心擴大，肺動脈擴張，肺動脈收縮壓估測81mmHg。III型PAU起源于降主動脈，夾層向PAU遠端擴展。RCA植入1枚支架，前向血流TIMI3級。入院前1個月外院CAG正常。心電圖為竇性心動過緩，無STT動態改變。第2天CK-MB138.引起胸痛的主要疾病7、頸椎病8、上腹或胸部不適的胃腸道疾病1）胃、食管反流和食管裂孔疝；2）急腹癥消化性潰瘍，胃炎、急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎；9、帶狀皰疹；10、情感或精神因素導致的胸部不適或胸痛

（1）癥狀出現12h內，心電圖兩個胸前相鄰導聯ST段抬高≥049胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層50（優選）胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層（優選）胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層51病例1持續胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高患者男，70歲。入院當日7時排便后持續性胸骨后壓榨樣疼痛，伴大汗、胸悶、乏力。休息及含藥無效。病例1持續胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高患者男，70歲。入院當52病例1持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高發病1小時心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段弓背向上抬高。病例1持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高發病1小時心電圖：Ⅱ、53病例1持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高病例1持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高54病例1持續胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高診斷：急性下壁心肌梗死。發病2小時急診冠狀動脈造影：右冠狀動脈中段100%閉塞。TIMI0級。RCA植入1枚支架，前向血流TIMI3級。第2天CK-MB138.1U/L。第3天心臟彩超未發現梗塞灶，心功能正常。病例1持續胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高診斷：急性下壁心肌梗死55正常冠狀動脈CT影像正常冠狀動脈CT影像56正常冠狀動脈影像正常冠狀動脈影像57急性心肌梗死急性心肌梗死58冠狀動脈支架植入術冠狀動脈支架植入術59（8）難以壓迫的穿刺（內臟活檢、腔室穿刺）。此次入院前日疼痛持續數小時。入院血壓175/80mmHg，心肺查體無異常。（3）血壓控制不良[收縮壓≥180mmHg（或者舒張壓≥110mmHg]；第2天CK-MB138.病例1持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高病例4持續胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓溶栓治療開始后60～90min內ST段抬高至少降低50%。2mV或肢體導聯ST段抬高≥0.病例5高齡女性，反復胸部劇痛心電圖無SⅠQⅢTⅢ。（1）癥狀出現12h內，心電圖兩個胸前相鄰導聯ST段抬高≥0.當天下午心臟彩超、主動脈彩超、胸片、腹部B超無異常，心電圖及心肌酶學無改變。病例4持續胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓四肢靜脈彩超未發現血栓。長期控制不佳的高血壓、糖尿病，7年前CAG示三支病變，植入1枚支架。（8）難以壓迫的穿刺（內臟活檢、腔室穿刺）。60病例2持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高患者男，75歲。吸煙30年。入院前2天活動時胸骨后悶痛，持續30分鐘，休息后緩解。入院當日830活動時胸骨后悶痛，含藥不緩解。病例2持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高患者男，75歲。吸煙361病例2持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高病例2持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高62病例2持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高發病1小時心電圖：V1-5導聯ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV。診斷：急性廣泛前壁心肌梗死。發病2小時尿激酶溶栓，溶栓后胸痛緩解，ST段回落。病例2持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高發病1小時心電圖：V163溶栓的適應證明確診斷為STEIMI，并符合下列情況：（1）癥狀出現12h內，心電圖兩個胸前相鄰導聯ST段抬高≥0.2mV或肢體導聯ST段抬高≥0.1mV或新出現（可能新出現）的左束支傳導阻滯的患者；（2）癥狀出現12～24h內，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。溶栓的適應證明確診斷為STEIMI，并符合下列64溶栓治療的絕對禁忌證（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6個月內的缺血性卒中；（3）中樞神經系統創傷或腫瘤；（4）近期（3周內）的嚴重創傷、手術、頭部損傷；（5）近期（1個月）胃腸道出血；（6）主動脈夾層；（7）出血性疾病；（8）難以壓迫的穿刺（內臟活檢、腔室穿刺）。溶栓治療的絕對禁忌證（1）出血性卒中或原因不明的卒中；65心電圖為竇性心動過緩，無STT動態改變。病例5高齡女性，反復胸部劇痛心電圖無SIQIIITIII征。SIQIIITIII，V1-3導聯T波倒置4）自發性氣胸入院2009年2月12日其它疾病導致的心絞痛肥厚梗阻性心肌病1）胃、食管反流和食管裂孔疝；心電圖無SIQIIITIII征。查體頸靜脈怒張，心肺查體無異常。增強螺旋CT雙肺較廣泛肺動脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。曾于發作時心電圖檢查大致正常。心肌損傷標志物的峰值前移，CK-MB酶峰提前到發病12～18h內，肌鈣蛋白峰值提前到12h內。明確診斷為STEIMI，并符合下列情況：曾于發作時心電圖檢查大致正常。5mmHg,PO250mmHg,SO286%.2mV或肢體導聯ST段抬高≥0.發病1小時心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段弓背向上抬高。血壓頑固不能控制，靜滴硝普鈉情況下血壓仍為180/80mmHg。溶栓治療的相對禁忌證（1）6個月內的短暫性腦缺血發作(TIA)；（2）口服抗凝藥物；（3）血壓控制不良[收縮壓≥180mmHg（或者舒張壓≥110mmHg]；（4）感染性心內膜炎；（5）活動性肝腎疾病；（6）心肺復蘇無效.心電圖為竇性心動過緩，無STT動態改變。溶栓治療的相對禁忌證66溶栓治療的療效判斷1.溶栓治療開始后60～90min內ST段抬高至少降低50%。2.患者在溶栓治療后2h內胸痛癥狀明顯緩解，但癥狀不典型的患者很難判斷。溶栓治療的療效判斷1.溶栓治療開始后60～90min內S67溶栓治療的療效判斷3.心肌損傷標志物的峰值前移，CK-MB酶峰提前到發病12～18h內，肌鈣蛋白峰值提前到12h內。4.溶栓治療后2～3h內出現再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。溶栓治療的療效判斷3.心肌損傷標志物的峰值前移，CK-MB68病例3陣發性前胸悶痛伴廣泛導聯ST段下移，硝酸甘油有效患者男，70歲。長期控制不佳的高血壓、糖尿病，7年前CAG示三支病變，植入1枚支架。入院前10天來胸痛頻繁，向后背放射，勞累及休息時均可發作。休息及含服硝酸甘油有效。病例3陣發性前胸悶痛伴廣泛導聯ST段下移，硝酸甘油有效患者男69心絞痛心電圖心絞痛心電圖70病例3陣發性前胸悶痛伴廣泛導聯ST段下移，硝酸甘油有效入院第3天20：20臥床時胸痛，發作時心電圖：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4-6導聯ST段水平或下斜型下移0.1-0.2mV，靜滴硝酸甘油20分鐘緩解，緩解后心電圖恢復正常。診斷：不穩定性心絞痛。入院后CAG示三支病變。病例3陣發性前胸悶痛伴廣泛導聯ST段下移，硝酸甘油有效入院第71PCIPCI72PCI術PCI術73病例4持續胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓發病2小時急診冠狀動脈造影：右冠狀動脈中段100%閉塞。增強螺旋CT雙肺較廣泛肺動脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。病例2持續胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高入院2009年2月12日（6）心肺復蘇無效.增強螺旋CT雙肺較廣泛肺動脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。心電圖為竇性心動過緩，無STT動態改變。入院前10天來胸痛頻繁，向后背放射，勞累及休息時均可發作。病例5高齡女性，反復胸部劇痛病例5高齡女性，反復胸部劇痛長期控制不佳的高血壓、糖尿病，7年前CAG示三支病變，植入1枚支架。給予改善胃動力、抑酸、保護胃黏膜治療后癥狀完全緩解。RCA植入1枚支架，前向血流TIMI3級。血壓頑固不能控制，靜滴硝普鈉情況下血壓仍為180/80mmHg。（1）6個月內的短暫性腦缺血發作(TIA)；發病1小時心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段弓背向上抬高。病例5高齡女性，反復胸部劇痛B型僅累及降主動脈者。病例4持續胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓患者在溶栓治療后2h內胸痛癥狀明顯緩解，但癥狀不典型的患者很難判斷。病例4持續胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓患者男，52歲。長期未經治療的高血壓，偶測血壓170/130mmHg。入院當日1300打牌時突發胸骨后劇痛伴后背痛、出汗，持續2分鐘后略減輕，但持續不緩解。入院血壓170/120mmHg，當天下午心臟彩超、主動脈彩超、胸片、腹部B超無異常，心電圖及心肌酶學無改變。靜滴硝酸甘油無效。病例4持續胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓病例4持74病例4持續胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓夜間一過性腹痛，胸痛給予嗎啡后疼痛減輕但持續。給予抑酸藥無效。血壓頑固不能控制，靜滴硝普鈉情況下血壓仍為180/80mmHg。反復監測心電圖、肌鈣蛋白、血淀粉酶正常。心電圖無SⅠQⅢTⅢ。病例4持續胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓夜間一過75病例4持續胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓第2天增強CT提示胸腹主動脈夾層（范圍從左鎖骨下動脈起始部至右腎動脈上3cm。診斷：主動脈夾層（StanfordB型，DeBakeyⅢ型。病例4持續胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓第2天增76主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層動脈瘤77主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層動脈瘤78主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層動脈瘤79主動脈夾層分型DeBaKey分類:I型PAU起源于升主動脈，但夾層達主動脈弓或主動脈弓以遠；II型PAU起源于升主動脈，但夾層僅局限于升主動脈；III型PAU起源于降主動脈，夾層向PAU遠端擴展。主動脈夾層分型DeBaKey分類:80主動脈夾層分型Stanford分類:A型只要累及升主動脈者；B型僅累及降主動脈者。主動脈夾層分型Stanford分類:81主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層動脈瘤82病例5高齡女性，反復胸部劇痛患者女性，84歲。長期高血壓病史30余年。2006年2月冠狀動脈造影提示LAD、LCX病變并行支架植入。入院前10天來反復胸痛，描述為心前區緊縮感，持續710分鐘，活動及休息時均可發作，含服速效救心丸有效。入院2009年2月12日入院血壓175/80mmHg，心肺查體無異常。反復后背部針刺痛，持續數小時，無反酸、打嗝等。入院前日22時再發胸痛伴后背痛，持續不緩解。病例5高齡女性，反復胸部劇痛患者女性，84歲。長期高血壓病史83病例5高齡女性，反復胸部劇痛入院后出現持續性前胸隱痛，間斷出現劇烈前胸、后背痛持續1小時以上，疼痛時多次心電圖均無STT改變。心肌標志物多次復查心肌酶正常，肌鈣蛋白陰性。心電圖心電圖為竇性心動過緩，無STT動態改變。病例5高齡女性，反復胸部劇痛入院后出現持續性前胸隱痛，間斷出84病例5高齡女性，反復胸部劇痛心臟彩超無心梗征象，無右心負荷過重表現。胸部螺旋CT正常。血氣分析PH7.419,PCO238.5mmHg,PO250mmHg,SO286%.D二聚體0.3mg/L心電圖無SIQIIITIII征。病例5高齡女性，反復胸部劇痛心臟彩超無心梗征象，無右心負荷過85病例5高齡女性，反復胸部劇痛增強螺旋CT排除主動脈夾層、肺栓塞。病例5高齡女性，反復胸部劇痛增強螺旋CT排除主動脈夾層、肺栓86病例5高齡女性，反復胸部劇痛入院13天發現左前胸、后背沿肋間神經走行部位出現紅色皰疹。明確診斷帶狀皰疹。對癥治療后疼痛緩解。病例5高齡女性，反復胸部劇痛入院13天發現左前胸、后背沿肋間87帶狀皰疹，其主要特征就是簇集水泡，是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，沿一側周圍神經作群集帶狀分布，伴有明顯神經痛。

帶狀皰疹，其主要特征就是簇集水泡，是由水痘-帶狀皰疹病毒感染88病例6乘飛機后的心慌、氣短患者女，54歲。既往體健。入院前5天乘飛機1小時，下飛機后出現心慌、氣短，休息時即可出現，活動后加重。查體頸靜脈怒張，心肺查體無異常。心電圖SIQIIITIII征。D二聚體4.0mg/L，血氣分析PO245mmHg.病例6乘飛機后的心慌、氣短患者女，54歲。89病例6乘飛機后的心慌、氣短心電圖竇速，SIQIIITIII征,V1V3導聯T波倒置，右束支傳導阻滯。D二聚體4.0mg/L，血氣分析PO245mmHg.心臟彩超右心擴大，肺動脈擴張，肺動脈收縮壓估測81mmHg。四肢靜脈彩超未發現血栓。病例6乘飛機后的心慌、氣短心電圖竇速，SIQIIITIII征90肺栓塞心電圖肺栓塞心電圖91增強螺旋CT雙肺較廣泛肺動脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。明確診斷肺栓塞病例6：乘飛機后的心慌、氣短增強螺旋CT雙肺較廣泛肺動脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死92肺栓塞呼吸困難胸痛咯血肺栓塞呼吸困難93（6）心肺復蘇無效.血壓頑固不能控制，靜滴硝普鈉情況下血壓仍為180/80mmHg。入院當日2次上腹隱痛，伴反酸、打嗝，每次持續1小時左右，發作時心電圖無變化。心電圖為竇性心動過緩，無STT動態改變。（5）近期（1個月）胃腸道出血；長期控制不佳的高血壓、糖尿病，7年前CAG示三支病變，植入1枚支架。非冠狀動脈心臟疾病導致的胸部不適急性心包炎，心肌炎，早搏。入院13天發現左前胸、后背沿肋間神經走行部位出現紅色皰疹。5mmHg,PO250mmHg,SO286%.（優選）胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層缺血性胸痛（心絞痛或心肌梗死）其它疾病導致的心絞痛肥厚梗阻性心肌病（StanfordB型，DeBakeyⅢ型。給予改善胃動力、抑酸、保護胃黏膜治療后癥狀完全緩解。病例6乘飛機后的心慌、氣短增強螺旋CT雙肺較廣泛肺動脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。心電圖SIQIIITIII征。增強螺旋CT雙肺較廣泛肺動脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。II型PAU起源于升主動脈，但夾層僅局限于升主動脈；病例4持續胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓肺栓塞（6）心肺復蘇無效.肺栓塞94肺栓塞SIQIIITIII，V1-3導聯T波倒置肺栓塞SIQIIITIII，V1-3導聯T波倒置95病例7上腹痛合并反酸、打嗝患者女，7