神經(jīng)康復(fù)中痙攣的治療

A型肉毒毒素的應(yīng)用神經(jīng)康復(fù)中痙攣的治療A型肉毒毒素的應(yīng)用主要內(nèi)容概述康復(fù)評(píng)定

康復(fù)治療方法

常規(guī)康復(fù)治療

藥物治療:口服、注射、鞘內(nèi)注射手術(shù)治療

主要內(nèi)容概述概述概述定義

由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷導(dǎo)致的感覺(jué)－運(yùn)動(dòng)控制障礙，表現(xiàn)為肌肉的間斷性或持續(xù)性的不自主運(yùn)動(dòng)(Pandyan,2004)

經(jīng)常在腦或脊髓病變后出現(xiàn)屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(uppermotorneuron，UMN)綜合征的運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)之一是一種因牽張反射興奮性增高所致的、以速度依賴性肌肉張力增高為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，且伴隨有腱反射的亢進(jìn)(

Lance,1980)

定義由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷導(dǎo)致的感覺(jué)－運(yùn)動(dòng)控制障礙，表現(xiàn)為肌病因與分類(lèi)常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病兒童腦癱、腦卒中、腦外傷、脊髓損傷、多發(fā)性硬化等根據(jù)病變部位不同可分為腦源性痙攣：如腦卒中、腦外傷和腦癱脊髓源性痙攣：完全性/不完全性損傷混合性痙攣：如多發(fā)性硬化病因與分類(lèi)常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病理生理肌梭過(guò)度活躍脊髓興奮性和抑制性通路異常，脊髓節(jié)段或節(jié)段間的中間神經(jīng)元興奮性異常運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增高肌肉本身的改變病理生理肌梭過(guò)度活躍臨床意義腦卒中偏癱患者約80%～90%有某種程度的痙攣，國(guó)外報(bào)道為65%。雖然痙攣有助于某些患者的站立和轉(zhuǎn)移，或使某些患者的靜脈回流增加，從而減輕水腫，但痙攣妨礙大多數(shù)患者的功能恢復(fù)，如不積極治療可導(dǎo)致患肢永久性的高肌張力、關(guān)節(jié)攣縮和運(yùn)動(dòng)模式異常，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，Barthel指數(shù)明顯降低。臨床意義腦卒中偏癱患者約80%～90%有某種程度的痙攣康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定評(píng)定內(nèi)容痙攣的嚴(yán)重程度痙攣的分布受累的肌肉、肌群或肢體部位痙攣所致的功能性不良后果評(píng)定方法量表評(píng)定

儀器評(píng)定

功能評(píng)定

康復(fù)評(píng)定評(píng)定內(nèi)容量表評(píng)定（1）改良Ashworth量表（MAS）

等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0肌張力不增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均無(wú)阻力1肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到終末端時(shí)有輕微的阻力1＋肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)在前1／2ROM中有輕微的“卡住”感覺(jué)，后1／2ROM中有輕微的阻力2肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動(dòng)3肌張力中度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)ROM內(nèi)均有阻力，活動(dòng)比較困難4肌張力重度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)十分困難注：沒(méi)有1＋即是Ashworth痙攣量表（ASS）量表評(píng)定（1）改良Ashworth量表（MAS）等量表評(píng)定（2）CSS的評(píng)定內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)如下跟腱反射：0分：無(wú)反射；1分：反射減弱；2分：反射正常；3分：反射活躍；4分：反射亢進(jìn)踝跖屈肌群肌張力：0分：無(wú)阻力(軟癱)；2分：阻力降低(低張力)；4分：正常阻力；6分：阻力輕度到中度增加，尚可完成踝關(guān)節(jié)全范圍的被動(dòng)活動(dòng)；8分：阻力重度(明顯)增加，不能或很難完成踝關(guān)節(jié)全范圍的被動(dòng)活動(dòng)。踝陣攣：1分：無(wú)陣攣；2分：陣攣1～2次；3分：陣攣2次以上；4分：陣攣持續(xù)超過(guò)30秒。綜合痙攣量表(compositespasticityscale，CSS)

結(jié)果判斷：0～7分：無(wú)痙攣；8～9分：輕度痙攣；10～12分：中度痙攣；13～16分：重度痙攣。量表評(píng)定（2）CSS的評(píng)定內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)如下綜合痙攣量表(co兩側(cè)內(nèi)收肌肌張力分級(jí)量表評(píng)定（3）0肌張力不增加1

肌張力增加，一人可輕易使髖關(guān)節(jié)外展到45°2

肌張力增加，一人輕微用力即可使髖關(guān)節(jié)外展到45°3

一人需用較大力才可使髖關(guān)節(jié)外展到45°4

需兩人才能使髖關(guān)節(jié)外展到45°兩側(cè)內(nèi)收肌肌張力分級(jí)量表評(píng)定（3）0肌張力不量表評(píng)定（4）無(wú)痙攣肢體受到刺激可誘發(fā)輕度痙攣偶有痙攣，發(fā)作≤1次/h時(shí)有痙攣，發(fā)作＞1次/h頻繁痙攣，發(fā)作＞10次/h無(wú)痙攣極少或1次痙攣1～5次痙攣6～9次痙攣10次以上或持續(xù)性收縮Penn痙攣頻率量表

每天痙攣頻率量表

量表評(píng)定（4）無(wú)痙攣無(wú)痙攣Penn痙攣頻率量表每天痙攣頻量表評(píng)定（4）痙攣的陣攣評(píng)分Clonus分級(jí)無(wú)踝陣攣踝陣攣持續(xù)時(shí)間1～4s踝陣攣持續(xù)時(shí)間5～9s踝陣攣持續(xù)時(shí)間10～14s踝陣攣持續(xù)時(shí)間＞15s量表評(píng)定（4）痙攣的陣攣評(píng)分無(wú)踝陣攣儀器評(píng)定神經(jīng)電生理檢查EMG檢查：H反射、F波、Hmax／Mmax等多通道動(dòng)態(tài)EMG檢查，更能反映功能障礙情況鐘擺試驗(yàn)(pendulumtest)

步態(tài)分析(gaitanalysis)

儀器評(píng)定神經(jīng)電生理檢查功能評(píng)定徒手肌力檢查(MMT)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）的測(cè)量Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能Fugl-Meyer量表Barthel指數(shù)（BI）或功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）Berg平衡量表Holden步行功能分級(jí)（FAC）

功能評(píng)定徒手肌力檢查(MMT)肌痙攣必須治療嗎？肌痙攣必須治療嗎？肌痙攣的好處股四頭肌張力增高－－站立、行走上肢痙攣－－輔助穿衣下肢痙攣－－穿褲、穿襪、穿鞋治療的副作用，特別口服藥物，可能引起無(wú)力、疲勞。…肌痙攣的好處股四頭肌張力增高－－站立、行走抗痙攣適應(yīng)證只有當(dāng)運(yùn)動(dòng)能力、體位擺放、照顧或舒適度等受痙攣影響達(dá)到一定程度時(shí)，才需要進(jìn)行以降低肌張力為目的的治療。當(dāng)痙攣影響患者的ADL、步態(tài)、睡眠、個(gè)人衛(wèi)生或當(dāng)痙攣引起嚴(yán)重疼痛、導(dǎo)致攣縮時(shí)，要給予積極處理。抗痙攣適應(yīng)證只有當(dāng)運(yùn)動(dòng)能力、體位擺放、照顧或舒適度等受痙攣影影響因素和應(yīng)考慮的問(wèn)題

1、痙攣引起功能障礙嗎？2、痙攣影響夜間睡眠嗎？3、痛是明顯的主訴嗎？4、痙攣掩蓋了其它并發(fā)癥嗎？5、特定病人的痙攣經(jīng)治療后有改善的希望嗎？6、痙攣治療的“利”多于“弊”嗎？治療對(duì)病人及照顧者的生活是否有干擾，他們是否有足夠時(shí)間接受并堅(jiān)持治療。7、哪種治療更合適：藥物、物理治療、矯形器的應(yīng)用、手術(shù)治療，還是綜合治療？8、病人對(duì)治療的要求現(xiàn)實(shí)嗎？治療是否必要，達(dá)到什么目標(biāo)，病人是否咨詢過(guò)可能的后果。9、如何評(píng)估治療效果？影響因素和應(yīng)考慮的問(wèn)題

1、痙攣引起功能障礙嗎？治療目標(biāo)改善活動(dòng)能力、ADL、個(gè)人衛(wèi)生減輕疼痛、痙攣增加ROM增加矯形器配戴的合適程度，改善矯形位置，提高耐力改變強(qiáng)迫體位、改善在床或椅上體位擺放消除有害的刺激因素，預(yù)防壓瘡發(fā)生或促進(jìn)更快愈合預(yù)防或減輕并發(fā)癥如攣縮等，延遲或避免外科手術(shù)提高患者的生存質(zhì)量方便護(hù)理與照顧治療目標(biāo)改善活動(dòng)能力、ADL、個(gè)人衛(wèi)生痙攣治療應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)改善功能活動(dòng)（行走，正常的步態(tài)模式）轉(zhuǎn)移坐起及體位平衡輪椅使用及靈活性性功能減少能耗預(yù)防或治療肌肉骨骼并發(fā)癥延遲或預(yù)防攣縮防止半脫位防止痙攣減少護(hù)理難度進(jìn)食穿衣個(gè)人衛(wèi)生及洗澡床或椅上體位擺放減少壓瘡增加舒適度減少疼痛睡眠改善矯形支具舒適性的改善修飾改善形象增加常用鞋的可選擇性及耐久性痙攣治療應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)改善功能減少護(hù)理難度治療原則治療方案?jìng)€(gè)體化治療計(jì)劃（包括短期、長(zhǎng)期的目標(biāo)）應(yīng)清晰明了患者及其家屬、照顧者必須能夠接受治療原則治療方案?jìng)€(gè)體化治療方法康復(fù)治療

藥物治療

手術(shù)治療

以康復(fù)治療和藥物治療為主，必要時(shí)輔以手術(shù)治療。治療方法康復(fù)治療以康復(fù)治療和藥物治療為主，必要時(shí)輔以手術(shù)治康復(fù)治療消除加重痙攣的誘發(fā)因素

正確的體位與坐姿－良肢位擺放

物理治療

矯形器的制作與應(yīng)用

在切實(shí)可行、有針對(duì)性的治療目標(biāo)基礎(chǔ)上，把物理及作業(yè)治療等各種行之有效的方法有機(jī)地結(jié)合應(yīng)用，最大限度減輕痙攣。康復(fù)治療消除加重痙攣的誘發(fā)因素在切實(shí)可行、有針對(duì)性的治療目1、解除誘發(fā)與加重痙攣的因素壓瘡尿路感染、結(jié)石、膀胱直腸充盈疼痛，局部肢體受壓不良姿勢(shì)及肢體位置焦慮不安等不良心理狀態(tài)靜脈血栓、甲溝炎、內(nèi)生趾甲1、解除誘發(fā)與加重痙攣的因素壓瘡2、正確的體位與坐姿正確的體位保持肢體抗痙攣的良好體位避免各種可以加重痙攣的體位良姿位正確的坐姿保持骨盆穩(wěn)定，不會(huì)傾斜，微微前傾脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和頸椎前曲髖維持90°，膝和踝90°2、正確的體位與坐姿正確的體位偏癱患者坐位時(shí)的抗痙攣體位側(cè)面正面偏癱患者坐位時(shí)的抗痙攣體位側(cè)面正面良肢位擺放－臥位仰臥位(A)健側(cè)臥位(B)患側(cè)臥位(C)ABC良肢位擺放－臥位ABC3、物理治療神經(jīng)發(fā)育技術(shù)Bothath技術(shù)中的控制關(guān)鍵點(diǎn)和反射性抑制PNF技術(shù)中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式Rood技術(shù)中的緩慢牽拉、肢體負(fù)重Brunnstrom技術(shù)中的緊張性頸反射和緊張性迷路反射手法治療被動(dòng)牽伸、關(guān)節(jié)負(fù)重、肌腱擠壓、輕刷和振動(dòng)功能性活動(dòng)訓(xùn)練床上翻身動(dòng)作坐位/立位平衡的維持站起和步行訓(xùn)練痙攣肌的拮抗肌肌力訓(xùn)練物理因子治療功能性電刺激、生物反饋、溫度刺激和超聲波等直流電刺激、傳統(tǒng)中醫(yī)針刺與推拿熱療、冷療、水療3、物理治療神經(jīng)發(fā)育技術(shù)對(duì)患者軀干痙攣肌群的牽伸被動(dòng)牽伸患者髖關(guān)節(jié)屈曲肌群被動(dòng)牽伸跟腱被動(dòng)牽伸痙攣肌群對(duì)患者軀干痙攣肌群的牽伸被動(dòng)牽伸患者髖關(guān)節(jié)屈曲肌群被動(dòng)牽伸4、矯形器的制作與應(yīng)用肌肉的持續(xù)牽伸，骨骼、關(guān)節(jié)的固定減緩肌痙攣、疼痛預(yù)防和／或矯正畸形防止關(guān)節(jié)攣縮肢體固定在休息位或功能位4、矯形器的制作與應(yīng)用肌肉的持續(xù)牽伸，骨骼、關(guān)節(jié)的固定手部抗痙攣夾板手部抗痙攣夾板下肢矯形器下肢矯形器腦癱患者穿戴矯形器前后穿戴前穿戴后腦癱患者穿戴矯形器前后穿戴前穿戴后藥物治療全身用藥神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯(運(yùn)動(dòng)點(diǎn)阻滯)藥物治療全身用藥口服藥的適應(yīng)證患者伴有痙攣性疼痛，睡眠減少，癲癇發(fā)作和張力異常；所有肌群均可見(jiàn)無(wú)選擇性的動(dòng)作，伴有認(rèn)知障礙的患者;四肢癱患者口服藥的適應(yīng)證患者伴有痙攣性疼痛，睡眠減少，癲癇發(fā)作和張力口服用藥常用治療抗痙攣的口服藥物

藥物劑量(mg/天)半衰期(h)作用機(jī)制巴氯芬10-803.5突觸前抑制劑，活化γ-GABA受體

地西泮4～60+27～37+有助于GABA突觸后的效果，使突觸后抑制加強(qiáng)

丹曲林25～4008.7減少鈣離子的釋放，影響肌肉收縮的聯(lián)系可樂(lè)定0.1～0.412～16選擇性α2-受體協(xié)同劑妙納150抑制γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的自發(fā)沖動(dòng)，抑制肌梭傳入沖動(dòng)口服用藥常用治療抗痙攣的口服藥物藥物巴氯芬泵鞘內(nèi)注射（intrathecal）巴氯芬對(duì)腦癱引起的肌肉痙攣有顯著效果。在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔埋置巴氯芬控釋泵，對(duì)常見(jiàn)的下肢癱效果明顯，改善患者的行走功能。巴氯芬泵鞘內(nèi)注射（intrathecal）巴氯芬對(duì)腦癱引起的神經(jīng)康復(fù)中痙攣的治療BOTX神經(jīng)科學(xué)習(xí)班講座課件巴氯芬不同用法比較口服oral給藥容易不易透過(guò)血腦屏障80－100mg/dCSF12ng/mlT1/23.9hr副作用相對(duì)多鞘內(nèi)注射intrathecal較復(fù)雜400ug/d－1000ug/dCSF380ng/mlT1/21.5hr藥量不足時(shí)蜂鳴器報(bào)警巴氯芬不同用法比較口服oral鞘內(nèi)注射intrathecal局部神經(jīng)阻滯/運(yùn)動(dòng)點(diǎn)阻滯療法苯酚（Phenol）、乙醇阻滯療法肉毒毒素（BTX）化學(xué)去神經(jīng)療法局部神經(jīng)阻滯/運(yùn)動(dòng)點(diǎn)阻滯療法苯酚（Phenol）、乙醇阻滯療苯酚（Phenol）、乙醇阻滯療法

一組肌群的痙攣或同一神經(jīng)支配區(qū)域的數(shù)塊肌肉出現(xiàn)肌痙攣，如髂腰肌、腰方肌或脊旁肌可逆的局部麻醉藥物利多卡因和同類(lèi)藥物作用時(shí)間較長(zhǎng)的乙醇類(lèi)乙基乙醇(乙醇)苯基乙醇(苯酚)副作用注射部位疼痛肌無(wú)力感覺(jué)障礙靜脈血栓形成注射過(guò)量可引起抽搐、心力衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制苯酚（Phenol）、乙醇阻滯療法

一組肌群的痙攣或同一神經(jīng)肉毒毒素（BTXA）注射

作用于周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢、神經(jīng)肌肉接頭即突觸處，抑制突觸前膜對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)─乙酰膽堿的釋放目前首選療法,安全有效,簡(jiǎn)便易行可治療多種局限性肌張力障礙肉毒毒素（BTXA）注射作用于周?chē)\(yùn)動(dòng)非常強(qiáng)的證據(jù)（20個(gè)RCT和2項(xiàng)薈萃分析結(jié)果）顯示：BTXA可顯著降低肌張力改善患者功能緩解痙攣患者的疼痛非常強(qiáng)的證據(jù)（20個(gè)RCT和2項(xiàng)薈萃分析結(jié)果）顯示：用藥原則（１）在使用前，使用者應(yīng)當(dāng)確保注射后可進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療；（２）使用與否取決于患者的痙攣模式，運(yùn)動(dòng)時(shí)的痙攣成分，明確治療目標(biāo)和達(dá)到目標(biāo)所需的能力；（３）在治療之前，患者和家屬及其照顧者應(yīng)給予有關(guān)正確的信息，應(yīng)當(dāng)同意治療計(jì)劃；（４）靶肌內(nèi)注射應(yīng)當(dāng)由臨床醫(yī)生來(lái)執(zhí)行，醫(yī)生應(yīng)在診斷與處理痙攣上有經(jīng)驗(yàn)，具有功能解剖學(xué)方面的知識(shí)，懂得如何控制劑量；（５）注射之后要達(dá)到最理想的臨床效果，還應(yīng)結(jié)合鍛煉程序，肌肉牽伸和/或夾板應(yīng)用；（６）臨床治療小組應(yīng)規(guī)范的評(píng)估治療效果，在BTXA治療前后都需要進(jìn)行一系列的評(píng)測(cè)，幫助患者和照顧者達(dá)到他們的目標(biāo)。用藥原則（１）在使用前，使用者應(yīng)當(dāng)確保注射后可進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目祻?fù)臨床應(yīng)用－①制劑配制國(guó)產(chǎn)及美國(guó)產(chǎn)肉毒毒素均為凍干粉劑，需儲(chǔ)存在520C的冰箱備用。治療時(shí)使用生理鹽水稀釋至所需濃度，一般為：100Uml或50Uml。在溶解、稀釋過(guò)程中，慢速向瓶壁450注入生理鹽水。不可用力沖注、搖晃，盡量減少抽吸次數(shù)及泡沫形成。稀釋后的肉毒毒素應(yīng)立即用盡，否則要在25C冰箱內(nèi)暫存，但最多不超過(guò)4小時(shí)。常規(guī)碘、酒精消毒皮膚。必須待皮膚干后，方能注射，因?yàn)榫凭山档投舅鼗钚浴ＥR床應(yīng)用－①制劑配制國(guó)產(chǎn)及美國(guó)產(chǎn)肉毒毒素均為凍干粉劑，需儲(chǔ)存

臨床應(yīng)用－②靶肌及注射位點(diǎn)的選擇電刺激

體表標(biāo)志肌電定位超聲定位臨床應(yīng)用－②靶肌及注射位點(diǎn)的選擇電刺激不同定位技術(shù)比較不同定位技術(shù)比較臨床應(yīng)用－③注射劑量BTX治療痙攣的有效劑量及最佳劑量尚無(wú)定論。理想的劑量應(yīng)是既足以減少肌肉過(guò)度活動(dòng)而又不致明顯局部無(wú)力。原則上劑量應(yīng)該個(gè)體化，多數(shù)根據(jù)靶肌的多少及大小和痙攣程度來(lái)確定注射劑量。多數(shù)主張每次注射的最大劑量不超過(guò)400U，此劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)在人的致死量3000U以下。一般而言，治療上肢痙攣選擇200U-300U，治療下肢的治療的平均劑量為250U，每個(gè)位點(diǎn)最多注射50U。臨床應(yīng)用－③注射劑量BTX治療痙攣的有效劑量及最佳劑量尚無(wú)定BTXA注射肌肉、劑量參考（成人）BTXA注射肌肉、劑量參考（成人）部位臨床表現(xiàn)痙攣肌劑量范圍平均劑量注射點(diǎn)數(shù)上肢肩內(nèi)收內(nèi)旋胸肌群75~1501004背闊肌50~1501004大圓肌25~75501肩胛下肌5025~751肘曲肱橈肌25~75502肱二頭肌50~2001004肱肌25~75502前臂旋前旋前方肌10~50251旋前圓肌25~75401部位臨床表現(xiàn)痙攣肌劑量范圍平均劑量注射點(diǎn)數(shù)上肢肩內(nèi)收內(nèi)旋胸肌腕屈橈側(cè)腕屈25~100502尺側(cè)腕屈10~50402拇入掌拇長(zhǎng)屈肌5~25151拇內(nèi)收肌5~25101對(duì)掌肌5~25101握拳指淺曲肌25~75504指深曲肌25~100？152掌內(nèi)縮骨間蚓肌15~50/手153腕屈橈側(cè)腕屈25~100502尺側(cè)腕屈10~50402拇入掌頸部胸鎖乳突肌15~75402斜角肌群15~50303頭夾肌50~150603頭半棘肌50~150603頭最長(zhǎng)肌50~150603斜方肌50~150603肩胛提肌25~100803頸部胸鎖乳突肌15~75402斜角肌群15~50303頭夾肌下肢髖骨髂骨50~1501002腰肌50~2001002股直肌75~2001003膝屈腘繩肌內(nèi)側(cè)50~1501003腓腸肌50~1501504腘繩肌外側(cè)100~2001003大腿內(nèi)收內(nèi)收肌（短/長(zhǎng)/大）75~300200/腿6/腿下肢髖骨髂骨50~1501002腰肌50~2001002股直膝伸僵直股四頭肌50~2001004馬蹄內(nèi)翻足腓腸肌內(nèi)/外50~2001004脛后肌50~200502脛前肌50200753比目魚(yú)肌50~200752趾長(zhǎng)/短屈50~200754長(zhǎng)屈肌25~75502直趾長(zhǎng)伸肌20~100502膝伸僵直股四頭肌50~2001004馬蹄內(nèi)翻足腓腸肌內(nèi)/外5臨床應(yīng)用－④臨床療效評(píng)定療效出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間：通常在注射后2—3天內(nèi)見(jiàn)效，有些患者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)見(jiàn)效，而另一些則要1周。多數(shù)患者2—3周后療效達(dá)高峰。臨床應(yīng)用－④臨床療效評(píng)定療效出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間：通常在注射后2—臨床應(yīng)用－⑤注射后續(xù)治療注射肉毒毒素后，可以給予靶肌肉電刺激或按摩，促進(jìn)藥物吸收，增強(qiáng)藥物療效。安靜狀態(tài)下可應(yīng)用矯形器或矯形夾板。肉毒毒素注射后如果沒(méi)有反應(yīng)應(yīng)考慮肉毒毒素抵抗現(xiàn)象。如果第一次注射治療有效，第二次注射沒(méi)有反應(yīng)，可以考慮改用B型肉毒毒素。為了減少肉毒毒素抗體的產(chǎn)生，建議一次注射計(jì)量不要超過(guò)400U，兩次注射間隔不要短過(guò)于3個(gè)月。臨床應(yīng)用－⑤注射后續(xù)治療注射肉毒毒素后，可以給予靶肌肉電刺激臨床應(yīng)用－⑥副作用可有出血，碰傷，肌肉疼痛，局部萎縮，流感樣全身不適。發(fā)生率較低，一般為可逆性。妊娠、哺乳、肌病、重癥肌無(wú)力、應(yīng)用氨基糖甙類(lèi)藥、感染、發(fā)炎或?qū)υ撍庍^(guò)敏者為禁忌癥。肌無(wú)力眼部的瞼下垂瞬目減少瞼裂閉合不全面部的面肌肌力減弱口角歪斜肢體無(wú)力短暫的、輕微，2～8周內(nèi)自然消失與注射技術(shù)、用量等有關(guān)臨床應(yīng)用－⑥副作用可有出血，碰傷，肌肉疼痛，局部萎縮，流感樣肱二頭肌注射位點(diǎn)確定法（A：解剖定位B：反向牽拉C：定點(diǎn)）ABC肱二頭肌注射位點(diǎn)確定法（A：解剖定位B：反向牽拉半腱半膜肌注射位點(diǎn)確定法半腱半膜肌注射位點(diǎn)確定法局部痙攣的治療選擇

藥物機(jī)制注射處受阻滯組織開(kāi)始時(shí)間持續(xù)時(shí)間

局部麻醉劑阻滯細(xì)胞膜的神經(jīng)周?chē)蚣∪鈨?nèi)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、肌數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)離子通道肉、神經(jīng)肌肉接頭處乙醇組織和血循環(huán)神經(jīng)周?chē)蚣∪鈨?nèi)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、肌﹤1h2~36個(gè)月毀損肉、神經(jīng)肌肉接頭處石炭酸組織和血循環(huán)神經(jīng)周?chē)蚣∪鈨?nèi)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、肌﹤1h2~36個(gè)月毀損肉、神經(jīng)肌肉接頭處肉毒素突觸前Ach釋放肌肉內(nèi)肌肉內(nèi)72h3-6個(gè)月阻滯局部痙攣的治療選擇藥物機(jī)制治療時(shí)機(jī)應(yīng)是療效的關(guān)鍵，如在病程3-6個(gè)月內(nèi)實(shí)施治療，對(duì)功能改善發(fā)揮作用較肯定。

治療時(shí)機(jī)應(yīng)是療效的關(guān)鍵，如在病程3-6個(gè)月手術(shù)治療部分嚴(yán)重或癥狀持久以及肌肉固定、攣縮的患者選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)(selectiveposteriorrhizotomy，SPR)各種肌腱切開(kāi)術(shù)（如內(nèi)收肌腱切斷術(shù)）肌腱延長(zhǎng)術(shù)（如跟腱延長(zhǎng)術(shù)）手術(shù)治療部分嚴(yán)重或癥狀持久以及肌肉固定、攣縮的患者神經(jīng)康復(fù)中痙攣的治療BOTX神經(jīng)科學(xué)習(xí)班講座課件二頭肌二頭肌腘繩肌腘繩肌PostsurgicalCastingPostsurgicalCasting痙攣處理的七階梯方案第一階梯：(1)預(yù)防傷害性刺激(2)健康教育第二階梯：掌握并堅(jiān)持正確的體位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和牽張技術(shù)第三階梯：(1)治療性的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；(2)理療、水療、按摩、針灸等；(3)矯形器的使用第四階梯：(1)以巴氯芬為代表的口服抗痙攣藥物的使用；(2)以BTXA為代表的神經(jīng)化學(xué)阻滯療法第五階梯：(1)鞘內(nèi)藥物注射；(2)選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)等手術(shù)治療第六階梯：(1)肌腱延長(zhǎng)、肌腱切開(kāi)等矯形外科手術(shù)；(2)周?chē)窠?jīng)切除手術(shù)。第七階梯：脊髓切開(kāi)、脊髓前側(cè)柱切斷、束切除等破壞性更大的手術(shù)。痙攣處理的七階梯方案第一階梯：(1)預(yù)防傷害性刺激(2)健神經(jīng)康復(fù)中痙攣的治療BOTX神經(jīng)科學(xué)習(xí)班講座課件神經(jīng)康復(fù)中痙攣的治療

A型肉毒毒素的應(yīng)用神經(jīng)康復(fù)中痙攣的治療A型肉毒毒素的應(yīng)用主要內(nèi)容概述康復(fù)評(píng)定

康復(fù)治療方法

常規(guī)康復(fù)治療

藥物治療:口服、注射、鞘內(nèi)注射手術(shù)治療

主要內(nèi)容概述概述概述定義

由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷導(dǎo)致的感覺(jué)－運(yùn)動(dòng)控制障礙，表現(xiàn)為肌肉的間斷性或持續(xù)性的不自主運(yùn)動(dòng)(Pandyan,2004)

經(jīng)常在腦或脊髓病變后出現(xiàn)屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(uppermotorneuron，UMN)綜合征的運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)之一是一種因牽張反射興奮性增高所致的、以速度依賴性肌肉張力增高為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，且伴隨有腱反射的亢進(jìn)(

Lance,1980)

定義由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷導(dǎo)致的感覺(jué)－運(yùn)動(dòng)控制障礙，表現(xiàn)為肌病因與分類(lèi)常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病兒童腦癱、腦卒中、腦外傷、脊髓損傷、多發(fā)性硬化等根據(jù)病變部位不同可分為腦源性痙攣：如腦卒中、腦外傷和腦癱脊髓源性痙攣：完全性/不完全性損傷混合性痙攣：如多發(fā)性硬化病因與分類(lèi)常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病理生理肌梭過(guò)度活躍脊髓興奮性和抑制性通路異常，脊髓節(jié)段或節(jié)段間的中間神經(jīng)元興奮性異常運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增高肌肉本身的改變病理生理肌梭過(guò)度活躍臨床意義腦卒中偏癱患者約80%～90%有某種程度的痙攣，國(guó)外報(bào)道為65%。雖然痙攣有助于某些患者的站立和轉(zhuǎn)移，或使某些患者的靜脈回流增加，從而減輕水腫，但痙攣妨礙大多數(shù)患者的功能恢復(fù)，如不積極治療可導(dǎo)致患肢永久性的高肌張力、關(guān)節(jié)攣縮和運(yùn)動(dòng)模式異常，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，Barthel指數(shù)明顯降低。臨床意義腦卒中偏癱患者約80%～90%有某種程度的痙攣康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定評(píng)定內(nèi)容痙攣的嚴(yán)重程度痙攣的分布受累的肌肉、肌群或肢體部位痙攣所致的功能性不良后果評(píng)定方法量表評(píng)定

儀器評(píng)定

功能評(píng)定

康復(fù)評(píng)定評(píng)定內(nèi)容量表評(píng)定（1）改良Ashworth量表（MAS）

等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0肌張力不增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均無(wú)阻力1肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到終末端時(shí)有輕微的阻力1＋肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)在前1／2ROM中有輕微的“卡住”感覺(jué)，后1／2ROM中有輕微的阻力2肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動(dòng)3肌張力中度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)ROM內(nèi)均有阻力，活動(dòng)比較困難4肌張力重度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)十分困難注：沒(méi)有1＋即是Ashworth痙攣量表（ASS）量表評(píng)定（1）改良Ashworth量表（MAS）等量表評(píng)定（2）CSS的評(píng)定內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)如下跟腱反射：0分：無(wú)反射；1分：反射減弱；2分：反射正常；3分：反射活躍；4分：反射亢進(jìn)踝跖屈肌群肌張力：0分：無(wú)阻力(軟癱)；2分：阻力降低(低張力)；4分：正常阻力；6分：阻力輕度到中度增加，尚可完成踝關(guān)節(jié)全范圍的被動(dòng)活動(dòng)；8分：阻力重度(明顯)增加，不能或很難完成踝關(guān)節(jié)全范圍的被動(dòng)活動(dòng)。踝陣攣：1分：無(wú)陣攣；2分：陣攣1～2次；3分：陣攣2次以上；4分：陣攣持續(xù)超過(guò)30秒。綜合痙攣量表(compositespasticityscale，CSS)

結(jié)果判斷：0～7分：無(wú)痙攣；8～9分：輕度痙攣；10～12分：中度痙攣；13～16分：重度痙攣。量表評(píng)定（2）CSS的評(píng)定內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)如下綜合痙攣量表(co兩側(cè)內(nèi)收肌肌張力分級(jí)量表評(píng)定（3）0肌張力不增加1

肌張力增加，一人可輕易使髖關(guān)節(jié)外展到45°2

肌張力增加，一人輕微用力即可使髖關(guān)節(jié)外展到45°3

一人需用較大力才可使髖關(guān)節(jié)外展到45°4

需兩人才能使髖關(guān)節(jié)外展到45°兩側(cè)內(nèi)收肌肌張力分級(jí)量表評(píng)定（3）0肌張力不量表評(píng)定（4）無(wú)痙攣肢體受到刺激可誘發(fā)輕度痙攣偶有痙攣，發(fā)作≤1次/h時(shí)有痙攣，發(fā)作＞1次/h頻繁痙攣，發(fā)作＞10次/h無(wú)痙攣極少或1次痙攣1～5次痙攣6～9次痙攣10次以上或持續(xù)性收縮Penn痙攣頻率量表

每天痙攣頻率量表

量表評(píng)定（4）無(wú)痙攣無(wú)痙攣Penn痙攣頻率量表每天痙攣頻量表評(píng)定（4）痙攣的陣攣評(píng)分Clonus分級(jí)無(wú)踝陣攣踝陣攣持續(xù)時(shí)間1～4s踝陣攣持續(xù)時(shí)間5～9s踝陣攣持續(xù)時(shí)間10～14s踝陣攣持續(xù)時(shí)間＞15s量表評(píng)定（4）痙攣的陣攣評(píng)分無(wú)踝陣攣儀器評(píng)定神經(jīng)電生理檢查EMG檢查：H反射、F波、Hmax／Mmax等多通道動(dòng)態(tài)EMG檢查，更能反映功能障礙情況鐘擺試驗(yàn)(pendulumtest)

步態(tài)分析(gaitanalysis)

儀器評(píng)定神經(jīng)電生理檢查功能評(píng)定徒手肌力檢查(MMT)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）的測(cè)量Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能Fugl-Meyer量表Barthel指數(shù)（BI）或功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）Berg平衡量表Holden步行功能分級(jí)（FAC）

功能評(píng)定徒手肌力檢查(MMT)肌痙攣必須治療嗎？肌痙攣必須治療嗎？肌痙攣的好處股四頭肌張力增高－－站立、行走上肢痙攣－－輔助穿衣下肢痙攣－－穿褲、穿襪、穿鞋治療的副作用，特別口服藥物，可能引起無(wú)力、疲勞。…肌痙攣的好處股四頭肌張力增高－－站立、行走抗痙攣適應(yīng)證只有當(dāng)運(yùn)動(dòng)能力、體位擺放、照顧或舒適度等受痙攣影響達(dá)到一定程度時(shí)，才需要進(jìn)行以降低肌張力為目的的治療。當(dāng)痙攣影響患者的ADL、步態(tài)、睡眠、個(gè)人衛(wèi)生或當(dāng)痙攣引起嚴(yán)重疼痛、導(dǎo)致攣縮時(shí)，要給予積極處理。抗痙攣適應(yīng)證只有當(dāng)運(yùn)動(dòng)能力、體位擺放、照顧或舒適度等受痙攣影影響因素和應(yīng)考慮的問(wèn)題

1、痙攣引起功能障礙嗎？2、痙攣影響夜間睡眠嗎？3、痛是明顯的主訴嗎？4、痙攣掩蓋了其它并發(fā)癥嗎？5、特定病人的痙攣經(jīng)治療后有改善的希望嗎？6、痙攣治療的“利”多于“弊”嗎？治療對(duì)病人及照顧者的生活是否有干擾，他們是否有足夠時(shí)間接受并堅(jiān)持治療。7、哪種治療更合適：藥物、物理治療、矯形器的應(yīng)用、手術(shù)治療，還是綜合治療？8、病人對(duì)治療的要求現(xiàn)實(shí)嗎？治療是否必要，達(dá)到什么目標(biāo)，病人是否咨詢過(guò)可能的后果。9、如何評(píng)估治療效果？影響因素和應(yīng)考慮的問(wèn)題

1、痙攣引起功能障礙嗎？治療目標(biāo)改善活動(dòng)能力、ADL、個(gè)人衛(wèi)生減輕疼痛、痙攣增加ROM增加矯形器配戴的合適程度，改善矯形位置，提高耐力改變強(qiáng)迫體位、改善在床或椅上體位擺放消除有害的刺激因素，預(yù)防壓瘡發(fā)生或促進(jìn)更快愈合預(yù)防或減輕并發(fā)癥如攣縮等，延遲或避免外科手術(shù)提高患者的生存質(zhì)量方便護(hù)理與照顧治療目標(biāo)改善活動(dòng)能力、ADL、個(gè)人衛(wèi)生痙攣治療應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)改善功能活動(dòng)（行走，正常的步態(tài)模式）轉(zhuǎn)移坐起及體位平衡輪椅使用及靈活性性功能減少能耗預(yù)防或治療肌肉骨骼并發(fā)癥延遲或預(yù)防攣縮防止半脫位防止痙攣減少護(hù)理難度進(jìn)食穿衣個(gè)人衛(wèi)生及洗澡床或椅上體位擺放減少壓瘡增加舒適度減少疼痛睡眠改善矯形支具舒適性的改善修飾改善形象增加常用鞋的可選擇性及耐久性痙攣治療應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)改善功能減少護(hù)理難度治療原則治療方案?jìng)€(gè)體化治療計(jì)劃（包括短期、長(zhǎng)期的目標(biāo)）應(yīng)清晰明了患者及其家屬、照顧者必須能夠接受治療原則治療方案?jìng)€(gè)體化治療方法康復(fù)治療

藥物治療

手術(shù)治療

以康復(fù)治療和藥物治療為主，必要時(shí)輔以手術(shù)治療。治療方法康復(fù)治療以康復(fù)治療和藥物治療為主，必要時(shí)輔以手術(shù)治康復(fù)治療消除加重痙攣的誘發(fā)因素

正確的體位與坐姿－良肢位擺放

物理治療

矯形器的制作與應(yīng)用

在切實(shí)可行、有針對(duì)性的治療目標(biāo)基礎(chǔ)上，把物理及作業(yè)治療等各種行之有效的方法有機(jī)地結(jié)合應(yīng)用，最大限度減輕痙攣。康復(fù)治療消除加重痙攣的誘發(fā)因素在切實(shí)可行、有針對(duì)性的治療目1、解除誘發(fā)與加重痙攣的因素壓瘡尿路感染、結(jié)石、膀胱直腸充盈疼痛，局部肢體受壓不良姿勢(shì)及肢體位置焦慮不安等不良心理狀態(tài)靜脈血栓、甲溝炎、內(nèi)生趾甲1、解除誘發(fā)與加重痙攣的因素壓瘡2、正確的體位與坐姿正確的體位保持肢體抗痙攣的良好體位避免各種可以加重痙攣的體位良姿位正確的坐姿保持骨盆穩(wěn)定，不會(huì)傾斜，微微前傾脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和頸椎前曲髖維持90°，膝和踝90°2、正確的體位與坐姿正確的體位偏癱患者坐位時(shí)的抗痙攣體位側(cè)面正面偏癱患者坐位時(shí)的抗痙攣體位側(cè)面正面良肢位擺放－臥位仰臥位(A)健側(cè)臥位(B)患側(cè)臥位(C)ABC良肢位擺放－臥位ABC3、物理治療神經(jīng)發(fā)育技術(shù)Bothath技術(shù)中的控制關(guān)鍵點(diǎn)和反射性抑制PNF技術(shù)中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式Rood技術(shù)中的緩慢牽拉、肢體負(fù)重Brunnstrom技術(shù)中的緊張性頸反射和緊張性迷路反射手法治療被動(dòng)牽伸、關(guān)節(jié)負(fù)重、肌腱擠壓、輕刷和振動(dòng)功能性活動(dòng)訓(xùn)練床上翻身動(dòng)作坐位/立位平衡的維持站起和步行訓(xùn)練痙攣肌的拮抗肌肌力訓(xùn)練物理因子治療功能性電刺激、生物反饋、溫度刺激和超聲波等直流電刺激、傳統(tǒng)中醫(yī)針刺與推拿熱療、冷療、水療3、物理治療神經(jīng)發(fā)育技術(shù)對(duì)患者軀干痙攣肌群的牽伸被動(dòng)牽伸患者髖關(guān)節(jié)屈曲肌群被動(dòng)牽伸跟腱被動(dòng)牽伸痙攣肌群對(duì)患者軀干痙攣肌群的牽伸被動(dòng)牽伸患者髖關(guān)節(jié)屈曲肌群被動(dòng)牽伸4、矯形器的制作與應(yīng)用肌肉的持續(xù)牽伸，骨骼、關(guān)節(jié)的固定減緩肌痙攣、疼痛預(yù)防和／或矯正畸形防止關(guān)節(jié)攣縮肢體固定在休息位或功能位4、矯形器的制作與應(yīng)用肌肉的持續(xù)牽伸，骨骼、關(guān)節(jié)的固定手部抗痙攣夾板手部抗痙攣夾板下肢矯形器下肢矯形器腦癱患者穿戴矯形器前后穿戴前穿戴后腦癱患者穿戴矯形器前后穿戴前穿戴后藥物治療全身用藥神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯(運(yùn)動(dòng)點(diǎn)阻滯)藥物治療全身用藥口服藥的適應(yīng)證患者伴有痙攣性疼痛，睡眠減少，癲癇發(fā)作和張力異常；所有肌群均可見(jiàn)無(wú)選擇性的動(dòng)作，伴有認(rèn)知障礙的患者;四肢癱患者口服藥的適應(yīng)證患者伴有痙攣性疼痛，睡眠減少，癲癇發(fā)作和張力口服用藥常用治療抗痙攣的口服藥物

藥物劑量(mg/天)半衰期(h)作用機(jī)制巴氯芬10-803.5突觸前抑制劑，活化γ-GABA受體

地西泮4～60+27～37+有助于GABA突觸后的效果，使突觸后抑制加強(qiáng)

丹曲林25～4008.7減少鈣離子的釋放，影響肌肉收縮的聯(lián)系可樂(lè)定0.1～0.412～16選擇性α2-受體協(xié)同劑妙納150抑制γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的自發(fā)沖動(dòng)，抑制肌梭傳入沖動(dòng)口服用藥常用治療抗痙攣的口服藥物藥物巴氯芬泵鞘內(nèi)注射（intrathecal）巴氯芬對(duì)腦癱引起的肌肉痙攣有顯著效果。在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔埋置巴氯芬控釋泵，對(duì)常見(jiàn)的下肢癱效果明顯，改善患者的行走功能。巴氯芬泵鞘內(nèi)注射（intrathecal）巴氯芬對(duì)腦癱引起的神經(jīng)康復(fù)中痙攣的治療BOTX神經(jīng)科學(xué)習(xí)班講座課件巴氯芬不同用法比較口服oral給藥容易不易透過(guò)血腦屏障80－100mg/dCSF12ng/mlT1/23.9hr副作用相對(duì)多鞘內(nèi)注射intrathecal較復(fù)雜400ug/d－1000ug/dCSF380ng/mlT1/21.5hr藥量不足時(shí)蜂鳴器報(bào)警巴氯芬不同用法比較口服oral鞘內(nèi)注射intrathecal局部神經(jīng)阻滯/運(yùn)動(dòng)點(diǎn)阻滯療法苯酚（Phenol）、乙醇阻滯療法肉毒毒素（BTX）化學(xué)去神經(jīng)療法局部神經(jīng)阻滯/運(yùn)動(dòng)點(diǎn)阻滯療法苯酚（Phenol）、乙醇阻滯療苯酚（Phenol）、乙醇阻滯療法

一組肌群的痙攣或同一神經(jīng)支配區(qū)域的數(shù)塊肌肉出現(xiàn)肌痙攣，如髂腰肌、腰方肌或脊旁肌可逆的局部麻醉藥物利多卡因和同類(lèi)藥物作用時(shí)間較長(zhǎng)的乙醇類(lèi)乙基乙醇(乙醇)苯基乙醇(苯酚)副作用注射部位疼痛肌無(wú)力感覺(jué)障礙靜脈血栓形成注射過(guò)量可引起抽搐、心力衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制苯酚（Phenol）、乙醇阻滯療法

一組肌群的痙攣或同一神經(jīng)肉毒毒素（BTXA）注射

作用于周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢、神經(jīng)肌肉接頭即突觸處，抑制突觸前膜對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)─乙酰膽堿的釋放目前首選療法,安全有效,簡(jiǎn)便易行可治療多種局限性肌張力障礙肉毒毒素（BTXA）注射作用于周?chē)\(yùn)動(dòng)非常強(qiáng)的證據(jù)（20個(gè)RCT和2項(xiàng)薈萃分析結(jié)果）顯示：BTXA可顯著降低肌張力改善患者功能緩解痙攣患者的疼痛非常強(qiáng)的證據(jù)（20個(gè)RCT和2項(xiàng)薈萃分析結(jié)果）顯示：用藥原則（１）在使用前，使用者應(yīng)當(dāng)確保注射后可進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療；（２）使用與否取決于患者的痙攣模式，運(yùn)動(dòng)時(shí)的痙攣成分，明確治療目標(biāo)和達(dá)到目標(biāo)所需的能力；（３）在治療之前，患者和家屬及其照顧者應(yīng)給予有關(guān)正確的信息，應(yīng)當(dāng)同意治療計(jì)劃；（４）靶肌內(nèi)注射應(yīng)當(dāng)由臨床醫(yī)生來(lái)執(zhí)行，醫(yī)生應(yīng)在診斷與處理痙攣上有經(jīng)驗(yàn)，具有功能解剖學(xué)方面的知識(shí)，懂得如何控制劑量；（５）注射之后要達(dá)到最理想的臨床效果，還應(yīng)結(jié)合鍛煉程序，肌肉牽伸和/或夾板應(yīng)用；（６）臨床治療小組應(yīng)規(guī)范的評(píng)估治療效果，在BTXA治療前后都需要進(jìn)行一系列的評(píng)測(cè)，幫助患者和照顧者達(dá)到他們的目標(biāo)。用藥原則（１）在使用前，使用者應(yīng)當(dāng)確保注射后可進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目祻?fù)臨床應(yīng)用－①制劑配制國(guó)產(chǎn)及美國(guó)產(chǎn)肉毒毒素均為凍干粉劑，需儲(chǔ)存在520C的冰箱備用。治療時(shí)使用生理鹽水稀釋至所需濃度，一般為：100Uml或50Uml。在溶解、稀釋過(guò)程中，慢速向瓶壁450注入生理鹽水。不可用力沖注、搖晃，盡量減少抽吸次數(shù)及泡沫形成。稀釋后的肉毒毒素應(yīng)立即用盡，否則要在25C冰箱內(nèi)暫存，但最多不超過(guò)4小時(shí)。常規(guī)碘、酒精消毒皮膚。必須待皮膚干后，方能注射，因?yàn)榫凭山档投舅鼗钚浴ＥR床應(yīng)用－①制劑配制國(guó)產(chǎn)及美國(guó)產(chǎn)肉毒毒素均為凍干粉劑，需儲(chǔ)存

臨床應(yīng)用－②靶肌及注射位點(diǎn)的選擇電刺激

體表標(biāo)志肌電定位超聲定位臨床應(yīng)用－②靶肌及注射位點(diǎn)的選擇電刺激不同定位技術(shù)比較不同定位技術(shù)比較臨床應(yīng)用－③注射劑量BTX治療痙攣的有效劑量及最佳劑量尚無(wú)定論。理想的劑量應(yīng)是既足以減少肌肉過(guò)度活動(dòng)而又不致明顯局部無(wú)力。原則上劑量應(yīng)該個(gè)體化，多數(shù)根據(jù)靶肌的多少及大小和痙攣程度來(lái)確定注射劑量。多數(shù)主張每次注射的最大劑量不超過(guò)400U，此劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)在人的致死量3000U以下。一般而言，治療上肢痙攣選擇200U-300U，治療下肢的治療的平均劑量為250U，每個(gè)位點(diǎn)最多注射50U。臨床應(yīng)用－③注射劑量BTX治療痙攣的有效劑量及最佳劑量尚無(wú)定BTXA注射肌肉、劑量參考（成人）BTXA注射肌肉、劑量參考（成人）部位臨床表現(xiàn)痙攣肌劑量范圍平均劑量注射點(diǎn)數(shù)上肢肩內(nèi)收內(nèi)旋胸肌群75~1501004背闊肌50~1501004大圓肌25~75501肩胛下肌5025~751肘曲肱橈肌25~75502肱二頭肌50~2001004肱肌25~75502前臂旋前旋前方肌10~50251旋前圓肌25~75401部位臨床表現(xiàn)痙攣肌劑量范圍平均劑量注射點(diǎn)數(shù)上肢肩內(nèi)收內(nèi)旋胸肌腕屈橈側(cè)腕屈25~100502尺側(cè)腕屈10~50402拇入掌拇長(zhǎng)屈肌5~25151拇內(nèi)收肌5~25101對(duì)掌肌5~25101握拳指淺曲肌25~75504指深曲肌25~100？152掌內(nèi)縮骨間蚓肌15~50/手153腕屈橈側(cè)腕屈25~100502尺側(cè)腕屈10~50402拇入掌頸部胸鎖乳突肌15~75402斜角肌群15~50303頭夾肌50~150603頭半棘肌50~150603頭最長(zhǎng)肌50~150603斜方肌50~150603肩胛提肌25~100803頸部胸鎖乳突肌15~75402斜角肌群15~50303頭夾肌下肢髖骨髂骨50~1501002腰肌50~2001002股直肌75~2001003膝屈腘繩肌內(nèi)側(cè)50~1501003腓腸肌50~1501504腘繩肌外側(cè)100~2001003大腿內(nèi)收內(nèi)收肌（短/長(zhǎng)/大）75~300200/腿6/腿下肢髖骨髂骨50~1501002腰肌50~2001002股直膝伸僵直股四頭肌50~2001004馬蹄內(nèi)翻足腓腸肌內(nèi)/外50~2001004脛后肌50~200502脛前肌50200753比目魚(yú)肌50~200752趾長(zhǎng)/短屈50~200754長(zhǎng)屈肌25~75502直趾長(zhǎng)伸肌20~100502膝伸僵直股四頭肌50~200100