支氣管哮喘診治中的若干誤區(qū)

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院殷凱生支氣管哮喘診治中的若干誤區(qū)南京醫(yī)科大學(xué)第一附1支氣管哮喘診治中的若干誤區(qū)課件2

1．把變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥誤認(rèn)為細(xì)菌感染性炎癥而濫用抗生素

不少臨床醫(yī)師把變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥誤認(rèn)為細(xì)菌感染性炎癥而濫用抗生素。錯(cuò)把哮喘緩解的“功勞”記在抗生素上。

3導(dǎo)致濫用抗生素的其他原因(1)把誘發(fā)、加重支氣管哮喘發(fā)作的上呼吸道病毒感染，誤認(rèn)為是細(xì)菌感染；(2)把嗜酸細(xì)胞增多引起的黃色痰液誤認(rèn)為是化膿性細(xì)菌感染；(3)把支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)的胸部X線表現(xiàn)異常，統(tǒng)統(tǒng)當(dāng)作肺部感染；(4)企圖用抗生素來(lái)防止哮喘發(fā)作。導(dǎo)致濫用抗生素的其他原因(1)把誘發(fā)、加重支氣管哮喘發(fā)作4哮喘患者應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證副鼻竇炎引起或加重的哮喘；(2)重癥哮喘發(fā)作時(shí)可用①口服小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(如紅霉素0.2，tid，4—8周)來(lái)減少氣道的分泌物、降低其高反應(yīng)性；②應(yīng)用小劑量三乙酰夾竹桃(TAO)250mg/日，使激素依賴性哮喘患者減少糖皮質(zhì)激素的用量。

哮喘患者應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證副鼻竇炎引起或加重的哮喘；5

2．把咳嗽變異性哮喘當(dāng)作

“支氣管炎”而誤診誤治有下列特點(diǎn)應(yīng)考慮CVA的可能：(1)持續(xù)刺激性干咳、胸悶，在夜間或清晨加??；(2)春秋季節(jié)反復(fù)發(fā)作；(3)有個(gè)人或家庭過敏性疾病史；(4)發(fā)病年齡比典型支氣管哮喘為高，CVA的平均年齡為35歲，約13％的患者在50歲以上；2．把咳嗽變異性哮喘當(dāng)作

“支氣管炎”而誤診誤治有下6(5)實(shí)驗(yàn)室檢查：過敏原皮膚試驗(yàn)呈陽(yáng)性結(jié)果，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，血清總IgE和抗原特異性IgE含量增加等；(6)常見誘因包括運(yùn)動(dòng)、吸人冷空氣或變應(yīng)原和上呼吸道病毒感染等；(7)應(yīng)用抗生素和止咳藥物無(wú)效，但抗過敏和平喘藥物(包括糖皮質(zhì)激素)等試驗(yàn)性治療療效顯著。

(5)實(shí)驗(yàn)室檢查：過敏原皮膚試驗(yàn)呈陽(yáng)性結(jié)果，外周血嗜酸性粒73．把心功能不全引起的慢性氣喘

誤認(rèn)為是支氣管哮喘

對(duì)于那些年齡偏大，原有器質(zhì)性心臟病、應(yīng)用各種平喘藥物療效仍然欠佳的氣喘患者，應(yīng)考慮到可能存在心功能不全因素，可酌情試用小劑量強(qiáng)心劑，并適當(dāng)?shù)叵拗蒲a(bǔ)液量。如果只想到支氣管哮喘的診斷，一味增加平喘藥物的種類和β2受體激動(dòng)劑和茶堿等藥物的劑量，不僅不能獲得平喘療效，反可因藥物對(duì)心臟不良反應(yīng)增加而使病情加重。

3．把心功能不全引起的慢性氣喘

誤認(rèn)為是支氣管哮喘

8

4．不重視對(duì)哮喘患和家屬

的教育和心理疏導(dǎo)

支氣管哮喘是一種慢性心因性疾病，其臨床癥狀與患者的情緒密切相關(guān)。我們通過重視社會(huì)一心理因素，重視預(yù)防醫(yī)學(xué)，開展群防群治，收到以下效果：哮喘急性發(fā)作人數(shù)↓，住院人數(shù)↓，口服糖皮質(zhì)激素依賴的患者數(shù)↓。能正確認(rèn)識(shí)哮喘、正確掌握袖珍式峰速儀和定量氣霧劑吸人技術(shù)的患者數(shù)↑。4．不重視對(duì)哮喘患和家屬

的教育和心理疏導(dǎo)95．不重視應(yīng)用袖珍式峰速儀

監(jiān)察哮喘病情和臨床療效

GINA十分強(qiáng)調(diào)肺功能測(cè)定在判斷支氣管哮喘病情的嚴(yán)重程度和臨床治療效果中的重要性，因?yàn)檠芯抠Y料顯示，單憑臨床醫(yī)師或哮喘患者的主觀判斷，其對(duì)支氣管哮喘病情判斷的程度都不如肺功能檢測(cè)結(jié)果可靠。因?yàn)楹笳呤强陀^、定量的。GINA中對(duì)慢性支氣管哮喘分極的重要依據(jù)指標(biāo)也包括肺功能。

5．不重視應(yīng)用袖珍式峰速儀

監(jiān)察哮喘病情和臨床療效10

通過袖珍式峰速儀測(cè)定的指標(biāo)最大呼氣流速(PEF)更值得推薦，更適合我國(guó)的國(guó)情。臨床上主要測(cè)定兩項(xiàng)指標(biāo)：(1)PEF實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)：>80％輕度哮喘60％一80％中度哮喘<60％重度哮喘通過袖珍式峰速儀測(cè)定的指標(biāo)最大呼氣流速(PEF)更值得11PEF晝夜波動(dòng)率：PEF最大值—PEF最小值——————————————×100％

（PEF最大值+PEF最小值）／2

10％一20％輕度哮喘，20％一30％中度哮喘，30％一40％重度哮喘，>40％易發(fā)生突然死亡。PEF晝夜波動(dòng)率：126．未重視環(huán)境中致喘因子的查找和避免

支氣管哮喘的發(fā)生和發(fā)作與外界環(huán)境中的致喘因子有密切的關(guān)系，因此積極地查明與某個(gè)具體患者的哮喘發(fā)作有關(guān)的變應(yīng)原或其他致喘因子，對(duì)于本病的防治具有重要意義。有部分致喘因子明確的哮喘患者，只要能有效地避免再接觸，可以收到“不藥而愈’’的喜劇性效果?？墒怯胁簧倥R床醫(yī)師只滿足于作出是否是支氣管哮喘的診斷，而不重視進(jìn)一步查明其具體的致喘因子的種類，只滿足于應(yīng)用平喘藥物，而不重視環(huán)境中致喘因子的避免，因而不能獲得理想的療效。6．未重視環(huán)境中致喘因子的查找和避免

13

外界環(huán)境中的致喘因子種類繁多，但主要的變應(yīng)原是塵螨、花粉和霉菌等3大類，并具有地區(qū)差異性。運(yùn)動(dòng)、藥物、食物、冷空氣和上呼吸道病毒感染等也是較為常見的致喘因子。近年來(lái)較為重視的致喘因子如蟑螂、鼠尿、蠶絲和與職業(yè)有關(guān)的甲苯二異氰酸甲酯(TDl)等。外界環(huán)境中的致喘因子種類繁多，但14有助于查找致喘因子的方法

(1)詳詢病史；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：如過敏原皮膚試驗(yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫試驗(yàn)(ELISA)、放射性變應(yīng)原吸附試驗(yàn)(RAST)、肥大細(xì)胞脫顆粒試驗(yàn)嗜堿細(xì)胞組胺釋放試驗(yàn)(HRBT)；(3)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查有助于查找致喘因子的方法15

7．不能正確認(rèn)識(shí)和應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素有的醫(yī)師和哮喘患者把吸入性糖皮質(zhì)激素當(dāng)作緩解急性哮喘癥狀的藥物來(lái)使用，指望能達(dá)到立即減輕哮喘癥狀的目的，由于不可能達(dá)到預(yù)期的目的便又得出“吸入激素療效不如β2激動(dòng)劑’’的錯(cuò)誤結(jié)論。更多的臨床醫(yī)師是因擔(dān)心其全身不良反應(yīng)而不敢使用吸入性糖皮質(zhì)激素，其實(shí)，充分的研究資料和大量、長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)早已證實(shí)，吸入性糖皮質(zhì)激素是相當(dāng)安全、有效的。

7．不能正確認(rèn)識(shí)和應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素有的16

在治療中給藥次數(shù)過少(例如必可酮?dú)忪F劑每日僅約1～2次，普米克氣霧劑每日僅給1次)、給藥劑量過小(例如成人每日僅給必可酮?dú)忪F劑或普米克氣霧劑100μg)或療程過短(僅3～5d)等，也是造成吸入性糖皮質(zhì)激素臨床療效不佳的原因。在治療中給藥次數(shù)過少(例如必可酮?dú)忪F劑17為避免長(zhǎng)期、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能造成的不良反應(yīng)，近年來(lái)的研究資料證明，以下藥物可部分減少對(duì)吸人性糖皮質(zhì)激素的需要量：（1）白三烯受體拮抗劑：如扎魯司特(安來(lái))20mg，2次·d-1口服，或盂魯司特(商品名順爾寧)10mg，4次·d”口服，可使吸入性糖皮質(zhì)激素的需要量減少1／2；(2)長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑如沙美特羅或福莫特羅吸人氣劑；(3)控釋茶堿：如作用能維持12h的舒弗美或茶端平，作用能維持24h的優(yōu)喘平(葆樂輝)。為避免長(zhǎng)期、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能造成的18

新近證實(shí)，血藥濃度在5～10mg·L時(shí)的茶堿具有抗炎作用，小劑量茶堿加上小劑量吸人性糖皮質(zhì)激素的臨床療效相當(dāng)于大劑量吸人性糖皮質(zhì)激素。

新近證實(shí)，血藥濃度在5～10mg·L時(shí)的198．臨床醫(yī)師未對(duì)慢性哮喘患者

給予“階梯式分級(jí)治療”

GINA主張對(duì)不同分級(jí)的慢性支氣管哮喘給予4級(jí)不同的治療方案。當(dāng)現(xiàn)在給予的治療方案不能有效控制哮喘癥狀時(shí)，在排除了患者的依從性差或環(huán)境中致喘因子未被控制等因素后，應(yīng)給予上一級(jí)的治療方案；當(dāng)現(xiàn)行方案使患者的哮喘癥狀控制達(dá)3個(gè)月后，可給予下一級(jí)的治療方案。這種階梯式分級(jí)治療方案既方便，又有效，但許多臨床醫(yī)師尚不熟悉GINA推薦的此方案，用藥劑量大小和療程長(zhǎng)短存在著相當(dāng)大的隨意性，影響了臨床療效。8．臨床醫(yī)師未對(duì)慢性哮喘患者

給予“階梯式分級(jí)治療”

209．對(duì)治療支氣管哮喘的目的不明確

根據(jù)GINA認(rèn)為治療支氣管哮喘的目的：(1)控制哮喘癥狀并予以維持；(2)防止哮喘病情的加重；(3)盡可能使患者的肺功能維持在正常的水平(4)保持患者的活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))能力；(5)避免平喘藥物的不良反應(yīng)；(6)防止形成不可逆的氣道阻塞；(7)避免哮喘引起的死亡

9．對(duì)治療支氣管哮喘的目的不明確根據(jù)GINA認(rèn)為治療支氣21現(xiàn)在有不少臨床醫(yī)師治療哮喘的目的尚未明確，仍然指望借助于某一種新藥來(lái)根治哮喘，因而缺乏長(zhǎng)期作戰(zhàn)的思想準(zhǔn)備。表現(xiàn)為過分依賴平喘藥物、劑量過大、療效過短等，易產(chǎn)生消極、悲觀情緒。盡管目前尚無(wú)能根治哮喘的方法，但只要遵循GINA制定的原則，正確使用現(xiàn)有的平喘藥物，上述治療哮喘的目的是能達(dá)到的?，F(xiàn)在許多參加“哮喘之家”活動(dòng)的患者所取得的成績(jī)已充分證明了這一點(diǎn)。現(xiàn)在有不少臨床醫(yī)師治療哮喘的目的尚未22支氣管哮喘診治中的若干誤區(qū)課件23支氣管哮喘診治中的若干誤區(qū)

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院殷凱生支氣管哮喘診治中的若干誤區(qū)南京醫(yī)科大學(xué)第一附24支氣管哮喘診治中的若干誤區(qū)課件25

1．把變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥誤認(rèn)為細(xì)菌感染性炎癥而濫用抗生素

不少臨床醫(yī)師把變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥誤認(rèn)為細(xì)菌感染性炎癥而濫用抗生素。錯(cuò)把哮喘緩解的“功勞”記在抗生素上。

26導(dǎo)致濫用抗生素的其他原因(1)把誘發(fā)、加重支氣管哮喘發(fā)作的上呼吸道病毒感染，誤認(rèn)為是細(xì)菌感染；(2)把嗜酸細(xì)胞增多引起的黃色痰液誤認(rèn)為是化膿性細(xì)菌感染；(3)把支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)的胸部X線表現(xiàn)異常，統(tǒng)統(tǒng)當(dāng)作肺部感染；(4)企圖用抗生素來(lái)防止哮喘發(fā)作。導(dǎo)致濫用抗生素的其他原因(1)把誘發(fā)、加重支氣管哮喘發(fā)作27哮喘患者應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證副鼻竇炎引起或加重的哮喘；(2)重癥哮喘發(fā)作時(shí)可用①口服小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(如紅霉素0.2，tid，4—8周)來(lái)減少氣道的分泌物、降低其高反應(yīng)性；②應(yīng)用小劑量三乙酰夾竹桃(TAO)250mg/日，使激素依賴性哮喘患者減少糖皮質(zhì)激素的用量。

哮喘患者應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證副鼻竇炎引起或加重的哮喘；28

2．把咳嗽變異性哮喘當(dāng)作

“支氣管炎”而誤診誤治有下列特點(diǎn)應(yīng)考慮CVA的可能：(1)持續(xù)刺激性干咳、胸悶，在夜間或清晨加劇；(2)春秋季節(jié)反復(fù)發(fā)作；(3)有個(gè)人或家庭過敏性疾病史；(4)發(fā)病年齡比典型支氣管哮喘為高，CVA的平均年齡為35歲，約13％的患者在50歲以上；2．把咳嗽變異性哮喘當(dāng)作

“支氣管炎”而誤診誤治有下29(5)實(shí)驗(yàn)室檢查：過敏原皮膚試驗(yàn)呈陽(yáng)性結(jié)果，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，血清總IgE和抗原特異性IgE含量增加等；(6)常見誘因包括運(yùn)動(dòng)、吸人冷空氣或變應(yīng)原和上呼吸道病毒感染等；(7)應(yīng)用抗生素和止咳藥物無(wú)效，但抗過敏和平喘藥物(包括糖皮質(zhì)激素)等試驗(yàn)性治療療效顯著。

(5)實(shí)驗(yàn)室檢查：過敏原皮膚試驗(yàn)呈陽(yáng)性結(jié)果，外周血嗜酸性粒303．把心功能不全引起的慢性氣喘

誤認(rèn)為是支氣管哮喘

對(duì)于那些年齡偏大，原有器質(zhì)性心臟病、應(yīng)用各種平喘藥物療效仍然欠佳的氣喘患者，應(yīng)考慮到可能存在心功能不全因素，可酌情試用小劑量強(qiáng)心劑，并適當(dāng)?shù)叵拗蒲a(bǔ)液量。如果只想到支氣管哮喘的診斷，一味增加平喘藥物的種類和β2受體激動(dòng)劑和茶堿等藥物的劑量，不僅不能獲得平喘療效，反可因藥物對(duì)心臟不良反應(yīng)增加而使病情加重。

3．把心功能不全引起的慢性氣喘

誤認(rèn)為是支氣管哮喘

31

4．不重視對(duì)哮喘患和家屬

的教育和心理疏導(dǎo)

支氣管哮喘是一種慢性心因性疾病，其臨床癥狀與患者的情緒密切相關(guān)。我們通過重視社會(huì)一心理因素，重視預(yù)防醫(yī)學(xué)，開展群防群治，收到以下效果：哮喘急性發(fā)作人數(shù)↓，住院人數(shù)↓，口服糖皮質(zhì)激素依賴的患者數(shù)↓。能正確認(rèn)識(shí)哮喘、正確掌握袖珍式峰速儀和定量氣霧劑吸人技術(shù)的患者數(shù)↑。4．不重視對(duì)哮喘患和家屬

的教育和心理疏導(dǎo)325．不重視應(yīng)用袖珍式峰速儀

監(jiān)察哮喘病情和臨床療效

GINA十分強(qiáng)調(diào)肺功能測(cè)定在判斷支氣管哮喘病情的嚴(yán)重程度和臨床治療效果中的重要性，因?yàn)檠芯抠Y料顯示，單憑臨床醫(yī)師或哮喘患者的主觀判斷，其對(duì)支氣管哮喘病情判斷的程度都不如肺功能檢測(cè)結(jié)果可靠。因?yàn)楹笳呤强陀^、定量的。GINA中對(duì)慢性支氣管哮喘分極的重要依據(jù)指標(biāo)也包括肺功能。

5．不重視應(yīng)用袖珍式峰速儀

監(jiān)察哮喘病情和臨床療效33

通過袖珍式峰速儀測(cè)定的指標(biāo)最大呼氣流速(PEF)更值得推薦，更適合我國(guó)的國(guó)情。臨床上主要測(cè)定兩項(xiàng)指標(biāo)：(1)PEF實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)：>80％輕度哮喘60％一80％中度哮喘<60％重度哮喘通過袖珍式峰速儀測(cè)定的指標(biāo)最大呼氣流速(PEF)更值得34PEF晝夜波動(dòng)率：PEF最大值—PEF最小值——————————————×100％

（PEF最大值+PEF最小值）／2

10％一20％輕度哮喘，20％一30％中度哮喘，30％一40％重度哮喘，>40％易發(fā)生突然死亡。PEF晝夜波動(dòng)率：356．未重視環(huán)境中致喘因子的查找和避免

支氣管哮喘的發(fā)生和發(fā)作與外界環(huán)境中的致喘因子有密切的關(guān)系，因此積極地查明與某個(gè)具體患者的哮喘發(fā)作有關(guān)的變應(yīng)原或其他致喘因子，對(duì)于本病的防治具有重要意義。有部分致喘因子明確的哮喘患者，只要能有效地避免再接觸，可以收到“不藥而愈’’的喜劇性效果?？墒怯胁簧倥R床醫(yī)師只滿足于作出是否是支氣管哮喘的診斷，而不重視進(jìn)一步查明其具體的致喘因子的種類，只滿足于應(yīng)用平喘藥物，而不重視環(huán)境中致喘因子的避免，因而不能獲得理想的療效。6．未重視環(huán)境中致喘因子的查找和避免

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外界環(huán)境中的致喘因子種類繁多，但主要的變應(yīng)原是塵螨、花粉和霉菌等3大類，并具有地區(qū)差異性。運(yùn)動(dòng)、藥物、食物、冷空氣和上呼吸道病毒感染等也是較為常見的致喘因子。近年來(lái)較為重視的致喘因子如蟑螂、鼠尿、蠶絲和與職業(yè)有關(guān)的甲苯二異氰酸甲酯(TDl)等。外界環(huán)境中的致喘因子種類繁多，但37有助于查找致喘因子的方法

(1)詳詢病史；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：如過敏原皮膚試驗(yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫試驗(yàn)(ELISA)、放射性變應(yīng)原吸附試驗(yàn)(RAST)、肥大細(xì)胞脫顆粒試驗(yàn)嗜堿細(xì)胞組胺釋放試驗(yàn)(HRBT)；(3)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查有助于查找致喘因子的方法38

7．不能正確認(rèn)識(shí)和應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素有的醫(yī)師和哮喘患者把吸入性糖皮質(zhì)激素當(dāng)作緩解急性哮喘癥狀的藥物來(lái)使用，指望能達(dá)到立即減輕哮喘癥狀的目的，由于不可能達(dá)到預(yù)期的目的便又得出“吸入激素療效不如β2激動(dòng)劑’’的錯(cuò)誤結(jié)論。更多的臨床醫(yī)師是因擔(dān)心其全身不良反應(yīng)而不敢使用吸入性糖皮質(zhì)激素，其實(shí)，充分的研究資料和大量、長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)早已證實(shí)，吸入性糖皮質(zhì)激素是相當(dāng)安全、有效的。

7．不能正確認(rèn)識(shí)和應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素有的39

在治療中給藥次數(shù)過少(例如必可酮?dú)忪F劑每日僅約1～2次，普米克氣霧劑每日僅給1次)、給藥劑量過小(例如成人每日僅給必可酮?dú)忪F劑或普米克氣霧劑100μg)或療程過短(僅3～5d)等，也是造成吸入性糖皮質(zhì)激素臨床療效不佳的原因。在治療中給藥次數(shù)過少(例如必可酮?dú)忪F劑40為避免長(zhǎng)期、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能造成的不良反應(yīng)，近年來(lái)的研究資料證明，以下藥物可部分減少對(duì)吸人性糖皮質(zhì)激素的需要量：（1）白三烯受體拮抗劑：如扎魯司特(安來(lái))20mg，2次·d-1口服，或盂魯司特(商品名順爾寧)10mg，4次·d”口服，可使吸入性糖皮質(zhì)激素的需要量減少1／2；(2)長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑如沙美特羅或福莫特羅吸人氣劑；(3)控釋茶堿：如作用能維持12h的舒弗美或茶端平，作用能維持24h的優(yōu)喘平(葆樂輝)。