福建三博福能腦科醫院

神經外科

葉忠興

福建三博福能腦科醫院神經外科葉忠興?癲癇發作（epilepticseizure）：癲癇發作是指腦神經元異常和過度的超同步化放電所造成的臨床現象

?癲癇（epilepsy）：癲癇是一種腦部疾患，特點是持續存在能產生癲癇發作的易感性，并出現相應的神經生物學、認知、心理學以及社會等方面的后果。診斷癲癇至少需要一次的癲癇發作。（2005年國際抗癲癇聯盟

）

?癲癇發作（epilepticseizure）：癲癇發作是病史及抗癇藥使用情況的了解與分析

???????既往用藥情況

目前服用幾種藥

是否規律服藥

服用了多長時間

服藥劑量

服藥后效果

不良反應等

病史及抗癇藥使用情況的了解與分析???????既往用藥情況病史及抗癇藥使用情況的了解與分析

確定診斷

1.2.3.4.5.

是否為癲癇

發作類型

癲癇綜合征

病因的診斷

共病的診斷

病史及抗癇藥使用情況的了解與分析確定診斷1.2.3.4.術后癲癇的分類

?立即性癲癇：發生在術后24小時以內。

?早期性癲癇：發生在術后兩周之內。

?晚期性癲癇：發生在術后兩周之后。

術后癲癇的分類?立即性癲癇：發生在術后24小時以內。?手術前評估期間抗癇藥調整目的

?1.獲得發作期的臨床和腦電圖資料，為癲癇灶定位提供依據

?2.為術后抗癲癇藥的選擇提供依據。

手術前評估期間抗癇藥調整目的?1.獲得發作期的臨床和腦癲癇發作的分類

①②③④全面性發作

部分性發作

難以分類的發作

特殊的發作形式或者類型

癲癇發作的分類①②③④全面性發作部分性發作難以分類的發強直-陣攣性發作

失神發作

強直發作

全面性發作

陣攣發作

肌陣攣發作

痙攣發作

失張力發作

強直-陣攣性發作失神發作強直發作全面性發作陣簡單部分性發作

部分性發作

復雜部分性發作

繼發全面強直陣攣發作

簡單部分性發作部分性發作復雜部分性發作繼發全面癲癇是神經外科疾病常見的伴隨癥狀

①②③④癲癇發作是顱腦疾病較常見的伴隨癥狀

在神經外科手術后3-40%的患者出現癲癇發作

癲癇主要發生于大腦半球病變

脊髓病變、周圍神經病變、后顱窩病變多不出現癲癇

癲癇是神經外科疾病常見的伴隨癥狀①②③④癲癇發作是顱腦疾病術后癲癇發作的原因

①②③④⑤⑥水電解質失衡

一過性的腦缺氧

代謝紊亂

蛛網膜下腔出血

手術中的腦組織牽拉

手術對腦組織造成的創傷引起局部神經組織的異常興奮

術后癲癇發作的原因①②③④⑤⑥水電解質失衡一過性的腦缺氧術后預防性AEDs應用的現狀

①②癲癇外科術后均應用AEDs美國神經科學會的調查顯示70%的醫生會對膠質瘤和轉移瘤術后用AEDs、腦內良性腫瘤切除術和立體定向手術后用藥率為53.8%和21.4%，而使用率與獲得神經外科專科執照的時間正相關

③美國羅得島州的調查顯示81%神經外科醫生進行術后預防性抗癲癇治療，而53%神經科專家經常術后預防性應用AEDs。

術后預防性AEDs應用的現狀①②癲癇外科術后均應用AEDs神經外科醫生所面臨的共同困惑

①②③④咋樣使發作得到有效控制

咋樣給患者帶來的危害降低到最小

手術后抗癲癇藥物的選擇應根據循證醫學的證據

目前實際臨床工作中，尚未形成共識，以經驗用藥為主

神經外科醫生所面臨的共同困惑①②③④咋樣使發作得到有效控制術后預防性抗癇藥物的合理性

①②③顱腦外科術后癲癇發生的風險客觀存在，而癲癇發作又可能產生諸多的危害

用AEDs的風險也同樣客觀存在

手術后癲癇發生的風險不高于傳統抗癲癇藥物的常見并發癥比例15%，則不建議應用AEDs進行預防

AEDs對癲癇的預防作用是有限的，特別是晚期癲癇

隨著新型抗癇藥物的應用，AEDs相關的副作用在明顯下降，所以術后AEDs預防應用需要重新審視。

④⑤術后預防性抗癇藥物的合理性①②③顱腦外科術后癲癇發生的風險影響術后癲癇的因素

手術損傷情況：呈正相關。

手術持續時間：呈正相關。手術持續時間大于4小時的術后癲癇發生率高于手術時間小于4小時。

手術入路有關：

與術后并發癥有關：

影響術后癲癇的因素手術損傷情況：呈正相關。手術持續時間：術后早期癲癇預防的必要性

Deuttchman認為腦部腫瘤術后癲癇的發生率為15%-35%。

術后癲癇發生率超過15%，則需要進行預防性應用抗癲癇藥。

術后早期癲癇預防的必要性Deuttchman認為腦部腫瘤術術后早期癲癇的預防

術后及外傷后癲癇2/3為早期癲癇，其中大多數為立即性癲癇。

術后有早期癲癇的術后晚期癲癇發生率增多。

術后早期癲癇的預防術后及外傷后癲癇2/3為早期癲癇，其中大術后早期癲癇的危害性

1.增加術后風險：術后癲癇引起全身骨骼肌收縮，血壓上升，腦內出血風險上升。同時，呼吸暫停導致腦缺氧加重腦水腫。如進一步發展為癲癇持續狀態，危及生命。

2.嚴重影響病人康復：每次癲癇發作都會影響腦功能并會增加晚期癲癇的發生可能性。

3.影響醫患關系：降低患者術后的生活質量。

術后早期癲癇的危害性1.增加術后風險：術后癲癇引起全身骨骼神經外科臨床經常遇到下列情況

a.患者因其它顱腦疾病就診，術前有過癲癇發作，但沒有診斷“癲癇”；或者此次就醫才追問出癲癇發作史

b.此次顱腦手術，作為治療其它顱腦疾病的手段，并非以治療藥物難治性癲癇為目的

c.術前有與病灶相關的癲癇發作，手術目的是行病灶切除術者

d.術前雖已診斷癲癇，但此次手術目的與癲癇灶切除無直接關系

神經外科臨床經常遇到下列情況a.患者因其它顱腦疾病就診，術前抗癲癇藥物應用原則

A.手術前應該詳細了解患者的病史和診療過程

B.全面了解服用抗癲癇藥物的情況。對于服藥后無發作的患者建議術前繼續原有的藥物治療方案；對于服藥后仍有發作的患者，建議整藥物種類

C.對于手術前服藥不正規或未服藥的患者，可根據《指南》選擇合理抗癲癇藥物治療。

D.術前需要接受EEG等電生理學檢查，調整抗癲癇藥物方法，參照“癲癇手術前后抗癲癇藥應用共識”

術前抗癲癇藥物應用原則A.手術前應該詳細了解患者的病史和診術前抗癲癇藥物應用原則

?手術前應該詳細了解患者的病史和診療過程

?全面了解服用抗癲癇藥物的情況。對于服藥后無發作的患者建議術前繼續原有的藥物治療方案；對于服藥后仍有發作的患者，建議整藥物種類

?對于手術前服藥不正規或未服藥的患者，可根據《指南》選擇合理抗癲癇藥物治療。

?術前需要接受EEG等電生理學檢查，調整抗癲癇藥物方法，參照“癲癇手術前后抗癲癇藥應用共識”

術前抗癲癇藥物應用原則?手術前應該詳細了解患者的病史和診療一．顱腦外傷手術后，有以下情況者可以考慮應用抗癲癇藥：

A．改良格拉斯哥昏迷評分<10

B．廣泛腦挫傷或顱骨凹陷性骨折

C．顱內血腫(包括腦內血腫、硬膜下血腫和硬膜外血腫)

D．開放性顱腦損傷

E．外傷后長時間(>24小時)的昏迷或記憶缺失

一．顱腦外傷手術后，有以下情況者可以考慮應用抗癲癇藥：二．幕上腦腫瘤術后，不建議常規預防性應用抗癲癇藥物，但有下列情況者可以綜合評估后，考慮應用抗癲癇藥物：

A．顳葉病灶

B．神經節細胞瘤、胚胎殘基腫瘤

C．手術時間長(皮質暴露時間>4小時)

D．惡性腫瘤手術局部放置緩釋化療藥物

E．病灶侵犯皮質或手術切除過程中損傷皮質嚴重者

F．復發惡性腫瘤手術并損傷皮質嚴重者

G．術中損傷引流靜脈或皮質供血動脈，預期會有明顯腦水腫或皮質腦梗死

二．幕上腦腫瘤術后，不建議常規預防性應用抗癲癇藥物，但有下列三．幕上血管性病變術后，不建議常規預防性應用抗癲癇藥物，但有下列情況者可以綜合評估后，考慮應用抗癲癇藥物：

A．近皮質的海綿狀血管瘤或動靜脈畸形(尤其是顳葉)

B．動脈瘤破裂合并腦內血腫或大腦中動脈動脈瘤

C．自發性腦內血腫

D．術中損傷引流靜脈或皮質供血動脈，預期會有明顯腦水腫或皮質腦梗死

三．幕上血管性病變術后，不建議常規預防性應用抗癲癇藥物，但有四．其他顱腦外科手術，有下列情況可以考慮應用抗癲癇藥物：

A．顱骨缺損成形術后

B．腦膿腫或顱內寄生蟲(尤其是病灶位于顳、頂葉或開顱手術引起廣泛腦皮質損

傷者)四．其他顱腦外科手術，有下列情況可以考慮應用抗癲癇藥物：抗癲癇藥物應用的時機

1.抗癲癇藥物應當在麻醉藥物停止時開始應用，以防止即刻癲癇發作

2.由于目前尚無證據證明抗癲癇藥物可以減少晚期癲癇發作的發生，預防性應用抗癲癇藥物通常應當在術后2周后逐漸停止使用

3.如果出現即刻或早期癲癇發作者參見下節《術后出現癲癇發作時的藥物應用》處理

4.出現顱內感染或術后形成腦內血腫者，可以適當延長抗癲癇藥物應用時間

抗癲癇藥物應用的時機1.抗癲癇藥物應當在麻醉藥物停止時開(1)選藥原則：對意識影響較小、副作用少、起效較快、藥物間相互作用小。

后期用藥可與初始靜脈用藥相同或者不同。

(2)方法：首先應用靜脈注射抗癲癇藥物，恢復胃腸道進食后，改為口服抗癲

癇藥物，換藥過程中有12—24小時的時間重疊，應注意藥物過量及

中毒問題，預防性應用抗癲病藥物需達到治療劑量，必要時進行血

藥濃度監測。

(3)常用藥物：靜脈注射藥物可選：丙戊酸鈉、苯巴比妥鈉、左乙拉西坦

口服藥物可選：奧卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸鈉和卡馬西平

抗癲癇藥物的用法

(1)選藥原則：對意識影響較小、副作用少、起效較快、藥物間相術前無癲癇、術后癲癇的處理

1.無論手術后是否預防性應用了AEDs，一旦患者手術后出現癲癇發作，則應立即選擇合適的AEDs進行藥物治療。

2.文獻報道，以往常用的AEDs之間對于顱腦外科術后癲癇發作的效果比較，目前并沒有確切證據。

術前無癲癇、術后癲癇的處理1.無論手術后是否預防性應用了A術后2周內繼發癲癇發作的藥物治療

1.如已預防性使用抗癲癇藥，應遵循《指南》的基本原則，加大藥物用量，或添加其他藥物治療

2.如果無預防性用藥，則應遵循《指南》的基本原則，選擇抗癲癇藥物治療。

3.正規服用抗癲癇藥后無癲癇發作，建議結合腦電圖等相關證據3個月后停藥

《指南》即：

《臨床診療指南.癲癇病分冊》

術后2周內繼發癲癇發作的藥物治療1.如已預防性使用抗癲癇藥術后2周后繼發癲癇發作的藥物治療

1.如果2周后癲癇發作未得到有效控制或2周后出現反復的癲癇發作，結合其它診斷依據，可以確定“癲癇”的診斷，應遵循《指南》的基本原則進行治療。

2.如果2周后出現單次發作，首先選擇單藥治療，必要時監測血藥濃度調整治療劑量。

3.由于顱腦外科的病種及手術切除的程度等因素差異較大，此類患者在正規治療下癲癇發作得到完全控制后，何時減藥或停藥，應根據患者具體情況，慎重做出決定。

術后2周后繼發癲癇發作的藥物治療1.如果2周后癲癇發作未得顱腦外科手術后癲癇發作的緊急處理

1．強直、陣攣或強直一陣攣發作

顱腦外科術后出現強直、陣攣或強直一陣攣發作時，應首先觀察意識、瞳孔及生命體征變化；發作過程中應保持頭部向一側偏斜，維持呼吸道通暢，避免窒息及誤吸。必要時行相關輔助檢查，排除低血糖及低血鈣等非癲癇性發作。如發作持續時間超過5分鐘按“癲癇持續狀態”處理。發作終止后應根據原發病變性質、部位，選擇行頭顱CT、MRI及腦血管造影等檢查，明確是否存在顱內出血、梗死、水腫加重等誘發癲癇樣發作的因素存在，如有以上情況需采取相應治療措施。

2．驚厥性癲癇持續狀態

癲癇持續狀態以驚厥性持續狀態后果最為嚴重，需要緊急處理，處理原則包括三個方面：終止發作；對癥處理；尋找病因(急診檢查)。

顱腦外科手術后癲癇發作的緊急處理1．強直、陣攣或強直一陣攣丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后,以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持

丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后,以1mg/k神經外科圍手術期預防抗癲癇規范流程圖

神經外科圍手術期預防抗癲癇規范流程圖癲癇的藥物治療-換藥原則

??如原AED選擇恰當，調整劑量。最好測定血藥濃度，個體化調整劑量。

如原AED選擇欠妥，換另一種新AED：患者新換的AED至維持量時，如發作停止，再緩慢撤掉原來用的AED。

發作停止的含義是：對發作頻繁的患者有五個發作間期沒有發作（如過去患者平均7—8天犯一次，有35—40天沒有發作）可以逐漸撤掉原來用的AED。對發作不頻繁的患者加新AED后有三個月沒有發作可以逐漸撤掉原來用的AED。

?每次只能撤掉（原來服用的）一種藥物，撤掉一種藥物之后，至少間隔1月，如仍無發作，再撤掉第二種藥物。

?撤藥方法如下：

?（1）苯妥英鈉（大侖丁100mg/片）：兒童每二周減25mg；成人每二周減50mg。

?（2）卡馬西平（國產100mg/片；得理多200mg/片）：兒童每二周減50mg；

成人每二周減100mg。

?（3）丙戊酸鈉（200mg/片；）：兒童每二周減100mg；成人每二周減200mg。

?（4）德巴金緩釋片（500mg/片）：兒童每二周減125mg；成人每二周減250mg。

?如果在撤藥過程中出現發作，應停止撤藥，并將藥物劑量恢復到發作前的劑量。

癲癇的藥物治療-換藥原則??如原AED選擇恰當，調整劑量。根據發作類型的選藥原則

發作類型

強直陣攣發作

失神發作

一線藥物

丙戊酸鈉

丙戊酸鈉

拉莫三嗪

二線藥物

左乙拉西坦

托吡酯

托吡酯

可以考慮的藥物

苯妥英鈉、

苯巴比妥

可能加重發作的藥物

－

卡馬西平

奧卡西平

苯巴比妥

加巴噴丁

卡馬西平

奧卡西平

苯妥英鈉

加巴噴丁

苯巴比妥

苯妥英鈉

卡馬西平

奧卡西平

肌陣攣發作

丙戊酸鈉

托吡酯

左乙拉西坦

氯硝西泮

拉莫三嗪

左乙拉西坦

氯硝西泮

拉莫三嗪

托吡酯

左乙拉西坦

托吡酯

氯硝西泮

左乙拉西坦

加巴噴丁

托吡酯

唑尼沙胺

強直發作

丙戊酸鈉

失張力發作

丙戊酸鈉

拉莫三嗪

卡馬西平

丙戊酸鈉

奧卡西平

拉莫三嗪

苯巴比妥

卡馬西平

奧卡西平

部分性發作

（伴有或不伴有繼發全身強直陣攣發作）

苯妥英鈉

苯巴比妥

根據發作類型的選藥原則發作類型強直陣攣發作失神發作常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度

起始劑量

增加劑量

維持劑量

最大劑量

1800mg/d有效濃度

服藥次數

（次/日）

丙戊酸鈉

成人

5~10mg/(kg.d)

逐漸增加

600~1200mg/d50~100mg2~3/L兒童

15mg/(kg.d)20~30mg/(kg.15~30mg/kg/天

d)

2~3?TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度起始劑量增加劑常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度

起始劑量

增加劑量

維持劑量

最大劑量

有效濃度

服藥次數

(次/日)2～3卡馬西平

成人

100~200mg/d

逐漸增加

400~1200mg/d1600mg/d4~12mg/L

兒童

<5歲5mg/(kg.d)6~12歲100mg/d10~20mg/(kg.5~7天增加1d)次

每2周增加1次

400~800mg400mg1000mg23~4?TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度起始劑量增加劑小

結

術前無發作，術后預防2周

術前無發作，術后2周內出現發作，抗癲癇治療3個月

術前無發作，術后2周后出現發作，抗癲癇治療2年

術前存在癲癇發作

手術為切除癲癇相關病灶，且術前癲癇病程少于6個月，癲癇發作次數較少（<5次），且病灶不是惡性腫瘤者；術后6個月無癲癇發作，則可以考慮減、停藥物，減藥過程為6個月。

癲癇相關病灶切除手術，術后抗癲癇治療2年

小結術前無發作，術后預防2周術前無發作，術后2周內術后抗癲癇藥物的減量和停藥

有以下情況者需要延長服藥時間：

?①如腦電圖仍有明顯的癇樣放電者，停藥要慎重。

?②

海綿狀血管瘤體積較大，病史超過1年，手術未完全切除周圍的含鐵血黃素沉積組織。

?③

良性病變或低級別腫瘤，如患者的病程較長，術前EEG上存在遠隔部位的癇樣放電，術前抗癲癇藥物控制效果不佳，病灶未達到全切除或術后出現術區明顯水腫。

?④惡性腫瘤或腫瘤復發者。

術后抗癲癇藥物的減量和停藥有以下情況者需要延長服藥時間：復發的處理

I.II.III.IV.V.VI.在減、停抗癲癇藥物的過程中或停藥后短期內出現癲癇復發，應立即進行影像學檢查，明確有無原發病的復發

復發一次，如為非誘因發作，即應恢復藥物治療和隨訪

驚厥性癲癇持續狀態的處理原則

終止發作；

對癥處理；

尋找病因（急診檢查）。

復發的處理I.II.III.IV.V.VI.在減、停抗癲癇

放映結束

感謝各位的批評指導！

謝

謝！

讓我們共同進步

放映結束感謝各位的批評指導！謝謝

福建三博福能腦科醫院

神經外科

葉忠興

福建三博福能腦科醫院神經外科葉忠興?癲癇發作（epilepticseizure）：癲癇發作是指腦神經元異常和過度的超同步化放電所造成的臨床現象

?癲癇（epilepsy）：癲癇是一種腦部疾患，特點是持續存在能產生癲癇發作的易感性，并出現相應的神經生物學、認知、心理學以及社會等方面的后果。診斷癲癇至少需要一次的癲癇發作。（2005年國際抗癲癇聯盟

）

?癲癇發作（epilepticseizure）：癲癇發作是病史及抗癇藥使用情況的了解與分析

???????既往用藥情況

目前服用幾種藥

是否規律服藥

服用了多長時間

服藥劑量

服藥后效果

不良反應等

病史及抗癇藥使用情況的了解與分析???????既往用藥情況病史及抗癇藥使用情況的了解與分析

確定診斷

1.2.3.4.5.

是否為癲癇

發作類型

癲癇綜合征

病因的診斷

共病的診斷

病史及抗癇藥使用情況的了解與分析確定診斷1.2.3.4.術后癲癇的分類

?立即性癲癇：發生在術后24小時以內。

?早期性癲癇：發生在術后兩周之內。

?晚期性癲癇：發生在術后兩周之后。

術后癲癇的分類?立即性癲癇：發生在術后24小時以內。?手術前評估期間抗癇藥調整目的

?1.獲得發作期的臨床和腦電圖資料，為癲癇灶定位提供依據

?2.為術后抗癲癇藥的選擇提供依據。

手術前評估期間抗癇藥調整目的?1.獲得發作期的臨床和腦癲癇發作的分類

①②③④全面性發作

部分性發作

難以分類的發作

特殊的發作形式或者類型

癲癇發作的分類①②③④全面性發作部分性發作難以分類的發強直-陣攣性發作

失神發作

強直發作

全面性發作

陣攣發作

肌陣攣發作

痙攣發作

失張力發作

強直-陣攣性發作失神發作強直發作全面性發作陣簡單部分性發作

部分性發作

復雜部分性發作

繼發全面強直陣攣發作

簡單部分性發作部分性發作復雜部分性發作繼發全面癲癇是神經外科疾病常見的伴隨癥狀

①②③④癲癇發作是顱腦疾病較常見的伴隨癥狀

在神經外科手術后3-40%的患者出現癲癇發作

癲癇主要發生于大腦半球病變

脊髓病變、周圍神經病變、后顱窩病變多不出現癲癇

癲癇是神經外科疾病常見的伴隨癥狀①②③④癲癇發作是顱腦疾病術后癲癇發作的原因

①②③④⑤⑥水電解質失衡

一過性的腦缺氧

代謝紊亂

蛛網膜下腔出血

手術中的腦組織牽拉

手術對腦組織造成的創傷引起局部神經組織的異常興奮

術后癲癇發作的原因①②③④⑤⑥水電解質失衡一過性的腦缺氧術后預防性AEDs應用的現狀

①②癲癇外科術后均應用AEDs美國神經科學會的調查顯示70%的醫生會對膠質瘤和轉移瘤術后用AEDs、腦內良性腫瘤切除術和立體定向手術后用藥率為53.8%和21.4%，而使用率與獲得神經外科專科執照的時間正相關

③美國羅得島州的調查顯示81%神經外科醫生進行術后預防性抗癲癇治療，而53%神經科專家經常術后預防性應用AEDs。

術后預防性AEDs應用的現狀①②癲癇外科術后均應用AEDs神經外科醫生所面臨的共同困惑

①②③④咋樣使發作得到有效控制

咋樣給患者帶來的危害降低到最小

手術后抗癲癇藥物的選擇應根據循證醫學的證據

目前實際臨床工作中，尚未形成共識，以經驗用藥為主

神經外科醫生所面臨的共同困惑①②③④咋樣使發作得到有效控制術后預防性抗癇藥物的合理性

①②③顱腦外科術后癲癇發生的風險客觀存在，而癲癇發作又可能產生諸多的危害

用AEDs的風險也同樣客觀存在

手術后癲癇發生的風險不高于傳統抗癲癇藥物的常見并發癥比例15%，則不建議應用AEDs進行預防

AEDs對癲癇的預防作用是有限的，特別是晚期癲癇

隨著新型抗癇藥物的應用，AEDs相關的副作用在明顯下降，所以術后AEDs預防應用需要重新審視。

④⑤術后預防性抗癇藥物的合理性①②③顱腦外科術后癲癇發生的風險影響術后癲癇的因素

手術損傷情況：呈正相關。

手術持續時間：呈正相關。手術持續時間大于4小時的術后癲癇發生率高于手術時間小于4小時。

手術入路有關：

與術后并發癥有關：

影響術后癲癇的因素手術損傷情況：呈正相關。手術持續時間：術后早期癲癇預防的必要性

Deuttchman認為腦部腫瘤術后癲癇的發生率為15%-35%。

術后癲癇發生率超過15%，則需要進行預防性應用抗癲癇藥。

術后早期癲癇預防的必要性Deuttchman認為腦部腫瘤術術后早期癲癇的預防

術后及外傷后癲癇2/3為早期癲癇，其中大多數為立即性癲癇。

術后有早期癲癇的術后晚期癲癇發生率增多。

術后早期癲癇的預防術后及外傷后癲癇2/3為早期癲癇，其中大術后早期癲癇的危害性

1.增加術后風險：術后癲癇引起全身骨骼肌收縮，血壓上升，腦內出血風險上升。同時，呼吸暫停導致腦缺氧加重腦水腫。如進一步發展為癲癇持續狀態，危及生命。

2.嚴重影響病人康復：每次癲癇發作都會影響腦功能并會增加晚期癲癇的發生可能性。

3.影響醫患關系：降低患者術后的生活質量。

術后早期癲癇的危害性1.增加術后風險：術后癲癇引起全身骨骼神經外科臨床經常遇到下列情況

a.患者因其它顱腦疾病就診，術前有過癲癇發作，但沒有診斷“癲癇”；或者此次就醫才追問出癲癇發作史

b.此次顱腦手術，作為治療其它顱腦疾病的手段，并非以治療藥物難治性癲癇為目的

c.術前有與病灶相關的癲癇發作，手術目的是行病灶切除術者

d.術前雖已診斷癲癇，但此次手術目的與癲癇灶切除無直接關系

神經外科臨床經常遇到下列情況a.患者因其它顱腦疾病就診，術前抗癲癇藥物應用原則

A.手術前應該詳細了解患者的病史和診療過程

B.全面了解服用抗癲癇藥物的情況。對于服藥后無發作的患者建議術前繼續原有的藥物治療方案；對于服藥后仍有發作的患者，建議整藥物種類

C.對于手術前服藥不正規或未服藥的患者，可根據《指南》選擇合理抗癲癇藥物治療。

D.術前需要接受EEG等電生理學檢查，調整抗癲癇藥物方法，參照“癲癇手術前后抗癲癇藥應用共識”

術前抗癲癇藥物應用原則A.手術前應該詳細了解患者的病史和診術前抗癲癇藥物應用原則

?手術前應該詳細了解患者的病史和診療過程

?全面了解服用抗癲癇藥物的情況。對于服藥后無發作的患者建議術前繼續原有的藥物治療方案；對于服藥后仍有發作的患者，建議整藥物種類

?對于手術前服藥不正規或未服藥的患者，可根據《指南》選擇合理抗癲癇藥物治療。

?術前需要接受EEG等電生理學檢查，調整抗癲癇藥物方法，參照“癲癇手術前后抗癲癇藥應用共識”

術前抗癲癇藥物應用原則?手術前應該詳細了解患者的病史和診療一．顱腦外傷手術后，有以下情況者可以考慮應用抗癲癇藥：

A．改良格拉斯哥昏迷評分<10

B．廣泛腦挫傷或顱骨凹陷性骨折

C．顱內血腫(包括腦內血腫、硬膜下血腫和硬膜外血腫)

D．開放性顱腦損傷

E．外傷后長時間(>24小時)的昏迷或記憶缺失

一．顱腦外傷手術后，有以下情況者可以考慮應用抗癲癇藥：二．幕上腦腫瘤術后，不建議常規預防性應用抗癲癇藥物，但有下列情況者可以綜合評估后，考慮應用抗癲癇藥物：

A．顳葉病灶

B．神經節細胞瘤、胚胎殘基腫瘤

C．手術時間長(皮質暴露時間>4小時)

D．惡性腫瘤手術局部放置緩釋化療藥物

E．病灶侵犯皮質或手術切除過程中損傷皮質嚴重者

F．復發惡性腫瘤手術并損傷皮質嚴重者

G．術中損傷引流靜脈或皮質供血動脈，預期會有明顯腦水腫或皮質腦梗死

二．幕上腦腫瘤術后，不建議常規預防性應用抗癲癇藥物，但有下列三．幕上血管性病變術后，不建議常規預防性應用抗癲癇藥物，但有下列情況者可以綜合評估后，考慮應用抗癲癇藥物：

A．近皮質的海綿狀血管瘤或動靜脈畸形(尤其是顳葉)

B．動脈瘤破裂合并腦內血腫或大腦中動脈動脈瘤

C．自發性腦內血腫

D．術中損傷引流靜脈或皮質供血動脈，預期會有明顯腦水腫或皮質腦梗死

三．幕上血管性病變術后，不建議常規預防性應用抗癲癇藥物，但有四．其他顱腦外科手術，有下列情況可以考慮應用抗癲癇藥物：

A．顱骨缺損成形術后

B．腦膿腫或顱內寄生蟲(尤其是病灶位于顳、頂葉或開顱手術引起廣泛腦皮質損

傷者)四．其他顱腦外科手術，有下列情況可以考慮應用抗癲癇藥物：抗癲癇藥物應用的時機

1.抗癲癇藥物應當在麻醉藥物停止時開始應用，以防止即刻癲癇發作

2.由于目前尚無證據證明抗癲癇藥物可以減少晚期癲癇發作的發生，預防性應用抗癲癇藥物通常應當在術后2周后逐漸停止使用

3.如果出現即刻或早期癲癇發作者參見下節《術后出現癲癇發作時的藥物應用》處理

4.出現顱內感染或術后形成腦內血腫者，可以適當延長抗癲癇藥物應用時間

抗癲癇藥物應用的時機1.抗癲癇藥物應當在麻醉藥物停止時開(1)選藥原則：對意識影響較小、副作用少、起效較快、藥物間相互作用小。

后期用藥可與初始靜脈用藥相同或者不同。

(2)方法：首先應用靜脈注射抗癲癇藥物，恢復胃腸道進食后，改為口服抗癲

癇藥物，換藥過程中有12—24小時的時間重疊，應注意藥物過量及

中毒問題，預防性應用抗癲病藥物需達到治療劑量，必要時進行血

藥濃度監測。

(3)常用藥物：靜脈注射藥物可選：丙戊酸鈉、苯巴比妥鈉、左乙拉西坦

口服藥物可選：奧卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸鈉和卡馬西平

抗癲癇藥物的用法

(1)選藥原則：對意識影響較小、副作用少、起效較快、藥物間相術前無癲癇、術后癲癇的處理

1.無論手術后是否預防性應用了AEDs，一旦患者手術后出現癲癇發作，則應立即選擇合適的AEDs進行藥物治療。

2.文獻報道，以往常用的AEDs之間對于顱腦外科術后癲癇發作的效果比較，目前并沒有確切證據。

術前無癲癇、術后癲癇的處理1.無論手術后是否預防性應用了A術后2周內繼發癲癇發作的藥物治療

1.如已預防性使用抗癲癇藥，應遵循《指南》的基本原則，加大藥物用量，或添加其他藥物治療

2.如果無預防性用藥，則應遵循《指南》的基本原則，選擇抗癲癇藥物治療。

3.正規服用抗癲癇藥后無癲癇發作，建議結合腦電圖等相關證據3個月后停藥

《指南》即：

《臨床診療指南.癲癇病分冊》

術后2周內繼發癲癇發作的藥物治療1.如已預防性使用抗癲癇藥術后2周后繼發癲癇發作的藥物治療

1.如果2周后癲癇發作未得到有效控制或2周后出現反復的癲癇發作，結合其它診斷依據，可以確定“癲癇”的診斷，應遵循《指南》的基本原則進行治療。

2.如果2周后出現單次發作，首先選擇單藥治療，必要時監測血藥濃度調整治療劑量。

3.由于顱腦外科的病種及手術切除的程度等因素差異較大，此類患者在正規治療下癲癇發作得到完全控制后，何時減藥或停藥，應根據患者具體情況，慎重做出決定。

術后2周后繼發癲癇發作的藥物治療1.如果2周后癲癇發作未得顱腦外科手術后癲癇發作的緊急處理

1．強直、陣攣或強直一陣攣發作

顱腦外科術后出現強直、陣攣或強直一陣攣發作時，應首先觀察意識、瞳孔及生命體征變化；發作過程中應保持頭部向一側偏斜，維持呼吸道通暢，避免窒息及誤吸。必要時行相關輔助檢查，排除低血糖及低血鈣等非癲癇性發作。如發作持續時間超過5分鐘按“癲癇持續狀態”處理。發作終止后應根據原發病變性質、部位，選擇行頭顱CT、MRI及腦血管造影等檢查，明確是否存在顱內出血、梗死、水腫加重等誘發癲癇樣發作的因素存在，如有以上情況需采取相應治療措施。

2．驚厥性癲癇持續狀態

癲癇持續狀態以驚厥性持續狀態后果最為嚴重，需要緊急處理，處理原則包括三個方面：終止發作；對癥處理；尋找病因(急診檢查)。

顱腦外科手術后癲癇發作的緊急處理1．強直、陣攣或強直一陣攣丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后,以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持

丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后,以1mg/k神經外科圍手術期預防抗癲癇規范流程圖

神經外科圍手術期預防抗癲癇規范流程圖癲癇的藥物治療-換藥原則

??如原AED選擇恰當，調整劑量。最好測定血藥濃度，個體化調整劑量。

如原AED選擇欠妥，換另一種新AED：患者新換的AED至維持量時，如發作停止，再緩慢撤掉原來用的AED。

發作停止的含義是：對發作頻繁的患者有五個發作間期沒有發作（如過去患者平均7—8天犯一次，有35—40天沒有發作）可以逐漸撤掉原來用的AED。對發作不頻繁的患者加新AED后有三個月沒有發作可以逐漸撤掉原來用的AED。

?每次只能撤掉（原來服用的）一種藥物，撤掉一種藥物之后，至少間隔1月，如仍無發作，再撤掉第二種藥物。

?撤藥方法如下：

?（1）苯妥英鈉（大侖丁100mg/片）：兒童每二周減25mg；成人每二周減50mg。

?（2）卡馬西平（國產100mg/片；得理多200mg/片）：兒童每二周減50mg；

成人每二周減100mg。

?（3）丙戊酸鈉（200mg/片；）：兒童每二周減100mg；成人每二周減200mg。

?（4）德巴金緩釋片（500mg/片）：兒童每二周減125mg；成人每二周減250mg。

?如果在撤藥過程中出現發作，應停止撤藥，并將藥物劑量恢復到發作前的劑量。

癲癇的藥物治療-換藥原則??如原AED選擇恰當，調整劑量。根據發作類型的選藥原則

發作類型

強直陣攣發作

失神發作

一線藥物

丙戊酸鈉

丙戊酸鈉

拉莫三嗪

二線藥物

左乙拉西坦

托吡酯

托吡酯

可以考慮的藥物

苯妥英鈉、

苯巴比妥

可能加重發作的藥物

－

卡馬西平

奧卡西平

苯巴比妥

加巴噴丁

卡馬西平

奧卡西平

苯妥英鈉

加巴噴丁

苯巴比妥

苯妥英鈉

卡馬西平

奧卡西平