護理常規-急性心肌梗死的護理（412病區）[復制]【定義】

急性心肌梗死是在冠狀動脈硬化的基礎上，冠狀動脈血供應急劇減少或中斷，使相應的心肌發生嚴重持久的缺血導致心肌壞死。臨床表現為持久的胸前區疼痛、發熱、血白細胞增高、血清心肌壞死標志物增高和心電圖進行變化，還可發生心律失常、休克或心力衰竭三大并發癥，亦屬于急性冠脈綜合征的嚴重類型。

【病因及發病機制】

基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成一支或多支血管狹窄，在側支循環未建立時，使心肌供血不足。也有極少數患者由于冠狀動脈栓塞、炎癥、畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞為基本病因。

在冠狀動脈嚴重狹窄的基礎上，一旦心肌需血量猛增或冠脈血供銳減，使心肌缺血達20～30分鐘以上，即可發生急性心肌梗死。

研究證明，多數心肌梗死是由于粥樣斑塊破潰、出血、管腔內血栓形成，使

管腔閉塞。還有部分患者是由于冠狀動脈粥樣斑塊內或其下出血或血管持續痙攣，也可使冠狀動脈完全閉塞。

促使粥樣斑塊破裂、出血、血栓形成的誘因有：①機體交感神經活動增高，應激反應性增強，心肌收縮力加強、心率加快、血壓增高。②飽餐，特別是在食用大量脂肪后，使血脂升高，血黏稠度增高。③劇烈活動、情緒過分緊張或過分激動、用力大便或血壓突然升高，均可使左心室負荷加重。④脫水、出血、手術、休克或嚴重心律失常，可使心輸出量減少，冠狀動脈灌注減少，急性心肌梗死發生并發癥，均可使冠狀動脈灌注量進一步降低，心肌壞死范圍擴大。

【臨床表現】

1.先兆表現約半數以上患者發病數日或數周前有胸悶、心悸、乏力、惡心、大汗、煩躁、血壓波動、心律失常、心絞痛等前驅癥狀。以新發生的心絞痛，或原有心絞痛發作頻繁且程度加重、持續時間長、服用硝酸甘油效果不好為常見。

2.主要癥狀

(1)疼痛：為最早、最突出的癥狀，其性質和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，伴有煩躁、大汗、瀕死感。一般無明顯的誘因，疼痛可持續數小時或數天，經休息和含服硝酸甘油無效。少數患者癥狀不典型，疼痛可位于上腹部或頸背部，甚至無疼痛表現。

(2)全身癥狀：一般在發生疼痛24～48小時后出現發熱、心動過速，一般體溫在38℃左右，多在1周內恢復正常。可有胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、上腹脹痛，重者可有呃逆。

(3)心律失常：有75%～95%的患者發生心律失常，多發生于病后1～2天，前24小時內發生率最高，以室性心律失常最多見。室顫是急性心肌梗死早期患者死亡的主要原因。

(4)心源性休克：疼痛時常見血壓下降，如疼痛緩解時，收縮壓〈80mmHg,同時伴有煩躁不安、面色蒼白或青紫、皮膚濕冷、脈搏細速、尿量減少、反應遲鈍，則為休克表現，約20%患者常于心肌梗死后數小時至1周內發生。

(5)心力衰竭：約半數患者在起病最初幾天，疼痛或休克好轉后，出現呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁等左心衰竭的表現，重者可發生急性肺水腫，隨后可出現頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現。右心室心肌梗死患者發病開始即可出現右心衰竭表現，同時伴有血壓下降。

【輔助檢查】

1.心電圖常有進行性的改變。對心肌梗死的診斷、定位、定范圍、估計病情演變和預后都有幫助。

(1)特征性改變

1)ST段抬高性心肌梗死者其心電圖表現特點為：①ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區周圍心肌損傷區的導聯上出現；②寬而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌壞死區的導聯上出現；③T波倒置，在面向損傷區周圍心肌缺血區的導聯上出現。

在背向心肌梗死區的導聯則出現相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。

2)非ST段抬高心肌梗死者心電圖有2種類型：①無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.lmV,但aVR(有時還有V1導聯)ST段抬高，或有對稱性T波倒置為中心內膜下心肌梗死所致。②無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變。

(2)動態性改變

l)ST抬高性心肌梗死：①起病數小時內，可尚無異常或出現異常高大兩支不對稱的T波。②數小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數小時至2日內出現病理性Q波，同時R波減低，是為急性期改變。Q波在3～4天內穩定不變，以后70%～80%永久存在。③在早期如不進行治療干預，ST段抬高持續數日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波則變為平坦或倒置，是為亞急性期改變。④數周至數月后，T波呈V形倒置，兩支對稱，波谷尖銳，是為慢性期改變。T波倒置可永久存在，也可在數月至數年內逐漸恢復。

2)非ST抬高心肌梗死中上述的類型①先是ST段普遍壓低(除aVR,有時Vl導聯外)，繼而T波倒置加深呈對稱型，但始終不出現Q波。ST段和T波的改變持續數日或數周后恢復。類型②T波改變在1～6個月內恢復。

(3)定位和定范圍：ST抬高性心肌梗死的定位和定范圍可根據出現特征性改變的導聯數來判斷。

2.放射性核素檢查利用壞死心肌細胞中的鈣離子能結合放射性锝(99mTc)焦磷酸鹽或壞死心肌細胞的肌凝蛋白可與其特異抗體結合的特點，靜脈注射99mTc-焦磷酸鹽或銦-111(111In)抗肌凝蛋白單克隆抗體，進行“熱點”掃描或照相；利用壞死心肌血供斷絕和瘢痕組織中無血管以致鉈-201(201T1)或99mTc-MIBI不能進入細胞的特點，靜脈注射這種放射性核素進行“冷點”掃描或照相；均可顯示心肌梗死的部位和范圍。前者主要用于急性期，后者用于慢性期。用門電路γ閃爍照相法進行放射性核素心腔造影(常用99mTc-標記的紅細胞或白蛋白)，可觀察心室壁的運動和左心室的射血分數，有助于判斷心室功能、診斷梗死后造成的室壁運動失調和心室壁瘤。目前多用單光子發射計算機化體層顯像(SPECT)來檢查，新的方法正電子發射體層顯像(PET)可觀察心肌的代謝變化，判斷心肌的死活可能效果更好。

3.超聲心電圖切面和M型超聲心電圖也有助于了解心室壁的運動和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調等。

4.實驗室檢查

(1)起病24～48小時后白細胞可增至(10～20)×109/L,中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消失；紅細胞沉降率增快；C反應蛋白(CRP)增高均可持續1～3周。起病數小時至2日內血中游離脂肪酸增高。

(2)血心肌壞死標志物增高：①肌紅蛋白起病后2小時內升高，12小時內達高峰；24～48小時內恢復正常。②肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)起病3～4小時后升高，cTnI于11～24小時達高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小時達高峰，10～14天降至正常。這些心肌結構蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標。③肌酸激酶同工酶CK-MB升高。在起病后4小時內增高，16～24小時達高峰，3～4天恢復正常，其增高的程度能較準確地反映梗死的范圍，其高峰出現時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。

對心肌壞死標志物的測定應進行綜合評價，如肌紅蛋白在AMI后出現最早，也十分敏感，但特異性不很強；TnT和TnI出現稍延遲，而特異性很高，在癥狀出現后6小時內測定為陰性則6小時后應再復查，其缺點是持續時間可長達10～14天，對在此期間出現胸痛，判斷是否有新的梗死不利。CK-MB雖不如TnT、TnI敏感，但對早期(〈4小時)AMI的診斷有較重要價值。

以往沿用多年的AMI心肌酶譜測定，包括①肌酶激酶(CK)、②天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、③乳酸脫氫酶(LDH)，其特異性及敏感性均遠不如上述心肌壞死標志物，但仍有一定的參考價值。三者在AMI發病后6～10小時開始升高；按序分別于12小時、24小時及2～3天內達高峰；又分別于3～4天、3～6天及1～2周內回降至正常。

【診斷要點】

根據典型的臨床表現，特異性的心電圖改變以及實驗室檢查發現，診斷本病并不困難。對老年患者，突然發生嚴重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應考慮本病的可能。宜先按急性心肌梗死來處理，并短期內進行心電圖、血清心肌酶譜測定和肌鈣蛋白測定等的動態觀察以確定診斷。對非ST段抬高的心肌梗死，血清肌鈣蛋白測定的診斷價值更大。鑒別診斷要考慮以下一些疾病

1.心絞痛。

2.急性心包炎尤其是急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區疼痛。但心包炎的疼痛與發熱同時出現，呼吸和咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出現滲液時均消失；全身癥狀一般不如心肌梗死嚴重；心電圖除aVR外，其余導聯均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現。

3.急性肺栓塞可發生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負荷急劇增加的表現如發紺、肺動脈瓣區第二心音亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖示I導聯S波加深，Ⅲ導聯Q波顯著T波倒置，胸導聯過渡區左移，右胸導聯T波倒置等改變，可作鑒別。

4.急腹癥急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石等，均有上腹部疼痛可能伴休克。仔細詢問病史、做體格檢查、心電圖檢查、血清心肌酶譜和肌鈣蛋白測定可協助鑒別。

5.主動脈夾層胸痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別。如夾層破裂可導致心包填塞，出現或下肢暫行性癱瘓、偏癱和主動脈瓣關閉不全的表現，但無血清心肌壞死物升高等可資鑒別。二維超聲心動圖檢查、X線或磁共振體層顯像有助于診斷。

【治療要點】

急性心肌梗死治療原則是盡快恢復心肌血流灌注，挽救心肌，縮小心肌缺血范圍，防止梗死面積擴大，保護和維持心臟功能及時處理各種并發癥。

1.一般治療

(1)休息：急性期臥床休息12小時，若無并發癥，24小時內應鼓勵患者床上活動肢體，第3天可床邊活動，第4天起逐步增加活動，1周內可達到每日3次步行100～150m.

(2)監護：急性期進行心電圖、血壓、呼吸監護，密切觀察生命體征變化和心功能變化。

(3)吸氧：急性期持續吸氧4～6L/min，如發生急性肺水腫，按其處理原則處理。

(4)抗凝治療：無禁忌證患者嚼服腸溶阿司匹林150～300mg，連服3日，以后改為75～150mg/d，長期服用。

2.解除疼痛哌替啶50～100mg肌內注射，或嗎啡5～10mg皮下注射，必要時1～2小時可重復使用1次，以后每4～6小時重復使用，用藥期間注意防止呼吸抑制。

3.心肌再灌注心肌再灌注是一種積極治療措施，應在發病12小時內，最好在3～6小時進行，使冠狀動脈再通，心肌再灌注，使瀕臨壞死的心肌得以存活，壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑，改善預后。包括經皮冠狀動脈介入治療(PCI)及溶栓療法。

4.心律失常處理室性心律失常常可引起猝死，應立即處理。首選給予利多卡因靜脈注射，反復出現可適用胺碘酮治療，發生室顫時立即實施電復律；對房室傳導阻滯，可用阿托品、異丙腎上腺素等藥物，嚴重者需安裝人工心臟起搏器。

5.控制休克補充血容量，應用升壓藥物及血管擴張藥，糾正酸堿平衡紊亂。如處理無效時，應選用在主動脈內球囊反搏術的支持下，積極行經皮冠狀動脈成形術或支架植入術。

6.治療心力衰竭主要是治療急性左心衰竭。急性心肌梗死24小時內禁止使用洋地黃制劑。

7.二級預防預防動脈粥樣硬化、冠心病的措施屬于一級預防，對于已經患有冠心病、心肌梗死患者預防再梗，防止發生心血管事件的措施屬于二級預防。二級預防措施有：①應用阿司匹林或氯吡格雷等藥物，抗血小板集聚。應用硝酸酯類藥物，抗心絞痛治療。②預防心律失常，減輕心臟負荷。③戒煙，控制血脂。④控制飲食，治療糖尿病。對患者及家屬要普及冠心病相關知識教育，鼓勵患者有計劃、適當的運動

【護理問題】

1.心輸出量減少與心肌梗死有關。

2.有猝死的可能與心肌梗死有關。

3.意識障礙與CPR術后腦損傷有關。

4.疼痛與心肌缺血缺氧有關。

5.體溫過高與心梗后吸收熱有關

6.潛在并發癥：心力衰竭、快速型心律失常、心搏驟停、心源性休克、便秘等。

【護理措施】

1.身心休息急性期絕對臥床休息，減少心肌耗氧，避免誘因。保持安靜，減少探視，避免不良刺激，保證睡眠。陪伴和安慰患者，操作熟練，理解并鼓勵患者表達恐懼。

2.改善活動耐力幫助患者制定逐漸活動計劃。若患者在活動后出現呼吸加快或困難、脈搏過快或停止后3分鐘未恢復，血壓異常、胸痛、眩暈應停止活動，并以此作為限制最大活動量的指標。

3.病情觀察監護5～7天，監測心電圖、心率、心律、血壓、血流動力學，有并發癥應延長監護時間。如心率、心律和血壓變化，出現心律失常，特別是室性心律失常和嚴重的房室傳導阻滯、休克的發生，及時報告醫生處理。觀察尿量、意識改變，以幫助判斷休克的情況。

4.給氧前3天給予高流量吸氧4～6L/min，而后可間斷吸氧，如發生急性肺水腫，按其處理原則護理。

5.止痛護理遵醫囑給予哌替啶、嗎啡、硝酸甘油等止痛藥物，對于煩躁不安的患者可給予地西泮肌內注射。觀察疼痛性質及其伴隨癥狀的變化，注意有無呼吸抑制、心率加快等不良反應。

6.防止便秘護理向患者強調預防便秘的重要性，食用富含纖維食物，注意飲水1500ml/d，遵醫囑長期服用緩瀉藥，保證大便通暢。必要時應用潤腸藥、低壓灌腸等。

7.飲食護理給予低熱量、低脂、低膽固醇和高維生素飲食，少量多餐，避免刺激性食品。

8.溶栓治療護理溶栓前要建立并保持靜脈通路暢通。仔細詢問病史，除外溶栓禁忌證；溶栓前需檢查血常規、出凝血時間、血型和配血備用。溶栓治療中觀察患者有無寒戰、皮疹、發熱等過敏反應。應用抗凝血藥如阿司匹林、肝素，使用過程中應嚴密觀察有無出血傾向。應用溶栓治療時應嚴密監測出凝血時間和纖溶酶原，防止出血，注意觀察有無牙齦、皮膚、穿刺點出血和大小便的顏色。如出現大出血時需立即停止溶栓、輸魚精蛋白、輸血。溶栓治療后應定時記錄心電圖、檢查心肌酶譜，觀察胸痛有無緩解。

9.經皮冠狀動脈介入治療后護理防止出血與血栓形成，停用肝素4小時后，復查全血凝固時間，凝血時間在正常范圍之內，拔除動脈鞘管，壓迫止血，加壓包扎患者繼續臥床24小時，術肢制動。同時嚴密觀察生命體征，有無胸痛。觀察足背動脈搏動情況、鞘管留置部位有無出血、血腫。

10.預防并發癥

(1)預防心律失常及護理：急性期要持續心電監護，如有問題應及時通知醫生處理，遵醫囑應用利多卡因等抗心律失常藥物，同時要警惕發生室顫、猝死。電解質紊亂、酸堿失衡也是引起心律失常的重要因素，要監測電解質和酸堿平衡狀態，準備好急救藥物和急救設備如除顫器、起搏器等。

(2)預防休克及護理：遵醫囑給予擴容、糾酸、血管活性藥物，避免腦出血、保護腎功能，安置患者平臥位或頭低足高位。

(3)預防心力衰竭及護理：在起病最初幾天基至在心肌梗死演變期內，急性心肌梗死的患者可以發生心力衰竭，多表現左心衰竭。因此要嚴密觀察患者有無咳嗽、咳痰、呼吸困難、尿少等癥狀，觀察肺部有無濕啰音。避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等加重心臟負荷的因素。如發生心力衰竭，即按心力衰竭進行護理。基本信息：[矩陣文本題]*姓名：________________________層級：________________________終身碼:________________________1.急性心肌梗死基本病因是[單選題]*A.心肌缺血B.血管狹窄C.冠狀動脈粥樣硬化(正確答案)D