先心病護理查房室間隔缺損病人的護理查房心胸外科一、病史匯報患者，趙—，女，25歲，已婚，農民，因'發現心臟雜音2+年”于2013年2月21日09:59分入院，入院前2+年，患者體檢時發現“心臟雜音”。在當地醫院檢查，考慮“先心病”,建議手術治療。當時，未引起患者重視，未行相應診治。此后，心臟雜音一直存在。入院前1周，患者感冒后感心慌、胸悶、氣促，活動后加重。在當地醫院就治，病情好轉后出院。為明確診治于2月21日收住我科準備手術。患病以來，患者精神、食欲欠佳，活動耐量較正常同齡人欠佳，無活動后蹲踞現象，無口唇發紺、杵狀指（趾），無胸、腹部疼痛，暈厥，體重無明顯變化。患者系足月順產，母乳喂養。患者既往體健，否認肝炎、結核病史。無糖尿病史。無藥物、食物過敏史。無手術、外傷、輸血史。長期在外地打工。無吸煙、飲酒嗜好，否認冶游史。家族中無類似病史。查體：入院查體：T:36.2C。P74次/分R21次/分BP100/60mmHg，步入病房，發育正常，營養欠佳，精神欠佳，神清，查體合作，皮膚溫度適中，彈性可，未見黃染及出血點瘀斑；全身淺表淋巴結未及；頭顱五官無畸形，頭發分布均勻。眼瞼無下垂，眼結膜無充血，鞏膜無黃染，眼球活動自如。鼻外形正常，副鼻竇無壓痛，乳突區無壓痛，聽力好。口唇無發紺，咽部稍充血，扁桃體無腫大。頸無抵抗，頸靜脈充盈，肝頸征陰性，甲狀腺無腫大，氣管無偏移。胸廓對稱無畸形。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕音。無口唇發紺、杵狀指（趾）。心界向左下擴大，心率74次/分，律齊，胸骨左緣第3、4肋間聞及IV/6級粗糙響亮的吹風樣收縮期雜音，可觸及震顫。P2輕度亢進。腹平軟，無肌緊張及壓痛反跳痛，肝脾未觸及，肝腎區無叩痛，腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形、叩痛及杵狀指，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。心臟彩超：先心病室間隔缺損（膜周型）室水平左向右分流左心增大缺損約10.1mm,LV66mm,LA36mm,AO25mm,EF64%,FS30%。二、針對病員生理、心理、社會，提出如下護理診斷：☆術前護理診斷：P1活動無耐力E心臟血流動力學異常有關S勞累后氣促、心悸，嚴重時出現心力衰竭護理目標：患兒術前不出現心力衰竭。護理措施：1、囑患兒減少活動量，適當休息。2、密切觀察患兒有無出現心力衰竭、感冒或肺部感染等癥狀。密切監測患兒體溫，有無出現勞累后氣促、心悸等，發現醫生及時報告醫生，并遵醫囑實施強心、抗炎等對癥、支持治療。P2恐懼E①對手術及治療效果擔心。②對疾病知識缺乏S①患兒煩躁不安②家屬反復詢問病情護理目標：1、入院后三天內患兒不存在煩躁現象。2、入院后三天內家屬能說出應對焦慮的方法，焦慮感減輕。護理措施：1、向家屬介紹主管醫生及護士、病房環境、同病室病友及有關規章制度，幫助病員盡快適應環境，產生信賴及安全感。2、理解、同情病人的感受，與病人、家屬一起分析恐懼產生的原因，對病員及家屬提出的問題予明確、有效解釋。3、向家屬講解疾病方面知識，說明手術的必要性，舉出相同病例好轉的例子，增強病員戰勝疾病的信心。4、幫助并指導病人及家屬運用松弛療法，如看書、看報、聽音樂等。5、囑家屬做好病人心理舒導，給予病人關心和心理支持。護理評價：1、入院后第三天患兒及家屬恐懼癥狀緩解。2、家屬對疾病相關知識了解并能積極配合治療及護理工作。☆術后護理診斷：P1低效性呼吸型態E①缺氧、手術、麻醉影響。②術后傷口疼痛不敢深呼吸S①呼吸節律及深度異常。②氧飽和度低護理目標:1、患兒術后氧飽和度在正常范圍內，不出現缺氧癥狀。護理措施:1、密切觀察病情：患者有無發紺、鼻翼煽動、點頭狀或張口呼吸，注意呼吸的頻率、節律、深淺和呼吸音，定時聽診呼吸音并記錄。2、保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物和嘔吐物，以防止分泌物堵塞氣道導致肺不張。呼吸道分泌物多且粘稠者，先向氣管內滴入糜蛋白酶后再吸痰,吸痰動作要輕柔敏捷，避免損傷呼吸道粘膜，吸痰前將氧濃度調至70%上，每次吸痰不超過15秒，以免機體缺氧。若心電圖出現異常或血氧飽和度持續下降應立即停止吸痰。3、予霧化吸入，以減輕氣管插管拔管后引起的喉頭水腫，降低痰液粘稠度；同時指導患兒有效咳嗽咳痰，定時做深呼吸動作。護理評價：患兒術后氧飽和度在正常范圍內，未出現缺氧癥狀。P2清理呼吸道低效E術后虛弱、咳嗽無力S①病員不能有效排痰②呼吸頻率26次/分，節律及深度異常。護理目標：1、患兒術后24小時內能有效咳嗽、排痰。2、家屬在24小時內能協助患兒咳嗽、排痰。3、患兒術后24~48小時內不出現缺氧癥狀。護理措施：1、患兒返回病房病情穩定后抬高床頭30~40°,予以吸氧3~4L/分。2、鼓勵并協助患兒有效咳嗽、排痰，（患兒咳嗽時站在患兒健側，雙手抱在傷口部位，支托固定傷口，以減輕咳嗽時引起的疼痛。3、翻身、扣背，使肺葉、肺段處的分泌物流至支氣管中咳出。4、嚴密觀察患兒呼吸頻率、節律、深度、呼吸音的變化及有無缺氧癥狀。護理評價：患兒術后24小時內能有效咳嗽、排痰，家屬能協助病員咳嗽、排痰P3疼痛E①手術創傷②家屬協助翻身技術缺乏③咳嗽時引起疼痛護理目標：患兒術后三天內疼痛緩解。護理措施：1、向患兒、家屬講解疼痛是手術常見的臨床癥狀。2、指導家屬為患兒翻身時使病員臥位舒適，減輕疼痛。3、患兒咳嗽時按壓傷口以減輕疼痛。4、遵醫囑使用鎮痛藥。5、分散患兒注意力，如玩玩具、看電視等。護理評價：病人術后第三天疼痛明顯緩解。P4潛在并發癥:急性左心衰竭、肺功能不全S呼吸困難、發紺、咳粉紅色泡沫痰護理目標：患兒術后不出現急性左心衰竭及肺功能不全護理措施：1、密切觀察病情變化，出現呼吸困難、發紺、大汗、血壓下降、咳粉紅色泡沫痰等癥狀時及時報告醫生。2、立即協助病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負荷。3、予高流量吸氧6~8L/min，病情嚴重者予面罩吸氧或使用呼吸機。給氧時在濕化瓶加入50%的酒精，有利于消除肺泡內的泡沫。4、遵醫囑使用嗎啡、強心劑、利尿劑、血管擴張劑、并吸出氣管內分泌物。5、心理護理：恐懼或焦慮可導致交感神經系統興奮性增高，使呼吸困難加重，應囑咐家屬多安撫患兒。護理評價：患兒術后無急性左心衰竭及肺功能不全發生P5自理缺陷E手術后留置管道、疼痛有關護理目標：患者自理能力恢復前滿足其生活所需。護理措施：1、尊重患者自尊心，做好心理護理，告知患者目前的不自立只是暫時的，鼓勵患者樹立戰勝疾病的自信心。2、做好生活護理，如口腔護理及皮膚護理等，同時注意保護患者的隱私。3、協助患者翻身，保持適當的臥位，滿足患者的正當需求。4、必要時協助患者進食、服用口服藥物等。護理評價：患者生活、心理需求得到滿足。P6潛在并發癥：感染E①手術創傷②術后痰液在肺部淤積導致感染③留置尿管④術后不能正常進食S①患兒體溫身高②切口化膿③呼吸困難，氣促④尿痛、排尿困難等護理目標：患兒術后無感染發生。護理措施：1、保暖，避免受涼。密切監測患兒體溫，發現異常及時報告醫生。2、鼓勵并協助患兒有效咳嗽、排痰。3、保持口腔衛生清潔，減少口腔內細菌的生長繁殖。4、保持敷料清潔，敷料脫落、被滲液打濕時及時報告醫生予以更換，以免細菌滋長。5、保持尿管通暢，避免扭曲，折疊。安置尿管時注意無菌操作。將尿袋放置在低于尿道口的位置，避免逆行性感染。護理評價：患兒術后未出現任何感染。三、健康教育術前健康教育：1、入院指導：介紹病區環境，科室制度，相關醫護人員，囑24小時留陪伴，防火、防盜、防墜床等意外發生，以消除患者陌生及緊張感，建立良好的護患關系。2、疾病知識介紹：室間隔缺損是常見的先天性心臟病，室間隔在胎兒期因發育不全，在左右心室之間形成異常交通。室間隔缺損引起血液自左向右分流，導致血流動力學異常從而引起相應的臨床癥狀及體征。經過手術后，能夠達到治愈的效果。3、術前注意事項：術前夜10:00之后禁食，00:00之后禁飲水，予開塞露1支塞肛后肌注安定1支，術前肌注麻醉前用藥，向患者告知用藥的名稱、目的、用法、療效等。4、飲食指導：患者存在營養不良，囑患者進食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，少食多餐，多吃蔬菜水，保持大便通暢。5、用藥指導：術前予非洛地平緩釋片、健胃消食口服液、黃芪顆粒口服，向患者告知用藥的名稱、目的、用法、療效、副作用等。6、休息與活動：適當活動，以不出現心累、氣促為宜。術后健康教育：1、飲食指導：同術前。2、用藥指導：術后予肺力咳合劑、氨酚曲馬多片、右旋糖酐鐵片、健胃消食口服液口服，向患者告知用藥的名稱、目的、用法、療效、副作用。3、休息與活動：在拔除心包及縱隔引流管后可適當下床活動，以不出現心累、氣促為宜，出院后逐漸增加活動量，半年內不宜從事體力勞動。4、注意保暖、防止感冒，當出現發熱癥狀時及時就診。三、定義室間隔缺損：是指室間隔在胎兒期因發育不全，在左右心室之間形成異常交通。室間隔缺損引起血液自左向右分流，導致血流動力學異常。四、病因：是由于胎兒期兩心室之間的間隔發育異常而導致。近年來研究認為主要原因與以下因素有關：宮內環境因素母體情況遺傳基因五、分類膜部缺損漏斗部缺損肌部缺