CRRT的臨床應用1977年Kramer首先應用連續性動靜脈血液濾過（CAVH）治療急性腎功能衰竭。此后派生出許多治療方法，統稱為CRRT。

CRRT

Continuous

Renal

Replacement

Therapy在八十年代初有學者應用CAVH和簡單裝置治療ARF九十年代進入蓬勃發展，全國有200臺自動化CRRT機器。2000年黎磊石，季大璽教授提出鑒于CRRT在臨床中的應用，并認為該技術應與呼吸機，除顫器一樣應用于每個醫院和ICU。

CRRT

Continuous

Renal

Replacement

TherapyContinuous

Renal

Replacement

TherapyCRRT連續性腎臟替代治療continuousbloodpurificationCBP連續性血液凈化治療

CRRT是指所有緩慢，24H連續性清除體內水和溶質的一種治療方法。

CRRT

Continuous

Renal

Replacement

Therapy1995年在美國圣地亞哥舉行的第一屆國際持續性腎替代療法會議確定的連續性腎替代療法的定義為：采用24小時或接近24小時的一種長時間連續的體外血液凈化法以替代受損的腎功能。CRRT中連續性的定義連續性：每日治療24h或旨在每日應用24h“旨在”是指應用過程中血流動力學不穩定或更換濾器的“停工”時間

Uchino分析266個濾器，停工時間的中位數為3h。停工時間長短與Scr呈明顯負相關。為維持Scr在穩定水平每日至少治療16hCRRT常用的治療模式SCUF-緩慢連續超濾

SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-連續靜靜脈血液濾過

ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-連續靜靜脈血液透析

ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-連續靜靜脈血液透析濾過

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration“C”指治療是連續的非間斷的“AV或VV”指血液的驅動是由動脈至靜脈還是靜脈至靜脈“H、HD或HDF”指透析方式CRRT常用的治療模式CRRT技術原理溶質清除機制彌散

溶質濃度梯度—成正比溶質分子大小—成反比對流

隨溶劑的跨膜運動而轉運溶質分子大小成反比超濾率及篩選系數決定轉運速率

吸附

炎癥介質,內毒素等

溶劑清除機制對流

*

復雜的急性腎衰

心血管不穩定；嚴重容量負荷過度；

腦水腫；高分解代謝*

非腎衰病人

SIRS和敗血癥；ARDS；心肺旁路；

擠壓綜合征；乳酸酸中毒；慢性心衰嚴重電解質紊亂CRRT的指征CRRT不單純是腎替代治療腎臟替代治療的指征是：危脅生命的指征高鉀血癥酸中毒肺水腫尿毒癥合并癥控制溶質水平清除過度容量負荷調節電解質與酸堿平衡腎臟支持治療的指征是：營養補充充血性心衰時清除液體敗血癥時調節細胞因子腫瘤化療

ARDS時治療呼吸性酸中毒多臟器衰竭時調節液體平衡由于CRRT主要用于治療復雜的ARF，因此它的目的不僅是替代腎臟功能同時還擔負腎臟對其他器官的支持治療（renalsupport）CRRT

與IHD的區別IHD需要水處理系統，無法在床邊治療，而ARF多發生在ICU，手術室或其他重癥科室,患者病情危重不便搬動IHD為間斷治療，病人血容量和溶質濃度波動很大，對血流動力學影響很大,不利于危重病癥合并ARF的治療和康復氮質血癥呈現峰谷式IHD使用的透析器膜相容性差IHD清除毒素以小分子為主CRRT是緩慢連續排除水分，溶質,更符合人體的生理狀態能較好的維護血液動力學穩定，容量波動小,更好維持液體平衡溶質清除率高能清除細胞因子及炎癥因子氮質血癥維持在穩定的允許水平改善危重病癥及ARF患者的愈后有利于營養改善*

維持穩定的體重和循環血容量，從而避免發生低血壓和

心排血量降低*維持腎灌注量促進腎功能恢復*穩定地糾正酸中毒可以保持細胞代謝和蛋白轉換的生理

調節，有利于防止腦水腫*代謝廢物的清除量明顯增加*營養補充CRRT的優點CRRT的臨床應用機理強大的凈化效應（傳統）

BloodPurification

調節內環境平衡（現代）

RegulateHomeostasis

組織間隙置換作用（最新）

IntercellularreplacementCRRT的臨床應用機理調節機體內環境平衡

HomeostasisRegulateHomeostasis

已知的內環境調節作用

調節容量平衡調節離子平衡調節酸堿平衡調節溫度平衡調節循環平衡RegulateHomeostasis

已知的內環境調節作用

調節容量平衡

調節離子平衡調節酸堿平衡調節溫度平衡

調節循環平衡RegulateHomeostasis

清除水份時必須保持心血管的穩定性。

脫水時必須保持適當的有效循環血容量。脫水速度與再充盈量的平衡。

低血壓是因超濾與再充盈之間的失衡超濾速度是重要因素再充盈決定于心臟功能、血管通透性和血管內皮細胞屏障完整的前提下血漿的膠體滲透壓

超濾率與低血壓的關系

（Ronco1998）超濾率ml/min/kg低血壓發生率%RegulateHomeostasis

超濾率＞0.25ml/min/kg時，低血壓的發生率呈指數型上升70kg體重的病人，常規透析4小時脫水4000ml，超濾率為0.23ml/min/kg，延長每日透析（EDD）8小時，超濾率為0.12ml/min/kgCRRT24小時超濾率為0.03ml/min/kgMODS病人病情多變，隨時需調整輸入量，CRRT可滿足此要求RegulateHomeostasis

RegulateHomeostasis

已知的內環境調節作用

調節容量平衡調節離子平衡調節酸堿平衡調節溫度平衡調節循環平衡血漿、ECF、ICF及腹透液的電解質濃度（mmol/L）24小時內不宜將血pH提高至7.25以上短期內輸入大量碳酸氫鈉會導致高張狀態氧解離曲線右移，組織供氧減少嚴重通氣不足時CO2潴留，加重酸中毒組織灌注改善后，堆積的乳酸轉換成HCO3—，導致過度堿化RegulateHomeostasis

RegulateHomeostasis

正在研究證實的內環境調節作用

調節免疫細胞功能調節內皮細胞功能調節上皮細胞功能

SIRS/SepsisCARS

MARS存在免疫內穩狀態紊亂階段1：局部反應內環境穩定促炎癥反應抗炎癥反應SIRS/SepsisCARS

MARS階段2：炎癥介質釋放到循環內環境保持穩定促炎癥反應抗炎癥反應SIRS/SepsisCARS

MARS

階段3：SIRS促炎癥介質過度形成和釋放過度炎癥反應促炎癥反應抗炎癥反應SIRS/SepsisCARS

MARS內毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素階段4：CARS抗炎癥介質過度生成與釋放免疫功能抑制促炎癥反應抗炎癥反應SIRS/SepsisCARS

MARS

IL-4,IL-10,IL-11IL-13,PGE2,等階段5：MARS促炎反應與抗炎癥反應失衡過度炎癥反應與免疫功能低下并存促炎癥反應抗炎癥反應SIRS/SepsisCARS

MARS

IL-4,IL-10,IL-11IL-13,PGE2,等內毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素CRRT對Sepsis的免疫調節作用急性期大量釋放炎癥介質清除炎癥介質免疫失調功能低下重建免疫細胞功能CRRT治療對單核細胞功能的影響1.恢復單核細胞數目2.改善單核細胞抗原提呈功能3.逆轉單核細胞炎癥因子分泌亢進狀態療效SIRS較Sepsis病人明顯，Sepsis單核細胞麻痹狀態恢復較慢CRRT對Sepsis的免疫調節作用CRRT調節內皮細胞功能endothelialcellfunctionCRRT

調節內皮細胞功能CRRT

調節內皮細胞功能CRRT調節內皮細胞功能常見內皮細胞損傷的一些疾病:各種SepsisARDSARFTMAHUSTTPMODSCRRT能改善內皮功能血清中止血因子、粘附因子水平明顯降低，細胞內鈣離子濃度恢復正常，糾正一系列嚴重的病理生理紊亂CRRT調節內皮細胞功能CRRT為營養治療準備了“空間”和“時間”如何控制氮的平衡MODS伴ARF時呈嚴重的蛋白分解狀態（蛋白分解率＞150g/d）限制蛋白質（＜0.5g/kg/d）引起不同程度的負氮平衡（＞70g/d）。蛋白質攝入量為1-1.5g/kg/d時，30%病人達正氮平衡；2.5g/kg/d時50%達正氮平衡增加蛋白攝入會增加蛋白分解代謝率和尿素生成率，因此要加強替代治療蛋白質攝入量達2.5g/kg/d，用CRRT可控制氮質血癥，而用標準透析（3-4h，3-4次/w）無法控制營養治療需一定時間機體利用糖的速率為6mg/kg/min，總量為5g/kg/d，否則氧化不完全被轉化成脂肪。70公斤重的病人每日供給熱量35kcal/kg，其中非蛋白熱量的2/3由糖供給，需糖361.5g，按每分鐘輸入420mg（6×70）計算，需14.3小時。若總量控制在5g/kg/d，即每日350g，也需13.8小時。間歇性透析雖可在短時間內輸入大量的糖，但實際上未能被機體利用。全靜脈營養70%葡萄糖500ml，8.5%氨基酸500ml，20%脂質500ml。70kg體重的病人，需熱量2450Kcal，相當于全靜脈營養液1728ml，含糖413g。以每小時輸入葡萄糖25.2g計算，需16.4小時CRRT為營養治療準備了“空間”和“時間”CRRT的臨床應用IHD控制氮質血癥差血液動力學不穩定難以達到液體平衡CRRT安全和充分調控液體平衡控制氮質血癥好KT/V值相同,CRRT比IHD營養狀態好CRRT在復雜性ARF中的應用

伴高分解代謝CRRT在復雜性ARF中的應用

伴高分解代謝危重病人不能因伴ARF而限制營養治療因MODS引起的氮分解代謝超過ARF本身腎替代治療對分解代謝的影響很少CRRT為營養治療準備了“空間”和“時間”控制代謝產物水平，代謝性酸中毒和血磷CRRT在MODS中應用CRRT在MODS中應用CRRT在ARDS中應用CRRT在ARDS中應用清除炎癥介質,改善預后清除血管外肺水腫

低溫,氣體交換改善,CO2產生下降補充碳酸氫鹽,減輕高碳酸血癥CRRT在ARDS中應用CRRT在擠壓綜合癥中應用

（Crushsyndrome）CRRT能清除肌紅蛋白

(分子量17800)預防ARFCRRT在擠壓綜合癥中應用

（Crushsyndrome）胰蛋白酶活化,消化自身胰腺組織胰蛋白酶進入血管床,作用于各種細胞,釋放大量血管活性物質,5-羥色胺，組織胺，激肽酶導致胰腺組織壞死,炎癥反應血管彌散性損傷,血管張力改變,引起心血管、肝和腎功能不全CRRT在急性壞死性胰腺炎中應用CRRT在急性壞死性胰腺炎中應用重癥胰腺炎機體炎癥細胞被某種損害因子過度激活產生大量炎癥介質系統性炎癥反應綜合征(SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS)CRRT在急性壞死性胰腺炎中應用胰腺炎毒性物質未進入血液循環前,

應用CRRTCRRT在急性壞死性胰腺炎中應用CPB造成血液稀釋，容量超負荷及激活全身炎癥反應凝血參數和術后肺氧交換改善炎癥反應減輕白細胞計數下降補體活化產物下降減少其它炎癥介質延遲釋放CRRT在心肺旁路中的應用對利尿劑和血管擴張劑無反應者超濾與速尿相比較,有效血容量的改變更為穩妥糾正其它生化異常延長等待心臟移植時間CRRT在慢性心力衰竭中的應用精確地控制容量,電解質和酸堿平衡清除大量炎癥介質,改善SIRS有足夠時間讓肝組織再生為肝移植創造條件提高存活率CRRT在肝性腦病中的應用山西醫科大學第一醫院2004年--2009年1月臨床應用例數82.05%12.18%5.13%0.64%山西醫科大學第一醫院CRRT模式

（n=312）內科性疾病