萬事皆有因:問題無時無刻不在我們周圍。問題是我們的朋友，但是它是大多數人不愿意碰到的朋友。我們需要秉持著找朋友的態度來找出問題，及其發生的原因。下面介紹一種分析方法，教我們如何正確找出產生問題的真正原因。3NO步驟主要內容需用工具時間1發放培訓卡給個學員發放培訓卡，培訓資料培訓卡、資料52熱身游戲猜物體培訓音樂、秒表103課程主題講解講解本課程的主題--24課程講解如何進行5WHY分析PPT教材305練習用5WHY分析給出的問題再生紙106中間休息--培訓音樂107課程講解魚骨圖分析法PPT教材308練習每組從給定的問題中任選一個做魚骨圖再生紙109布置作業發問題卡，要求每人分別用5WHY和魚骨圖分析實際工作中的2個問題問題卡510啞語操全體做《感恩的心》啞語操VCD碟1011課程結束收集培訓卡培訓卡512完成作業各組長完成布置的課堂作業--一周13評審學員作業平身學員作業完成情況，確保其掌握培訓內容--一周課程進度表4熱身游戲：猜物體游戲流程：老師在白板上寫一物體的名字，比如“電腦”，每組選兩個代表，一代表背向白板，另一代表面向白板，向背向白板的代表描述寫在白板上的物體，但不能用到物體名字中的字（違者算出局），讓背向白板的代表來猜，由老師用秒表計時，連猜3個，用時最短的獲勝。游戲目的：鍛煉學員迅速準確的描述事物本質的能力5

5個WHY分析，又稱“為什么-為什么”分析。是一種探索問題原因的方法。對一個問題連續發問5次，每一個“原因”都會緊跟著另外一個“為什么？”直到問題的根源被確定下來。6

5WHY分析的步驟：1.）首先理解形勢*識別問題*研究癥狀*清晰正確地闡述問題（焦點）

2.）然后調查原因*不斷提問為什么前一個事件會發生，直到回答“沒有好的理由或一個新的故障模式被發現時才停止提問。*解釋根本原因以防止問題重復發生。*文件中所有帶有“為什么”的語句都會定義真正的根源（通常需要5個“為什么”）3.）最后根據程序把5個為什么分析形成文件75個為什么鏈式圖表1–為什么?問題2-為什么?1–原因3-為什么?2-原因4-為什么?3-原因5-為什么?4-原因5–根源魚骨圖分析方法培訓魚骨圖的三種類型各要素與特性值間不存在原因關系，而是結構構成團系。魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來寫。整理問題型原因型對策型魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來寫。要因：召開頭腦風暴研討會，在最初的草案階段，對于魚骨圖的大骨通常采用6M方法。測量6M方法物料機械人力環境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature魚骨圖分析方法培訓6M方法常規圖：問題/特性/結果人測環法機料中間原因魚骨圖分析方法培訓頭腦風暴研討討會時，讓所有成員員表達心聲，，應盡可能多多而全地找出出所有可能原原因，而不僅僅限于自己能能完全掌控或或正在執行的的內容。對人人的原因，宜宜從行動而非非思想態度面面著手分析。。目標集中，追追求設想數量量，越多越好好。主張獨立思考考，各抒己見見。鼓勵巧妙地利利用和改善他他人的設想。。禁止批評和評評論，提倡自自由發言，任任意思考，知知無不言，言言無不盡。與會人員一律律平等，各種種設想全部記記錄。不強調個人成成績，以小組組的整體利益益為重，創造造民主環境。。不阻礙個人新新觀點的產生生，激發個人人追求更多更更好的主意。。魚骨圖分析方方法培訓④中骨、小骨骨、孫骨。中骨「事實」。（不從事實開始始的話，要做做出對策的要要因的真實味味就淡了。）小骨要圍繞「為什么會那樣樣？」來寫。孫骨要更進一步來來追查「為什么會那樣樣？」來寫。魚骨圖分析方方法培訓孫骨曾孫骨中骨大骨小骨４⑤記入中骨、、小骨、孫骨骨的“要點””。要因記入[沒有對策的反反饋?。例：「沒有照明」「沒有蓋子」「沒有報警」「沒有干勁」「學習不足」「注意不足」」反復尋找為什什么，摸索探探詢的話比較較好要因是?主語＋謂語?的形式比較好好。例：「軟管→軟管長」「涂料→涂料飛濺」現地現物前要要圍繞事實系系統的整理要要因。魚骨圖分析方方法培訓⑥深究要因。。考慮對特性影影響的大小和和對策的可能能性，深究要要因(不一定定是最最后的的要因因)。追查要要因的的時候候，要要由全全員討討論決決定。。將深究究的要要因稱稱為?主要要因」」，用〇標記。「主要要因」」是對策策的內內容可可以用用眼和和數據據確認認的。。決定復復數的的「主要要因」」的時候候，從從「真要要因」」「和有效效對策策有關關的要要因」中解析析，按按順序序用〇標記標標注Ｎｏ．．。魚骨圖圖分析析方法法培訓訓１６⑦記入入關聯聯事項項。在制成成的魚魚骨圖圖下欄欄標注注名稱稱。標注制制圖日日期。標注制制圖人人姓名名。魚骨圖圖分析析方法法培訓訓

「……」的特性要因圖名稱2010年11月25日***、***、***制圖日期及制圖人魚骨圖圖分析析方法法培訓訓繪制時時，重重點應應放在在為什什么會會有這這樣的的原因因，并并依照照5W1H的方法法。1.WHAT做什么去除不必要部門和動作,改善對象是什么？改善目的是什么？是否無其他可做？應該做些什么？2.WHERE何地改變場所或場所的組合，作業或作業者的方向是否在正確狀態？為什么在那地方做？在何處做才是效率最高？3.WHEN何時改變發生的時間、時期或順序。為何在那時做？是否在別的時間做更有利？4.WHO何人人的組合或工作的分擔，重新加以檢查討論。為何要這個人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改變方法或步驟，使所需人力更減少，熟練度較低，使用費用更低的方法。為何要這么做？有無其他可替代的更好的方法？6.WHY為何將所有的事情懷疑一次，把上面的5個質問，均用WHY來商討，并找出最好的改善方案。為何要照目前的工作方式進行？有無其他任何補充和改變可以更好？事實推定推定推定推定花費時時間是是為什什么搬運空空箱較較費時時間特性：：例2分離是是為什什么不能放放是為為什么么大是為為什么么多是為為什么么設備放空箱箱架子子尺寸寸大不能放放到作作業工工程內內從工程程下來來的空空箱多多放空箱箱的架架子和和工程程分離離中骨【【事實實】所以所以所以所以所以放空箱箱的架架子和和工程程分離離不能放放到作作業工工程內內放空箱箱架子子尺寸寸大從工程程下來來的空空箱比比較多多需要箱箱子的的組裝裝零件件種類類多需要箱箱子組組裝的的零件件種類類較多多魚骨圖圖分析析方法法培訓訓事實推定推定推定推定不活潑潑是為為什么么改善活活動不不活潑潑特性：例4件數少少是為為什么么不能發發現是是為什什么不了解解作業業是為為什么么不教授授是為為什么么臨時工工不了解解前后后工程程不能發發現職職場的的問題題點提案件件數少少中骨【【事實實】沒有作作業訓訓練計計劃所以所以所以所以所以改善提提案件件數少少不能發發現問問題點點不了解解前后后工程程只教授授自工工程作作業沒有作作業訓訓練計計劃只教授授自工工程作作業魚骨圖圖分析析方法法培訓訓魚骨圖圖分析析方法法培訓訓案例：：1、員工工流失失率魚骨圖圖分析析方法法培訓訓案例：：2、送貨貨時間間太長長魚骨圖圖分析析方法法培訓訓環境工具/設備方法人送貨時間太長太多的電話未聽到聲音電話系統故障Beepers運轉不正常無遙控器不清楚誰接聽搬運工太少案例：：4、如何何使發發料更更容易易魚骨圖圖分析析方法法培訓訓案例：：8、產品品開發發失敗敗魚骨圖圖分析析方法法培訓訓案例：：9、快速速擴大大銷售售規模模（顏色色分區區）魚骨圖圖分析析方法法培訓訓魚骨圖圖分析析方法法培訓訓案例：：10、客戶戶流失失降低客客戶流流失率率是個個非常常龐大大的系系統工工程。。需要涉涉及人人事、、IT、產品品、風風險、、市場、、銷售售、服服務等等業務務運營營的各各個層層面。。降低流失失率首先先需要知知道的關關鍵問題題是：客客戶為什什么流失失？是哪哪些原因因在導致致客戶流流失？其其中哪些些是主要要原因，，哪些是是次要原原因？這這些原因因之間有有沒有交交互作用用？應該該怎樣改改變這些些因素來來影響客客戶流失失率？（嵌套式式魚骨圖圖）舉例：整整理型魚魚骨圖員工培訓培訓計劃劃制定培訓計劃劃實施培訓監督督結果跟蹤蹤效果評估估教材課時計劃培訓項目實際應用晉升比例課時跟蹤成績評比學生反饋成績考核師資舉例：原原因型魚魚骨圖舉例：對對策型魚魚骨圖控制火源源清除燃燒燒介質增加防火火設施完善管理理A、按頭腦腦風暴分分別對各各層別類類別找出出的所有有可能原原因（因因素），，進行各要素的的歸類、、整理，，明確其其從屬、、層次因因果關系系。B、現場作作業一般般從“人機料法法環”著手,管理類問問題一般般從“人事時地地物”層別，應應視具體體情況決決定；C、檢查各各要素的的描述方方法，確確保語法法簡明、、意思明明確。D、大-中-小要因間間，存在在直接的的因果邏邏輯關系系。魚骨圖制制作步驟驟A、填寫魚魚頭（按按為什么么不好的的方式描描述），，畫出主主骨B、畫出大大骨，填填寫大要要因C、畫出中中骨、小小骨，填填寫中小小要因D、用特殊殊符號標標識重要要因素舉例：對對策型魚魚骨圖控制火源源清除燃燒燒介質增加防火火設施完善管理理舉例：針針對原因因的“行動對策策計劃”（初步））32案例1為為什么么機器停停止運轉轉機器不能能運轉了了（1）[為什么么，機器器會停止止呢/]因為電量量超過負負荷，以以致燒斷斷了保險險絲。（2）[為什么么電量會會超過負負荷呢？？]因為軸承承部分的的潤滑不不夠。33案例1為為什么么機器停停止運轉轉34案例1為為什么么機器停停止運轉轉3）[為為什么潤潤滑不夠夠？]因為唧筒筒（PUMP）未充分汲汲起。4）[為為什么唧唧筒未被被充分汲汲起？]因為軸有有磨耗，，附著了了一些膠膠狀物。。5）[為為什么會會產生磨磨耗？]因為沒安安裝濾網網，切下下了一些些膠狀物物。如上述所所言，內內因保險險絲斷掉掉一事，，就必須須對現場場提出各各種對策策。35案例1為為什么么機器停停止運轉轉36美國華盛盛頓廣場場的杰弗弗遜紀念念館大廈廈年久失失修，表表面斑駁駁陳舊，，政府非非常擔心心，派專專家調查查原因。。案例2為為什什么杰弗弗遜紀念念館大廈廈墻壁壁受腐蝕蝕371）為什什么大廈廈表面班班駁陳舊舊？專家發現現，沖洗洗墻壁所所用的清清潔劑對對建筑物物有腐蝕蝕作用，，該大廈廈墻壁每每年被沖沖洗的次次數大大大多余其其他建筑筑，腐蝕蝕自然更更加嚴重重。2.）為為什么經經常清洗洗呢？因為大廈廈被大量量的燕糞糞弄得很很臟。3.）為為什么會會有那么么多的燕燕糞呢？？因為燕子子喜歡聚聚集到這這里，案例2為為什什么杰弗弗遜紀念念館大廈廈墻壁壁受腐蝕蝕384.）為為什么燕燕子以喜喜歡聚集集到這里里？是因為建建筑物上上有它喜喜歡吃的的蜘蛛？？5.）為為什么會會有蜘蛛蛛？蜘蛛愛在在這里安安巢，是是因為墻墻上有大大量它愛愛吃的飛飛蟲6.）為為什么墻墻上飛蟲蟲繁殖得得這樣快快？因為塵埃埃在從窗窗外射進進來的強強光作用用下，形形成了刺刺激飛蟲蟲生長的的溫床。。解決問題題的結論論是：拉拉上窗簾簾。杰弗弗遜遜大大廈廈至至今今完完好好無無損損。。案例例2為什什么么杰杰弗弗遜遜紀紀念念館館大大廈廈墻墻壁壁受受腐腐蝕蝕？？39試思思考考：：除除了了拉拉上上窗窗簾簾，，還還有有沒沒有有其其它它的的解解決決辦辦法法呢呢：：1.））使使用用沒沒有有腐腐蝕蝕性性的的清清潔潔劑劑2.））捕捕殺殺燕燕子子3.））殺殺死死蜘蜘蛛蛛4.））殺殺死死房房間間內內的的昆昆蟲蟲案例例2為什什么么杰杰弗弗遜遜紀紀念念館館大大廈廈墻墻壁壁受受腐腐蝕蝕？？40滿足足顧顧客客的的需需求求找出出問問題題發發生生的的根根源源，，徹徹底底解解決決之之對缺缺乏乏的的能能力力作作出出說說明明以以便便發發現現問問題題重視視潛潛在在的的系系統統性性問問題題格式式容容易易被被所所有有人人理理解解為什什么么-為為什什么么圖圖表表會會把把因因果果路路徑徑簡簡單單地地呈呈現現出出來來因果果會會被被概概括括成成摘摘要要而而不不需需要要技技術術細細節節提供供一一種種大大眾眾語語言言而而不不必必去去考考慮慮使使用用的的方方法法5個為為什什么么的的優優點點41總的的指指導導方方針針要天天真真一一些些要絕絕對對的的客客觀觀不要要認認為為答答案案是是顯顯而而易易見見的的如果果你你自自己己不不完完全全熟熟悉悉過過程程，，就就組組建建一一個個多多功功能能的的工工作作組組來來完完成成分分析析若問問題題的的答答案案有有一一個個以以上上的的原原因因，，則則應應找找出出每每個個原原因因的的根根源源。。5WHY的注注意意事事項項42一．．魚魚骨骨圖圖制制作作實實施施步步驟驟1.成成立立魚魚骨骨圖圖分分析析小小組組，，3——6個個人人為為佳，，最最好好是是各各部部門門的的代代表表。。2.定定原原因因或或對對策策的的問問題題點點：：3.魚骨骨圖圖繪繪制制后后,經經討討論論后后決決定定要要因因,并并用用色色筆筆圈圈出出要要因因.43人機料環為什什么么齒齒輪輪尺尺寸寸變變異異增增加加？？主骨骨小骨骨中骨骨畫出出干干線線主主骨骨、、中中骨骨、、小小骨骨確確定定重重大大原原因因：注意意不不同同骨骨之之間間的的夾夾角角為為60度度法44與會會人人員員應應用用頭頭腦腦風風暴暴法法、、5WHY法，，熱熱烈烈討討論論，，依依據據重重大大原原因因進進行行分分析析，，找找出出中中原原因因或或小小原原因因繪繪至至魚魚骨骨圖圖中中。。45AB膠槍漏膠電批鈕力不不當人員未定崗崗定位作業員不熟熟練鐵網尺寸不不合格車間灰塵大大音箱振音魚骨圖分析析1儀器設置不不當AB膠槍不好使使用膠嘴不好使使用鐵網網不不良良鐵網網變變形形喇叭叭來來料料振振音音喇叭叭不不良良密封封墊墊圈圈松松脫脫作業業不不良良打膠膠未未到到位位名牌牌焊焊接接不不良良鎖喇喇叭叭方方法法不不當當產品品設設計計不不當當鐵網網設設計計不不良良AB膠調調配配不不均均膠件件批批峰峰產品品結結構構設設計計不不良良接線線座座不不良良磁條條無無磁磁性性料環法人機46鏡片片肥肥油油不不良良031作業業方方法法設備備二次次重重印印不不對對位位作業業時時網網具具位位置置易易偏偏移移螺桿桿承承印印物物易易松松動動材料刮膠起牙油墨濃度過稀開油水加得過多魚骨骨圖圖分分析析247一．．繪制制魚魚骨骨圖圖應應注注意意的的事事項項：：1.要集集合合全員員的知知識識與與經經驗驗。。2.重點點在在解解決決問問題題，，并并依依5W2H的方方