腸結核和結核性腹膜炎第一節

腸結核Intestinaltuberculosis

定義：

結核桿菌侵犯腸道引起的

慢性特異性感染。

病因：結核桿菌包括:人型結核分枝桿菌、牛型結核分枝桿菌（帶菌牛奶或乳制品）結核桿菌--口--侵犯腸道—結核病變主要侵犯回盲部，原因如下：

（1）腸內容物在回盲部停留久，腸粘膜感染機會增加（2）回盲部淋巴組織豐富，結核菌容易侵犯淋巴組織

感染途徑：（1）經口感染：開放性肺結核、喉結核（2）血行播散：見于粟粒性肺結核（3）直接蔓延：女性生殖器結核發病機制：

入侵的結核菌數量多、毒力大人體免疫功能低下腸功能紊亂，局部抵抗力差

-------發生腸結核病變主要部位：回盲部其他部位：升結腸、空腸、橫結腸、降結腸、闌尾、十二指腸、乙狀結腸

少見直腸，偶有胃結核、食管結核。病理：滲出、干酪樣壞死、肉芽組織增生、纖維化改變等。1、潰瘍型腸結核早期淋巴組織、淋巴濾泡充血、水腫，晚期干酪樣壞死、潰瘍形成2、增生型腸結核大量結核肉芽腫和纖維組織增生---腸壁增厚變硬----腸梗阻潰瘍型增殖型結核性肉芽腫臨床表現

1、腹痛多位于右下腹（回盲部），隱痛或鈍痛。并發腸梗阻可伴有腹脹、腸鳴音亢進、腸型、蠕動波。

2、腹瀉與便秘大便呈糊狀，無粘液膿血，無里急后重。便秘者大便呈羊糞狀--增生型的主要表現。

3、腹部腫塊主要見于增生型患者

4、全身表現結核毒血癥狀--午后低熱、乏力、盜汗、消瘦、貧血、營養不良等。并發癥

腸梗阻較多、可有慢性穿孔、瘺管形成

腸出血較少，偶見性腸穿孔結核性腹膜炎相關并發癥實驗室和其他檢查

1、常規檢查

輕、中度貧血，活動期血沉明顯增快結核菌素試驗強陽性----有助于診斷大便常規一般正常呈糊樣，無粘液膿血。2、X線檢查（鋇餐造影）潰瘍型腸結核：激惹征象、跳躍征象，腸壁邊緣不規則呈鋸齒狀、腸腔變窄、腸段縮短等

圖1腸結核（潰瘍型）未段回腸、盲腸、升結腸痙攣收縮，充盈不良，呈細線狀（↓）圖2腸結核（增殖型）盲腸管壁增厚、管腔狹窄，欠規則，位置固定3、結腸鏡檢查

回盲部見腸粘膜充血、水腫、潰瘍形成，

（環形，邊緣呈鼠咬狀）并可見炎癥息肉、腸腔變窄活檢發現干酪樣壞死性肉芽腫---確診！

診斷依據：（1）病史:中青年患腸外結核，主要是肺結核；（2）臨床表現:腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，腹部腫塊，原因不明的腸梗阻，伴發熱、盜汗等結核毒血癥狀；（3）X線鋇透：回盲部跳躍征、潰瘍、腸腔狹窄、腸段縮短變形；（4）結腸鏡：回盲部腸粘膜炎癥、潰瘍、息肉腸腔狹窄，活檢見干酪樣壞死性肉芽腫或結核桿菌----確診！（5）PPD（結核菌素）試驗強陽性。

鑒別診斷：

1、Crohn病：無結核證據，以回盲末段為主，呈節段性分布，抗結核無效，病檢有肉芽腫無干酪樣壞死。2、右側結腸癌：在40歲以上，無結核毒血癥，鋇透見充盈缺損，局限于結腸，腸鏡及活檢可確診。3、阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫：有相應感染史，常見膿血便，糞常規可見病原體。4、其他：惡性淋巴瘤、艾滋病、梅毒、性病性淋巴肉芽腫等。

治療1、一般治療：休息、營養—增強抵抗力2、抗結核藥物治療：同結核性腹膜炎3、對癥治療：解痙、糾正水電解質紊亂、胃腸減壓4、手術治療適應證：

（1）完全性腸梗阻；（2）急性腸穿孔、慢性腸瘺；（3）腸道大量出血

（4）診斷困難剖腹探查者第二節

結核性腹膜炎

（tuberculousperitonitis）概念

結核性腹膜炎：是由結核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染，青壯年最多見，男女比例為1：2。病因及發病機制

往往繼發于肺結核或體內其他部位的結核病

感染途徑主要是腹腔內結核病灶直接蔓延其次為血行播散病理

本病在發生、發展過程中有多種病變類型單獨或同時存在

1、滲出型：腹膜充血、水腫，表面有纖維蛋白物滲出及黃白色的小結節，積聚在腹腔的滲出液可形成腹水，一般為草黃色，有時為血性。該型較常見

2、粘連型：大量的纖維組織增生，腹膜增厚，腸袢相互粘連，常由在腹水吸收后形成，本型常導致腸梗阻。該型最多見3、干酪型：最少見，為本病的重型，以干酪樣壞死病變為主，并發癥多腸曲、網膜或腸內臟器相互粘連，形成小房，內常有干酪壞死的淋巴結。

——結核性膿腫

——竇道和瘺管臨床表現一般起病較緩慢，少數起病急驟1、全身癥狀結核的中毒癥狀滲出型、干酪型可有高熱2、腹痛可多個部位，一般較輕并發腸梗阻、腸穿孔或干酪樣壞死病變潰破時出現急腹癥3、腹水一般為少到中等量腹水大量腹水不多見4、腹部觸診

腹壁柔韌感—特征性，可有壓痛反跳痛注意：結核性腹膜炎腹壁柔韌感癌性腹膜炎血腹5、腹部腫塊常位于臍周，多見于粘連型和干酪型，腫塊多由增厚的大網膜、腫大的腸系膜淋巴結、粘連成團的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成。6、腸功能紊亂：腹瀉，有時與便秘交替實驗室及相關檢查1、ESR、結核菌素試驗、血象2、腹水檢查腹水常規腹水生化腹水找抗酸桿菌腹水培養腹水動物接種腹水找癌細胞3、腹部B超幫助發現腹水及腹腔膿腫4、X線檢查平片——鈣化影鋇餐——腸粘連、腸結核、瘺管等5、腹腔鏡鏡檢及病檢有確診價值

注意：腹腔粘連者禁忌診斷1、青壯年患者，有結核病史，伴有其他器官結核病證據2、原因不明的發熱2周以上，伴腹痛、腹水或（和）腹部腫塊、腹部壓痛、腹壁柔韌感3、腹水為滲出液，以淋巴細胞為主，一般細菌培養陰性，腹水未找到癌細胞4、結核菌素強陽性5、x線發現腹部鈣化影、腸粘連等6、部分病例可行診斷性治療（2周以上）鑒別診斷一、以腹水為主要表現者：腹腔惡性腫瘤、肝硬化腹水(尤其是腹水合并有結核感染時)、其它(結締組織病，Budd-Chiari綜合征)二、以腹部腫塊為主要表現者三、以發熱為主要表現者以急腹癥為主要表現者是：當干酪樣壞死灶潰破或腸梗阻時，需進行鑒別。治療休息和營養抗結核治療：滲出型腹水及癥狀消失常不需太長時間，患者可能會自行停藥，故需強調全程規則治療，對粘連型或干酪型由于大量纖維組織增生，藥物不易進入病灶，故