鼠疫的診斷與治療

浙江省疾病預防控制中心一、概述鼠疫概念鼠疫流行簡史鼠疫流行近況鼠疫并不遙遠人類鼠疫流行病學（一）鼠疫概念鼠疫是生態系疾病,亦為典型的自然疫源性疾病、蟲媒傳染病。鼠疫是一種由鼠疫菌進入機體后引起的，臨床上呈現全身中毒癥狀，在心血管、淋巴系統和實質臟器部位表現出特有的出血炎癥，以及脂肪性變的發病急、病程短、傳染性強和病死率高的烈性傳染病。

（三）鼠疫流行近況世界鼠疫疫情中國鼠疫疫情浙江省鼠疫疫情1.世界鼠疫疫情2000年：10個國家（不含中國，下同），病人2488例，死亡230例。2001年：11個國家，病人2592例、死亡168例。2002年：8個國家，病人206例、死亡10例。2003年：截止6月底，2個國家，發病11例、死亡1例。其中美國1例，阿爾及利亞10例、死亡1例（11歲兒童）。2.中國鼠疫疫情1955~1989年：35年間全國累計病人699例，年均發病20例。1990~2002年：13年間發生病人786例，死亡60例，年均發病61例。2003年（截止8月15日）：病人1例，全國累計分離鼠疫菌164株（動物107株、人1株、昆蟲56株）、血凝陽性140份。2.中國鼠疫疫情人間鼠疫1例：7月14日貴州興義市巴結鎮板江村，腺鼠疫（7月21日檢出菌），為全國首例人間鼠疫。分布：內蒙古、河北、陜西、西藏、青海、甘肅、新疆、云南、廣西、貴州、遼寧、寧夏、四川13省（區）41個縣（市、旗），有22個檢出菌，19個縣血凝陽性。染疫動物12種，染疫媒介10種。至此全國疫源縣已增至279個。特點：疫源地范圍不斷擴大；染疫動物種類增加；遠距離傳播；間隔多年突發和向城市、人口稠密區逼近。（四）鼠疫并不遙遠遠方疫源地、古老疫源地咫尺之遙；國際恐怖主義分子可能使用鼠疫細菌戰的圖謀，依然存在；

國際、國內疫源地的日益活躍與廣泛分布：

1.現疫區流行擴散與歷史疫區復燃：2.1994年印度“蘇拉特風暴”；3.我國四川、貴州鼠疫“從無到有”的突然發生；4.西北、西南等老疫區流行擴散；5.本省鼠間鼠疫流行條件的客觀存在，人間隱性感染鼠疫——均已經構成對我省的威脅。1.傳染源感染了鼠疫菌的以嚙齒動物為主的各種動物；鼠疫患者——肺鼠疫、敗血型鼠疫及其他型鼠疫；染疫蚤類。3.易感人群人群對鼠疫無天然免疫力，不分種族、性別、年齡普遍易感；

職業關系較密切：狩獵、疫區放牧、屠宰等職業易感染發病，其他類職業就較少見；二、鼠疫病原學菌體特性培養特性抵抗力抗原性與毒力二、鼠疫病原學（一）菌體特性典型菌：短而粗，兩端鈍圓，兩極濃染，幾乎成卵圓或橢圓形的小桿菌，長約1～2um，寬0.5～0.7um。有莢膜，無鞭毛，無芽孢。見于患者與尸體的新鮮材料（染疫動物或鼠疫）所作的涂片標本：常散在，或成雙排列，或呈群聚，偶見有短鏈狀排列。對苯胺染色易著色；Ｇ－；Giemsa染色法染色可清楚見到莢膜鼠疫菌形態鏡下觀：（一）菌體特性魏申氏（Wayson）染色或呂氏(Loeffler)美蘭染色，最能顯現兩極濃染的特性。非典型菌：呈多型性。見于陳舊性病灶、化膿腺腫潰瘍、干固臟器腐敗材料中，

在壓印標本中，可以看到吞噬細胞內外有鼠疫菌。此點對于鑒別雜菌污染材料有很大價值。因為動物死后，污染的雜菌不會被吞噬細胞所吞噬。（二）培養特性1.培養條件：最適溫度：28℃～30℃37℃(莢膜豐盛)最適pH：6.9～7.1最適Eh：約在100～150mV（二）培養特性２.菌落特點：普通瓊脂平碟上，24h,28-30℃培養

肉眼觀：薄薄一層淡灰色的微小集落，Φ0.1-0.2mm,有光澤、圓形、中心稍凸出、無色。透過光線視之，呈灰白色且帶有淡青色調。反射光線下呈淡白灰色。

顯微鏡觀：培養14～16h，鏡下可見碎玻璃樣小菌落；24h后可見非常透明而不整齊的花邊，分布在集落中心凸出部的周圍。集落的中心部呈顆粒狀，或者甚至呈小丘起伏狀，并呈淡黃色或稍呈黃褐色。花邊帶白色，并且幾乎是透明的。

（四）抗原性與毒力F1抗原、VW抗原、Pgm、PstI-C-F、Pur、T內毒素等三、發病機理感染機制發病原理（二）發病原理四、鼠疫診斷流行病學線索鼠疫臨床癥狀鼠疫細菌學、血清學診斷依據四、鼠疫診斷（一）流行病學線索凡患者發病前10天：到過鼠疫動物病流行區或接觸過鼠疫疫區內的疫源動物、動物制品及鼠疫病人，進入過鼠疫實驗室或接觸過鼠疫實驗用品。1.潛伏期鼠疫的潛伏期較短，一般在1～6天之間，多為2～3天，個別病例可達8、9天。

腺型和皮膚型鼠疫，約為2～8天，通常3～5天

肺鼠疫和原發性敗血型鼠疫的潛伏期較短，約為1～3天。

經鼠疫菌苗接種者潛伏期可延長7～12天（二）鼠疫臨床癥狀2.各型鼠疫的特殊癥狀（1）腺鼠疫（6）眼鼠疫（2）肺鼠疫（7）腦膜炎型鼠疫（3）敗血型鼠疫（8）扁桃體鼠疫（4）皮膚型鼠疫（9）輕型鼠疫

（5）腸鼠疫（10）隱性感染（1）腺鼠疫除具有鼠疫的一般癥狀外，受侵部位所屬淋巴結腫大為其主要癥狀。

淋巴結腫大時間：發病同時或1～2天內，很少超過1周以上

單純腺鼠疫在細菌侵入的局部不出現癥狀，也不發生淋巴管炎，鼠疫菌很快引起所屬淋巴結特有的急性出血性淋巴結炎

淋巴結腫可發生在任何被侵部位的所屬淋巴結，以腹股溝、股、腋、頸等淋巴結為多見。（2）肺鼠疫原發性肺鼠疫繼發性肺鼠疫繼發性肺鼠疫發病前，有原發腺鼠疫或敗血型鼠疫癥狀；繼發肺鼠疫時，常表現為病勢突然增劇，出現咳嗽、胸痛、呼吸困難，隨之咯出稀薄泡沫樣血痰；痰中含有大量的鼠疫菌，可成為引起原發性肺鼠疫的傳染源。原發性肺鼠疫鼠疫臨床上最重的病型病死率高流行病學意義最大原發性肺鼠疫臨床潛伏期短，發病急劇；嚴重的一般臨床癥狀外，有呼吸道感染的特殊癥狀；高熱，達40℃～41℃，脈搏細速每分鐘120～130次；顏面潮紅，眼結膜充血；有“黑死病”之稱；胸部檢查所見與危重的臨床癥狀不相稱（3）敗血型鼠疫臨床上最兇惡的一型：分原發性和繼發性兩種繼發性由腺型或其他型鼠疫未治療或治療不當病情惡化所致；中樞神經系統癥狀出現較早：劇烈頭痛、意識不清，狂躁不安、譫妄等，顏面呈恐怖、痛苦、猙獰表情。敗血型鼠疫特點血壓下降，心音變鈍；皮下及粘膜廣泛出血；有時有黑便，胃腸道出血，血尿；白細胞減少血液中查見大量鼠疫菌。輕型鼠疫輕型鼠疫一般包括治愈的無典型鼠疫病程經過的病例及能走動的腺鼠疫，又稱逍遙性鼠疫和小鼠疫；這類病人在流行過程中往往不易被發現，有時流行過后從其血液中查出鼠疫的抗體（間接血凝陽性）；但無既往鼠疫菌苗接種史。

四、鼠疫診斷（三）鼠疫細菌學、血清學診斷依據疑似鼠疫患者及尸體的取材鼠疫的細菌學檢查鼠疫血清學檢查四、鼠疫診斷1.疑似鼠疫患者及尸體的取材解剖取材局部取材穿刺取材各型鼠疫患者的取材疑似鼠疫患者的取材四、鼠疫診斷2.鼠疫的細菌學檢查：“四步診斷”(又叫四步檢查):鏡檢、培養、動物接種和鼠疫噬菌體裂解試驗。對首獲菌株，還應進行生物學、生化學和血清學等方法的鑒定。四、鼠疫診斷3.鼠疫血清學檢查：

鼠疫細菌凝集試驗

鼠疫間接血球凝集試驗

鼠疫反向間接血球凝集試驗

鼠疫放射免疫沉淀試驗（RIP）

酶聯免疫吸附試驗（ELISA）等（四）鼠疫診斷方法根據流行病學線索、鼠疫臨床癥狀體征、實驗室檢查結果三方面綜合判定與診斷。凡同時具有流行病學線索和鼠疫臨床癥狀特點者，可判定為鼠疫疑似病例。凡鼠疫“疑似病例”同時具有鼠疫細菌學檢查陽性（患者或死體標本分離到鼠疫菌）或血清學檢查陽性，可判定為確診病例。（四）鼠疫診斷方法有鼠疫流行病學線索，沒有明顯的鼠疫臨床表現，沒有接種過鼠疫菌苗，有血凝試驗檢測其血清出現1：40以上F1抗體滴度者，為鼠疫隱性感染者。在有過鼠疫流行病學線索的人群中，曾出現過鼠疫臨床表現，沒接種過鼠疫菌苗，其血清經血凝試驗檢測出現1：40以上F1抗體滴度者，為鼠疫追溯診斷病例。五、鼠疫的治療治療原則特效治療病人治愈出院標準（一）治療原則及時治療，減少死亡；正確用藥，提高療效；精心護理，促進康復；消毒隔離，防止傳播。（二）鼠疫的特效治療首選藥物——鏈霉素輔助治療或預防性投藥——四環素、卡那霉素、慶大霉素等廣譜抗菌素，磺胺類藥物鏈霉素治療鼠疫的用藥方法（三）病人治愈出院標準肺鼠疫病人經治療體溫恢復正常，全身癥狀及體征明顯好轉，再治療3-5天，停止治療后，對其痰及咽喉分泌物連續檢菌3次，隔3天