心臟檢查心臟檢查應(yīng)具備的基本條件安靜環(huán)境，以利于聽診;適當(dāng)光線；適宜的環(huán)境溫度;患者取臥位或坐位，醫(yī)生站在右側(cè);有一個(gè)合適聽診器;患者充分暴露胸部，利于進(jìn)行心臟的視、觸、叩、聽等檢查。心臟檢查視診觸診叩診聽診視診方法1.胸部正位觀察2.站在患者的右側(cè)

視線與胸廓同高

雙眼視線與心前區(qū)呈切線方向

視診內(nèi)容心前區(qū)局部隆起或凹陷心尖搏動(dòng)心前區(qū)搏動(dòng)心前區(qū)局部隆起或凹陷心前區(qū)隆起心前區(qū)凹陷心前區(qū)隆起影響心臟位置；可能伴有心臟疾病心前區(qū)凹陷心尖搏動(dòng)1.正常心尖搏動(dòng)位置：第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm，距胸骨正中線7.0-9.0cm范圍：2.0-2.5cm心尖搏動(dòng)2.心尖搏動(dòng)移位：受生理病理因素影響心尖搏動(dòng)移位生理因素:左側(cè)臥位→心尖搏動(dòng)向左移位2～3cm右側(cè)臥位→心尖搏動(dòng)向右移位1～2.5cm肥胖體型，小兒，妊娠→橫膈位置高（橫位心），心尖搏動(dòng)可在第四肋間左鎖骨中線外體型瘦長→橫膈下移（垂位心），心尖搏動(dòng)可達(dá)第六肋間心外因素心臟因素橫膈移位：大量腹水、巨大腫瘤等腹腔病變→橫膈抬高→心臟橫位→心尖搏動(dòng)向外移體型瘦長、嚴(yán)重肺氣腫→橫膈下移→心臟垂位→心尖搏動(dòng)向內(nèi)下移位縱膈移位：肺不張、胸膜肥厚→心尖搏動(dòng)向患側(cè)移位氣胸、大量胸腔積液→心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位左心室增大：向左下移位右心室增大：向左移位，甚至稍向上移左右心室均增大：向左下移位，心界兩側(cè)擴(kuò)大心尖搏動(dòng)移位病理因素：心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變心搏的強(qiáng)度與范圍取決于：心肌收縮力心尖部到胸壁的距離肋間隙的寬度負(fù)性心尖搏動(dòng)心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷見于：

粘連性心包炎心包與周圍組織廣泛粘連重度右心室肥大心前區(qū)搏動(dòng)胸骨左緣第2肋間（肺動(dòng)脈瓣區(qū)）收縮期搏動(dòng)

—肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓、少數(shù)正常年輕人胸骨右緣第2肋間（主動(dòng)脈瓣區(qū)）收縮期搏動(dòng)

—主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張，主動(dòng)脈關(guān)閉不全、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)胸骨左緣第三、四肋間搏動(dòng)—先天性疾病所致的右心室肥厚2、手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏動(dòng)沖擊手指末端而腹主動(dòng)脈波動(dòng)沖擊手指掌面。觸診方法：先以右手全手掌觸診心前區(qū)開始，注意心尖搏動(dòng)的位置及有無震顫，然后縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指并攏后的指腹確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置。然后用右手掌在心底部及胸骨左緣3、4肋間觸診，注意有無震顫及心包摩擦感。觸診內(nèi)容心尖搏動(dòng)和心前區(qū)搏動(dòng)震顫心包摩擦感心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)進(jìn)一步確定心尖搏動(dòng)或其他搏動(dòng)的位置、范圍和強(qiáng)弱心尖搏動(dòng)即心室收縮開始，和S1一致，在復(fù)雜心律失常或雜音時(shí)結(jié)合聽診確定S1、S2或收縮期、舒張期判斷心尖或心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)抬舉樣搏動(dòng)

收縮期徐緩有力的搏動(dòng)，可使手指尖端抬起且持續(xù)至第二心音開始，同時(shí)搏動(dòng)范圍增大心尖區(qū)抬舉樣搏動(dòng)——左室肥厚體征胸骨左下緣抬舉樣搏動(dòng)—右室肥厚體征震顫的臨床意義為器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征觸及震顫則可肯定心臟有器質(zhì)性病變常見于先心病及心臟瓣膜狹窄時(shí)瓣膜關(guān)閉不全時(shí)較少見有震顫多可聽到響亮的雜音聽到雜音不一定能觸到震顫低音調(diào)雜音（二尖瓣狹窄）--例外觸覺對(duì)低頻振動(dòng)較敏感聽覺對(duì)高頻振動(dòng)較敏感震顫的臨床意義根據(jù)震顫的部位和來源（瓣膜、大血管或間隔缺損）、時(shí)相（收縮期、舒張期或連續(xù)性），進(jìn)一步確定其臨床意義震顫的臨床意義收縮期：主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈瓣開放二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉舒張期：二尖瓣、三尖瓣開放主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉震顫和雜音：瓣膜開放時(shí)狹窄導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉時(shí)關(guān)閉不全導(dǎo)致心包摩擦感機(jī)制：心包臟層和壁層由于纖維素滲出而粗糙，在心臟搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦。見于急性心包炎。特征部位：胸骨左緣第三、四肋間觸及。時(shí)相：收縮、舒張期雙相粗糙摩擦感；以收縮期、前傾位或呼氣末明顯。心包積液增多時(shí)消失。叩診叩診內(nèi)容確定心界大小、形狀及在胸廓內(nèi)的位置叩診相對(duì)濁音界心臟左右被肺遮蓋的部分叩診呈相對(duì)濁音，為相對(duì)濁音界，反映心臟的實(shí)際大小絕對(duì)濁音界心臟不被肺遮蓋的部分呈絕對(duì)濁音心臟叩診方法左中指為板指右中指為叩指患者平臥位時(shí)板指與肋間平行患者坐位時(shí)板指與肋間垂直叩診技巧右中指叩藉腕力板指由外漸內(nèi)移清音變濁定心界板平叩輕移距低心臟叩診順序先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2-3cm處開始，沿肋間由外向內(nèi)，叩診音由清變濁時(shí)作標(biāo)記，然后逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。右界叩診時(shí)，先在右鎖骨中線上叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。測量--用硬尺測量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。正常成人心臟相對(duì)濁音界右界（cm）肋間左界(cm)2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9

左鎖骨中線距前正中線為8~10cm正常成人心臟相對(duì)濁音界左界自第二肋間起向外逐漸形成一凸弧形，直至第五肋間右界各肋間幾乎與胸骨右緣一致，僅第四肋間稍超過胸骨右緣心濁音界各部分的組成心臟左界

第2肋間以上,主A弓第2肋間相當(dāng)于肺A段第3肋間相當(dāng)于左心耳第4、5肋間相當(dāng)于左心室主動(dòng)脈和左心室交接處內(nèi)陷，稱心腰心濁音界各部分的組成心臟右界

第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈第3肋間以下右心房心濁音界各部分的組成心上界相當(dāng)于第3肋骨前端下緣水平，其上即第2肋間以上為心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段心腰：主動(dòng)脈與左室交接處向內(nèi)凹陷下界由右室及左室心尖部組成心尖部由左室構(gòu)成心濁音界的改變及其臨床意義1、心臟以外因素（1）大量胸腔積液、氣胸等患側(cè)心界叩不出心界健側(cè)擴(kuò)大心尖搏動(dòng)移向健側(cè)（2）胸膜增厚與肺不張心界向患側(cè)擴(kuò)大心尖搏動(dòng)移向患側(cè)（3）肺氣腫心臟濁音界縮小心尖移向內(nèi)下，可達(dá)第6肋間（4）橫膈位置上移（腹腔巨大腫瘤或腹水等）--心臟上移成橫位心濁音界擴(kuò)大心尖搏動(dòng)向左外側(cè)移位心濁音界改變及臨床意義2、心臟本身因素（1）左心室增大心左界向左下擴(kuò)大心尖搏動(dòng)向左下移位心腰加深心濁音界呈靴型見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全“主動(dòng)脈瓣心型”--心臟在正位片上表現(xiàn)為主動(dòng)脈結(jié)較突出，左心室段突出，心腰凹陷，整個(gè)心臟狀似靴形。

（2）右心室增大輕度增大，只使心絕對(duì)濁音界增大顯著增大時(shí)，心界向左右擴(kuò)大向左增大為主，但不向下擴(kuò)大心尖搏動(dòng)向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位見于肺心病、房間隔缺損（3）雙心室擴(kuò)大心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向左下擴(kuò)大心尖搏動(dòng)向左下移位稱普大型心常見于擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭（4）左心房增大胸骨左緣第2、3肋間，心濁音界向外擴(kuò)大心腰飽滿或膨出心界如梨型常見于二尖瓣狹窄胸片示兩肺郁血。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動(dòng)脈段及左心耳段均膨出。

正常心影5.心包積液心界向兩側(cè)擴(kuò)大坐位時(shí)心界呈燒瓶樣仰臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬，呈球型心界隨體位而變臨床見于：心包炎聽診聽診注意事項(xiàng)環(huán)境聽診器的使用聽診體位：平臥位、左側(cè)臥位、坐位和坐位前傾呼吸的影響：吸氣→胸腔負(fù)壓↑→右心回心血↑→右心室排血量↑→右心系統(tǒng)產(chǎn)生的雜音或異常心音增強(qiáng)呼氣→肺回縮→肺靜脈回左室血↑→左心室排血量↑→左心系統(tǒng)產(chǎn)生的雜音或異常心音增強(qiáng)心臟瓣膜聽診區(qū)心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)。二尖瓣區(qū)（M）心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)（P）胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)（A）胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（E）胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)（T）胸骨下端左緣聽診順序二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)21345聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音心率正常：成人心率60—l00次／min多數(shù)心率70—80次／min兒童多在100次／min以上異常：心動(dòng)過速——成人心率超過100次／min嬰幼兒心率超過150次／min陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速——突然增快到160-240次/min，持續(xù)一段時(shí)間后突然停止心動(dòng)過緩——心率低于60次／min

心律心律：心跳之節(jié)律，即心跳是否整齊。正常心律：正常成人心律規(guī)整竇性心律不齊：部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律，吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)減慢，稱為呼吸性竇性心律不齊，一般無臨床意義。心律期前收縮：聽診特點(diǎn)：是指在規(guī)則心率基礎(chǔ)上，突然提前一次心跳，其后有一較長間歇，還可呈聯(lián)律出現(xiàn)。分類：房性，交界性、室性，但若鑒別是哪一種早搏，必須依賴于心電圖。臨床意義：可見于正常人或器質(zhì)性心臟病患者。心律心房顫動(dòng)聽診特點(diǎn)：心律絕對(duì)不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短拙。臨床意義：引起房顫的常見病因：風(fēng)心病二尖瓣狹窄、高心、冠心、甲亢。少數(shù)情況也可見于無器質(zhì)性心臟病者，稱為孤立性房顫。心音心音：正常心臟在收縮、舒張時(shí)產(chǎn)生的聲音。心音有四個(gè)，按出現(xiàn)的先后命名為第一心音(S1)，第二心音(S2)，第三心音(S3)和第四心音(S4)。通常只能聽到S1和S2，在某些健康兒童和青少年也可聽到S3。S4一般聽不到，如能聽到可能為病理性。第一心音第一心音標(biāo)志著心室收縮，收縮期開始產(chǎn)生機(jī)理二、三尖瓣關(guān)閉，瓣葉震動(dòng)—主要原因半月瓣開放及心肌收縮產(chǎn)生震動(dòng)血流沖擊心室壁和血管壁產(chǎn)生震動(dòng)特點(diǎn)音調(diào)較低(55-58Hz)、較響、時(shí)間長(持續(xù)約0.1s)、性質(zhì)鈍、與心臟搏動(dòng)同時(shí)、心尖部聽診最清楚第二心音標(biāo)志著舒張期的開始產(chǎn)生機(jī)理主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉引起的震動(dòng)，因不同步而形成二個(gè)成分A2及P2—主要原因房室瓣開放及腱索引起的震動(dòng)血流沖擊特點(diǎn)音調(diào)高(62Hz)、強(qiáng)度低、性質(zhì)鈍、時(shí)間短（約0.08s）、出現(xiàn)于心臟搏動(dòng)之后、心底部聽診最清楚。第一、二心音的鑒別

第一心音第二心音發(fā)生機(jī)制二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉最響部位心尖部心底部音調(diào)較低較高持續(xù)時(shí)間0.1s0.08s心音之間距離S1、S2較近距下一次S1較遠(yuǎn)與動(dòng)脈搏動(dòng)同步動(dòng)脈搏動(dòng)之后意義心臟收縮期開始心臟舒張期開始第三心音S3產(chǎn)生機(jī)制：心室快速充盈末血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張，產(chǎn)生低頻低振幅的振動(dòng)S3意義：心室快速充盈期之末，距離第二心音后約0.12~0.18s。僅見于兒童、青少年。>35歲為病理性。S3特點(diǎn)：1.音調(diào)低(＜50Hz)；2.強(qiáng)度弱；3.性質(zhì)重濁而低鈍，似為S2之回聲；4.持續(xù)時(shí)間短(0.04s)；5.心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰；6.仰臥位或左側(cè)臥位清晰，拾高下肢使增強(qiáng)，坐位或立位時(shí)減弱至消失；7.一般在呼氣末較清楚。第四心音S4產(chǎn)生機(jī)制：心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌）突然緊張振動(dòng)有關(guān)S4意義：心室舒張晚期，第一心音前0.1s（收縮期前），聽到即為病理性S4特點(diǎn)：心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)、沉濁而弱標(biāo)志機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說特點(diǎn)音調(diào)強(qiáng)度性質(zhì)歷時(shí)心尖搏動(dòng)最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長0.1s同時(shí)心尖部S2心室舒張開始主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張?jiān)缙赟2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末S4S1之前（收縮期前）心房收縮震動(dòng)低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)心音的改變及其臨床意義心音的改變有:強(qiáng)度的改變心音分裂心音性質(zhì)的改變（1）心音強(qiáng)度的改變引起心音強(qiáng)度的改變的因素:心肌收縮力強(qiáng)：響正比關(guān)系心室充盈(心排血量)多：弱反比關(guān)系瓣膜位置低：響反比關(guān)系瓣膜關(guān)閉速率快：響正比關(guān)系心外因素:胸壁厚度,肺含氣量的多少S1增強(qiáng)兒童,胸壁薄:S1增強(qiáng)發(fā)熱、甲亢、貧血、運(yùn)動(dòng)：舒張期短，心室充盈不足，瓣膜位置低→S1增強(qiáng)P–R間期縮短，心室充盈不足,瓣膜位置低→S1增強(qiáng)二尖瓣狹窄:心室充盈不足，瓣膜位置低，瓣葉需要經(jīng)過較長距離才能到達(dá)閉合位置，振動(dòng)幅度較大；心室充盈減少時(shí)左室壓上升迅速和收縮時(shí)間縮短，關(guān)閉速率快→S1增強(qiáng)完全性房室分離:心房和心室同時(shí)收縮→S1響亮,稱大炮音S1減弱胖、胸壁厚、胸腔積液、肺氣腫、氣胸、心包積液→S1↓二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈關(guān)閉不全:左室充盈多,瓣膜位置高，關(guān)閉時(shí)振幅小→S1↓P–R延長:左室充盈多,瓣膜位置高→S1↓心肌炎、心肌梗塞、心衰:心肌收縮力↓→S1↓S1強(qiáng)弱不等主要見于心房纖顫、室性心動(dòng)過速、頻發(fā)室性過早搏動(dòng)、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。心音的改變及其臨床意義影響S2強(qiáng)度的主要因素主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力及半月瓣的完整性和彈性S2有兩個(gè)主要成分，主動(dòng)脈瓣成分（A2）和肺動(dòng)脈瓣成分（P2）；A2通常在主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)最清楚P2在肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)清楚正常青年人P2>A2；正常中年人P2=A2；正常老年人P2<A2S2增強(qiáng)A2增強(qiáng)---由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致，見于高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化。P2增強(qiáng)---由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致，見于二狹、二閉、左心衰、房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺心病。S2減弱A2減弱---由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力減低，見于主狹、主閉、主動(dòng)脈瓣粘連或鈣化。P2減弱---由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低，見于肺狹、肺閉。S1、S2同時(shí)增強(qiáng)見于心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，如勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、貧血等。胸壁薄者，心音聽診清晰有力，但并非心音增強(qiáng)。

S1，S2同時(shí)減弱見于心肌炎、心肌病、心梗等，心肌嚴(yán)重受損和休克等循環(huán)衰竭時(shí)。肥胖、心包積液、左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁積水等，使心音傳導(dǎo)受阻，聽診時(shí)S1、S2皆減弱。心音性質(zhì)改變急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病，心肌嚴(yán)重受損，S1失去原有的低鈍性質(zhì)，S2與S1相似并減弱，形成單音律。當(dāng)有心率增快，舒張期縮短，幾乎與收縮期相等，極似鐘擺之“di.da”聲，稱鐘擺律或胎心律（因此音調(diào)常見于胎兒心音故又稱胎心律）。提示病情嚴(yán)重。SOS心音分裂正常生理?xiàng)l件下，心室收縮與舒張時(shí)二個(gè)房室瓣與二個(gè)半月瓣的關(guān)閉并非絕對(duì)同步。三尖瓣關(guān)閉約遲于二尖瓣0.02-0.03s。肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉約遲于主動(dòng)脈瓣0.03s。如在某些情況下，這種差別增大，在聽診時(shí)出現(xiàn)一個(gè)心音分成兩個(gè)部分的現(xiàn)象，稱為心音分裂。S1分裂S1主要由二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生,三尖瓣較二尖瓣后0.02–0.03s關(guān)閉,如果關(guān)閉時(shí)間延遲>0.04s即可聽到S1分裂.MTS1分裂S1分裂常見于

心電活動(dòng)延遲或機(jī)械活動(dòng)延遲，是三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，在心尖或胸骨左下緣可聞及心電活動(dòng)延遲見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯機(jī)械活動(dòng)延遲見于右心衰竭、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狹窄或心房粘液瘤等三尖瓣較二尖瓣關(guān)閉明顯延遲以至S1分裂S2分裂S2主要由主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉產(chǎn)生,肺動(dòng)脈瓣遲于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉約0.03s,當(dāng)關(guān)閉時(shí)間延遲>0.035s時(shí)即可聽到S2分裂.S2分裂在臨床上較常見，分為: