心臟能量代謝藥物評價11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值。——希臘12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托馬斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情。——弗勞德14、法律是為了保護無辜而制定的。——愛略特15、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的。——伯克心臟能量代謝藥物評價心臟能量代謝藥物評價11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值。——希臘12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托馬斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情。——弗勞德14、法律是為了保護無辜而制定的。——愛略特15、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的。——伯克心臟能量代謝藥物評價心臟能量代謝特點曲美他嗪左卡尼汀磷酸肌酸輔酶Q10教學導入就是教師在一個新的教學活動或教學內容開始時，引導學生從非學習狀態逐漸進入到學習狀態的行為方式。教學導入的作用在于集中學生的注意力，吸引學生的興趣，明確學習目標，讓學生帶著一種渴望的心理投身到學習活動中，為學生學習新知識做好鋪墊。因此，好的教學導入可以讓一節課起到事半功倍的效果。本文粗淺地總結幾種在教學實踐中運用到的導入方法。一、習舊啟新式的導入所謂習舊啟新就是有意識地抓住新舊知識之間的聯系進行溝通，利用學生已學過的知識，把他們的注意力和思路引導到追求未知上來，以舊引新，以達到“溫故知新”的目的。若運用得當可使學生腦中形成知識鏈，一環套一環，環環相扣，穩步前進。例如，在講“西安事變”時，可以先給學生復習之前學過的北伐戰爭一課中涉及的第一次國共合作。具體做法：在黑板上畫上如下數軸讓學生根據數軸上時間的提示簡述近代史上中國共產黨和國民黨的關系。在學生回答的基礎上教師總結：1924年國共兩黨第一次合作討伐北洋軍閥，但是當北伐勝利進軍之際，1927年4月12日蔣介石等國民黨右派發動反革命政變，導致第一次國共合作破裂，1927年8月1日周恩來、賀龍等發動南昌起義，打響了武裝反抗國民黨反動派的第一槍，從此國共十年內戰開始。1931年日本帝國主義發動“九一八”事變，中華民族危機空前嚴重。面臨日本帝國主義的侵略，中國共產黨和國民黨的態度分別如何？兩黨之間的關系又將如何發展？通過這樣的總結提問，能夠很好地啟發學生的求知欲望，并且清晰地聯系了前后知識，使學生腦中形成環環相扣的知識鏈。二、創設懸念的導入所謂創設懸念就是有意地設計疑問，創設問題情境，給學生造成一種躍躍欲試的心理懸念，以勾起學生釋疑解惑的強烈欲望。這種導入設計有一種很強的沖擊力，能夠促使學生很快集中注意力，帶著好奇和緊迫的心情去學習新的內容。這種方法取得成功的關鍵，在于教師對問題的設計和把握。如，在講英國資產階級革命時，教師可設計導入如下：師：今天老師問大家一個課外知識，世界上有五大宮殿，大家知道是哪五個嗎？知識面廣的學生可能說出一二，教師給予肯定表揚，并且補充完整。教師接著問：那為什么現在只有英國的宮殿里住著王子、王妃呢？對于初中的學生，直接給其講解“政體”這樣一個抽象的字眼，可能會很難理解。但是通過這樣一個“生活化”問題的設計可以引起學生強烈的學習興趣。三、直觀形象的導入這種方法是指教師通過展示掛圖、圖像、圖表、模型、電影、影視資料等直觀地導入新課。這種導入使看不到、摸不著的歷史形象生動地、直觀地展現在學生的眼前，直接刺激學生的感官，有助于學生形成歷史表象、歷史概念。如，在講“盧溝橋事變”時，教師可先展示盧溝橋風光秀麗的圖片，將學生帶入情景，然后設問：大家知道在七十八年前這座橋上發生了什么事情嗎？為什么會發生這樣的事情？這樣的導入拉近了學生與歷史的距離，激起學生探究的興趣。這種導入方法要求教師展示的教具要有很強的目的性，不能為了展示而展示，在演示的同時，還要配合必要的講解和恰當的提問才能達到預期的效果。四、角色模擬的導入所謂的角色模擬的導入就是指讓學生模擬社會生活中的職業角色，就某個歷史問題談自己的看法。這種方法要求教師能給學生找到適當的角色，如醫生、法官、裁判、謀士等。如果這種方式運用得當，能調動學生積極地參與到歷史課堂中去。如在學習東西方文化交流的使者一課時，教師上課時出示一個糾紛案件――“由0～9十個數字引發的官司”。原告：印度人;被告：阿拉伯人;印度人告阿拉伯人侵犯了他們的知識產權。教師給學生一個法官的角色，讓學生判定這場官司。這樣的導入極大地調動了學生的積極性，并且能夠讓學生認識到阿拉伯人在東西方文化的傳播過程中做出的貢獻。這種角色模擬的導入方法讓學生在掌握歷史知識的同時，也通過模擬社會角色的形式表達的自己了觀點，更有利于培養學生的自信心和觀察社會的能力，切實地符合了素質教育的要求。總之，課堂導入雖然是教學過程的第一步，但在一堂課中卻起著舉足輕重的作用。本文粗淺地總結了自己在課堂教學過程中用過的幾種導入方法，以求和大家共同探討怎樣給一節課開個好頭。當然，教學導入的方法很多，不同的教師會根據自身的條件選擇適合自己也適合學生的導入方法。一個新穎的導入固然很重要，也有利于一節課的開展。但是，切記，不能為了導入而導入。我們設計導入的目的是為了輔助一節課。當實在沒有新穎而又利于新課開展的導入時，我們不能舍本逐末。化學是自然科學的重要組成部分。今天，化學已發展成為材料科學、生命科學、環境科學和能源科學的重要基礎，成為推進現代社會文明和科學技術進步的重要力量，并正在為解決人類面臨的能源危機、環境危機和糧食危機等做出積極的貢獻。因此，化學教育的探究與改革勢在必行。創新教育已成為化學的一個重點，在實際教學過程中對學生創新能力的培養，已引起廣大化學教師的高度重視。如何培養學生創新能力，找到培養和發展學生創新能力的有效途徑，在化學教學中顯得愈來愈重要。下面就本人在具體化學教學過程中的一些經驗，試談幾點做法和體會。一、教師要更新觀念教師的工作不應只是把教科書以口述及板書的形式在課堂上簡單地再現出來，而應以教科書為題材，對其進行“再創作”，通過探索具有實踐性、創造性的教學方法手段，讓學生在課堂的教學活動中親身感知教師的創新品質及創新思維成果，親身體驗創新知識的魅力，從而啟迪學生的創新意識，培養學生的創新精神。如：在學習“氫氧化鈣”的有關知識時，我提出一個問題“為什么在新制的氧化鈣中加入水能煮熟雞蛋？”學生情緒高漲，都舉手搶著回答。又如在學習酸、堿的有關知識時，我設計了一個小實驗：將分別蘸有濃氨水和濃鹽酸的玻璃棒互相靠近，出現‘空中白煙’的奇景，學生在感嘆這一現象的同時，我順水推舟讓他們思考：“為什么會出現這樣的景象？”激發他們進一步探究的興趣和欲望。在介紹“水污染知識時，我從學校附近河水污染嚴重的問題，讓學生討論“誰對這條河的污染負責？”“假如你是環保局局長，你將采用什么方法重點治理污染？”學生們顯然很激動，七嘴八舌地議論開來。通過這種趣味性較濃的生活實例，利用討論、辯論、角色扮演、調查等手段，打破了常規的教學步驟和滿堂灌的方法，把問題教學法、講授法有機結合起來，既突出了重點，又擴展了思維，還培養了學生的創新能力和對自然、社會的責任感。二、要充分落實學生的主體地位課堂教學的核心是培養學生的創造能力和創新思維。教學時應由知識的傳授過程變為學生獲取知識，提高能力的過程，變“權威教學”為“民主教學”，充分發揮學生的主動性，讓學生在實踐中發現問題，解決問題，從而培養學生的創新個性與能力。如“質量守恒定律”是初中化學的重要內容。假如教師只是照本宣科，一味地讓學生死記“化學反應前后原子的種類、數目、質量不變，故質量總和不變”，則學生得到的便是僵硬的“死知識”感到化學“枯燥無味”而失去興趣和信心，更談不上能力的提高了。故對這節內容的教學，我分四步進行：（一）提出問題：“在一定條件下，反應物之間發生化學變化生成新的物質。那么物之間的質量之和會不會發生改變？”讓學生思考。（二）學生根據已有的化學知識和平時積累的經驗，提出三種可能的假設：1、增加；2、減少；3、不變。（三）收集證據：1、學生回憶已有知識：在化學變化中，元素和原子的種類不變，原子的數目，質量不變。2、根據提出假設的依據和已有的知識，讓他們自行設計方案，我略加指導修改，再分組實施實驗，觀測并啟示記錄實驗數據。有一組實驗是這樣的：取一小截蠟燭粘在一小塊木板上，將小木板和蠟燭一起放在托盤天平上，調節砝碼，使天平平衡；點燃蠟燭，觀察天平的平衡情況。學生對上述實驗思考后產生如下想法“蠟燭燃燒后質量減少，是由于生成的氣體沒有被稱量造成的”，“蠟燭燃燒反應的質量變化，應將參加反應的氧氣和生成的二氧化碳、水一起稱量”；“如果把蠟燭放在一個集氣瓶中點燃，塞上塞子再稱，質量可能就不變了”；“在密閉容器中進行實驗，反應前后物質質量肯定不會發生變化”；在師生充分討論和分析的基礎上，學生重新設計并圓滿完成了此項實驗。（四）通過自己動手、探究，學生得出了“化學反應前后各物質的質量總和保持不變”的結論。通過親身體驗，學生在觀察、討論、交流中探求知識，發現問題，培養創造能力。這樣既了揮了學生的個體思維，又調動了他們的學習積極性，培養良好的學習習慣和科學的學習方法，使學生從適應性學習變為創新性學習，逐步養成自我教育的意識和態度，挖掘自身潛能，積極參與到教育教學中去。三、要采取靈活多樣的教學方法知識的灌輸需要形式多樣的教學方法和手段。針對不同的知識結構特點，我常用以下幾種方法。（一）質疑法。明代陳獻章說：“疑者，覺悟之機也，大疑則大悟，小疑則小悟，不疑則不悟。”好奇求新是學生發現問題，積極探求的一種健康心理，是培養創新思維能力基本的素質。在教學中，我努力不斷地創設情境，設置疑難，制造懸念，激發學生思維的沖突，讓他們常常提出“為什么是這樣？”“結果會怎樣？”“下一步該怎么辦？”等疑問，使學生的思維始終保持飽滿亢奮的狀態，讓他們緊張地思考，激烈地爭論，帶著迫切尋找結論的欲望參與到解決問題的思維過程中去，以激發好奇求新的創造動機。（二）自主學習法。自主學習能力即自學能力，是創新能力的重要形成。有了它，就可以自主地積累經驗，自主地發現問題，獨立思考、分析和解決問題，這是具備創新思維必不可少的一種能力。于是，在教學時，我常常先組織好學習內容，再根據學生初學化學的特點，在方法上設計相應的學習指導語，如“請你試一試”，“閱讀以下內容，并回答問題”，“請將觀察到的現象填入空格內”，“在下列實驗中哪一步是必須做的？”“請與你的同桌就這個問題開展討論，提出肯定或否定的理由”，“根據以上事實，請你小結”等，給出針對性的提示，鼓勵他們發現問題，促使其深入思考，尋求答案，變被動、機械的學習為主動、靈活的學習。（三）逆向思維法。訓練學生的逆向思維，對拓展他們的思路，克服思維的單一、僵化，方法的刻板等弊端有十分重要的作用。如在學習二氧化碳實驗室制法時，我在錐形瓶內放一支小試管，然后把漏斗下端插入小試管中，提出問題：小試管有什么作用？利用這一問題引導學生逆向思維，如果沒有小試管將會如何？學生會馬上回答：生成的氣體會從漏斗逸出。（四）多向思維法。鼓勵學生對同一問題從不同的角度去思考，引導學生開動腦筋，開闊思路，充分發揮想象力，對此運用最佳方案。如同樣反映物質特性的“氨氣易溶于水”的實驗，由于實驗所用方法不同會得到不同的效果。用一支大試管盛滿氨氣后倒置于水中，水會在試管內上升，反映出“氨易溶于水”的強溶解性。可是換成“噴泉”實驗，就更形象、生動、效果明顯。這樣大大激發了學生的興趣，提高了他們發現問題，解決問題及分析總結的能力，逐步建立起創新意識。四、教學相長，充分發揮師生互動作用在教學過程中要始終突出學生的主體與教師的主導作用，鼓勵師生間的平等討論，多使用“請你探究”、“請想一想”、“還有補充嗎？”、“我這樣認為，你們還有別的方法嗎？”等之類征詢、提示、鼓勵的話語拉近師生距離，把學習的時間和空間留給學生，讓他們自由聯想，師生間互相討論，相互鼓勵，培養創新興趣，創新熱情和創新精神。善學、善思，都是為了善創。學生創新能力的培養是多方面的，既需要教師的主導，也需要學生的主體，只有師生共同配合，才能教學相長，為將來走上社會打下良好的基礎。【心臟能量代謝藥物評價11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用1心臟能量代謝藥物評價心臟能量代謝藥物評價2心臟能量代謝特點曲美他嗪左卡尼汀磷酸肌酸輔酶Q10心臟能量代謝特點3心臟能量代謝特點心臟—耗氧最多的器官心臟每天向全身輸送6~8噸血液！心臟搏動：平均10萬次/天每搏輸出量：60-80ml心臟全天消耗約43kgATP每秒消耗1mmolATP（0.507g）心臟的能量儲備極少，需要通過代謝獲得ATP，將化學能轉化為機械能。心臟能量代謝特點心臟—耗氧最多的器官4心臟的供能方式：

在正常情況下心肌供氧以有氧氧化為主葡萄糖Glu游離脂肪酸FFA乳酸lactate丙酮酸pyruvate酮體ketonebodies心臟的供能方式：

在正常情況下心肌供氧以有氧氧化為主葡萄糖G5

正常狀態下心肌代謝的底物選擇5-8%20-50%50-75%

正常狀態下心肌代謝的底物選擇5-8%6

葡萄糖丙酮酸游離脂肪酸糖酵解ATP葡萄糖有氧氧化乙酰輔酶AATP

脂肪酰基輔酶A?-氧化胞漿

正常狀態的心臟能量代謝線粒體氧三羧酸循環葡萄糖丙酮酸游離脂肪酸糖酵解ATP葡萄糖有氧氧化乙酰輔酶A7三羧酸循環（Krebscycle）三大營養素最終代謝的通路有乙酰CoA與草酰乙酸結合成檸檬酸，經過一系列反應，再降解成草酰乙酸。循環中將質子傳遞給NAD+FAD，使之成為NADH+H+和FADH2，并產生CO2和一部分ATPNADH+H+和FADH2在呼吸鏈中被氧化磷酸化產生大量的ATP和H2OKrebs于1953年獲諾貝爾醫學獎三羧酸循環（Krebscycle）三大營養素最終代謝的通路8心肌能量代謝過程底物利用：游離脂肪酸（FFA）和葡萄糖在線粒體內轉化為乙酰輔酶A并進入三羧酸循環。NADHH和FADH2在線粒體的呼吸鏈中進行氧化磷酸化產生ATP。ATP的轉運和利用:收縮，離子運動等心肌能量代謝過程底物利用：游離脂肪酸（FFA）和葡萄糖在線粒9一個葡萄糖分子，分子量180無氧酵解生成2ATP生成3個乙酰CoA，有氧氧化，需6個氧分子，產生36ATP。

一個16C軟脂酸，分子量256氧化1分子，需30個氧分子。共生成個129ATP一個葡萄糖分子，分子量18010葡萄糖：每一個O2產生6ATP。脂肪酸：每一個O2產生4.3ATP。

等分子脂肪酸氧化比葡萄糖氧化多消耗11%的氧，在消耗等量氧的情況下，葡萄糖氧化比脂肪酸氧化生成更多的ATP。葡萄糖：每一個O2產生6ATP。11缺血心肌的能量代謝輕度缺血，心肌能量代謝無明顯變化。中度缺血時，無氧糖酵解加速，FFA氧化增強，重度缺血時FFA及葡萄糖代謝均受抑制。FFA氧化增強會加重心肌缺氧，細胞內酸中毒并導致細胞凋亡。缺血心肌的能量代謝輕度缺血，心肌能量代謝無明顯變化。12缺氧：心肌代謝變化5-10%20-50%50-75%10-20%

正常情況低氧狀況

80-90%2-5%缺氧：心肌代謝變化5-10%10-20%正常情況低氧狀況13心肌細胞耗能調節機制

FFA離子通道功能冠脈血流

無氧代謝（供能80%）

收縮功能缺氧有氧代謝

GLU心肌能量代謝變化能量產生能量消耗心肌細胞耗能調節機制FFA離子通道功能冠脈血流無氧代謝14

心肌缺氧情況下的能量平衡

心肌耗能收縮功能糖酵解游離脂肪酸

心肌缺氧情況下的能量平衡心肌耗能糖酵解15心臟代謝藥物心臟代謝藥物16曲美他嗪高海拔地區居民處于低氧環境由于該特殊人群與心肌缺血相似，故有學者提出代謝性心肌保護的概念，即優化能量代謝是缺血心肌維持正常功能的保護性因素心肌出現適應性代謝改變但較一般人群冠心病發病/死亡風險更低上世紀60年代流調發現——心肌優先利用葡萄糖作為能量代謝底物→線粒體產能效率增加代謝性心肌保護JPhysiol584.3(2007).pp.715-726曲美他嗪高海拔地區居民處于低氧環境由于該特殊人群與心肌缺血相17冠心病發病機制新概念：“太陽系”學說嚴重冠脈狹窄內皮功能障礙血小板和凝血微循環障礙血管痙攣炎癥反應心肌細胞缺血斑塊冠脈多普勒血流顯像（Flow-wire）CT血管

造影血管腔內超聲血流儲備分數光學相干斷層成像血管造影冠心病發病機制新概念：“太陽系”學說嚴重冠脈狹窄內皮功能障礙18IHD治療新理念：從“以斑塊為中心”到“以心肌細胞為中心”斑塊心肌細胞降脂穩定斑塊抗血小板干預冠脈狹窄（血流動力學藥物、血運重建）改善血供糾正能量代謝紊亂減輕氧化應激維持內環境穩態著名心臟代謝學家Marzilli近期提出缺血性心臟病治療的“太陽系（solarsystem）”理論，動脈硬化斑塊僅是IHD多重病生理過程中的一環，只有將心肌細胞置于缺血機制中心才能將所有病理過程綜合考慮。IHD治療新理念：從“以斑塊為中心”到“以心肌細胞為中心”斑19聯合代謝治療

全面治療缺血性心臟病傳統血流動力學代謝治療聯合代謝治療

全面治療缺血性心臟病傳統血流動力學代謝治療20每消耗1個O2分子葡萄糖

游離脂肪酸

6.3ATP

4.6ATP

降低脂肪酸氧化刺激葡萄糖氧化作用機制每消耗1個O2分子降低脂肪酸氧21

抑制脂肪酸氧化調節葡萄糖代謝(3-kAT)(PHD)優化線粒體能量代謝保護心肌細胞不影響血流動力學參數3-酮酰輔酶A硫解酶丙酮酸脫氫酶激酶抑制脂肪酸氧化調節葡萄糖代謝優化線粒體能量代22

PDH3KAT曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪PDH3KAT曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪23曲美他嗪：臨床應用與相關研究慢性穩定型心絞痛Sellieretal1986Dalla-Voltaetal1990Detryetal(TEMS)1994Michaelidesetal1997Szwedetal(TRIMPOL)1997胡大一等2000Ciapponietal2006左心功能不全

Luetal1998Belardinellietal2001Vitale2004朱文玲等2005Fragassoetal2006PTCAKoberetal1993Birandetal1997Stegetal2001Polonskietal2002CABGFebianietal1992Vedrinneetal1996Tuneriretal1999Iskesenetal2006糖尿病性冠心病Szwedetal(TRIMPOLI)1999Fragassoetal2003Rosanoetal2003Padialetal2005老年冠心病Rosanoetal2003Kolbeletal(TIGER)2003Vitaleetal2004缺血性心肌病DiNapolietal2005El-Kadyetal2005曲美他嗪：臨床應用與相關研究慢性穩定型心絞痛Sellier24TheCochraneCollaboration,2006萬爽力更佳減少硝酸甘油用量減少心絞痛發作延長至ST段壓低1mm的時間TheCochraneCollaboration,2025ATPCI研究：將揭示曲美他嗪對SCAD患者長期預后的影響103000例PCI術后穩定性心絞痛患者（中國入選900例）曲美他嗪35mgbid,n=3433曲美他嗪70mgbid,n=34333安慰劑n=3433,隨訪24-48個月隨機研究設計：國際、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究ATPCI研究：將揭示曲美他嗪對SCAD患者長期預后的影響126主要終點：復合終點包括心源性死亡、因心臟事件入院、因再發/持續性心絞痛而加藥、換藥或藥物加量、或進行冠脈血管造影。研究進程：于2012年9月啟動，2013年3月開始招募患者，預計2017年11月，全部研究結束。研究意義:ATPCI是第一個大型臨床研究，揭示代謝治療對PCI術后冠心病患者長期硬終點的影響。主要終點：復合終點包括心源性死亡、因心臟事件入院、因再發/持27指南《2013ESC穩定性冠心病管理指南》：曲美他嗪與長效硝酸酯類藥等并列為緩解癥狀的二線治療藥物。指南《2013ESC穩定性冠心病管理指南》：曲美他嗪與長效硝28注意事項此藥不作為心絞痛發作時的對癥治療用藥，也不適用于不穩定心絞痛或心肌梗死的初始治療。此藥不應用于入院前或入院后最初幾天的治療。心絞痛發作時，對冠狀動脈病況應重新評估，并考慮治療的調整（藥物治療和可能的血運重建）注意事項此藥不作為心絞痛發作時的對癥治療用藥，也不29曲美他嗪對于非缺血性心臟病的治療？曲美他嗪對于非缺血性心臟病的治療？30左卡尼汀

又稱左旋肉毒堿脂肪酸代謝的必需輔助因子氨基酸結構小分子物質：162道爾頓血漿清除半衰期：1小時CH3CH3

CH3━NOHO

Oˉ+左卡尼汀又稱左旋肉毒堿CH3CH3CH3━NOHO31作用機制作用機制32作用機制有利于長鏈脂肪酸的轉運及β-氧化，減少脂肪酸中介物的堆積，保護心肌細胞。降低乙酰CoA與CoA的比例，減輕乙酰CoA與CoA比例升高對丙酮酸脫氫酶的抑制，一定程度上促進糖代謝，提高底物氧熱價。降低心肌細胞內長鏈脂酰基CoA的含量，減輕其對負責ATP與ADP等比例交換的腺核苷酸轉位酶的抑制，促進線粒體內生成的ATP轉運至胞漿。作用機制有利于長鏈脂肪酸的轉運及β-氧化，減少脂肪酸中介物的33理論上產生同樣ATP，葡萄糖氧化與脂肪酸氧化相比，脂肪酸代謝大約多消耗10%～15%的氧。可能對缺血心肌會產生不利影響。理論上產生同樣ATP，葡萄糖氧化與脂肪酸氧化相比，脂肪酸代謝34磷酸肌酸（PCr）：一種內源性物質PCr是哺乳動物體內主要的高能磷酸化合物，存在于心肌及骨骼肌中PCr 12000卡/molATP 7300卡/molADP 3800卡/molPCr是心臟內可被迅速動用的能源儲備磷酸肌酸（PCr）：一種內源性物質PCr是哺乳動物體內主要的35磷酸肌酸鈉：分子結構高能N-P鍵，水解釋放12,000卡/mol的能量羧基以負離子形式存在氨基以正離子形式存在化學名：N-[亞氨基（膦氨基）甲基]-N-甲基甘氨酸二鈉鹽四水合物攜帶N～P高能磷酸鍵，能直接生成ATP

（PCr+ADP=Cr+ATP）磷酸肌酸鈉：分子結構高能N-P鍵，水解釋放12,000卡36磷酸肌酸：直接供能磷酸肌酸鈉ATP磷酸肌酸（Lohmann正向反應）線粒體膜磷酸肌酸細胞質ADP肌酸肌酸線粒體（Lohmann逆向反應）ATPADP

CK

CK有氧氧化葡萄糖丙酮酸無氧酵解乳酸H+細胞膜主要機制：Lohmann反應磷酸肌酸：直接供能磷酸肌酸鈉ATP磷酸肌酸（Lohmann正37具有三重作用機制的心肌細胞保護劑緩解細胞能量代謝障礙直接供能保護細胞膜保持心肌細胞結構完整保護心肌細胞抑制自由基生成減少細胞過氧化損傷緩解細胞能量代謝障礙直接供能保護細胞膜保持心肌細胞結構完整保38輔酶Q10又稱泛醌，存在于多數真核細胞中，尤其是線粒體。它是呼吸鏈組分之一，通過轉移和傳遞電子參與三羧酸循環產生ＡＴＰ，供細胞代謝使用。抗脂質過氧化輔酶Q10的合成需要依賴HMG-COA還原酶，他汀類藥物可抑制此酶活性，因此他汀類藥物在抑制膽固醇合成的同時也抑制體內輔酶Q10的生成。他汀類藥物的副作用可能與此有關。輔酶Q10又稱泛醌，存在于多數真核細胞中，尤其是線粒體。它是39Braunwald’sHeartDisease,8ed2008

能量饑餓與心肌細胞壞死密切相關Braunwald’sHeartDisease,8thed,P558左室重構進行性擴張凋亡壞死心肌牽拉不良適應性肥厚生長因子細胞外基質變性ATP合成減少能耗增加能量饑餓Braunwald’sHeartDisease,8ed40謝謝謝謝41謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕蔑和嫉妒。——培根

22、業精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨。——韓愈

23、一切節省，歸根到底都歸結為時間的節省。——馬克思

24、意志命運往往背道而馳，決心到最后會全部推倒。——莎士比亞

25、學習是勞動，是充滿思想的勞動。——烏申斯基供婁浪頹藍辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質炎(講課2019)脊髓灰質炎(講課2019)謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕42心臟能量代謝藥物評價11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值。——希臘12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托馬斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情。——弗勞德14、法律是為了保護無辜而制定的。——愛略特15、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的。——伯克心臟能量代謝藥物評價心臟能量代謝藥物評價11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值。——希臘12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托馬斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情。——弗勞德14、法律是為了保護無辜而制定的。——愛略特15、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的。——伯克心臟能量代謝藥物評價心臟能量代謝特點曲美他嗪左卡尼汀磷酸肌酸輔酶Q10教學導入就是教師在一個新的教學活動或教學內容開始時，引導學生從非學習狀態逐漸進入到學習狀態的行為方式。教學導入的作用在于集中學生的注意力，吸引學生的興趣，明確學習目標，讓學生帶著一種渴望的心理投身到學習活動中，為學生學習新知識做好鋪墊。因此，好的教學導入可以讓一節課起到事半功倍的效果。本文粗淺地總結幾種在教學實踐中運用到的導入方法。一、習舊啟新式的導入所謂習舊啟新就是有意識地抓住新舊知識之間的聯系進行溝通，利用學生已學過的知識，把他們的注意力和思路引導到追求未知上來，以舊引新，以達到“溫故知新”的目的。若運用得當可使學生腦中形成知識鏈，一環套一環，環環相扣，穩步前進。例如，在講“西安事變”時，可以先給學生復習之前學過的北伐戰爭一課中涉及的第一次國共合作。具體做法：在黑板上畫上如下數軸讓學生根據數軸上時間的提示簡述近代史上中國共產黨和國民黨的關系。在學生回答的基礎上教師總結：1924年國共兩黨第一次合作討伐北洋軍閥，但是當北伐勝利進軍之際，1927年4月12日蔣介石等國民黨右派發動反革命政變，導致第一次國共合作破裂，1927年8月1日周恩來、賀龍等發動南昌起義，打響了武裝反抗國民黨反動派的第一槍，從此國共十年內戰開始。1931年日本帝國主義發動“九一八”事變，中華民族危機空前嚴重。面臨日本帝國主義的侵略，中國共產黨和國民黨的態度分別如何？兩黨之間的關系又將如何發展？通過這樣的總結提問，能夠很好地啟發學生的求知欲望，并且清晰地聯系了前后知識，使學生腦中形成環環相扣的知識鏈。二、創設懸念的導入所謂創設懸念就是有意地設計疑問，創設問題情境，給學生造成一種躍躍欲試的心理懸念，以勾起學生釋疑解惑的強烈欲望。這種導入設計有一種很強的沖擊力，能夠促使學生很快集中注意力，帶著好奇和緊迫的心情去學習新的內容。這種方法取得成功的關鍵，在于教師對問題的設計和把握。如，在講英國資產階級革命時，教師可設計導入如下：師：今天老師問大家一個課外知識，世界上有五大宮殿，大家知道是哪五個嗎？知識面廣的學生可能說出一二，教師給予肯定表揚，并且補充完整。教師接著問：那為什么現在只有英國的宮殿里住著王子、王妃呢？對于初中的學生，直接給其講解“政體”這樣一個抽象的字眼，可能會很難理解。但是通過這樣一個“生活化”問題的設計可以引起學生強烈的學習興趣。三、直觀形象的導入這種方法是指教師通過展示掛圖、圖像、圖表、模型、電影、影視資料等直觀地導入新課。這種導入使看不到、摸不著的歷史形象生動地、直觀地展現在學生的眼前，直接刺激學生的感官，有助于學生形成歷史表象、歷史概念。如，在講“盧溝橋事變”時，教師可先展示盧溝橋風光秀麗的圖片，將學生帶入情景，然后設問：大家知道在七十八年前這座橋上發生了什么事情嗎？為什么會發生這樣的事情？這樣的導入拉近了學生與歷史的距離，激起學生探究的興趣。這種導入方法要求教師展示的教具要有很強的目的性，不能為了展示而展示，在演示的同時，還要配合必要的講解和恰當的提問才能達到預期的效果。四、角色模擬的導入所謂的角色模擬的導入就是指讓學生模擬社會生活中的職業角色，就某個歷史問題談自己的看法。這種方法要求教師能給學生找到適當的角色，如醫生、法官、裁判、謀士等。如果這種方式運用得當，能調動學生積極地參與到歷史課堂中去。如在學習東西方文化交流的使者一課時，教師上課時出示一個糾紛案件――“由0～9十個數字引發的官司”。原告：印度人;被告：阿拉伯人;印度人告阿拉伯人侵犯了他們的知識產權。教師給學生一個法官的角色，讓學生判定這場官司。這樣的導入極大地調動了學生的積極性，并且能夠讓學生認識到阿拉伯人在東西方文化的傳播過程中做出的貢獻。這種角色模擬的導入方法讓學生在掌握歷史知識的同時，也通過模擬社會角色的形式表達的自己了觀點，更有利于培養學生的自信心和觀察社會的能力，切實地符合了素質教育的要求。總之，課堂導入雖然是教學過程的第一步，但在一堂課中卻起著舉足輕重的作用。本文粗淺地總結了自己在課堂教學過程中用過的幾種導入方法，以求和大家共同探討怎樣給一節課開個好頭。當然，教學導入的方法很多，不同的教師會根據自身的條件選擇適合自己也適合學生的導入方法。一個新穎的導入固然很重要，也有利于一節課的開展。但是，切記，不能為了導入而導入。我們設計導入的目的是為了輔助一節課。當實在沒有新穎而又利于新課開展的導入時，我們不能舍本逐末。化學是自然科學的重要組成部分。今天，化學已發展成為材料科學、生命科學、環境科學和能源科學的重要基礎，成為推進現代社會文明和科學技術進步的重要力量，并正在為解決人類面臨的能源危機、環境危機和糧食危機等做出積極的貢獻。因此，化學教育的探究與改革勢在必行。創新教育已成為化學的一個重點，在實際教學過程中對學生創新能力的培養，已引起廣大化學教師的高度重視。如何培養學生創新能力，找到培養和發展學生創新能力的有效途徑，在化學教學中顯得愈來愈重要。下面就本人在具體化學教學過程中的一些經驗，試談幾點做法和體會。一、教師要更新觀念教師的工作不應只是把教科書以口述及板書的形式在課堂上簡單地再現出來，而應以教科書為題材，對其進行“再創作”，通過探索具有實踐性、創造性的教學方法手段，讓學生在課堂的教學活動中親身感知教師的創新品質及創新思維成果，親身體驗創新知識的魅力，從而啟迪學生的創新意識，培養學生的創新精神。如：在學習“氫氧化鈣”的有關知識時，我提出一個問題“為什么在新制的氧化鈣中加入水能煮熟雞蛋？”學生情緒高漲，都舉手搶著回答。又如在學習酸、堿的有關知識時，我設計了一個小實驗：將分別蘸有濃氨水和濃鹽酸的玻璃棒互相靠近，出現‘空中白煙’的奇景，學生在感嘆這一現象的同時，我順水推舟讓他們思考：“為什么會出現這樣的景象？”激發他們進一步探究的興趣和欲望。在介紹“水污染知識時，我從學校附近河水污染嚴重的問題，讓學生討論“誰對這條河的污染負責？”“假如你是環保局局長，你將采用什么方法重點治理污染？”學生們顯然很激動，七嘴八舌地議論開來。通過這種趣味性較濃的生活實例，利用討論、辯論、角色扮演、調查等手段，打破了常規的教學步驟和滿堂灌的方法，把問題教學法、講授法有機結合起來，既突出了重點，又擴展了思維，還培養了學生的創新能力和對自然、社會的責任感。二、要充分落實學生的主體地位課堂教學的核心是培養學生的創造能力和創新思維。教學時應由知識的傳授過程變為學生獲取知識，提高能力的過程，變“權威教學”為“民主教學”，充分發揮學生的主動性，讓學生在實踐中發現問題，解決問題，從而培養學生的創新個性與能力。如“質量守恒定律”是初中化學的重要內容。假如教師只是照本宣科，一味地讓學生死記“化學反應前后原子的種類、數目、質量不變，故質量總和不變”，則學生得到的便是僵硬的“死知識”感到化學“枯燥無味”而失去興趣和信心，更談不上能力的提高了。故對這節內容的教學，我分四步進行：（一）提出問題：“在一定條件下，反應物之間發生化學變化生成新的物質。那么物之間的質量之和會不會發生改變？”讓學生思考。（二）學生根據已有的化學知識和平時積累的經驗，提出三種可能的假設：1、增加；2、減少；3、不變。（三）收集證據：1、學生回憶已有知識：在化學變化中，元素和原子的種類不變，原子的數目，質量不變。2、根據提出假設的依據和已有的知識，讓他們自行設計方案，我略加指導修改，再分組實施實驗，觀測并啟示記錄實驗數據。有一組實驗是這樣的：取一小截蠟燭粘在一小塊木板上，將小木板和蠟燭一起放在托盤天平上，調節砝碼，使天平平衡；點燃蠟燭，觀察天平的平衡情況。學生對上述實驗思考后產生如下想法“蠟燭燃燒后質量減少，是由于生成的氣體沒有被稱量造成的”，“蠟燭燃燒反應的質量變化，應將參加反應的氧氣和生成的二氧化碳、水一起稱量”；“如果把蠟燭放在一個集氣瓶中點燃，塞上塞子再稱，質量可能就不變了”；“在密閉容器中進行實驗，反應前后物質質量肯定不會發生變化”；在師生充分討論和分析的基礎上，學生重新設計并圓滿完成了此項實驗。（四）通過自己動手、探究，學生得出了“化學反應前后各物質的質量總和保持不變”的結論。通過親身體驗，學生在觀察、討論、交流中探求知識，發現問題，培養創造能力。這樣既了揮了學生的個體思維，又調動了他們的學習積極性，培養良好的學習習慣和科學的學習方法，使學生從適應性學習變為創新性學習，逐步養成自我教育的意識和態度，挖掘自身潛能，積極參與到教育教學中去。三、要采取靈活多樣的教學方法知識的灌輸需要形式多樣的教學方法和手段。針對不同的知識結構特點，我常用以下幾種方法。（一）質疑法。明代陳獻章說：“疑者，覺悟之機也，大疑則大悟，小疑則小悟，不疑則不悟。”好奇求新是學生發現問題，積極探求的一種健康心理，是培養創新思維能力基本的素質。在教學中，我努力不斷地創設情境，設置疑難，制造懸念，激發學生思維的沖突，讓他們常常提出“為什么是這樣？”“結果會怎樣？”“下一步該怎么辦？”等疑問，使學生的思維始終保持飽滿亢奮的狀態，讓他們緊張地思考，激烈地爭論，帶著迫切尋找結論的欲望參與到解決問題的思維過程中去，以激發好奇求新的創造動機。（二）自主學習法。自主學習能力即自學能力，是創新能力的重要形成。有了它，就可以自主地積累經驗，自主地發現問題，獨立思考、分析和解決問題，這是具備創新思維必不可少的一種能力。于是，在教學時，我常常先組織好學習內容，再根據學生初學化學的特點，在方法上設計相應的學習指導語，如“請你試一試”，“閱讀以下內容，并回答問題”，“請將觀察到的現象填入空格內”，“在下列實驗中哪一步是必須做的？”“請與你的同桌就這個問題開展討論，提出肯定或否定的理由”，“根據以上事實，請你小結”等，給出針對性的提示，鼓勵他們發現問題，促使其深入思考，尋求答案，變被動、機械的學習為主動、靈活的學習。（三）逆向思維法。訓練學生的逆向思維，對拓展他們的思路，克服思維的單一、僵化，方法的刻板等弊端有十分重要的作用。如在學習二氧化碳實驗室制法時，我在錐形瓶內放一支小試管，然后把漏斗下端插入小試管中，提出問題：小試管有什么作用？利用這一問題引導學生逆向思維，如果沒有小試管將會如何？學生會馬上回答：生成的氣體會從漏斗逸出。（四）多向思維法。鼓勵學生對同一問題從不同的角度去思考，引導學生開動腦筋，開闊思路，充分發揮想象力，對此運用最佳方案。如同樣反映物質特性的“氨氣易溶于水”的實驗，由于實驗所用方法不同會得到不同的效果。用一支大試管盛滿氨氣后倒置于水中，水會在試管內上升，反映出“氨易溶于水”的強溶解性。可是換成“噴泉”實驗，就更形象、生動、效果明顯。這樣大大激發了學生的興趣，提高了他們發現問題，解決問題及分析總結的能力，逐步建立起創新意識。四、教學相長，充分發揮師生互動作用在教學過程中要始終突出學生的主體與教師的主導作用，鼓勵師生間的平等討論，多使用“請你探究”、“請想一想”、“還有補充嗎？”、“我這樣認為，你們還有別的方法嗎？”等之類征詢、提示、鼓勵的話語拉近師生距離，把學習的時間和空間留給學生，讓他們自由聯想，師生間互相討論，相互鼓勵，培養創新興趣，創新熱情和創新精神。善學、善思，都是為了善創。學生創新能力的培養是多方面的，既需要教師的主導，也需要學生的主體，只有師生共同配合，才能教學相長，為將來走上社會打下良好的基礎。【心臟能量代謝藥物評價11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用43心臟能量代謝藥物評價心臟能量代謝藥物評價44心臟能量代謝特點曲美他嗪左卡尼汀磷酸肌酸輔酶Q10心臟能量代謝特點45心臟能量代謝特點心臟—耗氧最多的器官心臟每天向全身輸送6~8噸血液！心臟搏動：平均10萬次/天每搏輸出量：60-80ml心臟全天消耗約43kgATP每秒消耗1mmolATP（0.507g）心臟的能量儲備極少，需要通過代謝獲得ATP，將化學能轉化為機械能。心臟能量代謝特點心臟—耗氧最多的器官46心臟的供能方式：

在正常情況下心肌供氧以有氧氧化為主葡萄糖Glu游離脂肪酸FFA乳酸lactate丙酮酸pyruvate酮體ketonebodies心臟的供能方式：

在正常情況下心肌供氧以有氧氧化為主葡萄糖G47

正常狀態下心肌代謝的底物選擇5-8%20-50%50-75%

正常狀態下心肌代謝的底物選擇5-8%48

葡萄糖丙酮酸游離脂肪酸糖酵解ATP葡萄糖有氧氧化乙酰輔酶AATP

脂肪酰基輔酶A?-氧化胞漿

正常狀態的心臟能量代謝線粒體氧三羧酸循環葡萄糖丙酮酸游離脂肪酸糖酵解ATP葡萄糖有氧氧化乙酰輔酶A49三羧酸循環（Krebscycle）三大營養素最終代謝的通路有乙酰CoA與草酰乙酸結合成檸檬酸，經過一系列反應，再降解成草酰乙酸。循環中將質子傳遞給NAD+FAD，使之成為NADH+H+和FADH2，并產生CO2和一部分ATPNADH+H+和FADH2在呼吸鏈中被氧化磷酸化產生大量的ATP和H2OKrebs于1953年獲諾貝爾醫學獎三羧酸循環（Krebscycle）三大營養素最終代謝的通路50心肌能量代謝過程底物利用：游離脂肪酸（FFA）和葡萄糖在線粒體內轉化為乙酰輔酶A并進入三羧酸循環。NADHH和FADH2在線粒體的呼吸鏈中進行氧化磷酸化產生ATP。ATP的轉運和利用:收縮，離子運動等心肌能量代謝過程底物利用：游離脂肪酸（FFA）和葡萄糖在線粒51一個葡萄糖分子，分子量180無氧酵解生成2ATP生成3個乙酰CoA，有氧氧化，需6個氧分子，產生36ATP。

一個16C軟脂酸，分子量256氧化1分子，需30個氧分子。共生成個129ATP一個葡萄糖分子，分子量18052葡萄糖：每一個O2產生6ATP。脂肪酸：每一個O2產生4.3ATP。

等分子脂肪酸氧化比葡萄糖氧化多消耗11%的氧，在消耗等量氧的情況下，葡萄糖氧化比脂肪酸氧化生成更多的ATP。葡萄糖：每一個O2產生6ATP。53缺血心肌的能量代謝輕度缺血，心肌能量代謝無明顯變化。中度缺血時，無氧糖酵解加速，FFA氧化增強，重度缺血時FFA及葡萄糖代謝均受抑制。FFA氧化增強會加重心肌缺氧，細胞內酸中毒并導致細胞凋亡。缺血心肌的能量代謝輕度缺血，心肌能量代謝無明顯變化。54缺氧：心肌代謝變化5-10%20-50%50-75%10-20%

正常情況低氧狀況

80-90%2-5%缺氧：心肌代謝變化5-10%10-20%正常情況低氧狀況55心肌細胞耗能調節機制

FFA離子通道功能冠脈血流

無氧代謝（供能80%）

收縮功能缺氧有氧代謝

GLU心肌能量代謝變化能量產生能量消耗心肌細胞耗能調節機制FFA離子通道功能冠脈血流無氧代謝56

心肌缺氧情況下的能量平衡

心肌耗能收縮功能糖酵解游離脂肪酸

心肌缺氧情況下的能量平衡心肌耗能糖酵解57心臟代謝藥物心臟代謝藥物58曲美他嗪高海拔地區居民處于低氧環境由于該特殊人群與心肌缺血相似，故有學者提出代謝性心肌保護的概念，即優化能量代謝是缺血心肌維持正常功能的保護性因素心肌出現適應性代謝改變但較一般人群冠心病發病/死亡風險更低上世紀60年代流調發現——心肌優先利用葡萄糖作為能量代謝底物→線粒體產能效率增加代謝性心肌保護JPhysiol584.3(2007).pp.715-726曲美他嗪高海拔地區居民處于低氧環境由于該特殊人群與心肌缺血相59冠心病發病機制新概念：“太陽系”學說嚴重冠脈狹窄內皮功能障礙血小板和凝血微循環障礙血管痙攣炎癥反應心肌細胞缺血斑塊冠脈多普勒血流顯像（Flow-wire）CT血管

造影血管腔內超聲血流儲備分數光學相干斷層成像血管造影冠心病發病機制新概念：“太陽系”學說嚴重冠脈狹窄內皮功能障礙60IHD治療新理念：從“以斑塊為中心”到“以心肌細胞為中心”斑塊心肌細胞降脂穩定斑塊抗血小板干預冠脈狹窄（血流動力學藥物、血運重建）改善血供糾正能量代謝紊亂減輕氧化應激維持內環境穩態著名心臟代謝學家Marzilli近期提出缺血性心臟病治療的“太陽系（solarsystem）”理論，動脈硬化斑塊僅是IHD多重病生理過程中的一環，只有將心肌細胞置于缺血機制中心才能將所有病理過程綜合考慮。IHD治療新理念：從“以斑塊為中心”到“以心肌細胞為中心”斑61聯合代謝治療

全面治療缺血性心臟病傳統血流動力學代謝治療聯合代謝治療

全面治療缺血性心臟病傳統血流動力學代謝治療62每消耗1個O2分子葡萄糖

游離脂肪酸

6.3ATP

4.6ATP

降低脂肪酸氧化刺激葡萄糖氧化作用機制每消耗1個O2分子降低脂肪酸氧63

抑制脂肪酸氧化調節葡萄糖代謝(3-kAT)(PHD)優化線粒體能量代謝保護心肌細胞不影響血流動力學參數3-酮酰輔酶A硫解酶丙酮酸脫氫酶激酶抑制脂肪酸氧化調節葡萄糖代謝優化線粒體能量代64

PDH3KAT曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪PDH3KAT曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪65曲美他嗪：臨床應用與相關研究慢性穩定型心絞痛Sellieretal1986Dalla-Voltaetal1990Detryetal(TEMS)1994Michaelidesetal1997Szwedetal(TRIMPOL)1997胡大一等2000Ciapponietal2006左心功能不全

Luetal1998Belardinellietal2001Vitale2004朱文玲等2005Fragassoetal2006PTCAKoberetal1993Birandetal1997Stegetal2001Polonskietal2002CABGFebianietal1992Vedrinneetal1996Tuneriretal1999Iskesenetal2006糖尿病性冠心病Szwedetal(TRIMPOLI)1999Fragassoetal2003Rosanoetal2003Padialetal2005老年冠心病Rosanoetal2003Kolbeletal(TIGER)2003Vitaleetal2004缺血性心肌病DiNapolietal2005El-Kadyetal2005曲美他嗪：臨床應用與相關研究慢性穩定型心絞痛Sellier66TheCochraneCollaboration,2006萬爽力更佳減少硝酸甘油用量減少心絞痛發作延長至ST段壓低1mm的時間TheCochraneCollaboration,2067ATPCI研究：將揭示曲美他嗪對SCAD患者長期預后的影響103000例PCI術后穩定性心絞痛患者（中國入選900例）曲美他嗪35mgbid,n=3433曲美他嗪70mgbid,n=34333安慰劑n=3433,隨訪24-48個月隨機研究設計：國際、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究ATPCI研究：將揭示曲美他嗪對SCAD患者長期預后的影響168主要終點：復合終點包括心源性死亡、因心臟事件入院、因再發/持續性心絞痛而加藥、換藥或藥物加量、或進行冠脈血管造影。研究