血栓性血小板減少性紫癜患者的實驗室指標與死亡風險分析血栓性血小板減少性紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP）是一種由血管性血友病因子裂解蛋白酶13（vonWillebrandfactorcleavingprotease13，ADAMST-13）缺乏引起的罕見血栓性微血管病（thromboticmicroangiopathy，TMA）［1］。ADAMTS-13是血管性血友病因子（vonWillebrandfactor，vWF）的裂解酶，它能裂解血管內皮細胞分泌的vWF多聚體。TTP患者ADAMTS-13缺乏，使得小血管中形成大量未切割的vWF多聚體和血小板性血栓，導致機械性溶血性貧血、嚴重的血小板減少和不同程度的缺血性末端器官損傷。TTP病情兇險且病死率高，及時診斷有助于積極采取措施，避免不必要甚至可引發不良后果的血小板輸注［2］。除了及時診斷外，評估TTP死亡風險也能幫助確定哪些患者需要更積極治療、改善預后［2］。基于此，本研究總結83例TTP患者的實驗室指標特征，期望對TTP的及時診斷和死亡風險評估提供參考。對象與方法一、對象收集2016年6月至2022年3月華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院診治的TTP患者臨床資料（共83例）。所有患者均進行ADAMTS-13活性檢測，TTP診斷標準如下：①血漿ADAMTS-13<10%或②ADAMTS-13<20%且ADAMTS-13抑制物或基因檢測陽性。收集數據包括所有患者的年齡、性別、臨床癥狀、病史和患者可獲取的第一次實驗室指標檢查結果，包括ADAMTS-13活性（83例）、白細胞（whitebloodcell，WBC）（68例）、中性粒細胞比例（percentageofneutrophils，Neut%）（68例）、平均紅細胞體積（meancorpuscularvolume，MCV）（71例）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartateaminotransferase，AST）（74例）、間接膽紅素（indirectbilirubin，IBIL）（79例）、乳酸脫氫酶（lacticdehydrogenase，LDH）（78例）、凝血酶原時間（prothrombintime，PT）（67例）、活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）（67例）、血小板計數（plateletcount，PLT）（81例）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）（81例）、游離Hb（26例）、肌酐（creatinine，CR）（78例）、尿素氮（Bloodureanitrogen，BUN）（79例）、D二聚體（77例）、心肌肌鈣蛋白I（cardiactroponinI，cTnI）（58例）、丙氨酸氨基轉移酶（alanineaminotransferase，ALT）（74例）、白蛋白（albumin，ALB）（74例）。二、方法本研究為病例對照研究，采取連續篩選方式入組，對患者一般資料、臨床癥狀及實驗室結果進行分析，并計算各個患者的PLASMIC評分［3］。將患者按離院時結局分為存活組與死亡組，比較兩組患者一般資料、臨床癥狀和實驗室指標之間差異。利用受試者工作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲線尋找差異實驗室指標預測TTP患者短期生存狀況的最佳截斷（cut-off）值，并聯合這些指標構建預后預測評分，計算相應死亡風險。三、統計學處理分類變量采用頻率和百分比進行描述，正態分布的連續型變量采用均值和標準差進行描述，非正態分布的各項定量檢測指標采用中位數和四分位間距進行描述。運用Pearsonχ2檢驗比較分類變量的組間差異。獨立樣本的t檢驗用于正態分布的連續型變量的組間比較，而非正態分布的連續型變量間的比較則采用Mann-Whitney

U檢驗。采用ROC曲線評價各檢測指標預測TTP短期生存狀況的效能，并尋找各顯著差異指標的截點。Logistic回歸用于計算相對風險。結果一、TTP患者一般情況及實驗室指標本研究納入83例TTP患者，男性占38.6%（32/83），男女平均年齡分別為（52±17）和（41±16）歲。病例包含5例經基因測序證實的遺傳性TTP和78例獲得性TTP。全部病例中，74例患者ADAMTS-13活性<10%，其余9例患者ADAMTS13活性在10%~20%之間且抑制物陽性。獲得性TTP中19例患者合并自身免疫性疾病，包括4例結締組織病、3例干燥綜合征、10例系統性紅斑狼瘡、1例甲狀腺功能亢進和1例甲狀腺功能減退。患者均急性起病，臨床表現包括發熱（32例），神經癥狀（63例）包括頭暈、頭痛、譫妄、行為異常、昏迷、抽搐、肢體活動障礙等，腎損傷（42例），溶血性貧血（78例）和血小板減少（81例）。83例患者中有45例PLASMIC評分為6分，31例7分，6例5分，1例4分。分別有81.1%（60/74），91.1%（72/79）和86.2%（50/58）的患者入院時AST，IBIL和cTnI結果增高，全部入院時檢測過LDH的患者結果均增高（78/78）。97.5%（79/81）的患者Hb減低，且有97.5%（79/81）患者PLT小于30×109/L。分別有56.7%（38/67）和20.1%（14/67）的患者入院時PT和APTT延長，96.1%（74/77）的患者D二聚體升高。僅分別有38.2%（26/68）和31.1%（23/74）的患者入院時WBC和ALT增高，53.8%（42/78）和60.8%（48/79）的患者CR和BUN增高。詳見表1和表2。二、存活組與死亡組患者一般情況及實驗室指標比較所有研究病例在確診后均給予了針對性的血漿置換（輸注）和免疫抑制治療，58例經治療好轉出院，25例在住院期間死亡，詳見表1。存活組和死亡組患者的性別、年齡和血型等差異無統計學意義。分別有42.6%的存活組患者和36.0%的死亡組患者存在發熱癥狀，二者間差異無統計學意義（P=0.579）。本研究中死亡組患者均存在神經癥狀且比例顯著高于存活組患者（100%>70.4%，P=0.002）。存活組與死亡患者實驗室檢查指標見表2。死亡組患者入院時的AST［55.5（45.75，104.5）U/L］、IBIL［47.0（35.6，77.4）μmol/L］、cTnI［401.65（92.98，2427.15）pg/ml］和APTT［40.2（36.7，42.8）s］高于存活組的AST［44.85（33.25，70.75）U/L］、IBIL［29.6（22.5，43.7）μmol/L］、cTnI［141.45（17.50，385.93）pg/ml］、APTT［36.6（35.0，39.9）s］（圖1）。而WBC、Neut%、MCV、LDH、PT、D二聚體、PLT、Hb、游離Hb、CR、BUN、ALT及ALB在死亡組和存活組患者間差異無統計學意義。ADAMTS-13活性和PLASMIC評分在兩組間也差異無統計學意義。圖1

TTP存活組與死亡組患者入院時檢查結果比較（1A為AST，1B為IBIL，1C為APTT，1D為cTnI水平比較）三、差異指標的死亡風險評估利用ROC曲線尋找差異指標包括AST、IBIL、APTT和cTnI指標預測TTP患者短期生存狀況的最佳截斷（cut-off）值。經分析，AST、IBIL、APTT和cTnI的cut-off值分別為44.95U/L、31.85μmol/L、37.7s和257.15pg/ml，曲線下面積分別為0.66（95%CI

0.53~0.80）、0.76（95%CI

0.65~0.87）、0.67（95%CI

0.53~0.80）和0.71（95%CI

0.57~0.85）。根據cut-off值分別將病例分為低水平組和高水平組。Logistic回歸結果見表3，相對于低水平者，入院時AST、IBIL、APTT和cTnI高水平者的死亡風險OR值分別為4.86（95%CI

1.45~16.34，P=0.011），9.74（95%CI

2.59~36.57，P=0.001），3.71（95%CI

1.27~10.85，P=0.016）和5.33（95%CI

1.67~17.12，P=0.005）。四、聯合AST、IBIL、APTT、cTnI和神經癥狀預測TTP患者的短期死亡風險將入院時4個指標水平和是否存在神經癥狀進行聯合構建預后預測評分，一個指標升高積1分并計算患者的累積評分。患者的評分范圍為0~5分。本研究發現，評分為0~1、2、3、4、5組的短期死亡率分別為0、22.2%、22.2%、63.2%和83.3%（圖2）。患者評分越高，即升高的指標越多，短期死亡率越高。以評分為自變量作Logistic回歸結果顯示，風險每增加一分，TTP患者的短期死亡風險OR值為3.24（95%CI

1.56~6.71，P=0.002）。圖2

TTP入院時風險得分對應的短期死亡率討論TTP是一種罕見但具有潛在致命性的血液疾病，可分為遺傳性和獲得性兩大類［4］。遺傳性TTP又稱UpshawSchulman綜合征，由ADAMTS-13基因突變導致，臨床特征為反復發作的微血管病性溶血性貧血和外周血血小板減少，常伴有神經系統異常或其他器官損傷體征。遺傳性TTP僅占TTP病例的不到5%，多在出生時發病或在成年后因其他原因如妊娠誘發。獲得性TTP則是因自身抗體抑制ADAMTS-13引起，是一種自身免疫性疾病。超過95%的TTP病例均為獲得性TTP，其臨床表現多樣，除微血管病性溶血性貧血和外周血血小板減少外，還包括發熱、紫癜、出血、腎功能損害、神經系統異常、心臟損傷和胃腸道癥狀等［2］。本研究中僅5例為遺傳性TTP，其余78例均為獲得性TTP。研究中TTP患者均存在血小板減少。5例遺傳性TTP中，有4例存在溶血性貧血，4例存在腎損傷，僅有1例存在神經癥狀，1例發熱。獲得性TTP患者分別有94.87%（74/78），79.5%（62/78）和52.1%（38/73）存在溶血性貧血，神經癥狀和腎損傷，有39.7%（31/78）存在發熱癥狀。TTP病情極其兇險，若不治療死亡率高達90%，但若及時發現和治療，死亡率可降至9%~21%［2］。獲得性TTP目前主要的治療方法為利用血漿置換提供功能性ADAMTS-13聯合糖皮質激素抑制自身免疫反應。對于難治性或復發患者可聯合利妥昔單抗及卡普賽珠單抗等藥物治療。TTP的臨床癥狀和體征在很大程度上與其他幾種血栓性微血管病相似，包括志賀毒素相關的溶血尿毒綜合征（hemolyticuremicsyndrome，HUS）、補體介導的HUS和繼發性血栓性微血管病等，需依賴ADAMTS-13活性檢測加以區分。國際血栓與止血委員會（InternationalSocietyofThrombosisandHaemostasis，ISTH）指南推薦將ADASTS-13活性小于100IU/L（或正常水平的10%）作為TTP的診斷標準［1］。然而，考慮到目前ADAMTS-13檢測還未廣泛開展且外送檢測周轉時間較長，建議可先利用如PLASMIC或French評分系統預測TTP可能性［1］。對高可能性病例，應在采血送檢ADAMST-13相關檢查后立即進行血漿置換，無需等待ADAMTS-13結果。PLASMIC評分是一種預測ADAMTS-13活性<10%可能性的臨床預測工具，評分包含血小板減少（<30×109/L）、溶血表現、無活動性腫瘤、無器官移植或干細胞移植、MCV<90fl、INR<1.5和肌酐<176.8μmol/L，每符合一項記一分，6~7分為高度風險，提示TTP高可能性；5分為中度風險提示其他TMA可能性大；0~4分為低度風險，提示基本不可能為TTP［3］。本研究中有76例患者PLASMIC評分為6~7分，6例5分，另有一例遺傳性TTP（復發）評分為4分，PLASMIC評分靈敏度為91.6%。研究中所有患者均進行了ADAMTS-13活性和抑制物檢測，有9例患者ADAMTS-13活性在10%~20%之間，其余患者活性均小于10%。對于ADAMTS-13活性在10%~20%之間的患者ISTH建議需根據臨床經驗進行判斷，鑒于本研究中這9例患者ADAMTS-13抑制物均為陽性，臨床仍按TTP予以治療。心臟缺血是TTP患者死亡的重大原因之一，冠脈微血管受累可表現為急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心源性休克和肌鈣蛋白升高［5］。肌鈣蛋白升高已在許多TTP研究中被識別出與高死亡風險相關，因此其動態監測也被認為在識別死亡風險較高患者上有重要意義［6］。本研究結果也印證了這一結論，入院時具有高水平cTnI的患者生存率顯著低于低水平者。相對于低水平者，入院時cTnI高水平者的死亡風險為5.33。除肌鈣蛋白外，入院時高水平AST也在本研究中被發現與TTP高死亡風險相關。國外一項對1955—2006年發表的妊娠相關TTP病例的綜述發現，伴有子癇前期的妊娠TTP患者與不伴有子癇前期者相比AST結果高出2~4倍，且伴有子癇前期的妊娠TTP患者有較高的死亡率［7］。另有研究對單中心接診的TTP患者進行了回顧性分析，但未發現AST在生存和死亡組間差異有統計學意義［8］，可能是因病例數較少（僅19例）所致。AST主要分布在心肌，其次是肝臟、骨骼肌和腎臟等組織中，筆者猜測，TTP患者AST升高可能也與心臟缺血相關，其在TTP死亡風險評估中的價值需在更大樣本量的研究中進一步探討。腦缺血是TTP患者死亡的另一原因，本研究中所有最終死亡的患者均出現過神經癥狀包括認知障礙和昏迷等，顯著高于存活組患者出現神經癥狀的比例。有研究表明，入院時和/或兩次血漿置換后LDH升高與較差的預后相關，也有研究發現LDH下降更緩慢與較差預后相關［2，9］。本研究中入院時檢測LDH的患者結果均升高（>400U/L），但存活組與死亡組間LDH差異無統計學意義。入院時檢測IBIL的患者中，增高者占91.1%（72/79）。值得關注的是，雖然國外有研究表明IBIL在存活組和死亡組間差異無統計學意義［9］，但是本研究死亡組患者IBIL水平顯著高于存活組，且入院時IBIL高水平者的死亡風險是低水平者的9.74倍。TTP患者IBIL水平可反應體內溶血情況，高IBIL水平患者體內微血栓形成和溶血或許更為嚴重，因此死亡風險更高。此外，雖然本研究中APTT結果在存活組與死亡組間差異有統計學意義且入院時LDH高水平者的死亡風險是低水平者的3.71倍，但多數患者未發現APPT延長情況，APTT在TTP死亡風險判斷中的作用需進一步研究。研究中，僅2例患者PLT超過30×109/L，分別為32×109/L和36×109/L，且均為遺傳性TTP，所有患者PLT計數中位為7×109/L。故筆者認為，患者若無血小板顯著降低（<30×109/L），即便有微血管病性溶血性貧血癥狀