透過2013高血壓指南更新，“知”高血壓管理之道

美國JNC8新指南解讀講者：王作豪如何更好地管理高血壓？

2013新指南提出了解決之道！12/11/2022經(jīng)過漫長的等待，《2014美國成人高血壓管理指南（JNC8）》于12月18日在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）成功在線發(fā)布。“千呼萬喚始出來，猶抱琵琶半遮面”，美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓委員會（JNC）第8次報告也曾被業(yè)界稱為“JNCLate”。距離2003年JNC7發(fā)布已過去了十年，真可謂十年磨一劍！全文14頁，45篇文獻(xiàn)；回答了3個問題，9個推薦。JNC8距離JNC7—10年。JNC8具有“四最”之稱耗時最長的指南；最精簡的指南；最具有可操作性、可執(zhí)行性、實(shí)踐性最強(qiáng)的指南除>60歲的老年患者，血壓控制目標(biāo)＜140/90mmHg。回顧最多循證證據(jù)的指南證據(jù)均來自于隨機(jī)對照研究12/11/2022該指南制定專家組指出，與舊指南相比，新指南的證據(jù)級別更高。新指南的證據(jù)均來自于隨機(jī)對照研究，所有證據(jù)級別和推薦均根據(jù)它們對于人體健康的影響程度進(jìn)行了評分。專家組指出，新指南旨在為高血壓人群建立一個相同的治療目標(biāo)。不過，專家小組強(qiáng)調(diào)，盡管新指南提供了高血壓開始治療的時間點(diǎn)、治療用藥以及治療目標(biāo)等。但是，指南并不能作為臨床決策的替代品，臨床醫(yī)生在具體治療時仍需考慮患者的個體差異。2014JNC8更新要點(diǎn)降壓靶目標(biāo)值啟動降壓治療界值采用何種降壓藥物

進(jìn)行起始治療JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442712/11/2022新指南回答了三個常見問題：指南制定組通過改良的德爾菲法確定了高血壓管理中三個最重要、關(guān)注度最高的問題。12/11/20222、血壓治療目標(biāo)值是多少？新指南對以上三個問題的回答總體概括如下：60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為150/90mmHg；30-59歲高血壓患者舒張壓應(yīng)低于90mmHg。但是這一年齡段高血壓患者收縮壓的推薦治療目標(biāo)值目前沒有充足的證據(jù)支持，30歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標(biāo)值也沒有證據(jù)支持。因此專家組推薦，這類人群的高血壓治療目標(biāo)應(yīng)低于140/90mmHg。此外，對于60歲以下罹患高血壓合并糖尿病，或高血壓合并非糖尿病性慢性腎臟疾病(CKD)患者，指南推薦的治療目標(biāo)值和60歲以下普通高血壓人群一致。目標(biāo)值和60歲以下普通高血壓人群一致。12/11/2022因降壓過低而導(dǎo)致J曲線的發(fā)生605040302010030201003210543210352515302010503020100110110-120120-130130-140140-150150-160>160<120130-140120-130140-150150-160160-170170-180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdjustedHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE研究(高危患者)TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高危患者，主要是CAD患者)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))12/11/20223、高血壓治療起始用藥如何選？指南推薦：對于不是黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類利尿劑；對于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦的起始用藥為鈣通道阻滯劑或噻嗪類利尿劑。此外，指南推薦對于合并慢性腎臟疾病的高血壓患者，治療起始或繼續(xù)抗高血壓治療時，應(yīng)該使用ACER類藥物或者ARB類藥物，以改善腎臟功能。12/11/2022最新指南對成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦指南人群目標(biāo)血壓

（mmHg）起始藥物選擇2014高血壓指南（JNC8）≥60歲的一般人群<150/90

非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB＜60歲的一般人群<140/90黑人：噻嗪類利尿劑或CCB糖尿病<140/90噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟病（CKD）<140/90ACEI或ARBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442712/11/2022氨氯地平唯一被指南推薦使用的長效

二氫吡啶類CCB基于證據(jù)的降壓藥物劑量表JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442712/11/2022氨氯地平符合JNC8指南對藥物的推薦抗高血壓藥物合適劑量的推薦應(yīng)建立在RCTs提高臨床獲益終點(diǎn)研究的基礎(chǔ)上。ACCOMPLISH研究ALLHAT研究VALUE研究ASCOT研究心血管病高危高血壓患者主要結(jié)果：絡(luò)活喜比纈沙坦降壓幅度更大，心梗獲益顯著高危高血壓患者主要結(jié)果：以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案冠心病獲益顯著。合并危險因素的老齡高血壓患者主要結(jié)果：絡(luò)活喜與傳統(tǒng)降壓藥一樣顯著降低心梗、卒中等心腦血管事件。合并至少3個危險因素的高血壓患者主要結(jié)果：以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案顯著降低冠心病、卒中風(fēng)險。JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442712/11/20222014年成人高血壓治療指南（2014Evidence-BasedGuidelinefortheManagementofHighBloodPressureinAdults）包含9條推薦和一種治療流程圖來幫助醫(yī)生治療高血壓患者。12/11/2022推薦二 在<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標(biāo)值。30～59歲，強(qiáng)烈推薦——A級18~29歲，專家意見——E級12/11/2022推薦三 在<60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg的目標(biāo)值。專家意見——E級12/11/2022推薦五 在≥18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。專家意見——E級12/11/2022推薦六 對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。中等推薦——B級12/11/2022推薦八 在≥18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。中等推薦——B級12/11/2022推薦九 降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。如治療1個月仍未達(dá)目標(biāo)血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用推薦意見6中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達(dá)標(biāo)。如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量。患者不能同時應(yīng)用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物不能使血壓達(dá)標(biāo)，或者是須應(yīng)用超過3種藥物使血壓達(dá)標(biāo)，可選擇其他類降壓藥。對經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)的患者，或者是需要臨床會診的病情復(fù)雜者，可轉(zhuǎn)診至高血壓專科醫(yī)生專家意見——E級12/11/2022

基于證據(jù)的降壓藥物劑量表12/11/2022策略A:先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；描述:◎如果服用第1種藥物的初始劑量未達(dá)標(biāo)，應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；◎如果加至推薦的最大劑量血壓仍未達(dá)標(biāo)，則添加第2種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；12/11/2022策略B: 先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物；描述:◎先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；12/11/2022C 起始治療時即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑描述:◎起始治療時即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑◎部分委員會成員推薦，若基線收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg，或患者血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟動兩種藥物聯(lián)合治療12/11/2022細(xì)節(jié):◎如果使用兩種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，則選用第三種藥物（噻嗪類利尿劑/CB/CEI/RB），避免ACEI和ARB聯(lián)合使用。將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓。圖JNC8推薦管理流程圖12/11/2022JNC8推薦管理流程圖12/11/202212/11/2022幾個變化和不變變化1、初始用什么：BB的應(yīng)用有爭議2、糖尿病患者選用利尿劑和CCB顧慮消除。3、合并癥左右用藥選擇：影響減弱4、聯(lián)合用藥位置靠后不變1、控制血壓到目標(biāo)值以下。降壓是硬道理。在4-12周達(dá)標(biāo)。2、CKD首選ACEI和ARB3、利尿劑一線地位繼續(xù)穩(wěn)固4、實(shí)施生活方法干預(yù)并貫穿整個治療過程12/11/2022指南要結(jié)合我國實(shí)際2012年我國高血壓患病率為24％。將近3億人。知曉率為40-50％。治療率為35-40％。達(dá)標(biāo)率為40％。鹽敏感性高血壓多見，占60％。高鹽低鉀攝入。血漿腎素水平偏低我國是卒中大國。卒中發(fā)病率是冠心病5倍。我國高血壓患者血壓波動大，要平穩(wěn)降壓長效CCB起效緩和，藥效持久，平穩(wěn)降壓，改善血壓波動性，控