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文檔簡介

非員工受傷調(diào)解協(xié)議書?甲方(調(diào)解方):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯(lián)系方式:__________________地址:__________________乙方(受傷方):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯(lián)系方式:__________________地址:__________________鑒于乙方在[具體地點(diǎn)]因[具體情況]受傷,雙方經(jīng)友好協(xié)商,就乙方受傷相關(guān)事宜達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議:一、事件概述乙方于[受傷日期]在[事故發(fā)生地點(diǎn)],因[詳細(xì)事故經(jīng)過]導(dǎo)致受傷。受傷后,乙方被送往[醫(yī)院名稱]進(jìn)行治療,經(jīng)診斷為[具體傷情]。二、雙方權(quán)利義務(wù)(一)甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方有權(quán)了解乙方受傷情況及治療過程,乙方應(yīng)如實(shí)提供相關(guān)信息。2.甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方處理與受傷相關(guān)的事宜,包括但不限于協(xié)調(diào)與相關(guān)責(zé)任方的溝通、提供必要的法律建議等。3.甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定,按時(shí)履行相應(yīng)的義務(wù),確保乙方的合法權(quán)益得到保障。(二)乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供相應(yīng)的協(xié)助和支持。2.乙方應(yīng)積極配合甲方處理相關(guān)事宜,如實(shí)陳述受傷經(jīng)過及自身情況。3.乙方應(yīng)按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療,遵循醫(yī)囑,不得因自身原因延誤治療或加重傷情。4.乙方應(yīng)妥善保管與受傷及治療相關(guān)的所有資料,包括但不限于病歷、診斷證明、檢查報(bào)告、費(fèi)用清單等,以便在需要時(shí)提供給甲方或相關(guān)部門。三、賠償事宜(一)賠償項(xiàng)目及金額經(jīng)雙方協(xié)商一致,甲方同意向乙方支付以下賠償款項(xiàng):1.醫(yī)療費(fèi):共計(jì)人民幣[X]元,該費(fèi)用為乙方因本次受傷在[醫(yī)院名稱]治療期間所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用,包括掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。乙方應(yīng)提供真實(shí)有效的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票及相關(guān)病歷資料作為憑證。2.誤工費(fèi):根據(jù)乙方實(shí)際誤工天數(shù)及收入情況,甲方賠償乙方誤工費(fèi)人民幣[X]元。乙方應(yīng)提供工作單位出具的誤工證明、工資單或收入流水等證明材料,以證明其誤工損失。誤工天數(shù)按照乙方受傷后實(shí)際休息天數(shù)計(jì)算,自受傷之日起至[誤工截止日期]止。3.護(hù)理費(fèi):考慮到乙方受傷后的護(hù)理需求,甲方賠償乙方護(hù)理費(fèi)人民幣[X]元。護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算,護(hù)理期限為[護(hù)理期限]天。乙方應(yīng)提供護(hù)理人員的身份證明及護(hù)理費(fèi)支付憑證等相關(guān)材料。4.營養(yǎng)費(fèi):根據(jù)乙方傷情,甲方賠償乙方營養(yǎng)費(fèi)人民幣[X]元。營養(yǎng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)生建議及當(dāng)?shù)厮痉▽?shí)踐酌定,用于補(bǔ)充乙方受傷后的營養(yǎng)需求。5.交通費(fèi):乙方因就醫(yī)及處理本次事故相關(guān)事宜所產(chǎn)生的交通費(fèi)用,甲方賠償人民幣[X]元。乙方應(yīng)提供真實(shí)有效的交通費(fèi)用發(fā)票,發(fā)票時(shí)間應(yīng)與就醫(yī)時(shí)間及處理事故時(shí)間相符。6.精神損害撫慰金:本次事故給乙方身體及精神造成了一定傷害,甲方賠償乙方精神損害撫慰金人民幣[X]元。該款項(xiàng)旨在對乙方所遭受的精神痛苦給予一定程度的撫慰。以上各項(xiàng)賠償款項(xiàng)共計(jì)人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。(二)支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi),將上述賠償款項(xiàng)一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________(三)費(fèi)用結(jié)清確認(rèn)乙方收到甲方支付的全部賠償款項(xiàng)后,應(yīng)向甲方出具收款確認(rèn)書。確認(rèn)書中應(yīng)明確表示已收到甲方支付的所有賠償款項(xiàng),雙方就本次乙方受傷事件所涉及的賠償事宜已全部結(jié)清,乙方不再因本次事件向甲方主張任何其他賠償或費(fèi)用。四、后續(xù)治療及康復(fù)1.乙方應(yīng)按照醫(yī)生的建議繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)治療及康復(fù)訓(xùn)練。如因乙方自身原因未按時(shí)進(jìn)行治療或康復(fù)訓(xùn)練,導(dǎo)致傷情加重或產(chǎn)生其他不良后果,責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。2.若乙方在后續(xù)治療過程中需要甲方提供協(xié)助,如協(xié)調(diào)醫(yī)院、聯(lián)系醫(yī)生等,乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方,甲方應(yīng)積極配合。但甲方的協(xié)助并不免除乙方自身應(yīng)承擔(dān)的治療責(zé)任及費(fèi)用。3.乙方后續(xù)治療所產(chǎn)生的費(fèi)用,按照以下方式處理:如屬于本次受傷導(dǎo)致的必要合理的后續(xù)治療費(fèi)用,在乙方提供正規(guī)發(fā)票及相關(guān)病歷資料后,由甲方根據(jù)實(shí)際情況與乙方協(xié)商解決。協(xié)商不成的,雙方可通過法律途徑解決。如不屬于本次受傷導(dǎo)致的治療費(fèi)用,由乙方自行承擔(dān)。五、保密條款雙方應(yīng)對在本次調(diào)解過程中所知悉的對方的商業(yè)秘密、個人隱私及其他機(jī)密信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付賠償款項(xiàng),每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求甲方支付全部賠償款項(xiàng)及違約金,同時(shí)甲方還應(yīng)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利所產(chǎn)生的合理費(fèi)用,包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定,未如實(shí)提供相關(guān)信息或未按照醫(yī)生建議進(jìn)行治療等,導(dǎo)致甲方利益受損或給甲方造成損失的,乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方還應(yīng)返還甲方已支付的全部賠償款項(xiàng),并按照已支付金額的[X%]向甲方支付違約金。3.如一方違反本協(xié)議的保密條款,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元,并賠償對方因此所遭受的全部損失。如損失難以計(jì)算的,違約方應(yīng)按照本協(xié)議賠償款項(xiàng)總額的[X%]向?qū)Ψ竭M(jìn)行賠償。七、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力

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