護理文件書寫內涵質量

四川省醫學科學院·四川省人民醫院護理部孫曉燕

四川省醫學科學院·四川省人民醫院護理部孫曉燕1內涵是一種抽象的感覺，不是廣義的，是局限在某一特定人對待某一人或某一事的看法、認知、感覺。它不是表面上的東西，而是內在的，隱藏在事物深處，需要探索、挖掘才可以看到內涵是一種抽象的感覺，不是廣義的，是局限在某一特定人對待某一2前言…本次培訓的目的2.點擊添加文本3.點擊添加文本引物作用評判性思維前言…本次培訓的目的2.點擊添加文本3.點擊添加文本引物作用前言…本次培訓的目的2.點擊添加文本3.點擊添加文本理查德·萊文曾論教育真正的教育，應是獲得幸福的能力和正向的思維方式！教育不教知識卻讓人勝任任何學科；一個學生畢業時，居然擁有了某種很專業的知識和技能，這是耶魯教育最大的失敗只有教育，能使一個人對自己的觀點和判斷有清醒和自覺的認識；才能令他闡明觀點時有道理，表達時有說服力，鼓動時有力量教育的目的學會思考、選擇，擁有信念、自由，它不改變生活環境卻能改變人的思維方式；在繁瑣無聊的生活中，“我”未被生活拖著走，而是生活由“我”掌控前言…本次培訓的目的2.點擊添加文本3.點擊添加文本理查德·目錄4.點擊添加文本衛生部護理文件書寫的要求

護理記錄內涵質量解讀護理文件書寫的缺陷及分析科室護士長與護理文件書寫護理文件書寫與護士的職責

護理文件書寫的總結與思考護理文件書寫的目的和內容目錄4.點擊添加文本衛生部護理文件書寫的要求護理記錄內2010年原衛生部發布的最新病歷書寫基本規范，需要拿出時間耐心閱讀！病歷書寫是通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得資料，并進行歸納、分析、整理形成活動記錄的行為需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫過程中出現錯字，用雙線劃在錯字上保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間和修改人簽名不得采用刮、粘、涂等—思考杜撰病歷—巡視《第一章基本要求》重點2010年原衛生部發布的最新病歷書寫基本規范，需要拿出時間耐計算機打印的病歷、應符合病歷保存的要求

（按照規定內容錄入并及時打印由相應的醫務人員手寫簽名或電子簽章--修改痕跡)護理文件書寫應按照規定內容書寫，并由相應護理人員簽全名；實習、試用期護士書寫的病歷，由注冊護士審閱、修改并簽名；進修護士由接收單位根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷上級有審查修改下級人員書寫病歷的責任《第一章基本要求》重點計算機打印的病歷、應符合病歷保存的要求《第一章基本要求》重點有創診療操作應當在操作完成后即刻書寫內容包括操作名稱、時間、步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。因搶救需要下達口頭醫囑，護士應當復誦一遍《第三章住院病歷書寫》重點有創診療操作應當在操作完成后即刻書寫內容包括操作名稱、時間、病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等記錄時間應當具體到分鐘。---2010版取消了一般護理記錄單《第三章住院病歷書寫》重點病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知衛辦醫政發〔2010〕125號

護理文件是病歷資料組成部分，內容應當與其他病歷資料有機結合，相互統一，避免重復矛盾。護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、規范--統一標準—生命體征記錄頻率要求病情變化隨時記錄衛生部護理文件的要求衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知衛辦醫政發提高護理質量，保障護理質量和證明護理質量證明為病人提供了健康護理服務醫務人員之間信息交流，商業和法律等作用思考：整體護理（一般危重）--醫療事故處理條例（舉證倒置）--優質護理（簡化書寫）

2010年3月，衛生部官員在“全國優質護理服務示范工程”重點聯系醫院工作會議上接受記者專訪時：長期以來，我國護理文件的書寫與護士人力資源短缺、患者服務需求之間存在著一定的矛盾。事實上，真正因護理病歷的問題造成醫療糾紛、事故的概率極低，沒有必要因為小概率問題耗費大量的人力、物力來書寫。對于醫療病歷和護理病歷書寫不一致的問題，有的情況屬于“鐘表效應”護理文件書寫的目的提高護理質量，保障護理質量和證明護理質量護理文件書寫的目的例1：喘息性支氣管炎3歲10:30T38.9患兒因“發熱，喘息，咳嗽1天”收入院，神志清楚，急性熱病容，呼吸平穩，咽部充血，雙側扁桃體腫大Ⅰ～Ⅲ°,右側可見少許膿性分泌物，腹軟，護理措施：1.入院介紹，2.密切觀察生命體征，3.密切觀察咳嗽好轉情況，4.必要時予以物理降溫，測血5.4mm/L17:50T38.7病人體溫較前下降，鼓勵多飲水，繼續觀察體溫變化

喘息、扁桃體腫大—窒息高熱—驚厥例1：喘息性支氣管炎3歲10:30T38.9患例：喘息性支氣管炎3歲10:30T38.9患兒因“喘息性支氣管炎”入院,精神較好，未見喘息、出汗，雙側扁桃體腫大，家屬提供否認藥物過敏史；給予介紹入院須知相關內容通知醫生收病人，指導患兒家屬出現抽搐驚厥喘息及時告知，出汗較多及時更換衣物，輔助飲食過程中注意防止嗆咳窒息，鼓勵多飲水17:50T38.5出汗不多，飲食、精神較好，未見抽搐驚厥,指導適當飲水，防嗆咳

護理記錄—方向性病情變化告知醫生護理干預能解決例：喘息性支氣管炎3歲10:30T38.9患兒護理記錄的主要內容1234識別護理問題解決護理問題信息分享及證據

健康護理服務護理人員的行為病人的問題及需要

病人對護理的反應護理記錄的主要內容1234識別護理問題解決護理問題信息分享及護理行為的記錄…現存的潛在的基本生命體征嚴密監測疾病護理常規有效落實重要醫囑的執行與觀察病人安全隱患與健康指導有效評估護理干預

護理行為的記錄…現存的潛在的基本生命體征嚴密監測疾病護理常規護理行為的記錄…護理記錄的填寫內容（衛生部）意識體溫脈搏呼吸血壓氧飽和度吸氧

出入量皮膚情況管路護理

病情觀察及措施

護理行為的記錄…護理記錄的填寫護理行為的記錄…護理記錄填寫頻率（分級護理）一級護理：每小時巡視，觀察病情變化根據

病情定期測量生命體征并記錄二級護理：注意觀察病情變化，測量生命體

征三級護理：每3小時巡視測量，按常規測量生

命體征各崗位的技術能力有明確要求—醫院評審要求（護理人力資源管理）護理行為的記錄…護理記錄填寫頻

護士條例第十七條護士在執業活動中發現患者病情危急時，應當立即通知醫師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應當先行實施必要緊急救護要求護士通過培訓，履職中具備觀察病情的評估、預判和掌握急救的能力，并及時報告醫生護理崗位的能力…護士條例第十七條要求護士通過培訓，履職中具備觀察病護理記錄內涵質量解讀—病人出入院…

病人入院出院的記錄病人轉入轉出的記錄病人術前術后的記錄護理記錄內涵質量解讀—病人出入院…病人入院出院的記錄病人例2：出入院病人護理記錄入院：TPRBP意識皮膚管路

（靜脈、尿管、插管）評估

與措施：病人因“診斷”入院，自理情況（步入、平車推

入，活動能力），通知醫生看病人（匯報異常生命體征）

予以一級護理，吸氧，體位（平臥、半臥、坐位，舒適體

位等），心電監護：竇律，無早搏；危重病人使用腕帶標

識，介紹入院須知相關內容，重點強調---，指導活動范圍告知潛在風險的防范措施，有無藥物過敏史出院：TPRBP意識皮膚管路

（靜脈、尿管、插管）評估

與措施：病人（好轉、治愈、自動）出院，指導休息、飲

食、用藥、功能鍛煉和定期復查等注意事項；病情無明顯

好轉轉院病人一定全面評估TPRBP意識皮膚管路，與家

屬有效溝通，針對性安撫病人，指導家屬，讓病人及家屬

認可例2：出入院病人護理記錄入院：TPRBP意識皮膚管

護理記錄內涵質量解讀—觀察評估…

危重病人觀察的記錄重要陰性體征的記錄病情變化拐點的記錄護理記錄內涵質量解讀—觀察評估…危重病人觀察的記錄重要陰TPRBP氧飽和度出入量心電監測等能用數值表現最好，如小便不要寫正常，而是具體的量不能把監測頻率當任務，結果當數值，而是通過監測去認識數值中的意義意識（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄）如果不能對意識予以準確判斷，可以通過臨床表現描述，尤其對使用鎮靜劑，麻醉后病人掌握正常值，異常表現，判斷指標—如心電監護才能準確反映病人的病情變化危重病人觀察記錄TPRBP氧飽和度出入量心電監測等能用數值表現正常的生命體征意識清楚正常氧飽和度術后引流管引流通暢傷口敷料清潔干燥心梗病人未訴心前區疼痛不適大便通暢消化道出血病人腸鳴正常未解黑便哮喘病人未聞及哮鳴音喘息不明顯自訴無藥物過敏史；無輸血反應

工作中還有很多需要去思考？重要陰性體征記錄

正常的生命體征意識清楚正常氧飽和度下病危的病情變化：如醫囑為病危，予以一級護理。但為什么下病危展現不出來，下一班也不知道該觀察及注意什么突然意外的病情變化：猝死、過敏反應、自殺、吸痰過程中、晨間護理中（一例輸液3分鐘后突然死亡思考）病情變化拐點記錄下病危的病情變化：如醫囑為病危，予以一級護理。但為什么下病危

護理記錄內涵質量解讀—觀察評估…

病人煩躁不安的記錄病人不舒適的記錄病人安靜入睡的記錄護理記錄內涵質量解讀—觀察評估…病人煩躁不安的記錄病人煩躁不安：從PRBP中能反應出來，也就是說當病人出現異常表現，應仔細評估生命體征如左心衰、上呼吸機的病人不舒適：是身體內在病情變化的反應，如南京兒童醫院---徐寶寶案例，一例上呼吸機病人合并腹腔內出血。病人未訴不適的思考？？---關鍵是在有效觀察后安靜入睡：標準判斷：呼吸平穩，而不是未亮紅燈、未呼叫、巡視病人入睡后未動護理記錄內涵質量解讀—觀察評估…煩躁不安：從PRBP中能反應出來，也就是說當病人出

護理記錄內涵質量解讀—特殊檢查…

病人有創檢查的記錄

病人出現危急值的記錄病人外出檢查的記錄護理記錄內涵質量解讀—特殊檢查…病人有創檢查的記錄有創檢查：一定有相應觀察常規，其合法合理性，可操作性及有效執行危急值：包括電解質，血常規，心電圖，影像學等；尤其在夜間，時效性，不論是告知醫生還是遵醫囑執行外出檢查：判斷能否外出；不能又需要，須簽字，帶相關急救設施，如氧氣等，醫護人員陪同--肺動脈栓塞、臨終前外出檢查明確診斷護理記錄內涵質量解讀—特殊檢查…

有創檢查：一定有相應觀察常規，其合法合理性，可操作性及有效執

護理記錄內涵質量解讀—護理治療…

病人輸液治療的記錄病人輸血治療的記錄病人特殊藥物治療的記錄護理記錄內涵質量解讀—護理治療…病人輸液治療的記錄病人輸血治療：經兩人核對，15分鐘內觀察，輸血速度，輸血過程的觀察特殊藥物治療：如硝普鈉、升壓藥、異丙腎上腺素、利尿劑、強心劑輸液治療：多通道輸液的總和速度，尤其是心衰病人，液體按計劃維持或完成的內涵：目前加藥的時間準確性護理記錄內涵質量解讀—護理治療…

輸血治療：經兩人核對，15分鐘內觀察，輸血速度，輸血過程的觀

護理記錄內涵質量解讀—護理治療…

病人吸氧治療的記錄病人吸痰治療的記錄病人管喂治療的記錄護理記錄內涵質量解讀—護理治療…病人吸氧治療的記錄病人吸氧治療：記錄流量（3L/分），中高流量吸氧同時記錄氧飽和度、呼吸狀態、體位、皮膚色澤等吸痰治療：重癥病人吸痰前后記錄氧和狀態、痰鳴、皮膚色澤等管喂治療：重癥病人、吞咽困難（神經系統、上呼吸機病人）、胃腸功能紊亂，一定要記錄有無殘留量護理記錄內涵質量解讀—護理治療…

吸氧治療：記錄流量（3L/分），中高流量吸氧同時記錄氧飽和度

護理記錄內涵質量解讀—護理安全…

病人壓瘡危險的記錄病人跌倒危險的記錄病人管道在位的記錄護理記錄內涵質量解讀—護理安全…病人壓瘡危險的記錄病人跌壓瘡危險：高危病人的評估結果，與家屬溝通發展方向的可能性，階段性解決主要矛盾的必須，采取的預防及治療措施跌倒危險：有效評估、告知風險、警示提醒管道在位：管道在位，引流通暢記錄的內涵：如尿管在位通暢，全天無小便---，胃管在位通暢，未引流出---；重要管道最好記錄管道的距離，如氣管插管---護理記錄內涵質量解讀—護理安全…壓瘡危險：高危病人的評估結果，與家屬溝通發展方向的可能性，階

護理記錄內涵質量解讀—護理安全…

約束帶的使用記錄藥物過敏的記錄相關告知的記錄護理記錄內涵質量解讀—護理安全…約束帶的使用記錄藥物過敏約束帶使用：家屬知情認可，規范使用，如松緊適宜，肢端循環良好等藥物過敏：過敏史記錄時提行，并作相應的標識及交接；皮試陽性除以上記錄外，告知病人及家屬。有過敏史仍叫做皮試？相關告知：《侵權責任法》規定:告知是醫務人員不可以放棄的義務，必要時需要簽署相關內容，如PICC靜脈置管，注意簽署內容不要太濫，防止病人及家屬反感護理記錄內涵質量解讀—護理安全…約束帶使用：家屬知情認可，規范使用，如松緊適宜，肢端循環良好缺乏客觀性：不能完全如實地記錄護理行為，無反映病情變化內容，沒有突出護理專業的特點缺乏及時性：未體現因人因需施護，相同專科的記錄沒有針對性，不能反應出患者的個體特征缺乏連續性：護理記錄為階段性記錄，多數護士只記錄某一天、某一時段的病情及護理措施缺乏整體性：前后不連貫，甚至矛盾的護理記錄與醫生病歷記載的出現分離性缺陷，護理記錄邏輯性差護理文件書寫的缺陷缺乏客觀性：不能完全如實地記錄護理行為，無反映病情變化內容，法律意識不強，缺乏自我保護意識對護理記錄書寫的重要性認識不足個別護士工作責任心不強護士綜合素質偏低護理人員不足、工作量大患者及家屬對護士不信任護理文件書寫的缺陷分析法律意識不強，缺乏自我保護意識護理文件書寫的缺陷分析管理就是指導管理--不是指揮，重要是指導

--理論在實踐中的運用監督--只是形式，進步是實質

--發現和解決護理問題科室護士長與護理記錄管理就是指導管理--不是指揮，重要是指導科室護士長與護理記錄科室護士長與護理記錄

護理記錄的技巧培訓多讀多看多寫多想科室護士長與護理記錄護理記錄的技巧培訓多讀多熟悉有關的法規和制度，即發揚護理道德又保護自己的合法權益在護理病人和記錄之前，閱讀及思考其先前的護理記錄在每一頁寫上病人的名字和頁碼以日期和時間為序記錄，時間精確到分鐘科室護士長與護理記錄記錄中應該做的

熟悉有關的法規和制度，即發揚護理道德又保護自己的合法權益科室轉抄醫囑沒有醫生的簽名在記錄的最后和護士的簽名之間有空隙字跡潦草，使用俚語為另一位護士執行的護理行為作記錄出現錯別字，引起對護士可信度的懷疑記錄內容相互矛盾或與醫療記錄相脫節科室護士長與護理記錄記錄中不該做的

轉抄醫囑沒有醫生的簽名科室護士長與護理記錄指責他人發生在護理和治療中行為所遺漏對患者及其家屬執意拒絕的治療或護理未說明原因，無患者或家屬簽字護生完成的護理記錄，未審閱及鑒名事先或集中在交班之前記錄記錄未成立的結論—護理記錄屬客觀資料科室護士長與護理記錄記錄中不該做的

指責他人發生在護理和治療中行為所遺漏科室護士長與護理記錄記錄了不可能發生的事有限的護理評估；主要事實被遺漏重要的護理干預被遺漏記錄被更改時間空白；未在記錄中署名科室護士長與護理記錄下述問題提出紅牌警告

記錄了不可能發生的事科室護士長與護理記錄思考…書寫變化

做與寫并重的觀念形成集關愛性護理于記錄中重視法律與糾紛的防范思考…書寫變化對護理文件書寫的目的充分認識縮短理解上的差距加強護理知識和相關知識的積累真正要書寫好護理文件的關鍵：—充分認識理解和

踐行護士的職責總結…踐行職責對護理文件書寫的目的充分認識總結…踐行職責護理…職責的內涵職責內涵：即職務和責任。英國護理和助產理事會解釋“擁有法律要求的知識、技術和能力，在無人監督和指導的情況下能安全有效地實踐”護理…職責的內涵職責護理…職責的內涵一名護士要為自己承擔的工作任務及其結果負責，沒有任何規定實踐準則或指南會告訴你在每一種情況下要做什么或怎么做因此需要你獨立的作出護理決定。在法庭上陳述你的行為是“遵照別人的指示”的辯詞是無效的，沒有其他人可以替你負責護理…職責的內涵一名總結與思考…

多寫？少寫？關鍵不重復！怎么寫？觀察及實踐！總結與思考…多寫？少寫？怎么寫？讓我們共同努力記載你我她不悔人生讓我們共同努力記載你我她不悔人生

感謝聆聽!感謝聆聽!51護理文件書寫內涵質量

四川省醫學科學院·四川省人民醫院護理部孫曉燕

四川省醫學科學院·四川省人民醫院護理部孫曉燕52內涵是一種抽象的感覺，不是廣義的，是局限在某一特定人對待某一人或某一事的看法、認知、感覺。它不是表面上的東西，而是內在的，隱藏在事物深處，需要探索、挖掘才可以看到內涵是一種抽象的感覺，不是廣義的，是局限在某一特定人對待某一53前言…本次培訓的目的2.點擊添加文本3.點擊添加文本引物作用評判性思維前言…本次培訓的目的2.點擊添加文本3.點擊添加文本引物作用前言…本次培訓的目的2.點擊添加文本3.點擊添加文本理查德·萊文曾論教育真正的教育，應是獲得幸福的能力和正向的思維方式！教育不教知識卻讓人勝任任何學科；一個學生畢業時，居然擁有了某種很專業的知識和技能，這是耶魯教育最大的失敗只有教育，能使一個人對自己的觀點和判斷有清醒和自覺的認識；才能令他闡明觀點時有道理，表達時有說服力，鼓動時有力量教育的目的學會思考、選擇，擁有信念、自由，它不改變生活環境卻能改變人的思維方式；在繁瑣無聊的生活中，“我”未被生活拖著走，而是生活由“我”掌控前言…本次培訓的目的2.點擊添加文本3.點擊添加文本理查德·目錄4.點擊添加文本衛生部護理文件書寫的要求

護理記錄內涵質量解讀護理文件書寫的缺陷及分析科室護士長與護理文件書寫護理文件書寫與護士的職責

護理文件書寫的總結與思考護理文件書寫的目的和內容目錄4.點擊添加文本衛生部護理文件書寫的要求護理記錄內2010年原衛生部發布的最新病歷書寫基本規范，需要拿出時間耐心閱讀！病歷書寫是通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得資料，并進行歸納、分析、整理形成活動記錄的行為需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫過程中出現錯字，用雙線劃在錯字上保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間和修改人簽名不得采用刮、粘、涂等—思考杜撰病歷—巡視《第一章基本要求》重點2010年原衛生部發布的最新病歷書寫基本規范，需要拿出時間耐計算機打印的病歷、應符合病歷保存的要求

（按照規定內容錄入并及時打印由相應的醫務人員手寫簽名或電子簽章--修改痕跡)護理文件書寫應按照規定內容書寫，并由相應護理人員簽全名；實習、試用期護士書寫的病歷，由注冊護士審閱、修改并簽名；進修護士由接收單位根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷上級有審查修改下級人員書寫病歷的責任《第一章基本要求》重點計算機打印的病歷、應符合病歷保存的要求《第一章基本要求》重點有創診療操作應當在操作完成后即刻書寫內容包括操作名稱、時間、步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。因搶救需要下達口頭醫囑，護士應當復誦一遍《第三章住院病歷書寫》重點有創診療操作應當在操作完成后即刻書寫內容包括操作名稱、時間、病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等記錄時間應當具體到分鐘。---2010版取消了一般護理記錄單《第三章住院病歷書寫》重點病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知衛辦醫政發〔2010〕125號

護理文件是病歷資料組成部分，內容應當與其他病歷資料有機結合，相互統一，避免重復矛盾。護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、規范--統一標準—生命體征記錄頻率要求病情變化隨時記錄衛生部護理文件的要求衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知衛辦醫政發提高護理質量，保障護理質量和證明護理質量證明為病人提供了健康護理服務醫務人員之間信息交流，商業和法律等作用思考：整體護理（一般危重）--醫療事故處理條例（舉證倒置）--優質護理（簡化書寫）

2010年3月，衛生部官員在“全國優質護理服務示范工程”重點聯系醫院工作會議上接受記者專訪時：長期以來，我國護理文件的書寫與護士人力資源短缺、患者服務需求之間存在著一定的矛盾。事實上，真正因護理病歷的問題造成醫療糾紛、事故的概率極低，沒有必要因為小概率問題耗費大量的人力、物力來書寫。對于醫療病歷和護理病歷書寫不一致的問題，有的情況屬于“鐘表效應”護理文件書寫的目的提高護理質量，保障護理質量和證明護理質量護理文件書寫的目的例1：喘息性支氣管炎3歲10:30T38.9患兒因“發熱，喘息，咳嗽1天”收入院，神志清楚，急性熱病容，呼吸平穩，咽部充血，雙側扁桃體腫大Ⅰ～Ⅲ°,右側可見少許膿性分泌物，腹軟，護理措施：1.入院介紹，2.密切觀察生命體征，3.密切觀察咳嗽好轉情況，4.必要時予以物理降溫，測血5.4mm/L17:50T38.7病人體溫較前下降，鼓勵多飲水，繼續觀察體溫變化

喘息、扁桃體腫大—窒息高熱—驚厥例1：喘息性支氣管炎3歲10:30T38.9患例：喘息性支氣管炎3歲10:30T38.9患兒因“喘息性支氣管炎”入院,精神較好，未見喘息、出汗，雙側扁桃體腫大，家屬提供否認藥物過敏史；給予介紹入院須知相關內容通知醫生收病人，指導患兒家屬出現抽搐驚厥喘息及時告知，出汗較多及時更換衣物，輔助飲食過程中注意防止嗆咳窒息，鼓勵多飲水17:50T38.5出汗不多，飲食、精神較好，未見抽搐驚厥,指導適當飲水，防嗆咳

護理記錄—方向性病情變化告知醫生護理干預能解決例：喘息性支氣管炎3歲10:30T38.9患兒護理記錄的主要內容1234識別護理問題解決護理問題信息分享及證據

健康護理服務護理人員的行為病人的問題及需要

病人對護理的反應護理記錄的主要內容1234識別護理問題解決護理問題信息分享及護理行為的記錄…現存的潛在的基本生命體征嚴密監測疾病護理常規有效落實重要醫囑的執行與觀察病人安全隱患與健康指導有效評估護理干預

護理行為的記錄…現存的潛在的基本生命體征嚴密監測疾病護理常規護理行為的記錄…護理記錄的填寫內容（衛生部）意識體溫脈搏呼吸血壓氧飽和度吸氧

出入量皮膚情況管路護理

病情觀察及措施

護理行為的記錄…護理記錄的填寫護理行為的記錄…護理記錄填寫頻率（分級護理）一級護理：每小時巡視，觀察病情變化根據

病情定期測量生命體征并記錄二級護理：注意觀察病情變化，測量生命體

征三級護理：每3小時巡視測量，按常規測量生

命體征各崗位的技術能力有明確要求—醫院評審要求（護理人力資源管理）護理行為的記錄…護理記錄填寫頻

護士條例第十七條護士在執業活動中發現患者病情危急時，應當立即通知醫師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應當先行實施必要緊急救護要求護士通過培訓，履職中具備觀察病情的評估、預判和掌握急救的能力，并及時報告醫生護理崗位的能力…護士條例第十七條要求護士通過培訓，履職中具備觀察病護理記錄內涵質量解讀—病人出入院…

病人入院出院的記錄病人轉入轉出的記錄病人術前術后的記錄護理記錄內涵質量解讀—病人出入院…病人入院出院的記錄病人例2：出入院病人護理記錄入院：TPRBP意識皮膚管路

（靜脈、尿管、插管）評估

與措施：病人因“診斷”入院，自理情況（步入、平車推

入，活動能力），通知醫生看病人（匯報異常生命體征）

予以一級護理，吸氧，體位（平臥、半臥、坐位，舒適體

位等），心電監護：竇律，無早搏；危重病人使用腕帶標

識，介紹入院須知相關內容，重點強調---，指導活動范圍告知潛在風險的防范措施，有無藥物過敏史出院：TPRBP意識皮膚管路

（靜脈、尿管、插管）評估

與措施：病人（好轉、治愈、自動）出院，指導休息、飲

食、用藥、功能鍛煉和定期復查等注意事項；病情無明顯

好轉轉院病人一定全面評估TPRBP意識皮膚管路，與家

屬有效溝通，針對性安撫病人，指導家屬，讓病人及家屬

認可例2：出入院病人護理記錄入院：TPRBP意識皮膚管

護理記錄內涵質量解讀—觀察評估…

危重病人觀察的記錄重要陰性體征的記錄病情變化拐點的記錄護理記錄內涵質量解讀—觀察評估…危重病人觀察的記錄重要陰TPRBP氧飽和度出入量心電監測等能用數值表現最好，如小便不要寫正常，而是具體的量不能把監測頻率當任務，結果當數值，而是通過監測去認識數值中的意義意識（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄）如果不能對意識予以準確判斷，可以通過臨床表現描述，尤其對使用鎮靜劑，麻醉后病人掌握正常值，異常表現，判斷指標—如心電監護才能準確反映病人的病情變化危重病人觀察記錄TPRBP氧飽和度出入量心電監測等能用數值表現正常的生命體征意識清楚正常氧飽和度術后引流管引流通暢傷口敷料清潔干燥心梗病人未訴心前區疼痛不適大便通暢消化道出血病人腸鳴正常未解黑便哮喘病人未聞及哮鳴音喘息不明顯自訴無藥物過敏史；無輸血反應

工作中還有很多需要去思考？重要陰性體征記錄

正常的生命體征意識清楚正常氧飽和度下病危的病情變化：如醫囑為病危，予以一級護理。但為什么下病危展現不出來，下一班也不知道該觀察及注意什么突然意外的病情變化：猝死、過敏反應、自殺、吸痰過程中、晨間護理中（一例輸液3分鐘后突然死亡思考）病情變化拐點記錄下病危的病情變化：如醫囑為病危，予以一級護理。但為什么下病危

護理記錄內涵質量解讀—觀察評估…

病人煩躁不安的記錄病人不舒適的記錄病人安靜入睡的記錄護理記錄內涵質量解讀—觀察評估…病人煩躁不安的記錄病人煩躁不安：從PRBP中能反應出來，也就是說當病人出現異常表現，應仔細評估生命體征如左心衰、上呼吸機的病人不舒適：是身體內在病情變化的反應，如南京兒童醫院---徐寶寶案例，一例上呼吸機病人合并腹腔內出血。病人未訴不適的思考？？---關鍵是在有效觀察后安靜入睡：標準判斷：呼吸平穩，而不是未亮紅燈、未呼叫、巡視病人入睡后未動護理記錄內涵質量解讀—觀察評估…煩躁不安：從PRBP中能反應出來，也就是說當病人出

護理記錄內涵質量解讀—特殊檢查…

病人有創檢查的記錄

病人出現危急值的記錄病人外出檢查的記錄護理記錄內涵質量解讀—特殊檢查…病人有創檢查的記錄有創檢查：一定有相應觀察常規，其合法合理性，可操作性及有效執行危急值：包括電解質，血常規，心電圖，影像學等；尤其在夜間，時效性，不論是告知醫生還是遵醫囑執行外出檢查：判斷能否外出；不能又需要，須簽字，帶相關急救設施，如氧氣等，醫護人員陪同--肺動脈栓塞、臨終前外出檢查明確診斷護理記錄內涵質量解讀—特殊檢查…

有創檢查：一定有相應觀察常規，其合法合理性，可操作性及有效執

護理記錄內涵質量解讀—護理治療…

病人輸液治療的記錄病人輸血治療的記錄病人特殊藥物治療的記錄護理記錄內涵質量解讀—護理治療…病人輸液治療的記錄病人輸血治療：經兩人核對，15分鐘內觀察，輸血速度，輸血過程的觀察特殊藥物治療：如硝普鈉、升壓藥、異丙腎上腺素、利尿劑、強心劑輸液治療：多通道輸液的總和速度，尤其是心衰病人，液體按計劃維持或完成的內涵：目前加藥的時間準確性護理記錄內涵質量解讀—護理治療…

輸血治療：經兩人核對，15分鐘內觀察，輸血速度，輸血過程的觀

護理記錄內涵質量解讀—護理治療…

病人吸氧治療的記錄病人吸痰治療的記錄病人管喂治療的記錄護理記錄內涵質量解讀—護理治療…病人吸氧治療的記錄病人吸氧治療：記錄流量（3L/分），中高流量吸氧同時記錄氧飽和度、呼吸狀態、體位、皮膚色澤等吸痰治療：重癥病人吸痰前后記錄氧和狀態、痰鳴、皮膚色澤等管喂治療：重癥病人、吞咽困難（神經系統、上呼吸機病人）、胃腸功能紊亂，一定要記錄有無殘留量護理記錄內涵質量解讀—護理治療…

吸氧治療：記錄流量（3L/分），中高流量吸氧同時記錄氧飽和度

護理記錄內涵質量解讀—護理安全…

病人壓瘡危險的記錄病人跌倒危險的記錄病人管道在位的記錄護理記錄內涵質量解讀—護理安全…病人壓瘡危險的記錄病人跌壓瘡危險：高危病人的評估結果，與家屬溝通發展方向的可能性，階段性解決主要矛盾的必須，采取的預防及治療措施跌倒危險：有效評估、告知風險、警示提醒管道在位：管道在位，引流通暢記錄的內涵：如尿管在位通暢，全天無小便---，胃管在位通暢，未引流出---；重要管道最好記錄管道的距離，如氣管插管---護理記錄內涵質量解讀—護理安全…壓瘡危險：高危病人的評估結果，與家屬溝通發展方向的可能性，階

護理記錄內涵質量解讀—護理安全…

約束帶的使用記錄藥物過敏的記錄相關告知的記錄護理記錄內涵質量解讀—護理安全…約束帶的使用記錄藥物過敏約束帶使用：家屬知情認可，規范使用，如松緊適宜，肢端循環良好等藥物過敏：過敏史記錄時提行，并作相應的標識及交接；皮試陽性除以上記錄外，告知病人及家屬。有過敏史仍叫做皮試？相關告知：《侵權責任法》規定:告知是醫務人員不可以放棄的義務，必要時需要簽署相關內容，如PICC靜脈置管，注意簽署內容不要太濫，防止病人及家屬反感護理記錄內涵質量解讀—護理安全…約束帶使用：家屬知情認可，規范使用，如松緊適宜，肢端循環良好缺乏客觀性：不能完全如實地記錄護理行為，無反映病情變化內容，沒有突出護理專業的特點缺乏及時性：未體現因人因需施護，相同專科的記錄沒有針對性，不能反應出患者