醫學影像中心制度(1)會議制度常規科務會制度1、一般情況每周一次，由科主任主持，本科室所有人員參加。2、科務會容：學習有關法律法規、業務知識及有關文件等，提高人員素質；傳達院周會、科主任例會、護士長例會等會議容；研究和安排近期工作。解決科存在的某些問題，如科室工作安排，質量反饋，年度計劃，人員輪換，違章處理等，必須建立科務會制度，共同討論科有關問題，促進科工作開展。3、參加科務會的人員應當按時出席會議，因故不能出席會議的，須向科主任或科主任委托主持會議的副職請假。遇到特殊事件，科主任可邀請其它有關人員或分管副院長臨時參加，并作好會議記錄。4、科室工作人員必須認真執行科務會決定，不得搞擅自改變。如在實際執行中遇到問題需要改變原決定的，應當提交科務會重新討論決定。5、科務會記錄要詳實。會議記錄的項目要求：(1).會議時間、地點；(2).會議主持人；(3).出席與缺席會議人員；(4).會議記錄人；(5).會議討論發言記錄，要記錄每位與會人員發言，及不同意見與爭論；(6).會議決定及通過決定的情況。醫院周會（醫療例會、現場會）后傳達會議為提高工作效率，將醫院的會議和件精神迅速轉化為廣大干部員工的實際行動，使科室運行管理戰略、高層決策和有關工作決定在實際工作中收到實效，特制定本制定。1、基本要求：準確、及時、到位，根據醫院的會議和文件要求的圍進行傳達。2、傳達方式：1、口頭傳達；2、復制文件傳達；3、貼傳達。三種方式結合進行，逐級復制文件和口頭傳達，要求全體人員周知的文件必須在貼欄貼。3、時間要求：二天之必須傳達到會議和文件要求的知情人員。4、為保證會議和文件精神傳達的實效性，科室應建立會議和文件決定事項傳達的登記，并安排專人負責。全科工作布置與工作總結會議健全會議制度。①科周會：每周一次，傳達上級批示小結上周工作，研究和安排本周工作。②科務會：每月一次，小結上月工作，研究和安排本月工作。醫學影像科疑難病例分析與讀片制度1、醫學影像科每周五下午4：30為疑難病例讀片時間，本科人員無特殊情況必須參加2、必要時聘請外院專家協助會診。3、值班醫師負責疑難病例病情匯報、描述X線表現、初步X線印象及X線鑒別診斷。4各位參加討論的醫師應積極發表自己的意見。最后由專家對所討論的X光片進行分析、總結，提出診斷意見。5、對于不能明確診斷的病例應提出建議，繼續做CT、MR等其他臨床檢查。對于診斷有疑議的特殊病例，要及時進行隨訪，并做好隨訪記錄。6、有當日值班醫師將當日所討論的所有病例進行記錄。⑤醫學影像科醫療差錯事故預案及防措施為了加強對醫學影像科醫療質量和安全醫療的管理，防止發生醫療事故和醫療爭議，根據相關的法規、制度，并結合醫學影像科的特點，主要抓好以下幾個方面的工作。一、認識醫學影像科工作特點1、醫學影像科工作量大，檢查設備和種類多，各類檢查和報告均限時完成，容易忽視檢查和診斷細節，造成不同程度的技術和診斷缺陷，甚至誤漏診。2、各種檢查都有其適應癥和禁忌癥，禁忌癥患者易因工作疏忽接受檢查。3、各類造影、增強所使用的碘劑可能引起不同程度的過敏反應。4、不少放射檢查需要預約進行，有些檢查預約時間較長，可能引起病人及家屬的不理解。5、放射檢查是整個診療工作的一部分，與其他環節相互影響。其他環節的問題也可能引起對放射檢查的不理解或不滿。二、醫學影像科常見的醫療事故爭議1、窗口的服務態度；2、各類檢查的誤漏診；3、未能按限時要求檢查或出報告；4、同一病人前后報告不一致；5、碘過敏反應。三、醫學影像科醫療事故爭議的防措施1、科主任以身作則，做好各方面的工作，嚴格履行職責，遵守制度，優化工作流程，制定診療方案，對疑難病例及時組織會診。2、各專業組長做好本組各方面的工作，對本組下級醫師做好指導工作，遇到疑難病人及時提請全科討論。3、嚴格技術操作常規，牢固樹立無菌消毒觀念，熟練無菌技術，經常監督、檢查，做到一絲不茍。4、密切科室間的協作關系，醫學影像科業務涉及全院各臨床科室，及時與臨床科室做好溝通工作，及時得到我科的一些缺陷，同時積極予以處理。醫學影像科醫療差錯防細則隨著放射診斷技術的不斷發展，醫學影像科的規模越來越大，《醫療事故處理條例》的頒布對醫學影像科工作提出了更嚴格的要求。因而，如何避免和減少醫療差錯和事故的發生已是科室管理的重要工作容，也是每一名醫學影像科醫師必須重視的重要課題之一。作為一名醫學影像科醫師，防醫療差錯和事故做到以下幾點非常重要。1、嚴格遵守規章制度和操作常規首先，科室必須有嚴格的規章制度和完善的操作常規。科室的規章制度大致應該包括以下幾個部分:行政管理制度，醫療質量控制和管理制度，獎懲制度，后勤支持制度等。具體而言，行政管理制度又包括考勤制度、科會制度、休假制度、科室文明建設管理制度等。這些制度對科室工作的正常有序進行起到了保障作用，對規醫療行為、避免醫療差錯和糾紛的發生也起了制約作用。1.考勤制度:上班時間必須堅守各自崗位，不準擅自離崗；凡需短時離開者，院留行蹤，院外必須向當班的組長或技士長請假并征得同意后方能離開，保證患者能隨時找到相應的醫師。醫學影像科作為臨床科室的“眼睛”，擔負著大量急診患者的影像診斷工作。按規定，為了對急診患者進行及時、準確的影像診斷，醫學影像科急診報告必須在30min完成。醫學影像科急診值班人員如果延誤患者的檢查時間，不僅導致患者治療上的延誤，還會引起醫患糾紛。所以規定參加急診值班的醫務人員必須24h不離崗位。為了減少誤診、漏診，使急診疑難病例能得到及時的診斷、治療，科室建立各種應急制度與方案等，以防萬一；特別是遇到突發重大事件，科室具有后備應急支援梯隊，在最短的時間趕到現場，及時處理急診患者。2、科務會議制度:規定科室的每一個成員必須參加定期舉行的科務會議，學習、貫徹、落實有關的醫療衛生管理法律和行政法規部門規章和診療護理規，交流提高醫療質量、減少醫療差錯的心得體會，從而有效地規科室全體成員的醫療行為。3、醫療質量控制和管理制度包括二級閱片制度，所有診斷報告應經有影像診斷經驗的高級職稱人員或高年資的主治醫師審核之后方能發出，作為保證報告準確性和減少醫療差錯、事故發生的重要環節。科室的咨詢制度，確保每天在第一線有足夠的咨詢力量，及時解決各種疑難的診斷問題。急診是漏、誤診事件的高發區，為減少急診漏、誤診事件，急診讀片報告制度規定，急診攝片應由1名高年資醫師進行讀片，審核診斷報告，及時發現急診的漏、誤診事件，在第一時刻發出急診遺漏的診斷更正報告，減少醫療事故和差錯。⑥醫學影像科醫療質量管理制度1、全科室人員必須把醫療護理質量放在工作首位，強化質量意識，自覺接受醫療質量管理小組的檢查監督。2、認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。3、成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術組及導管理組人員組成的科室醫療質量管理小組，負責科室診斷和投照技術質量管理工作。4、堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規診斷報告的書寫。5、堅持實行技術讀片制度，由醫療質量管理小組人員對照片質量進行講評。6、加強質量管理力度，嚴肅制度和落實情況檢查。7、明確各級人員的崗位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。⑦支部黨員會議制度支部黨員會議是支部的領導機關，凡屬支部重要問題都應提交支部黨員會議討論決定。支部黨員會議是支部全體黨員都參加的會議。定期召開支部會議是黨支部貫徹執行集中制的主要形式和制度。1、支部會議的任務傳達、學習黨的路線、方針、政策和上級黨組織的決議、指示，制定本支部貫徹落實的計劃、措施；聽取、討論支部委員會的工作報告，對支部委員會的工作進行審查和監督；討論接受入黨申請和預備黨員的轉正；討論決定對黨員的表彰和處分；選舉支部委員會；討論決定其他需由支部黨員會議討論決定的重要問題。2、支部會議的會期支部黨員會議3個月召開一次。3、支部會議的準備召開支部會議前，支部委員會要為支部會議的召開進行認真的準備。（1）、要根據實際工作需要確定支部會議的議題；（2）、將會議容和要求事先通知全體黨員。4、支部會議的舉行（1）、支部會議由黨支部書記主持，支部書記因故不能到會，也可由委員主持；（2）、組織黨員就大會準備決定的問題，進行充分的醞釀討論；（3）、按照規定的表決方式舉行表決，形成決議。（4）、支部會議要指定專人做好會議記錄。會議記錄要記載會議時間、地點、主持人、出席人、缺席人、會議議題、每名黨員發言容、決議的容及表決情況等。5、支部會議的要求（1）、支部會議要充分發揚，到會黨員應充分發表意見。并按著少數服從多數的原則進行表決。對經過討論不能統一認識的問題，不要急于做出決議，會后可進一步醞釀，待下次會議再議，必要時可報上級黨組織。（2）、支部會議進行表決時，贊成票超過應到會有表決權的正式黨員半數，會議有效。召開黨員會議換屆改選時，到會有選舉權人數超過應到會人數的五分之四會議有效。（3）、召開支部會議進行黨的委員會換屆改選和補選委員前要向上級黨組織請示，在答復后再決定會期。、支部會議通過的決議需要上級黨組織審批的，應及時上報上級黨組織，批準后向全體黨員公布。科務公開制度1、為推進醫院管理的化、科學化維護職工和患者的知情權、監督權調動職工積極性和創造性提高患者對醫院工作的滿意度依據省綜合醫院評審標準制定本制度。2、本科室應成立科務公開領導小組由科室主任、護士長、工會小組長、職工代表1—2人組成。科務公開領導小組負責本制度在科室的貫徹執行并接受醫院的檢查和本科室職工的監督。3、各科室應向職工公開如下容一科室發展規劃二科室年度工作計劃、總結三科室人員培訓規劃四科室績效工資二次分配方案五科室人員年度考核情況和醫德醫風考核情況六醫院下發的文件及醫院院務會主要精神。4、各科室應向患者公開如下容一醫務人員執業情況和佩證上崗二醫德醫風的主要規定三便民服務及惠民措施四向患者提供費用清單。5、科務公開應本著便利、快捷、有效的原則采取多種形式進行公開。6、向職工公開的容主要通過科務會的形式公開。各科室應在每月召開的科務會上向職工通報應當公開的所有事項并做詳細記錄做到有據可查。7、向患者公開的容主要通過科室宣傳專欄、科室宣傳冊、胸牌、工休座談會等形式公開。8、科務公開應做到政策規定公開、實施過程公開、處理結果公開增強科室工作的透明度便于職工參與科室重大問題的討論監督科室重大事項決策便于患者知曉科室醫療服務信息監督科室醫療服務工作。9、科務公開應根據公開容的重要程度和科室職工的關切程度本著定期公開和隨時公開相結合的原則靈活機動的選擇時間予以公開確保各項容得到及時公開。工作業績考評獎懲制度醫學影像中心獎勵制度1、衛生局立項科研:300元；科技局立項科研：500元。省級繼教：100元；國家級繼教：500元。科技進步一等獎：500元；二等獎：300元、三等獎：100元。2、發表A類期刊：論著：300元；其他：150元。B類期刊：論著：200元；其他：100元。3、院級比賽或考試，第一名：200元；第二名：100元。第三名：50元。市級比賽或考試，第一名：400元；第二名：300元；第三名：200元。4、獲得省級學術技術帶頭人：1000元；省級后備人才：500元。市級學術技術帶頭人及拔尖人才：500元；市級學術技術帶頭人后備人選及骨干人才：200元。5、受到醫院點名表揚：100元。6、兼職碩士生導師：400元。7、科講座：100元。8、醫院年度考核優秀獎及優秀黨員：鼓勵獎。醫學影像中心懲罰制度1、科研與教學（1）年終給予獎勵，從12月份的基礎績效支付，申報科研或新技術項目者，每項100元，中標者獎勵300元，發表論文者，統計源期刊獎100元，核心期刊300元，中華系列500元，SCI論文1000元。（2）科講座每次50元，省級會議發言100元，國家級會議200元。（3）帶實習生每年300元，進修生500元，研究生1000元。2、獎懲機制（1）獎勵計分在醫療、技術及護理中發現重大問題及時匯報，獎勵10分，發現重大問題并及時解決獎勵20分。（2）排班人員加20分。（3）遲到早退被投訴者減10分，漏崗被投訴者減20分。（4）科學習及會議等集體活動，未請假而不參加者扣減30分。（5）被有效投訴為服務態度問題，扣減20分，造成損失的扣減50分，造成賠償的扣減100分。檢查或者報告延遲被投訴不能解釋原因者扣減10分。（6）未按照流程操作而造成停機者，扣減10分，造成設備損害的扣減50分。（7）報告有重大遺漏或者明顯錯誤而被退回者，扣減10分，被投訴者扣減20分，造成賠償損失的扣減100分。（8）技術創新及改革帶來方便或者效益的，加50分。（9）在維護科室和醫院利益中作出突出貢獻并被醫院表彰者加100分。（4）醫院的科室終端管理根據我院實際情況制定以下幾點針對全院本科室計算機的管理辦法：1、本科室計算機設備定位定人管理，由科主任指定本科室工作站的計算機由專人管理，并把管理人員的名字連同管理機的機器號報到計算機中心，由計算機中心做統一登記。2、本科室交換機、路由器設備由科主任、護士長監督管理，不得讓其它電腦任意接入院網絡。3、在本工作站計算機上，除了醫院指定用系統外上不得安裝運行任何程序及游戲，不得私自卸載任何軟件，不得私自存儲任何文件，不得任意外接任何設備（如U盤、移動硬盤、移動光驅、藍牙等），不得私自更換計算機及網絡設備，必須保證各工作站的單一工作姿態，計算機中心將不定期檢查，如果發現將追究管理計算機指定人員的責任并上報醫院給予行政和經濟處罰或回收電腦使用權。4、本計算機未經計算機工程技術人員允許，不得隨意挪動、拆卸和外借。5、各本計算機禁止無關人員在工作站上進行系統操作，實習生須在代教醫生的指導下才可以使用計算機，代教醫生不得為自己方便私自讓實習生單獨為病人做開醫囑等的系統操作，實習生不可單獨使用計算機。任何操作員離開計算機后必須先退出系統，下班后必須關閉計算機，或做好交班工作。6、計算機操作員（醫生、護士）不得將其本人系統操作密碼任意告訴其它人，包括實習生。7、當計算機出現故障時，操作員應該積極主動的配合維修人員，盡快的恢復工作狀態。8、計算機出現故障后，當維修人員檢查出是人為破壞或操作失誤等情況后，維修人員需把情況向計算機所屬部門的科主任匯報，并要求科主任提出處理意見。9、本科室必須嚴格保證計算機周圍衛生、通風情況，不得亂放雜物在計算機周圍，愛護計算機，讓水、強磁性物品、零食等遠離計算機。10、電腦或網絡出現故障后應及時報告信息中心安排處理，不得擅自拆卸機箱和插拔網線。11、本科室負責人要加強對本科室計算機的使用管理，如操作人員違反制度，造成不良后果的，除追究當事人責任外，還要追究科室負責人的責任。12、在接入電腦的電路上不得任意接入其它任何電器，以防止以外發生。（5）突發重大醫療糾紛事件應急處置預案1、建立差錯、事故登記本，及時登記發生差錯事故的經過、原因、后果。2、發生差錯事故后，主任要立即采取補救措施，以減少或消除因此而造成的不良后果，同時將其發生經過、原因及處理意見書面上報。遇重大事故需立即報告醫教科。3、發生嚴重差錯或事故的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定。4、差錯事故發生后，按其性質與情節分別組織本部或全院有關人員進行分析，提高認識，吸取教訓，改進工作并確定事故性質。（6）放射防護檔案管理制度1、醫院醫學影像中心負責放射診療工作人員的職業健康管理工作，建立職業健康檢查檔案、個人劑量監測檔案和放射防護培訓檔案，并妥善保存。2、放射工作人員在職業健康檢查、個人劑量監測、放射防護培訓中形成的檔案以及《放射工作人員證》由醫院醫學影像中心統一保管，終身保存。3、放射工作人員有權查閱、復印本人的檔案，醫院應當如實、無償提供，并在復印件上簽章4、醫院設備科負責妥善保管下列材料：（1）放射防護及安全設施的設計檔案、檢修和改動情況記錄；（2）放射診療設備的技術檔案，防護儀器的說明書、檢定證書等；（3）放射診療設備有關技術參數的檢測記錄，及其故障和維修記錄；（4）放射防護評價報告及檢測機構的驗收檢測和狀態檢測報告等。（7）醫學影像科保護患者隱私權制度為了尊重每一位患者，有效地保護患者的隱私，規定如下：1、患者在進行X線檢查需要暴露胸腹部時，醫學影像科人員都需盡到告知義務，向患者進行說明，以征求患者的理解和配合，得到患者的同意后，方可進行檢查。2、女性患者投照上體時，可穿一件全棉無扣、無金屬飾物的上衣。3、患者在投照腹部時，不分男女均可穿一件無扣、無金屬飾物的全棉褲，如褲不符合以上要求，而必須暴露投照區時，定位后必須覆蓋全棉布單。4、對于必須接受需要暴露人體部位檢查的女性病人，應有女性員工或家屬在場。5、如果患者投照區有疤痕或紋身等異常形態，決不允許嘲笑和議論。任何醫務人員不得取笑患者的生理缺陷。6、任何患者都有權要求保護個人隱私，醫學影像科人員有義務尊重和支持患者提出的要求。（8）辦公用品管理制度為進一步規本科室各類日常辦公用品的管理，以節約開支，杜絕浪費，特制定本制度。1、日常辦公用品的圍。包括一般消耗性辦公用品和耐用辦公用品兩類，一般消耗性辦公用品指紙、水筆、筆記本等；耐用辦公用品指優盤、鼠標、機、墨盒（硒鼓）等。2、辦公用品的購置。科室根據實際需要，填寫辦公用品購置清單，經主任同意后，由上報采供部。3、辦公用品的登記。物品購置后，建立相應的臺帳制度，并做好登記入庫手續。4、辦公用品的領用。各科室應指定專人統一領用，在領取物品時，必須就所領物品的品名、數量等逐一登記并簽名。5、辦公用品的管理。各科室對領用的辦公用品，應由專人妥為保管，合理使用，避免浪費。（9）科室辦公管理制度為有效使用，提高辦事效率，加強單位辦公管理，節約行政經費開支，特制定本規定。1、辦公的使用，應本著縮短時間、節約費用、提高效率的原則。2、科室所有均由所在科室負責管理。科室撥打實行登記制度，凡撥打長途均進行登記（含通話人、接話人、通話事由、通話時長）后方可使用，并要求盡量縮短通話時間。3、禁止撥打私人長話，禁止使用辦公撥打168信息、聯辦信息等收費性服務。凡擅自撥打者，其費用由所使用的科室本人承擔。4、科室不得隨意拆裝，私接分機，遇有機發生故障，要及時通知后勤保障部負責聯系修理。5、科室和全體工作人員應嚴格執行本規定，執行情況由科主任負責監督。（10）社會監督制度1、上崗人員必須佩戴附有本人職務、職稱、等容的胸卡；2、公開貼衛生部制訂的醫務人員醫德規及實施辦法；3、公開主要檢查、收費項目及標準；4、公開科室員工、職稱等；（11）醫德醫風管理制度醫德是醫務人員應具備的思想品質，是醫務人員與患者、社會以及醫務人員之間關系的總和。醫德規是指導醫務人員進行醫療活動的思想和行為準則。為加強社會主義精神文明建設，提高醫務人員的職業道德素質，改善和提高醫療服務質量，全心全意為人民服務，特制定本醫德規。救死扶傷，實行人道主義，時刻為患者著想，千方百計為患者解除病痛。尊重患者的人格與權利，對待患者不分民族、性別、職業、地位、財產狀況，都應一視。文明服務，舉止端莊，語言文明，態度和藹，同情、關心和體貼患者。積極開展人文教育、禮儀教育和患者教育等非醫療性服務，不斷提高患者和社會滿意度。遵紀守法、廉潔奉公；自覺遵守衛生部規定的“八不準”行業紀律，不以醫謀私，正確處理同行同事間的關系。為患者保守醫密，在履行告知義務前提下，實行保護性醫療，不泄露患者隱私與秘密。嚴謹，奮發進取，鉆研醫術，精益求精；不斷更新知識，提高診斷技術水平。具有良好的醫德醫風，醫德醫風將作為衡量和評價工作好壞的重要標準。努力專研業務，開展新技術，做到精益求精，一絲不茍。通過自我評價、社會評價、科室考核和上級考核自覺接受人民群眾的監督。本規適用于本中心所有職工，包括醫師、工程師、技師、護士、登記等人員。（12）考勤與休假制度全科工作人員、實習生、進修醫師均應按時上班，不遲到早退，上班時間不串崗、不脫崗，堅守工作崗位。科室人員必須嚴格遵守醫院考勤及請假的規定，違者按院部規定條例處理。科病假、事假人數及天數由各部門責任醫師登記，月終由科考勤員統計。按國家規定，放射工作人員除法定各種假期（婚假、產假、探親假、工休假、病假、事假）外，享受放射假。科放射人員休放射假由科主任在保證工作正常進行前提下，統籌安排。放射假、工休假不作缺勤。科人員在上班期間，若遇到特殊情況（急診、直系親屬因病或/和其它特發事件）需離崗者，必須按院部有關規定條例辦理請假手續。凡病假者，必須持院保健科病假證明方可生效，并由科主任簽名后科考勤員存檔；凡事假超過一天者，必須由科主任同意簽名后，在人力資源部辦理手續，將回執交科主任過目，由考勤員存檔。無論病假、事假，若超過原請假期限，視為曠工，按院部有關條例處理。若病假、事假未達到期限提前上班，需及時向科主任說明情況，注銷請假日期。新進科室人員必須工作滿一年后，方可安排休放射假。當年放射假必須在當年安排（特殊情況除外），但不得借用下年度放射假。（13）手術/病理隨訪制度1、采用專用隨訪記錄單詳細記錄各項容或將其輸入電腦。2、以年為單位裝訂成冊。按病種做好索引或在電腦中做好相應的分類記錄和備份。3、安排專人（工作2-3年以上的住院醫師為好）擔當“病例隨訪醫師”工作，要求隨訪手術、活檢和病理證實的病例。4、每月統計隨訪結果，得出定位和定性診斷的符合率。5、選擇有價值病例不定期組織證實病例讀片會，進行專業講評和培訓。（14）、事故登記制度1、操作規，嚴格按規章制度辦事，以杜絕事故發生。2、建立醫療意外和事故登記本，一旦有醫療意外和事故發生，應及時記錄發生時間、地點、容、搶救措施和當事人等情況，并及時報告醫院有關職能部門，以便進行相應的調查處理。（15）、搶救藥品登記和搶救記錄制度1、醫學影像中心應配備搶救車，配置必要的搶救藥品，并有藥品登記單和記錄本。2、搶救藥品應定點放置，定人保管，定期消毒，定期核對，定期更換。3、在影像檢查過程中，患者病情危重需搶救時，應立即采取積極搶救措施，并及時與臨床醫師和相關部門聯系，提高搶救成功率。4、在患者搶救過程中，醫師、護士、技師等密切配合，并及時做好記錄。5、病情危重者應及時與其家屬或單位聯系。6、搶救完畢，做好搶救記錄、登記、整理、消毒、記賬等相應工作。（16）、危急情況應急處理制度1、當患者在醫學影像中心造影或增強檢查中出現過敏反應：當班醫師立即就地觀察患者的呼吸、血壓和心跳狀態，并立即呼叫急診科總值班，對發生嚴重過敏反應出現生命體征嚴重異常者，應立即就地進行搶救，并呼叫醫院急診科、麻醉科、外科等急救小組成員到場搶救。2、當患者在醫學影像中心檢查或等待過程中發生心臟問題或呼吸停止等危險情況：發現者立即將患者平臥、保暖，測心率、血壓、呼吸，就地進行胸外心臟按摩等搶救，并呼叫醫院急診科、麻醉科、外科等急救小組成員到場搶救。3、當患者在醫學影像中心檢查或等待過程中發生下列危急情況時：（1）力性氣胸（2）胃腸穿孔引起膈下游離氣體（3）腦疝（4）胃管誤插入氣管（5）手術后體殘留異物（6）雙肺彌漫性肺水腫（7）肺動脈栓塞（8）主動脈夾層醫學影像中心值班醫師對出現的上述危急情況必須及時通知有關人員，步驟如下：（1）門診患者，通知門診辦公室，由門診辦公室及時轉告責任醫生或患者本人。（2）住院患者或急診患者，可以通知病區護士或急診護士，由其及時轉告患者主管醫師。并在危急情況專用記錄單上記錄日期、時間、患者及病歷號（住院號）、檢查項目及其結果、接人員的或工號。記錄至少保留2年。3、當患者在醫學影像中心檢查或等待過程中發生如下其它情況的處理方法：（1）癲癇：發現者立即告知當班技師或醫師，將患者平臥、保暖、頭伸向一側，口腔用壓舌板保護，并呼叫急診科或相關科室醫生參與搶救。（2）低血糖：發現者立即告知當班技師或醫師，將患者平臥、保暖，測心率、血壓、呼吸，補充甜食或飲料，并呼叫急診科或相關科室醫生參與搶救。（3）跌傷：發現者立即告知當班技師或醫師，查看傷勢，安撫患者，并呼叫急診科或相關科室醫生參與治療。（17）、輻射防護制度1、機器安裝后，對機器及機房設施進行測試，證實符合防護要求，取得機器使用“設備許可證”并公示后，方可使用。2、放射工作人員均需按規定佩戴熱釋光個人劑量儀。3、放射工作人員均需參加放射防護條例上崗培訓，取得“輻射安全與防護培訓合格證”、放射工作人員證。4、放射工作人員必須定期進行體檢，建立健康檔案，如有異常按有關條例及時處理。5、放射檢查應對被檢者避免不必要的照射，遵守防護三條基本原則：縮短時間，增加距離，使用屏蔽、鉛橡皮等放射防護用品。6、放射工作人員按國家規定實行輪休、療養。（18）、安全防管理制度1、由科主任總負責，技師長具體落實各項安全防措施。2、科室設立一名兼職安全員，定期檢查科室的安全防措施，包括科室的安全通道是否通暢，及時提出整改意見。3、各組的安全防由各組組長具體負責。4、中午值班和夜值班期間的安全防由值班人員負責。5、節假日放假前技師長須巡視全科，不需要使用的機房和辦公室門須關閉。6、各組組長每天下班前負責組巡視，檢查水、電、煤、門、窗等安全問題。7、一旦發現水、電、煤、門、窗等安全問題及時向科室領導匯報，并落實改進措施。8、各組均需配備滅火器，并經常檢查其有效性。9、自覺學習有關安全防的業務知識及安全防的文件及政策。10、積極配合醫院保衛部門對案件及事故的調查、取證工作。（19）、機器維修、保養制度1、醫學影像中心機器維修、保養工作由設備科/醫學影像中心專職維修人員負責。2、醫學影像中心的檢查設備需有日常運行情況、故障和維修記錄。3、定期進行機器的檢測、保養、清潔并記錄在案。4、設備發生故障時，維修人員應隨時響應，立即檢修，盡可能排除故障。不能維修時，立即與設備科（處）和設備供應公司維修人員聯系，并及時向科主任匯報和說明情況。5、督促本科醫技人員嚴格按操作規使用設備。6、每周巡視所有設備運行情況。（20）、知情同意告知制度1、每個檢查室入口處必須貼射線損傷警示標志。2、科室具備《放射診療許可證》，并在醒目位置公示許可證復印件。3、每個患者應該在檢查前知曉X線檢查或CT檢查將接受X線照射，存在對人體產生輻射損傷的可能性，具體做法可以在每個檢查室外貼包含上述警示容的檢查須知。4、醫務人員發現患者是嬰幼兒或兒童時，應勸其慎重考慮進行射線檢查；目前或近階段可能懷孕生育的患者，都應勸其盡量選擇其它檢查或診斷手段。5、CT增強檢查開始前，患者或其家屬必須在書面的“血管使用含碘對比劑知情同意書”上簽名。6、CT增強檢查的“血管使用含碘對比劑知情同意書”必須告知患者或其家屬以下基本容：（1）.血管使用含碘對比劑可能會引發嚴重的過敏反應，甚至死亡。（2）.者應該說明原有對某些物質過敏的病史。（21）、患者身份確認制度（查對制度）在進行操作前要確認病人身份，要求至少使用兩種確認患者身份的方法，包括患者、出生日期、病歷號、條形碼等方式。（22）、關于醫學影像中心醫師報告權、處方權的規定1、基本條件：依法取得醫師書、并經我院申請注冊，取得醫師執業證書的人員。2、所學專業為醫學影像學的，在取得醫師執業證書后，且已連續在醫學影像中心診斷崗位工作滿一年半以上，可由本人向科主任書面提出報告權、處方權的申請；所學專業為其它臨床醫學專業的，在取得醫師執業證書后且已在放射診斷崗位連續工作滿兩年半以上，可由本人向科主任提出報告權、處方權的申請；科室組織2名副主任醫師以上職稱的人員對其日常工作進行評估，并形成評估報告，如通過，則報送醫教部審批。3、取得醫學影像中心報告權、處方權的醫師，應按執業圍從事執業活動，可以獨立書寫影像報告，對涉及本專業檢查項目的用藥具有限定處方權。4、其它未取得醫學影像中心報告權、處方權但在診斷組工作的人員，必須在執業醫師指導下從事工作，書寫的診斷報告必須由執業醫師審核并簽名。進修、實習人員比照此條執行。5、我院借調的具有醫師書和醫師執業證書的醫師，在試用期間，應在我科執業醫師的指導下從事執業活動，待辦理正式調入手續，同時辦理執業醫師注冊變更手續后，經科室評估通過并報醫教科審批后授予報告權、處方權。（23）、醫學影像中心急診工作制度1、本制度所指醫學影像中心包括普射、CT、MRI等。2、臨床醫師根據實際情況提出急診檢查申請，危重患者由醫護人員全程陪同病人做完相應檢查。3、醫學影像中心本著急診優先的原則進行各項急診檢，根據各種檢查特點。盡快安排檢查，并作好其他患者的解釋工作。4、醫學影像中心人員積極配合臨床醫師認真作好急診檢查，故意拖延或不做檢查者，一切后果由當事人負責。5、各種急診檢查，若在值班期間不能完成時，應認真作好交接班，接班醫生不得推委。6、對于急診患者，如在本科室檢查時出現病情變化，必須就地對癥搶救，同時迅速與急診科/臨床科室醫師聯系，原則上搶救在先，檢查在后。7、對疑難病例暫時不能簽發書面檢查結果時，應立即請上級醫生到科室會診，同時通知申請科室及醫師，并向患者或家屬作好解釋工作。8、各種急診檢查結果，應及時發往各科室。醫學影像中心急診報告時限：急診檢查完畢后必須在半小時簽發報告。疑難病例應請上級醫師會診討論后及時簽發檢查報告。（24）、醫學影像中心防治感染管理制度1、工作人員著裝整潔，無菌操作時戴口罩，接觸病人前后洗手。2、靜脈造影及CT、MR增強使用一次性注射器，使用后按照醫療廢物管理分類收集，密閉運送焚燒處理并登記簽名。3、傳染病人診療后床單立即更換，所用器械用2000mg/L含氯消毒液浸泡后高壓滅菌，室紫外線照射消毒，地面用500mg/L含氯消毒液拭擦。4、配藥室工作臺面每日用500mg/L含氯消毒液拭擦消毒，無菌鑷子及罐、貯槽、盛碘伏瓶每周滅菌兩次，無菌物品須注明日期，超過一周重新滅菌。5、一次性醫療物品應建立使用、回收登記，每月及時統計上報。6、醫療廢物按要求分類回收，及時運送處理。7、室保持清潔衛生，每日紫外線空氣消毒，每兩周用酒精棉球擦拭燈管一次，并記錄消毒時間、累計使用時間、消毒人簽名。、醫學影像中心保護患者隱私權制度1、檢查中強化細微服務，保護病人的身體隱私：各候診區設置病人準備間；患者需更換有金屬的衣物時，在簾子的遮擋下更換衣褲，避免胸部、下腹部暴露。病人不為人知的特殊飾物如義眼、假發等盡量在其同意下為其摘取。不管是普通X光、CT掃描還是磁共振掃描檢查，檢查過程中機房門始終處于關閉狀態，保護受檢病人隱私。檢查時，從時間和程度上盡量減少病人的身體暴露。乳腺攝影均為女技師操作，胸片攝影配備女技師，方便工作。在醫學影像中心檢查，與病人進行“一對一”單獨交流、檢查。避免同時有外人在場。2、嚴守病人秘密，保護病人信息資料：病人檢查申請單有專人負責集中保管和處理，避免無關人員翻看。病人取圖片和診斷報告，要用條形碼到自動取片機激光掃描獲得。3、公共場所的隱私保護：為避免主動泄露，在檢查時醫患之間的詢問和談話音量只限于雙方能夠聽清，避免大聲談論。公共場所不能隨便談論病人有關的問題。4、醫學教學中的隱私保護：臨床教學過程中，在帶教進修生、實習學生為病人檢查、實施操作時，事先獲得病人及家屬理解、支持和同意，才能讓學生觀摩實習。5、電子信息的隱私保護：醫學影像中心使用電子認證技術。每一位醫生、技師或護士要用自己的工號和密碼才能進入醫學影像中心信息系統(RIS系統)，查看病人申請單、報告和病人圖像。非工作時間或工作結束后，及時自動退出或關閉計算機系統，以保護病人信息泄露。6、病人肖像權的保護：醫學影像中心病人的肖像需要受到保護，禁止拍攝患者本人及其文書和電子信息，在醫學教學和學術交流中采用的圖像要做去除病人信息的處理。（26）技能培訓和人才培養規劃1、加強輻射知識，相關法律法規的學習，認真貫徹上級相關要求，不斷提高輻射安全防護意識和自身預防放射性污染的能力。2、及時組織相關放射性管理人員，監測人員，臺賬記錄人員參加環保部門組織的輻射知識培訓，并做好復訓工作。不斷提高監測水平和判別監測數據正常與否的能力。3、加強部人員放射安全教育，適時組織相關崗位人員學習單位管理制度。4、如遇放射性機構人員發生變動，及時安排相新上崗人員參加培訓，并做好放射性安全管理事宜的交接。5、在實踐中總結經驗，尋找不足，不斷完善各項制度，認真分析可能發生的放射性事故。做好事故應急準備工作。（27）醫學影像進修醫生科培訓計劃為適應適應當前醫療市場的實際情況，加強進修醫師管理，加速培養進修醫師實際醫療工作能力、提高綜合素質已迫在眉睫。醫學影像科根據醫院進修人員管理辦法（細則），制訂醫學影像科進修醫師培養計劃。一、目的和宗旨：1、敦促進修醫師盡早、盡快地掌握醫學影像科醫學影像診斷的基本原理、基礎知識和基本技能；2、鞏固和提高進修醫師分析和解決臨床影像診斷中實際問題的能力；二、總體要求：1、每周一至周六均應參加早晨的讀片并做好筆記；2、每季度參加“科業務講座”并做好筆記；3、每季度接收上級醫師的小測驗一次；4、適當參加相應學科組的課題研究。受訓對象：醫學影像科進修醫師培訓涉及容：放射技術、常規放射診斷、CT技術及診斷。三、培訓容細則：進修醫師進入醫學影像科后，根據紅會醫院醫學影像科的實際情況給予進修醫師上崗前教育，使進修醫師迅速熟悉本科室的各項制度和操作常規，防止各類醫療差錯、事故的發生。進修醫師進入醫學影像科后，上崗前進行理論知識考核及實際工作能力和工作態度考察，經科室認定，科主任同意后，方可按進修計劃開始培養，在實際工作中學習并不斷提高業務技術水平。根據各進修醫師的實際情況及需要制定具體的培養計劃和安排，并指定專門的帶教老師。1、常規攝片技術常識要求：掌握X線成像原理；常規攝片技術，如頭顱、胸部、腹部、四肢及脊柱等部位的攝片原理和要領；2、X線平片診斷要求：掌握人體正常結構的X線平片表現；熟悉頭顱、胸部、腹部、四肢及脊柱的常見病、多發病的X線診斷基礎知識，骨折、良、惡性腫瘤、肺炎、肺癌、風心及其它心臟大血管的異常、膽囊、膽道及尿路結石、骨與關節退變、腸梗阻等；熟悉小兒腸套疊空氣灌腸，并能在上級醫師的指導下使用規的X線診斷術語書寫診斷報告。3、X線造影診斷要求：掌握消化道、泌尿系統等的正常造影表現；熟悉消化道氣鋇餐雙重造影的原理，掌握檢查方法，能獨立操作；逐步掌握消化道氣鋇餐的雙重造影診斷的基礎知識(腫瘤/癌、潰瘍、炎癥、十二指腸淤滯等)，能書寫規的診斷報告；熟悉氣鋇餐灌腸的原理并掌握基本操作方法和診斷基礎知識；熟悉小腸插管造影的操作和診斷基本知識；掌握泌尿系統造影檢查的原理、方法和診斷基礎知識。4、CT診斷要求：(1)掌握CT成像原理、CT機構造；掌握各部位橫斷解剖；掌握常見病的診斷基礎知識如顱腦：顱骨異常(骨折、腫瘤等)、腦梗塞、腦出血、珠網膜下腔出血、腦挫傷、腦血腫、硬膜外/下血腫等以及腦腫瘤，其它如胸、腹、脊柱、四肢等各部位的常見病、多發病的CT診斷知識。5、常規放射診斷學和CT診斷學的鞏固和提高要求：鞏固已掌握的常規X線診斷學基礎知識；鞏固已掌握的常規CT診斷學基礎知識；逐步熟悉少、罕見病的X線和CT診斷知識；注意訓練自己分析問題的能力及對多種影像技術的合理運用能力。醫學影像科培訓計劃1、積極委派相關人員定期參加省環保廳組織的輻射安全和防護專業知識及相關法律法規培訓，按照規定及時參加考核并申領合格證書。2、從事放射操作及防護人員因新增、調動等原因發生變動時，及時組織新進人員參加環保行政主管部門組織的培訓并申領合格證書。3、參加環保行政主管部門的培訓后，應及時將培訓成果傳達給放射防護領導小組及醫學影像科成員。4、醫學影像科成員及相關人員每季度組織一次部防護培訓，由放射防護領導小組監督實施。5、放射防護小組成員每半年組織一次集體學習。6、遇到國家政策調整、出臺新的放射防護管理法律法規或規章、標準等，由防護領導小組組長及時召集醫學影像科人員及防護領導小級成員學習。（29）在職員工繼續教育管理制度及醫務人員外出進修管理制度1、科室考核實行繼續醫學教育學分制。醫務人員每年參加在職繼續醫學教育學習的時間及國家級、省級總學分不低于12分。并且將繼續醫學教育的結果作為醫務人員年度考核、崗位聘任、續聘，晉升專業技術職務資格和執業資格再注冊的重要條件。2、繼續教育的形式包括上送進修，參加各種類型學習班和各種學術交流會，院院外組織的學術講座，各大科專題講座、病例例討論和有計劃組織的自學、外出參觀學術活動等。3、上送到上級醫院進行3個月以上專科進修學習，每年底科室做好明年計劃，經科負責人、醫教科同意，主管領導審批，申請人再填寫進修申請表交醫教科聯系進修單位。4、參加省外舉辦的專題培訓班，主要選派科（區）副主任、副主任醫師技術職務以上或專科骨干人員參加。原則上每人每年可有一次到省參加學習的機會。副高職稱以上人員每年有一次省外學習機會。外出學習的經科主任同意，主管院領導審批后報醫教科5、科組織的專題講課、病例例討論要提前做好計劃安排并通知科教科，并把講稿送醫教科備案。科室副主任醫師以上職稱醫師應每季度不少于一次科業務講課。科護理人員應參加全科重點病種、重要診療操作方面的培訓。6、全科人員應參加醫院組織的相關的學術講座及培訓。并進行簽到及打卡。7、科應執行嚴格的學習考勤，與績效掛構。科應另外針對重要檢查操作及治療搶救知識、健康保養知識等進行制度計劃及講座。8、護士長應就專科護師及技師安排設備保養及消毒、診療操作流程及注意事項進行循環學習及實踐操作學習。9、嚴格執行繼續教育證書制度，醫務人員凡參加各類繼續醫學教育學習的需帶“繼教IC卡”，學分證需交到醫教科辦理登記手續，醫教科將每年對學分進行審核登記。（30））科室收入管理與分配制度一、指導思想以提供優質服務為中心，建立綜合性的績效考核方案，調動全員工作的積極性和創造性，提升醫學影像學科的學科建設和綜合服務能力。二、原則公平、公正績效優先、按勞分配、多勞多得以責定分，以分計酬的原則。三、方法本績效考核綜合個人業務基礎、醫德醫風表現、工作態度、工作質量及數量等綜合績效。本績效考核分兩大部分，基礎績效和業績績效，按照分數制計算。1.基礎績效（40%）（1）主任績效：由醫院統一制定方案（2）職務、職稱初級職稱系數1，中級職稱系數1.1，副高職稱系數1.2，正高職稱系數1.3，組長加0.1，住院總加0.1，副主任加0.2。（3）責任與風險系數登記人員1，技師和護師1.05，醫生1.1。（4）兼職工作承擔科室相關額外工作，適當現金獎勵，不計入分數。2.工作數量（60%）（1）計分辦法醫生：體檢X線片報告每份1分，平片每份2分，CT每份3分，MRI每份4分，胃腸及各類造影5分。報告及審核報告為1人者，加1分，審核報告每份為書寫報告的50%計算。技師：體檢拍片每份1分，DR每人次2分，CT每人次3分，MRI每人次4分，特殊造影每人次3分。護師：每增強一次5分，登記每人次1分（2）分組核算，每組總基數按照基礎績效的100%累計所得。分醫生組、技師組和護理組，護理組含登記人員。（3）每組標準人數為在崗人數。（31）醫學影像科藥品及庫存物資管理制度急救用藥品為搶救急危重癥患者所用，必須妥善嚴格管理，保證做到隨用隨上，不能延誤搶救應用。1、急救藥品要有專車專柜存放，要有固定地點。2、急救藥品要有清晰的藥品目錄。3、急救藥品要齊全，以滿足臨床搶救病人的需要。4、急救藥品要由專人管理，實行急救藥品日交接制和周核對制。每日交接，5、每周檢查一次，并在急救藥品登記本上做好登記。護士長每月檢查一次，并做好登記簽名。6、急救車急救要的存放要由相對固定的放置位置，以便緊急時以最快的速度使用。7、急救藥品要注意防潮防曬，要放置在通風、干燥、避光處。八、要專人定期對急救藥品進行清點，對用過的藥品要及時補充。對近效期管理的藥品要及時采取預警，及時處置超過有效期、標記模糊的急救藥品（32）科室成本核算管理制度科室醫療成本由固定成本、變動成本構成。1、固定成本：包括人員工資費用、設備折舊大修費、房屋折舊大修費、家具折舊費。其計算標準為：①人員工資費用：按科室實際工作人員的應發工資額計算。②設備折舊大修費：按科室占用設備的賬面金額和現行《醫院財務制度》規定的設備使用年限計算折舊費＋1%的大修費（放射科等設備成本過高的單位其折舊年限進行適當延長）。其中：超過使用年限的設備只提大修費，不再提取折舊費；接受無償贈送的設備不計提折舊費，只提取大修費；新購入的醫療設備，在保修期只提取折舊費，不提取大修費。科研、教學使用設備的折舊費納入科研、教學經費管理辦法管理。科室申請提前報廢的醫療設備，未提足折舊部分，報廢時一次提足計入科室成本。③房屋折舊大修費：按科室占用房屋的面積，綜合提取折舊大修費。④家具折舊費：按科室使用家具的賬面金額和使用年限計提折舊費，超期使用的家具不再提取折舊費。2、變動成本：包括公務費、業務費、衛生材料費、其他材料費、低值易耗品、維修費、和其他費用。其核算標準為：①公務費中的辦公費、差旅費，按計財處報銷結算額，全額計入科室成本。費、水費、電費、空調費、洗滌費，由后勤按月查表、計量，按市面價格標準核算，全額計入科室醫療成本。②業務費中的印刷品費、職工培訓費、感染消毒費，按科室實際領用發生額全額計入科室醫療成本。③衛生消耗材料、低值易耗品、和其他消耗材料費，按各科室實際領用結算金額，全額計入科室醫療成本。④公用藥品費，按科室實際領用結算額，全額計入科室醫療成本。⑤供應材料及消毒費，按科室實際領用結算額，全額計入科室醫療成本。⑥維修費（不包括大修費），按維修部門維修結算額，全額計入科室醫療成本。（33）科室醫療服務價格公示查詢制度1、必須按照價格部門批準的醫療服務價格標準，在醒目位置公示。2、可采取多種形式進行公示。設立公示欄、公示牌、價目表（冊）或電子屏、電子觸摸屏等。3、公示要以“豎得起、看得清、留得住”為原則，做到項目齊全、容真實合法、標示醒目、字跡清晰，長期固定設置在方便群眾閱知又不易損壞的地方。（34）科室一次性衛生材料、醫用耗材管理制度1、一次性衛生材料、低值醫用耗材須應存放于陰涼干燥、通風良好的物架上,并保持清潔。拆開外包裝的一次性無菌醫療用品,必須放置于無菌物品存放柜。2、一次性衛生材料、低值醫用耗材原則上近有效期者先用。3、一次性衛生材料必須一人一用一處理,嚴禁重復使用。使用后的一次性衛生材料，嚴格按照一次性衛生材料使用后銷毀制度，進行分類后集由醫院進行無害化處理，并做好記錄。4、若發現小包裝已破損、標識不清的一次性衛生材料、低值醫用耗材，應立即停止使用、封存，并與生產廠家聯系，予以更換。5、若發現不合格產品，應立即停止使用、封存，并及時報告所在地藥品監督管理部門，不得擅自處理。經驗證為不合格產品，在所在地藥品監督管理部門的監督下予以處理。6、一次性衛生材料、低值醫用耗材在使用過程中或使用后發生可疑不良事件時，應按規定及時報告省、市醫療器械不良事件監測中心。（35）醫學影像科設備管理、保養制度1、醫學影像科設備管理、保養由技術組長負責，實行專機專人管理。2、機房的各種標志醒目，各臺機器應有規的操作規程和運行記錄。3、保持機房干燥整潔，禁止在機房存放無關物品。4、保持機器清潔，及時清理污物血漬，每天必須進行一次機器的清潔工作。5、每周進行一次安全檢查和常規小保養，減少機器故障的發生并及時掌握機器的運行情況。主要為機器清潔、安全裝置、運轉部件檢查保養。6、每季度進行一次機器的全面檢查和調整。容包括：機械電器部件牢固、運行準確性；平衡懸吊裝置的安全；電纜電線的完好；保護地線接觸良好；顯示數據準確性等。保持機器處于良好的狀態，確保機器設備安全、正常運行。7、發生故障應及時停機檢查，記錄故障現象以便維修。（36）科室技術文檔管理制度1號文件盒：政策法規學習文件夾1：國家法律法規摘要、醫院制定的規章制度及崗位職責；文件夾2：政策法規學習記錄（附表1）：記錄學習時間、地點、主講人、容、參加人簽字，每月至少兩次。2號文件盒：科室結構和管理文件夾：①科室介紹（應包括醫護人員結構及科室工作開展情況）；②科室中長期發展規劃。③科室每年工作計劃；年度工作總結（以上材料按年份進行歸檔）。④每年醫院與科室簽訂的業務目標管理責任書。⑤科室制定的獎懲制度。3號文件盒：人力資源管理文件夾1：本科室所有衛生技術人員的執業書、職稱證書、特種專業技術崗位上崗證、具有處方權的醫師；擔任各類專業學術委員會職務的聘任證書復印件。2：科室醫師排班表。文件夾3：科室梯隊建設計劃、青年醫師培訓計劃、科室人員繼續教育工作的登記表（含科室人員外出學習進修、參加學術會議的登記及個人進修、參會總結。4號文件盒：設備管理文件夾1:①儀器設備（包括辦公設備）檔案。②儀器設備維修登記本（容包括維修時間、記錄）。號文件盒：建立健全院科二級質量管理組織文件夾1：科室醫療質量管理小組、科室質控小組成員（包括醫療質控小組、醫療安全小組、控感管理小組、科室搶救小組）及其職責、各管理小組人員分工。文件夾2：質控小組工作記錄，主要包括科室質控小組對本科室核心制度落實等方面的檢查工作記錄；文件夾3：科室每月1次質控會議記錄：包括醫療質量、安全、報告質量、院感、護理等方面，容有每月自查、醫院反饋、科室獎懲記錄、科室整改情況、對科室自身工作下一步要求；文件夾4：科室每月業務工作開展統計指標記錄號文件盒：疑難病例討論記錄，交接班記錄本對診斷不明確病人進行疑難病例討論，容包括討論日期、主持人、參加人員及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。討論容包括討論日期、主持人、參加人員及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等，主持人小結中必須有經驗教訓的記錄。容包括床位、、性別、年齡、主要診斷鑒別診斷，填寫容不能漏項。交接班記錄須有交、接班醫師（本科注冊醫師）簽字。號文件盒：藥物不良反應登記本文件夾1：藥物不良反應管理①醫院《藥品不良反應報告監察制度》。②藥物不良反應登記（附表11）:藥物不良反應及時登記并填表上報，容包括患者、性別、年齡、病案號、發生時間、診斷、用藥情況（容包括用藥時間、名稱、規格、劑量用量、用法、不良反應表現），同時記錄處理辦法及轉歸，及時上報藥劑科。8號文件盒：業務學習及三基培訓考核登記本①業務學習記錄本（每月至少兩次,每一次學習培訓必須有培訓時間、地點、容、主講人、容、參加人簽字。②三基培訓及考核記錄（每月至少一次）。9號文件盒：醫療技術管理文件夾1：《新技術新項目開展安全保障方案》、《新技術新項目損害處置預案》。②科室各新技術新項目的申報材料安全保障方案、新技術項目開展前評估資料、醫療技術損害處置預案、知情同意書，科室每半年必須對新開展的技術項目進行總結，直到該技術項目轉為常規開展技術為止。文件夾10號文件盒：醫院感染與傳染病管理文件夾1：院感登記（（容包括患者、性別、年齡、病案號、病原菌、發現時間、依據、報卡人）。文件夾2：傳染病管理①傳染病相關資料（《傳染病防治法》、醫院《院傳染病疫情報告制度》、《傳染病管理制度》、近年來暴發流行的各類傳染病診療規）；②傳染病登記（容包括患者、性別、年齡、病案號、傳染病病種、發現時間、依據、報卡人）。11號文件盒：醫院安全文件夾1：突發應急預案及處理程序：①醫院《突發事件應急預案》，②科室根據醫院《突發事件應急預案》制定的本科室相關預案，包括傳染病、火災、停電、停水、地震、治安事件、醫療設施故障等方面。文件夾2：醫療糾紛登記（容包括患者、性別、年齡、病案號、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結果）3：危急值管理①醫院《危急值報告制度》②危急值報告登記4：醫務人員職業安全①《職業暴露處理程序》。②醫院《職業暴露登記表》12號文件盒：醫院服務文件夾1:①《醫院向社會的服務承諾》、《醫務人員醫德考評制度》、②醫德醫風登記（容包括科室收到患者感信、錦旗及拒收紅包記錄以及科室人員受各級部門及醫院表彰記錄）。文件夾2：醫德醫風學習記錄：醫院要求學習的醫德醫風文件學習記錄。文件夾13號文件盒：教學管理水平、科研管理水平①醫院《教學制度匯編》。②對到本科室參加住院醫師規化培訓、實習醫師輪轉及進修生進修的人員進行登記。③本科室受醫院或其他機構指派，進行理論教學授課的資料。文件夾1：醫院《科學技術研究計劃管理辦法》、《關于申報科技成果獎的規定》以及本科室人員近三年開展科研課題的資料及獲獎情況。文件夾2：本科室人員發表的論文復印件，并按年度做好分冊目錄。14號文件盒：進行本科室開展技術項目的統計，要附目錄。15號文件盒：文件匯編文件夾1：醫院轉發的上級部門文件。文件夾2：醫院所發各種院字頭文件。文件夾3：各職能科室所發文件。16號文件盒：質控月報，（37）科室計算機病毒防治管理制度根據我科室實際情況制定以下幾點針對全科室計算機的管理辦法：科室計算機設備定位定人管理，由科主任指定本科室工作站的計算機由專人管理，并把管理人員的名字連同管理機的機器號報到計算機中心，由計算機中心做統一登記。科室交換機、路由器設備由科主任、護士長監督管理，不得讓其它電腦任意接入院網絡。在工作站計算機上，除了醫院指定用系統外上不得安裝運行任何程序及游戲，不得私自卸載任何軟件，不得私自存儲任何文件，不得任意外接任何設備（如U盤、移動硬盤、移動光驅、藍牙等），不得私自更換計算機及網絡設備，必須保證各工作站的單一工作姿態，計算機中心將不定期檢查，如果發現將追究管理計算機指定人員的責任并上報醫院給予行政和經濟處罰或回收電腦使用權。科室計算機未經計算機工程技術人員允許，不得隨意挪動、拆卸和外借。科室計算機禁止無關人員在工作站上進行系統操作，實習生須在代教醫生的指導下才可以使用計算機，代教醫生不得為自己方便私自讓實習生單獨為病人做開醫囑等的系統操作實習生不可單獨使用計算機。任何操作員離開計算機后必須先退出系統，下班后必須關閉計算機，或做好交班工作。計算機操作員（醫生、護士）不得將其本人系統操作密碼任意告訴其它人，包括實習生。當計算機出現故障時，操作員應該積極主動的配合維修人員，盡快的恢復工作狀態。計算機出現故障后，當維修人員檢查出是人為破壞或操作失誤等情況后，維修人員需把情況向計算機所屬部門的科主任匯報，并要求科主任提出處理意見。各科室必須嚴格保證計算機周圍衛生、通風情況，不得亂放雜物在計算機周圍，愛護計算機，讓水、強磁性物品、零食等遠離計算機。電腦或網絡出現故障后應及時報告信息中心安排處理，不得擅自拆卸機箱和插拔網線。科室負責人要加強對本科室計算機的使用管理，如操作人員違反制度，造成不良后果的，除追究當事人責任外，還要追究科室負責人的責任。在接入電腦的電路上不得任意接入其它任何電器，以防止以外發生。（38）科室消防安全、水-電-氣和危險品安全使用管理制度1、科室主任為所在科室（部門）消防安全第一責任人。科室職工在科室消防負責人領導下，做好醫療設備安全檢查，用電用火安全、易燃易爆物品管理等消防安全工作，發現火險隱患應及時上報。任何個人嚴禁使用熱得快、電爐等電熱器具，確因工作需要，須經保衛科同意，并落實責任人。不得私有使用煤氣灶具，不得私自拉接電線，工作場所嚴禁生活用火或將制熱電器用作生活用途，嚴格執行安全用電用火規定。2、根據消防安全要求，科室配置相應種類、數量的滅火器材設備，由保衛科負責購置布局、更換、檢查、管理，任何個人不得擅自動用、挪位、外借和移作他用。3、加強消防安全宣傳教育和技術培訓，提高職工防火安全責任意識，做到新職工上崗前接受消防安全教育。4、科室防火責任人必須學習消防知識，熟知本部門消防重點，滅火器材操作等，定期向職工宣傳消防常識，落實防火措施。（39）醫學影像科醫療廢物管理制度1、由醫院成立醫療廢物管理組織，履行職責確保對醫療廢物的安全管理。2、醫療廢物實施分類管理。按照院感統一規定，醫療廢物使用黃色塑料袋盛裝，針頭等利器，使用針頭收集盒盛裝，生活垃圾使用黑色塑料袋盛裝，禁止將醫用垃圾廢物混入其他生活垃圾。3、醫療廢物每日有專人收集，并做好記錄。4、有醒目標識區分醫療垃圾、生活垃圾。（40）消毒隔離制度1、放射機房應保持清潔和每天消毒，并做好記錄。2、機房（包括發熱門診拍片機房）室應每天作紫外線消毒；地面等物品表面采用濕式消毒，消毒液應由專人負責，定期更換。3、機房所用器材由專人負責，定期向供應室領取、更換，并按有關法規、規定的要求進行使用和毀形處置等。4、胃腸檢查應使用一次性杯子，鋇灌腸檢查應使用一次性肛管，以防止交叉感染。5、傳染病患者在傳染期盡可能暫緩醫學影像中心檢查，必要時由病房穿隔離衣及帶被單來科檢查，并注意機房及時消毒。6、醫學影像中心患者、醫務人員所用物品，以及放射防護用品應定期清洗、消毒。7、如有突發疫情發生，按醫院疫情處置相關要求執行。（41）科室突發事件應急預案（一）輻射安全1、放射防護規章制度（1）X線輻射防護工作由科主任負責，科室指定兼職人員協助科主任做好X線輻射防護工作。（2）放射工作人員要增強放射防護意識和責任性，在放射診療工作中應當遵守醫療照射正當化和放射防護最優化的原則。科室定期組織對醫學影像中心診療場所、設備和人員進行放射防護檢查。（3）放射診斷工作人員必須按要求具備相應的資質；各級各類人員應熟悉放射設備的主要結構和安全性能，