產科質量控制方案和評估標準產科質量控制方案和評估標準產科質量控制方案和評估標準資料僅供參考文件編號：2022年4月產科質量控制方案和評估標準版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發布日期：安陸市婦幼保健院產科質量控制方案和評估標準保障母親和嬰兒健康，提高出生人口素質是產科服務的宗旨，提高產科質量直接關系到兩代人的健康、家庭完整以及社會的和諧穩定，為加強全省各級醫療保健機構產科建設與管理，依法規范產科服務，根據有關法律法規的規定，結合我省的、我市的實際，制定安陸市婦幼保健院產科質量控制基本標準。一、功能任務依法開展母嬰保健技術服務；承擔孕前、孕期保健，正常分娩及產褥，高危孕產婦的搶救等工作，并接收下級醫療保健機構的高危孕產婦的轉診；指導轄區內產科技術發展，承擔基層婦保、婦產科人員的實習進修與培訓任務；開展愛嬰、愛母活動，倡導自然分娩，實施母乳喂養；推廣產時服務新模式及產科相關適宜技術；為孕產婦提供衛生、營養、心理等方面的醫學指導與咨詢；依法做好孕產期各項服務資料的收集、登記、統計分析和上報工作配合完成衛生行政部門下達的指令性調研工作；10、在衛生行政部門的領導下，配合當地婦幼衛生工作對本地區孕產婦死亡、圍產兒死亡進行調查分析，提供資料和進行評審，并提出相應的干預措施。（二）二級醫院在一級醫院基礎上，還需承擔以下工作：1、各種病理妊娠（包括異位妊娠及各種流產）；2、妊娠合并各種內外科疾病；3、妊娠合并性傳播性疾病；4、異常分娩及分娩期并發癥；5、胎兒發育異常及死胎；6、多胎妊娠及羊水異常；7、能解決難產問題，并接受一級醫院轉診的孕產婦；8、依法開展產前咨詢及產前篩查工作；9、指導下級醫院產科技術發展，接受下級醫院的婦保、婦產科人員的實習進修與培訓任務。二、設置標準與條件開展產科技術服務的醫療保健機構，必須具有《醫療機構執業許可證》和《母嬰保健技術服務許可證》。醫院產科設置按《醫療機構管理條例》要求執行，婦幼保健院按衛生部婦幼保健機構等級評審標準執行。（一）布局與設備配置1、醫院應有獨立的婦產科。（1）科室設置門診：有獨立的產科診斷室，設有產科門診及產科高危門診。有產科候診場所、有宣教室、急診室。分娩區：待產室、產房、隔離待產床、隔離產床。住院區：母嬰同室、高危病房、隔離病房、治療室、處置室、檢查室、搶救室、手術室、嬰兒沐浴室、新生兒科或兒科新生兒病床。（2）業務用房標準門診：產科診斷室房屋面積不少于12平方米，設有洗手設施與排水管道，診室檢查床與外界有屏風相隔；宣教室或宣教區域：使用面積不小于20平方米(可與其它宣教室合用)，配有相應宣傳資料，設有宣教櫥窗或宣教版面及母乳哺養宣教掛圖等；急診室參照急救科標準。分娩區：分娩區域獨立面積不少于80m2，環境清潔、安靜、無污染源，鄰近母嬰室與新生兒監護室。分娩區從外向里劃分為非限制區、半限制區、限制區。有明顯的三區標志，設雙走廊，以便潔污分流。非限制區包括產婦入室區、更衣更鞋區、污物間、衛生間等；半限制區包括待產室、隔離待產室、敷料準備間（區）、辦公室、洗滌間（區）、洗手間（區）、各類浸泡桶區等；限制區包括分娩間、隔離分娩室、無菌物品存放間等。待產室：與產房相連，設有待產床，每床凈使用面積不少于6平方米。有調溫設備，環境安靜、衛生，采光、通風良好。分娩室：有調溫設備，環境安靜，光線充足，溫度應保持在24－26℃；濕度50%－60%；面積不小于16平方米，地面防滑、墻面瓷磚到頂、天花板應便于清潔和消毒，門窗須寬大，應裝雙軸彈簧門或自動控制門，紗窗、紗門嚴密整潔，要設排水地漏，有隔離分娩室。住院區：病區內有流動水洗手池、廁所、熱水供應設備。設有隔離病房。換藥室、處置室面積與其功能和任務相適應。母嬰同室：房間有調溫設備，室內安靜、清潔、通風、舒適、日照好、色調溫馨,每組母嬰應有獨立的母親床和嬰兒床，其用面積不少于6平方米，有床頭柜、被褥、床墊、床單、枕頭、保溫瓶、面盆、椅子等。每間房配有夜巡燈。搶救室：設有專門的搶救室，鄰近護士站，面積在15-20平方米，門窗嚴密，光線充足、有供氧設施，有調溫設備、急救藥品車等搶救設施。嬰兒沐浴室：設有沐浴池（盆）、新生兒護理臺有調溫設備、控制室溫在28—32℃之間。有熱水供應設施，以及沐浴用具和相應藥品和用具。新生兒沐浴毛巾每日一消毒，有消毒鍋或消毒柜、有嬰兒秤。手術室：應符合手術室標準。兒科(含新生兒科)：應符合相應標準。（3）設備設施①產科設備產科門診：產科檢查床、婦科檢查床、皮尺、骨盆測量器、多普勒胎心聽診儀、胎心監護儀、聽診器、血壓計、體溫計、體重秤、計時鐘、照明設施。各檢查床之間應有屏風裝置，檢查室內設有洗手水池。分娩區：基本設施包括待產床，產床，照明燈或移動式無影燈，氧源及吸氧裝置，調溫設備，擔架車，計時鐘，無菌物品柜，診療柜，器械臺，腳踏或感應式的洗手設備，污物桶。有條件可配備常規搶救盤（輸氧用盤、輸液用盤、采血用盤），特殊搶救盤（產后出血搶救盤、子癇搶救盤、羊水栓塞搶救盤、新生兒窒息搶救盤）。醫療器械包括胎心監護儀、多普勒胎心聽診儀、多功能監護儀、復蘇囊、低壓吸引器、聽診器、血壓計、手電筒、電插板、按壓板、剪刀、啟瓶器、夾板、繃帶、輸液固定帶、扳手、開口器、眼罩、耳塞、砂袋、舌墊（壓舌板）、聚血盆、給氧面罩、消毒接產包、破膜包、清宮包、導尿包、靜脈切開包、宮腔填塞紗條包、陰道拉鉤、各式產鉗、各號胎頭吸引器、頭皮鉗、溫度計、皮尺、骨盆測量器、貯槽、一次性輸液、輸血、注射用器具（包括留置針）、體溫計、計時鐘、擔架車。新生兒體重秤、新生兒窒息搶救設施（新生兒復蘇搶救臺、吸痰器、新生兒復蘇面罩和復蘇囊、新生兒喉鏡及氣管插管）、印泥。消毒設施包括按有關規定要求配置室內空氣消毒設備，（如：紫外線燈，臭氧電子移動器，快速空氣消毒片）產科住院區：產科檢查床、婦科檢查床、氧源吸氧裝置、調溫設施、擔架車、輪椅、計時鐘。胎心監護儀、多普勒胎心聽診儀、電動吸痰器、搶救車、聽診器、血壓計、手電筒、電插板、按壓板、剪刀、啟瓶器、夾板、繃帶、輸液固定帶、扳手、開口器、眼罩、耳塞、砂袋、舌墊（壓舌板）、電插板、體重秤、導尿包、靜脈切開包、體溫計、計時鐘、皮尺、骨盆測量儀、一次性輸液、輸血、注射用器具（包括留置針）、配備常規搶救盤（輸氧用盤、輸液用盤、采血用盤），特殊搶救盤（產后出血搶救盤、子癇搶救盤、羊水栓塞搶救盤）。手術室：除手術室的設施外、應有新生兒搶救復蘇臺、多普勒胎心聽診儀、新生兒復蘇面罩和復蘇囊、新生兒喉鏡及氣管插管、新生兒體重秤、消毒接產包及止血帶、宮腔填塞紗條包、砂袋、多頭腹帶、計時鐘、印泥、以及產科急救基本藥品。②相關科室設備及檢查：B超、心電圖機、胎兒心電圖機、X光機、健康教育基本設備和材料，相關的生化檢查如血尿常規，陰道分泌物檢測、羊水結晶檢測、血電解質檢測、乙肝五項，血小板，紅細胞壓積，出凝血時間，肝腎功能，艾滋病、梅毒、淋病檢測，血型鑒定，配血等，有消毒設施，急救車，急救電話、咨詢電話。2、二級醫院：醫院應有獨立的婦產科。科室設置：應設獨立的婦產科門診：二級醫院在一級醫院的基礎上應增加有獨立的產科診斷室，孕產婦營養指導與咨詢門診、產褥期保健、遺傳咨詢等門診、有宣教室、急診留觀室。分娩區：在一級醫院的基礎上應增加家庭式分娩室。住院區：在一級醫院的基礎上應增加高危病房、隔離病房。（2）業務用房標準門診：產科診斷室房屋面積不少于15平方米，其它同一級醫院標準。宣教室或宣教區域：使用面積不小于20平方米(可與其它宣教室合用)，配有相應宣傳資料、放像設備，其它同一級醫院標準。急診室參照急救科標準。分娩區：分娩區域獨立面積不少于100m2，其它同一級醫院標準。非限制區及半限制區同一級醫院標準；限制區在一級醫院基礎上增加家庭式分娩室、其它同一級醫院標準。待產室分娩室其它同一級醫院標準。住院區：同一級醫院標準。搶救室同一級醫院標準。嬰兒沐浴室同一級醫院標準。手術室應符合手術室標準。兒科(含新生兒科)：應符合相應標準。（3）設備設施①產科設備設施產科門診：在一級醫院的基礎上應增加糖篩查檢測儀、妊高征檢測儀、臍血流檢測儀。分娩區：基本設施在一級醫院基礎上應配備常規搶救盤（輸氧用盤、輸液用盤、采血用盤），特殊搶救盤（產后出血搶救盤、子癇搶救盤、羊水栓塞搶救盤、新生兒窒息搶救盤）。醫療器械在一級醫院的基礎上麻醉機或呼吸機。消毒設施同一級醫院標準。住院區及手術室：同一級醫院標準。②相關科室設備及檢查：在一級醫院的基礎上應增加TORCH、ACA檢測、血型相關效價測定，有條件的應開展產前篩查。三、技術要求（一）一級醫院的婦產科醫生都要掌握平產的處理，早期識別難產，學會初步處理急危重癥，為轉診創造條件（二）二級醫院的婦產科醫生還要掌握妊娠合并發癥和并發癥的診和處理。掌握復雜疑難病例的診斷及轉診。三級醫院婦產科醫生都要掌握復雜疑難病例的診斷和處理。（三）急危重癥重點有心肺腦復蘇，各種休克，產科出血，子癇，羊水栓塞，子宮破裂，各種妊娠合并發癥和并發癥。（四）平產的處理主要指：產程的規范處理、產程圖的正確使用、產后縮宮素的正確使用。（五）已取得剖宮產準入的一級醫院婦產科醫生中的主治醫師和鄉鎮衛生院的高年資醫師要掌握剖宮產的指征并規范操作。（六）產科技術包括：產科檢查四部觸診法、骨盆外測量、產科陰道檢查、人工破膜、會陰切開與縫合、人工剝離胎盤術、宮腔填塞、子宮動脈結扎術、胎頭吸引吸術、產鉗術、臀助產術、靜脈切開、剖宮產、產科子宮切除術。四、質量管理(一)建立健全并落實各項規章制度除一般的醫療制度如首診負責制度、首問負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、談話告知制度、技術準入制度外，還要有產科的特殊制度，包括新生兒重度窒息討論制度，會陰三度裂傷討論制度，孕產婦死亡討論評審報告制度，圍產兒死亡討論評審報告制度，出生缺陷登記制度、產科出血討論制度，新生兒產傷討論制度，分娩登記制度。（二）明確各級人員崗位職責。包括產科主任職責，產科主任醫師、副主任醫師職責，產科主治醫師職責，產科總住院醫師職責，產科住院醫師職責，母嬰同室兒科醫生職責，母嬰同室責任護士職責。（三）產科質量監測指針產后出血發生率：3-4%；剖宮產率：一級醫院<15%，二級醫院<30%，三級醫院<50%；早產發生率：二級醫院<10%，三級醫院<15%；產褥感率：＜2%；滯產發生率：0；會陰三度裂傷發生率：0；院內可避免孕產婦死亡：0；死產發生率：＜%(四)產科病歷書寫按省衛生廳2004年下發的《病歷書寫規范與管理規定及病例案(案)醫療質量評定標準》要求執行。并注意以下幾點：1、產科入院記錄可以用統一的表格歷，但一定要有首次病志。2、主要診斷和次要診斷：主要診斷是指本次醫療過身體程中對健康危害最大，花費醫療精力最多。住院時間最長的疾病診斷。產科的主要診斷是指主要并發癥或伴隨疾病。3、如在家臨產入院時宮口已開大，產程圖的起點是在家臨產時間，而不是入院時。醫師分析產程要在病志上體現，宮口開大后的紀錄由助產士在專用產程觀察表體現。4、陰道操作包括人工破膜、胎頭吸引吸術、產鉗術、臀助產、會陰切開與縫合都要有知情同意和簽字手續。5、胎頭吸引術、產鉗術、臀助產、剖宮產可用表格式手術記錄，并要有術后病志。6、產科入院者均應有產科知情書，在整個醫療診治過程中，有病情變化應隨時告。(五)產科搶救藥品應裝原盒，安全存放，要求在有效期內，隨時可得、正確使用。藥品：腎上腺素（1mg/支）5支，異丙腎上腺素（1mg/支）5支，尼可剎米（可拉明）（支）5支，利多卡因（支）5支，多巴胺（20mg/支）5支，阿拉明(間羥胺)（10mg/支）5支，西地蘭（支）5支，速尿（20mg/支）5支，去甲腎上腺素（2mg/支）5支，地塞米松（10mg/支）5支，氨茶堿（支）5支，葡萄糖酸鈣(10%10ml/支)5支，罌粟堿（30mg/支）5支，納絡酮（/支）5支，安定（10mg/支）5支，縮宮素（10u/支）10支，異丙嗪（非那根）（25mg/支）5支，氯丙嗪（冬眠靈）（25mg/支）5支。（六）服務流程、搶救程序及三級轉診和臨床技能要求1、產科服務流程三級醫院：體檢、婦科檢查、風疹IgG、IgM孕前白帶常規、脫落細胞涂片、BV、ACA－IgG、UU、CT孕前孕前咨詢與孕前營養指導心理指導葉酸測定、Hcy、VitB12、鐵蛋白、指導補充血尿常規、血型、孕婦心電圖乙肝全套＋丙肝早孕<12W（＋）HIV－Abs、早孕<12W（＋）（10-12周）ACA－IgG（必要時）（10-12周）可考慮終止妊娠（異常）PAPP—————A、β－HCG可考慮終止妊娠（異常）羊水穿刺、遺傳咨詢（高風險）羊水穿刺、遺傳咨詢（高風險）（11-136周）B超測定NT、（11-136周）孕期血常規、胎兒心電圖孕期MP妊高征預測中孕12~28W（高風險）（15-206周）中孕12~28W（高風險）（15-206周）（＋）（＋）AFP、β－HCG產前診斷（＋）（＋）（可疑）糖篩查OGTTGDM管理（可疑）追蹤（異常）B超產前診斷（異常）醫學干預血常規、復查心電圖晚孕≥28W孕32－37周每1－晚孕≥28W孕37周后每周一次胎心監護、尿常規孕37周后B超估體重、評分、胎盤分度、羊水量凝血功能檢查、肝腎功能檢查陰道分娩臨產入院孕38周初步評估分娩方式產時剖宮產擇期入院產時臨產產房或家庭母嬰分娩房待產產時陪伴分娩產后體檢（血尿常規、血壓、B超、婦科檢查）產后產后隨訪（母乳喂養、避孕指導等）產后產后康復訓練新生兒保健二級醫院：體檢、婦科檢查、風疹IgG、IgM孕前白帶常規、脫落細胞涂片、BV、ACA－IgG、UU、CT孕前孕前咨詢與營養指導心理指導血尿常規、血型、孕婦心電圖確診早孕（＜確診早孕（＜12周）中孕（12－28周）晚孕（≥28周）（＋）HIV－Ab、RPR（＋）（10-12周）ACA－IgG（必要時）（10-12周）（＋）（＋）妊中期臍血產前診斷（＋）（＋）（必要時）TORCH－IgM復查（必要時）告之病情酌情終止妊娠孕期血常規、胎兒心電圖孕期MP妊高征預測（＋）（＋）ABO、Rh血型不合相關抗體檢查（＋）（＋）（可疑）糖篩查OGTTGDM管理（可疑）追蹤（異常）B超產前診斷（異常）醫學干預血常規、復查心電圖孕32－37周1－2周一次胎心監護孕37周后每周一次胎心監護、尿常規孕37周后B超估體重、評分、胎盤分度、羊水量凝血功能檢查、肝腎功能檢查陰道分娩臨產入院孕38周初步評估分娩方式剖宮產擇期入院產時臨產產房或家庭母嬰分娩房待產產時產時陪伴分娩產后產后體檢（血尿常規、血壓、B超、婦科檢查）產后產后隨訪（母乳喂養、避孕指導等）產后康復訓練新生兒保健一級醫院：體檢、婦科檢查孕前白帶常規、脫落細胞涂片孕前孕前咨詢與營養指導心理指導血尿常規、血型、孕婦心電圖乙肝全套＋丙肝HIV－Ab、RPR確診早孕確診早孕（＜12周）中孕（12－28周）晚孕（≥28周）孕期血常規、胎兒心電圖孕期（可疑）糖篩查OGTTGDM管理（可疑）追蹤（異常）B超產前診斷（異常）醫學干預血常規、復查心電圖孕32－37周1－2周一次胎心監護孕37周后每周一次胎心監護、尿常規孕37周后B超估體重、評分、胎盤分度、羊水量凝血功能檢查、肝腎功能檢查陰道分娩臨產入院孕38周初步評估分娩方式產時剖宮產擇期入院產時臨產產房或家庭母嬰分娩房待產產時陪伴分娩產后體檢（血尿常規、血壓、B超、婦科檢查）產后產后隨訪（母乳喂養、避孕指