ARDS患者血管外肺水含量與液體管理策略山東大學(xué)齊魯醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科丁士芳ARDS患者血管外肺水含量與液體管理策略內(nèi)容正常與病理狀態(tài)下，肺泡上皮細(xì)胞水通道與離子通道功能與作用ARDS患者清除肺水腫液障礙的危害識別ARDS患者血管外肺水含量ARDS患者液體管理策略內(nèi)容正常與病理狀態(tài)下，肺泡上皮細(xì)胞水通道與離子通道功能LiuKD,MatthayMACJASN2008;3:578-586?2008byAmericanSocietyofNephrology肺泡上皮細(xì)胞離子通道與水通道與腎小管組織一樣，肺泡上皮細(xì)胞存在多種離子通道和水通道維持正常肺組織處于相對干燥狀態(tài)經(jīng)囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子，CFTRLiuKD,MatthayMACJASN20呼吸系統(tǒng)水通道分布AQP1位于氣道和肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮AQP3位于鼻咽部、氣道和支氣管上皮基膜AQP4位于氣管、細(xì)支氣管腺體導(dǎo)管和腺體腔面膜；AQP5位于I型肺泡上皮細(xì)胞腔面膜呼吸系統(tǒng)水通道分布AQP1位于氣道和肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮呼吸系統(tǒng)水通道分布AQP1位于氣道和肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮AQP3位于鼻咽部、氣道和支氣管上皮基膜AQP4位于氣管、細(xì)支氣管腺體導(dǎo)管和腺體腔面膜；AQP5位于I型肺泡上皮細(xì)胞腔面膜呼吸系統(tǒng)水通道分布AQP1位于氣道和肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮GuidotDMetal.AmJPhysiolLungCellMolPhysiol2006;291:L301-L306肺泡上皮細(xì)胞離子通道與水通道GuidotDMetal.AmJPhysiolGuidotDMetal.AmJPhysiolLungCellMolPhysiol2006;291:L301-L306肺泡上皮細(xì)胞離子通道與水通道GuidotDMetal.AmJPhysiolLiuKD,MatthayMACJASN2008;3:578-586多種機(jī)制維持“干肺”狀態(tài)AQP1AQP3AQP5LiuKD,MatthayMACJASN20MatthayMAetal.PhysiolRev2002;82:569-600?2002byAmericanPhysiologicalSociety肺泡上皮細(xì)胞離子通道位置MatthayMAetal.PhysiolRevLiuKD,MatthayMACJASN2008;3:578-586多種機(jī)制維持“干肺”狀態(tài)LiuKD,MatthayMACJASN20高靜水壓性肺水腫和高通透性肺水腫高靜水壓性肺水腫和高通透性肺水腫高靜水壓性肺水腫和高通透性肺水腫高靜水壓性肺水腫和高通透性肺水腫一例ARDS患者氣道分泌物特點(diǎn)2010年3月16日12:172010年3月16日13:142010年3月16日14:45ELWI？PVPI？氧和指數(shù)變化一例ARDS患者氣道分泌物特點(diǎn)2010年3月16日12:17ALI/ARDS肺組織病理學(xué)特點(diǎn)ARDS早期特征性表現(xiàn)為肺組織通透性增高，肺泡與肺間質(zhì)內(nèi)積聚大量富含蛋白質(zhì)的漿液性水腫液，肺泡腔彌漫分布透明膜正常大鼠肺組織ARDS患者尸檢肺組織ALI/ARDS肺組織病理學(xué)特點(diǎn)ARDS早期特征性表現(xiàn)為肺組多種機(jī)制清除ARDS肺組織水腫液多種機(jī)制清除ARDS肺組織水腫液多種機(jī)制清除ARDS肺組織水腫液多種機(jī)制清除ARDS肺組織水腫液多種機(jī)制清除ARDS肺組織水腫液多種機(jī)制清除ARDS肺組織水腫液多種機(jī)制清除ARDS肺組織水腫液多種機(jī)制清除ARDS肺組織水腫液ALI/ARDS患者存在高通透性肺水腫氣管插管后1h和4h，分別獲取ALI/ARDS患者肺水腫液和外周血液，離心測定肺水腫液和血清總蛋白含量.最初肺水腫液與血清蛋白比>0.65，與ALI/ARDS高通透性肺水腫一致肺水腫液清除率=100×[1?(initialedemaprotein/finaledemaprotein)].肺水腫液清除能力：maximal=14%/h;submaximal,≥3%/hand<14%/h;orimpaired,<3%/h.Alveolarfluidclearanceisimpairedinthemajorityofpatientswithacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.2001;163(6):1376-83.ALI/ARDS患者存在高通透性肺水腫氣管插管后1h和4h，ALI/ARDS患者清除肺水腫液受損Alveolarfluidclearanceisimpairedinthemajorityofpatientswithacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.2001;163(6):1376-83.膿毒癥影響ARDS患者肺水清除能力，延長機(jī)械通氣時(shí)間和增加死亡率ALI/ARDS患者清除肺水腫液受損Alveolarflu監(jiān)測ARDS患者肺組織通透性血管外肺水(extravacularlungwater，EVLW)是指分布于肺血管外的液體，由細(xì)胞內(nèi)液、肺泡內(nèi)液和肺間質(zhì)液組成，由于細(xì)胞內(nèi)液變化較少，而肺泡內(nèi)液和肺間質(zhì)液反映肺水腫程度Interstial,alveolar,andairway“water”Mucous，Surfactant，EdemaIntercellular“water”PMN’s，Macrophages，Endothelialandepithelialcells監(jiān)測ARDS患者肺組織通透性血管外肺水(中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線206PMK動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包括PV4046）溫度測量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109監(jiān)測ARDS患者肺組織通透性

PiCCO技術(shù)中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管ARDS患者血管外肺水含量CritCareMed.2008Jun;36(6):1803-9.IntensiveCareMed.2007Mar;33(3):448-5312.7mg/kgforARDSpatients；7.8mg/kgfornon-ARDSsepsisPVPI有助鑒別高通透性肺水腫和高靜水壓性肺水腫ARDS患者血管外肺水含量CritCareMed.20血管外肺水含量與ARDS嚴(yán)重程度根據(jù)Berlin分層診斷標(biāo)準(zhǔn)，血管外肺水含量隨ARDS嚴(yán)重程度增加，進(jìn)而影響機(jī)械通氣時(shí)間和死昂率RelationshipbetweenextravascularlungwaterandseveritycategoriesofacuterespiratorydistresssyndromebytheBerlindefinition.CritCare.2013Jul11;17(4):R132.血管外肺水含量與ARDS嚴(yán)重程度根據(jù)Berlin分層診斷標(biāo)準(zhǔn)血管外肺水含量與ARDS嚴(yán)重程度根據(jù)Berlin分層診斷標(biāo)準(zhǔn)，血管外肺水含量隨ARDS嚴(yán)重程度增加RelationshipbetweenextravascularlungwaterandseveritycategoriesofacuterespiratorydistresssyndromebytheBerlindefinition.CritCare.2013Jul11;17(4):R132.血管外肺水含量與ARDS嚴(yán)重程度根據(jù)Berlin分層診斷標(biāo)準(zhǔn)血管外肺水含量與ARDS嚴(yán)重程度血管外肺水含量影響機(jī)械通氣時(shí)間和死亡率RelationshipbetweenextravascularlungwaterandseveritycategoriesofacuterespiratorydistresssyndromebytheBerlindefinition.CritCare.2013Jul11;17(4):R132.血管外肺水含量與ARDS嚴(yán)重程度血管外肺水含量影響機(jī)械通氣時(shí)ARDS患者血管外肺水含量肺源性和非肺源性ARDS患者，血管外肺水含量顯著增加與MODS發(fā)生率和死亡率密切相關(guān)EVLWIswerehigherinMODSpatients(23.1±11ml/kg,n=29,p=0.001)thaninthosewithout(11.2±5.1ml/kg,n=17).fatalitieshadincreasedlevelsofEVLWIs(25.0±10.7ml/kg,n=26)comparedwithsurvivors(11.8±5.9ml/kg,n=20,p=0.001).In21patientswithsepsisfromnon-pulmonaryorigin,EVLWIswerehigherinMODSpatients(21.8±10.4ml/kg,n=9,p=0.019)thaninthosewithout(11.4±5.3ml/kg,n=12).fatalitieshadincreasedlevelsofEVLWIs(22±10.3ml/kg,n=7)comparedwithsurvivors(12.8±5.7ml/kg,n=14,p=0.012).ARDS患者血管外肺水含量肺源性和非肺源性ARDS患者，血管血管外肺水含量與患者預(yù)后相關(guān)死亡組患者血管外肺水含量(15.6±7.8mL/kg[median,14.3mL/kg])顯著高于存活組(12.2±6.4mL/kg[median,10.2mL/kg];p<0.001)其中，EVLW>15mL/kg時(shí)，患者死亡率65%；EVLW<10mL/kg，患者存活率67%.血管外肺水含量與患者預(yù)后相關(guān)死亡組患者血管外肺水含量(15.重癥肺炎導(dǎo)致感染性休克、ARDS女性患者，32歲10月前以“自身免疫性肝炎、干燥綜合癥”住院治療。院外口服糖皮質(zhì)激素(劑量不詳)2周前患者體溫高，40℃。1周前胸悶、喘憋、咳嗽、咳少許白色粘痰，住院治療。胸悶、喘憋加重，體溫40℃，2010年6月10日收入ICU入院診斷：1.重癥肺炎呼吸衰竭2.自身免疫性肝病3.干燥綜合癥重癥肺炎導(dǎo)致感染性休克、ARDS女性患者，32歲患者胸部CT變化2010年6月2日2010年6月9日患者胸部CT變化2010年6月2日2010年6月9日液體管理與ARDS6.10：GM實(shí)驗(yàn)陽性液體管理與ARDS6.10：GM實(shí)驗(yàn)陽性綜合強(qiáng)化治療6月9日，無創(chuàng)機(jī)械通氣6月10日，口腔氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣6月11日，氣管切開綜合強(qiáng)化治療6月9日，無創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)械通氣期間發(fā)生氣壓傷6月12日6月13日6月15日6月11日6月16日6月18日6月17日6月17日6月18日機(jī)械通氣期間發(fā)生氣壓傷6月12日6月13日6月15日6月11液體管理及血管活性藥物9634ml16572ml液體管理及血管活性藥物9634ml16572mlPICCO監(jiān)測容量指數(shù)、肺水含量PICCO監(jiān)測容量指數(shù)、肺水含量液體負(fù)平衡改善膿毒癥患者生存率最初3天內(nèi)的任一天，膿毒癥休克患者液體負(fù)平衡(<2500mL)，有助增加患者存活率Negativefluidbalancepredictssurvivalinpatientswithsepticshock.Aretrospectivepilotstudy.Chest2000,117:1749-1754.液體負(fù)平衡改善膿毒癥患者生存率最初3天內(nèi)的任一天，膿毒癥休克液體前負(fù)荷影響血管外肺水含量液體前負(fù)荷影響血管外肺水含量液體前負(fù)荷影響血管外肺水含量液體前負(fù)荷影響血管外肺水含量液體前負(fù)荷影響血管外肺水含量膿毒癥休克常合并肺水腫血管外肺水含量為7-10ml/kgPBWLargedecreaseinEVLWforsmalldecreasepreload僅僅使50kgARDS患者血管外肺水額外增加200-300ml，患者“溺水”死亡液體前負(fù)荷影響血管外肺水含量膿毒癥休克常合并肺水腫LiuKD,MatthayMACJASN2008;3:578-586?2008byAmericanSocietyofNephrologyARDS患者液體管理策略LiuKD,MatthayMACJASN20膿毒癥休克導(dǎo)致ARDS患者液體管理策略

Anybody’sGuess液體負(fù)平衡導(dǎo)致急性腎損傷發(fā)生率增加嗎？膿毒癥休克導(dǎo)致ARDS患者液體管理策略

Anybody’sComparisonofTwoFluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury.NEnglJMed2006;354:2564-75.CJASN2008;3:578-586ARDS患者液體管理策略ComparisonofTwoFluid-ManageARDS患者液體管理策略Thecumulativefluidbalanceduringthefirstsevendayswas–136±491mlintheconservative-strategygroupand6992±502mlintheliberal-strategygroup(P<0.001)ComparisonofTwoFluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury.NEnglJMed2006;354:2564-75.ARDS患者液體管理策略ThecumulativefluARDS患者液體管理策略液體正平衡顯著增加患者體重，但不伴有CVP和PCWP的顯著增加提示，壓力指數(shù)不能準(zhǔn)確反映容量指數(shù)ARDS患者液體管理策略液體正平衡顯著增加患者體重，但不伴有KeepEVLWinmind，Makedrylung研究證實(shí)受多種因素影響，如肥胖癥，特別是存在腹腔間室綜合征，CVP數(shù)值不是早期目標(biāo)靶向治療（EGDT）指導(dǎo)容量復(fù)蘇的理想指標(biāo)PCWP，CVP，液體平衡量與肺水含量之間缺乏相關(guān)性胸片，吸氧濃度，肺損傷嚴(yán)重程度，均不能準(zhǔn)確反映肺水腫嚴(yán)重程度PICCO價(jià)值：失之毫厘謬以千里However,thesetechniquesprovideuswitharoadmapwhich,althoughincompletebynature,maybemorehelpfulthanhavingnomapatall,providedthatoneisawareofitspitfallsandlimitationsKeepEVLWinmind，MakedrylunARDS患者液體管理策略我們畏懼使用血管活性藥物，而過度進(jìn)行液體復(fù)蘇達(dá)到維持臟器有效灌注壓的目的嚴(yán)重膿毒癥和休克，增加AKI發(fā)生率ARDS患者液體管理策略我們畏懼使用血管活性藥物，而過度進(jìn)行限制性液體管理策略是否增加ARDS患者AKI發(fā)生率限制性液體管理策略是否增加ARDS患者AKI發(fā)生率ARDS患者液體管理策略Aperspectiveonthefluidsandcatheterstreatmenttrial(FACTT).FluidrestrictionissuperiorinacutelunginjuryandARDS.CleveClinJMed.2008;75(1):42-8.

限制性補(bǔ)液策略縮短MV時(shí)間、ICULOS不影響死亡率和血液透析ARDS患者液體管理策略Aperspectiveont膿毒癥休克導(dǎo)致ALI/ARDS患者的液體管理策略TheImportanceofFluidManagementinAcuteLungInjurySecondarytoSepticShock.CHEST2009;136:102–109早期充分液體復(fù)蘇(AIFR):最初6h內(nèi)，快速靜脈滴注液體(≥20mL/kg)使CVP≥8mmHg，否則，加用血管活性藥物晚期限制性液體管理(CLFM):感染性休克發(fā)生最初7天內(nèi)，至少連續(xù)2天液體平衡或負(fù)平衡膿毒癥休克導(dǎo)致ALI/ARDS患者的液體管理策略TheIm膿毒癥休克導(dǎo)致ARDS患者液體管理策略

Anybody’sGuess早期充分復(fù)蘇降低膿毒癥死亡率A500-mlbolusofcrystalloidwasgivenevery30minutestoachieveacentralvenouspressureof8to12mmHgNEnglJMed.2001;345(19):1368-77.膿毒癥休克導(dǎo)致ARDS患者液體管理策略

Anybody’s早期充分復(fù)蘇降低膿毒癥死亡率早期充分復(fù)蘇降低膿毒癥死亡率膿毒癥休克導(dǎo)致ALI/ARDS患者的液體管理策略TheImportanceofFluidManagementinAcuteLungInjurySecondarytoSepticShock.CHEST2009;136:102–109早期充分液體復(fù)蘇(AIFR):最初6h內(nèi)，快速靜脈滴注液體(≥20mL/kg)使CVP≥8mmHg，否則，加用血管活性藥物晚期限制性液體管理(CLFM):感染性休克發(fā)生最初7天內(nèi)，至少連續(xù)2天液體平衡或負(fù)平衡膿毒癥休克導(dǎo)致ALI/ARDS患者的液體管理策略TheIm膿毒癥休克導(dǎo)致ALI/ARDS患者的液體管理策略TheImportanceofFluidManagementinAcuteLungInjurySecondarytoSepticShock.CHEST2009;136:102–109膿毒癥休克導(dǎo)致ALI/ARDS患者的液體管理策略TheIm膿毒癥導(dǎo)致ARDS液體管理策略最初一周內(nèi)，容量復(fù)蘇包括早期充分液體復(fù)蘇（adequateinitialfluidrescutation,AIFR）和晚期限制液體（conservativelatefluidmanagement,CLFM）毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillaryleaksyndrome,CLS）滲漏期和恢復(fù)期，液體管理原則不同膿毒癥導(dǎo)致ARDS液體管理策略最初一周內(nèi)，容量復(fù)蘇包括早期充液體種類影響復(fù)蘇效果液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)?由于5％葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療在一般情況下，輸注晶體液后會(huì)進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25％存留在血管內(nèi)，而其余75％則分布于血管外間隙液體種類影響復(fù)蘇效果液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生理鹽液體管理中的細(xì)節(jié)汗液中水及鈉的一般含量(Bland,1963)出汗情況水(ml/24h)鈉(mmol/L)正常體溫，無可見汗珠600~10000體溫38℃以上，中汗1000~150025~50顯著出汗1500~2000以上25~50以上顯著出汗的量可以變異很大，最好根據(jù)體重變化計(jì)算1000ml腸內(nèi)營養(yǎng)液不等于1000ml水液體管理中的細(xì)節(jié)汗液中水及鈉的一般含量(Bland,196膿毒癥導(dǎo)致ARDS液體管理策略因此，成功治療ARDS高通透性肺水腫取決于能否正確回答下列問題(1)肺組織水分是多少(2)為何會(huì)有肺水腫(3)如何使肺組織水分回到正常水平膿毒癥導(dǎo)致ARDS液體管理策略因此，成功治療ARDS高通透性液體復(fù)蘇和治療措施影響肺水含量

KeepEVLWinmind，MakedrylungWetLungsvsDrylungsImpactonOutcomeinARDS不伴有休克的ALI/ARDS患者，治療原則：限制液體入量應(yīng)用利尿劑利尿、CRRT超濾水分PuttingfluidsinandTakingfluidsoutMakeafairlydrylung血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)存在技術(shù)缺陷（oneisawareofitspitfallsandlimitations）失之毫厘謬以千里液體復(fù)蘇和治療措施影響肺水含量

KeepEVLWinm感謝您的參與與建議感謝您的參與與建議ARDS患者血管外肺水含量與液體管理策略山東大學(xué)齊魯醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科丁士芳ARDS患者血管外肺水含量與液體管理策略內(nèi)容正常與病理狀態(tài)下，肺泡上皮細(xì)胞水通道與離子通道功能與作用ARDS患者清除肺水腫液障礙的危害識別ARDS患者血管外肺水含量ARDS患者液體管理策略內(nèi)容正常與病理狀態(tài)下，肺泡上皮細(xì)胞水通道與離子通道功能LiuKD,MatthayMACJASN2008;3:578-586?2008byAmericanSocietyofNephrology肺泡上皮細(xì)胞離子通道與水通道與腎小管組織一樣，肺泡上皮細(xì)胞存在多種離子通道和水通道維持正常肺組織處于相對干燥狀態(tài)經(jīng)囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子，CFTRLiuKD,MatthayMACJASN20呼吸系統(tǒng)水通道分布AQP1位于氣道和肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮AQP3位于鼻咽部、氣道和支氣管上皮基膜AQP4位于氣管、細(xì)支氣管腺體導(dǎo)管和腺體腔面膜；AQP5位于I型肺泡上皮細(xì)胞腔面膜呼吸系統(tǒng)水通道分布AQP1位于氣道和肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮呼吸系統(tǒng)水通道分布AQP1位于氣道和肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮AQP3位于鼻咽部、氣道和支氣管上皮基膜AQP4位于氣管、細(xì)支氣管腺體導(dǎo)管和腺體腔面膜；AQP5位于I型肺泡上皮細(xì)胞腔面膜呼吸系統(tǒng)水通道分布AQP1位于氣道和肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮GuidotDMetal.AmJPhysiolLungCellMolPhysiol2006;291:L301-L306肺泡上皮細(xì)胞離子通道與水通道GuidotDMetal.AmJPhysiolGuidotDMetal.AmJPhysiolLungCellMolPhysiol2006;291:L301-L306肺泡上皮細(xì)胞離子通道與水通道GuidotDMetal.AmJPhysiolLiuKD,MatthayMACJASN2008;3:578-586多種機(jī)制維持“干肺”狀態(tài)AQP1AQP3AQP5LiuKD,MatthayMACJASN20MatthayMAetal.PhysiolRev2002;82:569-600?2002byAmericanPhysiologicalSociety肺泡上皮細(xì)胞離子通道位置MatthayMAetal.PhysiolRevLiuKD,MatthayMACJASN2008;3:578-586多種機(jī)制維持“干肺”狀態(tài)LiuKD,MatthayMACJASN20高靜水壓性肺水腫和高通透性肺水腫高靜水壓性肺水腫和高通透性肺水腫高靜水壓性肺水腫和高通透性肺水腫高靜水壓性肺水腫和高通透性肺水腫一例ARDS患者氣道分泌物特點(diǎn)2010年3月16日12:172010年3月16日13:142010年3月16日14:45ELWI？PVPI？氧和指數(shù)變化一例ARDS患者氣道分泌物特點(diǎn)2010年3月16日12:17ALI/ARDS肺組織病理學(xué)特點(diǎn)ARDS早期特征性表現(xiàn)為肺組織通透性增高，肺泡與肺間質(zhì)內(nèi)積聚大量富含蛋白質(zhì)的漿液性水腫液，肺泡腔彌漫分布透明膜正常大鼠肺組織ARDS患者尸檢肺組織ALI/ARDS肺組織病理學(xué)特點(diǎn)ARDS早期特征性表現(xiàn)為肺組多種機(jī)制清除ARDS肺組織水腫液多種機(jī)制清除ARDS肺組織水腫液多種機(jī)制清除ARDS肺組織水腫液多種機(jī)制清除ARDS肺組織水腫液多種機(jī)制清除ARDS肺組織水腫液多種機(jī)制清除ARDS肺組織水腫液多種機(jī)制清除ARDS肺組織水腫液多種機(jī)制清除ARDS肺組織水腫液ALI/ARDS患者存在高通透性肺水腫氣管插管后1h和4h，分別獲取ALI/ARDS患者肺水腫液和外周血液，離心測定肺水腫液和血清總蛋白含量.最初肺水腫液與血清蛋白比>0.65，與ALI/ARDS高通透性肺水腫一致肺水腫液清除率=100×[1?(initialedemaprotein/finaledemaprotein)].肺水腫液清除能力：maximal=14%/h;submaximal,≥3%/hand<14%/h;orimpaired,<3%/h.Alveolarfluidclearanceisimpairedinthemajorityofpatientswithacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.2001;163(6):1376-83.ALI/ARDS患者存在高通透性肺水腫氣管插管后1h和4h，ALI/ARDS患者清除肺水腫液受損Alveolarfluidclearanceisimpairedinthemajorityofpatientswithacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.2001;163(6):1376-83.膿毒癥影響ARDS患者肺水清除能力，延長機(jī)械通氣時(shí)間和增加死亡率ALI/ARDS患者清除肺水腫液受損Alveolarflu監(jiān)測ARDS患者肺組織通透性血管外肺水(extravacularlungwater，EVLW)是指分布于肺血管外的液體，由細(xì)胞內(nèi)液、肺泡內(nèi)液和肺間質(zhì)液組成，由于細(xì)胞內(nèi)液變化較少，而肺泡內(nèi)液和肺間質(zhì)液反映肺水腫程度Interstial,alveolar,andairway“water”Mucous，Surfactant，EdemaIntercellular“water”PMN’s，Macrophages，Endothelialandepithelialcells監(jiān)測ARDS患者肺組織通透性血管外肺水(中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線206PMK動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包括PV4046）溫度測量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109監(jiān)測ARDS患者肺組織通透性

PiCCO技術(shù)中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管ARDS患者血管外肺水含量CritCareMed.2008Jun;36(6):1803-9.IntensiveCareMed.2007Mar;33(3):448-5312.7mg/kgforARDSpatients；7.8mg/kgfornon-ARDSsepsisPVPI有助鑒別高通透性肺水腫和高靜水壓性肺水腫ARDS患者血管外肺水含量CritCareMed.20血管外肺水含量與ARDS嚴(yán)重程度根據(jù)Berlin分層診斷標(biāo)準(zhǔn)，血管外肺水含量隨ARDS嚴(yán)重程度增加，進(jìn)而影響機(jī)械通氣時(shí)間和死昂率RelationshipbetweenextravascularlungwaterandseveritycategoriesofacuterespiratorydistresssyndromebytheBerlindefinition.CritCare.2013Jul11;17(4):R132.血管外肺水含量與ARDS嚴(yán)重程度根據(jù)Berlin分層診斷標(biāo)準(zhǔn)血管外肺水含量與ARDS嚴(yán)重程度根據(jù)Berlin分層診斷標(biāo)準(zhǔn)，血管外肺水含量隨ARDS嚴(yán)重程度增加RelationshipbetweenextravascularlungwaterandseveritycategoriesofacuterespiratorydistresssyndromebytheBerlindefinition.CritCare.2013Jul11;17(4):R132.血管外肺水含量與ARDS嚴(yán)重程度根據(jù)Berlin分層診斷標(biāo)準(zhǔn)血管外肺水含量與ARDS嚴(yán)重程度血管外肺水含量影響機(jī)械通氣時(shí)間和死亡率RelationshipbetweenextravascularlungwaterandseveritycategoriesofacuterespiratorydistresssyndromebytheBerlindefinition.CritCare.2013Jul11;17(4):R132.血管外肺水含量與ARDS嚴(yán)重程度血管外肺水含量影響機(jī)械通氣時(shí)ARDS患者血管外肺水含量肺源性和非肺源性ARDS患者，血管外肺水含量顯著增加與MODS發(fā)生率和死亡率密切相關(guān)EVLWIswerehigherinMODSpatients(23.1±11ml/kg,n=29,p=0.001)thaninthosewithout(11.2±5.1ml/kg,n=17).fatalitieshadincreasedlevelsofEVLWIs(25.0±10.7ml/kg,n=26)comparedwithsurvivors(11.8±5.9ml/kg,n=20,p=0.001).In21patientswithsepsisfromnon-pulmonaryorigin,EVLWIswerehigherinMODSpatients(21.8±10.4ml/kg,n=9,p=0.019)thaninthosewithout(11.4±5.3ml/kg,n=12).fatalitieshadincreasedlevelsofEVLWIs(22±10.3ml/kg,n=7)comparedwithsurvivors(12.8±5.7ml/kg,n=14,p=0.012).ARDS患者血管外肺水含量肺源性和非肺源性ARDS患者，血管血管外肺水含量與患者預(yù)后相關(guān)死亡組患者血管外肺水含量(15.6±7.8mL/kg[median,14.3mL/kg])顯著高于存活組(12.2±6.4mL/kg[median,10.2mL/kg];p<0.001)其中，EVLW>15mL/kg時(shí)，患者死亡率65%；EVLW<10mL/kg，患者存活率67%.血管外肺水含量與患者預(yù)后相關(guān)死亡組患者血管外肺水含量(15.重癥肺炎導(dǎo)致感染性休克、ARDS女性患者，32歲10月前以“自身免疫性肝炎、干燥綜合癥”住院治療。院外口服糖皮質(zhì)激素(劑量不詳)2周前患者體溫高，40℃。1周前胸悶、喘憋、咳嗽、咳少許白色粘痰，住院治療。胸悶、喘憋加重，體溫40℃，2010年6月10日收入ICU入院診斷：1.重癥肺炎呼吸衰竭2.自身免疫性肝病3.干燥綜合癥重癥肺炎導(dǎo)致感染性休克、ARDS女性患者，32歲患者胸部CT變化2010年6月2日2010年6月9日患者胸部CT變化2010年6月2日2010年6月9日液體管理與ARDS6.10：GM實(shí)驗(yàn)陽性液體管理與ARDS6.10：GM實(shí)驗(yàn)陽性綜合強(qiáng)化治療6月9日，無創(chuàng)機(jī)械通氣6月10日，口腔氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣6月11日，氣管切開綜合強(qiáng)化治療6月9日，無創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)械通氣期間發(fā)生氣壓傷6月12日6月13日6月15日6月11日6月16日6月18日6月17日6月17日6月18日機(jī)械通氣期間發(fā)生氣壓傷6月12日6月13日6月15日6月11液體管理及血管活性藥物9634ml16572ml液體管理及血管活性藥物9634ml16572mlPICCO監(jiān)測容量指數(shù)、肺水含量PICCO監(jiān)測容量指數(shù)、肺水含量液體負(fù)平衡改善膿毒癥患者生存率最初3天內(nèi)的任一天，膿毒癥休克患者液體負(fù)平衡(<2500mL)，有助增加患者存活率Negativefluidbalancepredictssurvivalinpatientswithsepticshock.Aretrospectivepilotstudy.Chest2000,117:1749-1754.液體負(fù)平衡改善膿毒癥患者生存率最初3天內(nèi)的任一天，膿毒癥休克液體前負(fù)荷影響血管外肺水含量液體前負(fù)荷影響血管外肺水含量液體前負(fù)荷影響血管外肺水含量液體前負(fù)荷影響血管外肺水含量液體前負(fù)荷影響血管外肺水含量膿毒癥休克常合并肺水腫血管外肺水含量為7-10ml/kgPBWLargedecreaseinEVLWforsmalldecreasepreload僅僅使50kgARDS患者血管外肺水額外增加200-300ml，患者“溺水”死亡液體前負(fù)荷影響血管外肺水含量膿毒癥休克常合并肺水腫LiuKD,MatthayMACJASN2008;3:578-586?2008byAmericanSocietyofNephrologyARDS患者液體管理策略LiuKD,MatthayMACJASN20膿毒癥休克導(dǎo)致ARDS患者液體管理策略

Anybody’sGuess液體負(fù)平衡導(dǎo)致急性腎損傷發(fā)生率增加嗎？膿毒癥休克導(dǎo)致ARDS患者液體管理策略

Anybody’sComparisonofTwoFluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury.NEnglJMed2006;354:2564-75.CJASN2008;3:578-586ARDS患者液體管理策略ComparisonofTwoFluid-ManageARDS患者液體管理策略Thecumulativefluidbalanceduringthefirstsevendayswas–136±491mlintheconservative-strategygroupand6992±502mlintheliberal-strategygroup(P<0.001)ComparisonofTwoFluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury.NEnglJMed2006;354:2564-75.ARDS患者液體管理策略ThecumulativefluARDS患者液體管理策略液體正平衡顯著增加患者體重，但不伴有CVP和PCWP的顯著增加提示，壓力指數(shù)不能準(zhǔn)確反映容量指數(shù)ARDS患者液體管理策略液體正平衡顯著增加患者體重，但不伴有KeepEVLWinmind，Makedrylung研究證實(shí)受多種因素影響，如肥胖癥，特別是存在腹腔間室綜合征，CVP數(shù)值不是早期目標(biāo)靶向治療（EGDT）指導(dǎo)容量復(fù)蘇的理想指標(biāo)PCWP，CVP，液體平衡量與肺水含量之間缺乏相關(guān)性胸片，吸氧濃度，肺損傷嚴(yán)重程度，均不能準(zhǔn)確反映肺水腫嚴(yán)重程度PICCO價(jià)值：失之毫厘謬以千里However,thesetechniquesprovideuswitharoadmapwhich,althoughincompletebynature,maybemorehelpfulthanhavingnomapatall,providedthatoneisawareofitspitfallsandlimitationsKeepEVLWinmind，MakedrylunARDS患者液體管理策略我們畏懼使用血管活性藥物，而過度進(jìn)行液體復(fù)蘇達(dá)到維持臟器有效灌注壓的目的嚴(yán)重膿毒癥和休克，增加AKI發(fā)生率ARDS患者液體管理策略我們畏懼使用血管活性藥物，而過度進(jìn)行限制性液體管理策略是否增加ARDS患者AKI發(fā)生率限制性液體管理策略是否增加ARDS患者AKI發(fā)生率ARDS患者液體管理策略Aperspectiveonthefluidsandcatheterstreatmenttrial(FACTT).FluidrestrictionissuperiorinacutelunginjuryandARDS.CleveClinJMed.2008;75(1):42-8.

限制性補(bǔ)液策略縮短MV時(shí)間、ICULOS不影響死亡率和血液透析ARDS患者液體管理策略Aperspectiveont膿毒癥休克導(dǎo)致ALI/ARDS患者的液體管理策略TheImportanceofFluidManagementinAcuteLungInjurySecondarytoSepticShock.CHEST2009;136:102–109早期充分液體復(fù)蘇(AIFR):最初6h內(nèi)，快速靜脈滴注液體(≥20mL/k