胸肺物理治療解放軍總醫院胸肺物理治療是采用規范的護理程序，通過對胸肺情況評估、霧化吸入-扣拍-振肺-咳嗽運動-體位引流、吸痰等物理措施來保證機體維持正常的肺通氣和肺換氣的一種臨床治療方法。一胸肺部物理治療的目的口打開萎陷的肺泡，促進肺泡復張，保持肺泡換氣。口清除痰液，利于肺內分泌物的引流。口改善通氣/血流灌注。口通過變換體位，最大限度增加心肺功能。口預防及治療呼吸并發癥的發生。二胸肺部物理治療的意義口預防上腹部手術后的肺炎發生-20%功能殘氣量（FRC）減少-肺膨脹不全-通氣/血流（V/Q）失調-血氧交換降低口預防因痰液滯留而導致的肺炎或呼吸衰竭-慢性阻塞性肺病（COPD）-支氣管擴張口預防長期臥床導致的墜積性肺炎三胸肺部物理治療的依據口人工氣道增加了發生醫院內肺炎的風險-侵入性的置管-氣道濕化功能的降低-纖毛輸送分泌物的功能消失口機械通氣增加了發生呼吸機相關性肺炎的風險-功能殘氣量（FRC）降低-生理無效腔/潮氣量比率的增加-肺膨脹不全-肺順應性的降低-通氣/血流失調四胸肺物理治療進展口傳統法-體位引流法-扣擊法-搖振法-呼吸鍛煉及咳嗽運動口現代法-傳統的胸肺物理治療+-體位和運動治療+-心肺康復五胸肺物理治療遵循的原則口依靠多學科間的合作

口進行全面的科學論證口要考慮患者的整體情況-中樞性呼吸問題-肺的器質性問題-營養與呼吸肌力量的問題六胸肺物理治療的循環模式評價治療計劃診斷評價治療計劃診斷七胸肺物理治療的臨床實施路徑七胸肺物理治療的臨床實施路徑口患者病情口患者病情-復習病歷-了解病史-入住ICU的原因-臨床體征-診斷及臨床表現-治療方案口監護表-生命體征:血壓、心率（節律）-呼吸功能：自主呼吸-FiO2及吸氧方式（鼻導管/面罩）機械通氣-FiO2、呼吸機模式設定、參數調整（TV、Rf、PEEP）等-藥物應用情況-體液平衡實驗室檢查-血生化檢查-出凝血/內分泌檢查-微生物學檢查-血氣分析-心肌酶學測定體格檢查口中樞神經系統-GLS評估意識程度-ICP/CPP評估顱壓與腦灌注壓-肢體功能位口胸肺部檢查-望呼吸形態-觸胸廓起伏-扣胸肺病變-聽呼吸音口呼吸道分泌物多少0-沒有或只在吸痰管外側有少許痰液吸痰管前端內側有痰液吸痰管內充滿痰液吸痰時間小于12秒（以兩個最小呼吸周期計算大量痰液，吸痰時間大于12秒口呼吸道分泌物性質M-白色粘痰P-膿性\黃色粘痰BS-血性痰液口動脈血氣分析-Pa02/SPO2-PaC02/HCO3-BE-PH口胸肺片分析-ARDS-肺不張-左心衰-胸水口骨骼肌肉與營養-望皮膚色澤、彈性，營養狀況-肌力判定（i-v）-關節活動度-體位：自動-被動-強迫咳嗽頻率及力量強弱九胸肺物理治療的注意事項要遵循物理治療的安全有效性、降低患者治療成本的原則,在準確評估的基礎上掌握適應癥、禁忌癥，制訂物理治療方案和并發癥預防措施以達到治療目的。禁忌癥口生命體征不穩定血壓-SBP〉220或〈80,DBP〉110或〈40,嚴重心率失常-VF、VT、RONT現象，6VES/MIN口高顱壓/嚴重癲癇口氣胸/急性肺水腫/咯血口高危出血者-血小板〈10X109/L口哮喘持續狀態預防并發癥口急性心肌梗死（AMI）口嚴重代謝性酸中毒未糾正口ARDS口出血性食道靜脈曲張口肺栓塞口肺膿腫十胸肺物理治療的方法（一）肺部聽診正常呼吸音-肺泡呼吸音：肩胛部／雙乳下－支氣管呼吸音：氣管區域—支氣管肺泡呼吸音：胸骨側1、2肋間，肩胛區第3、4胸椎水平，肺尖前后可聞及（二） 肺部觸診口可判斷患者肺內痰液的部位口對評估肺內痰液情況具有特異性口結合聽診可增加判斷的準確率（三） 氣道濕化口主動濕化口被動濕化口主動+被動濕化（四） 不同體位引流口依據呼吸系統病變部位來進行體位變換，有效改善機體缺氧狀態。口要預防因體位變化而對血流動力學的影響如血壓驟然增高、顱壓增高、腹壓增高、心衰、動脈瘤破裂等。口采用不同體位，利用地心吸力幫助痰液由肺部引流向氣管內，跟著排出體外。□排痰前患者宜空腹或一小時前停止進食，以免造成誤吸。口體位引流同時配合叩拍、深呼吸及咳嗽，有助于達到排痰的目的。（五） 體位與功能殘氣量的關系仰臥位口仰臥位顯著地降低功能殘氣量半坐臥位口可使膈肌下降，增加肺活量，緩解呼吸困難和降低呼吸功，改善缺氧。伏臥式通氣口改善通氣灌注失調，促進肺再擴張。順位引流平臥臀高位與治療的病變部位口雙肺上葉前段口右肺中葉口左肺下葉前段右側臀高位與治療的病變部位口左肺中葉口左肺下葉左側臀高位與治療的病變部位口右肺中葉口右肺下葉側面膝胸臥位與治療的病變部位（不易耐受）口左肺下葉后側部口右肺下葉后側部伏臥臀高位與治療的病變部位口左肺下葉后側部口右肺下葉后側部（六）呼吸控制口縮攏唇呼吸法-提高支氣管腔內壓,防止呼氣時小支氣管過早閉合,增加呼氣阻力有利氣體交換。-吸氣時氣體由鼻孔吸入,呼氣時將雙唇縮攏,如吹口哨狀,使氣體經過縮窄的雙唇之間緩慢呼出,吸氣與呼氣的時間比為1:2較適宜口胸式呼吸法-可擴大胸廓,擴張小氣道和肺泡，增加肺泡通氣,減少生理死腔量,減少死腔通氣,從而得到最大的肺活量-吸氣時氣體由鼻孔吸入,把氣體深緩地吸入肺底部,保持三秒鐘,然后緩緩呼氣。-可配合軀體動作運動:舉手時吸氣,放手時呼氣提高呼吸效率充分口腹式呼吸法改善胸腹的呼吸同步現象。吸氣相鼓腹，呼氣相收腹，膈肌每下降lcm可增加潮氣量100ml。（七）深呼吸運動胸廓的擴張鍛煉口幫助肺底部擴張,強調持續的最大吸氣。持續吸氣（2-3秒）可促進同步通氣并增加肺泡擴張。口預防發生通氣過度，肺膨脹過度.增加呼吸功。口在減少住院期間及肺的并發癥方面并不比傳統的胸肺物理治療好。（八）扣拍法口窩起手掌成碗狀、放松手腕，依靠腕動的力量雙手輪流有節奏地在引流部位的胸部上扣拍，促進受壓部位分泌物的活動,與體位引流共同應用效果更好。口扣背的順序是沿著脊柱兩側、由下到上向心性的扣擊。避免叩拍鎖骨,前胸及脊椎部（九）搖振法人工搖振法與體位引流共同應用,搖振法較扣背法風險性小。操作者用雙手掌“握住”患者雙肺，在呼氣相搖振，每側4—5次。機械搖振法禾U用振肺機的叉式或掌式探頭振動胸肺部，給予振動功率15￡0W,每狽93V5分。（十）充氣法人工呼吸器及機械通氣輸送雙倍潮氣量口充氣法+胸壓法-提高FiO2,改善V/Q，增加肺泡氧含量-利用持久吸氣增加同步通氣，矯正肺膨脹不全-以較高的呼吸流速去模擬一次呼氣動作使分泌物活動口要預防氣壓損傷，對低血容量患者，因前負荷減少亠心排量減少亠冠脈灌注降低（十一）充氣排痰法口按患者潮氣量給予3次通氣口第四次給予雙倍潮氣量通氣持續3秒口快速放氣口同時結合搖振法效果更佳口適用無自主排痰、肺順應性良好的患者（十二）咳痰運動口患者坐位，深吸氣后短暫的屏氣、收縮腹肌增加胸內壓，然后突然把聲門打開,用力把痰液咳出口上腹部手術要協助按壓傷口，要預防咳嗽動作導致的傷口疼痛。刺激咳痰法口刺激喉嚨，以達到有效的咳痰。口適用于昏迷、體弱無力、小兒患者的咳痰口做好解釋工作，取得患者合作。（十三）無菌吸痰法口無菌操作的重要性口吸痰順序為氣管亠鼻腔亠口腔,1管/次。口吸痰前準備-提高FiO2,使患者SP02〉95%。-采用懸轉、提拉無菌操作法吸出痰液。-吸痰時間＜12秒/次，防止因吸痰造成的低氧血癥和血流動力學的失衡。開放吸痰法密閉吸痰法（十四）心肺康復要點口要維持動態的循環，通過對呼吸肌的鍛煉來增強肺泡的通氣。口要預防因呼吸功增加而導致的生命體征不穩定或心率失常的發生。口要在運動時和運動前后監護患者的各項生理指標如P、BP、SP02、ECG和患者自覺反應。運動方法口被動式運動口輔助自主式運動口自主式運動口下床活動口走路鍛煉（十五）胸肺物理治療的療效標準口分泌物減少〈25ml/d口病變部位呼吸音改善，無羅音口胸片改善口呼吸模式/呼吸機的設定條件降低口患者對治療的反應良好口SP02/血氣分析好轉口肺X光片清晰（十六）相關問題與護理措施相關的物理治療要與護理程序配合口治療前要暫停鼻飼口治療前要保