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附件2科技著作出版項目資助申請書（年度）著作名稱：所屬學科：申請人：所在單位（簽章）：填表日期：科學技術廳制

科技著作出版項目資助申請書項目基本信息書名所屬學科著作類別稿面字數（含圖）黑白圖插頁彩圖插頁交稿時間擬出版時間擬出版冊數（冊）冊申請人信息姓名性別出生年月學位職稱主任醫師主要研究領域電話電子郵件工作單位詳細地址郵編申請人簡歷合著者姓名性別年齡技術職務或專長參加編寫章節簽字說明：提交原件須有合著者簽字

申請人已取得的與所申報著作內容相關的學術成果著作內容介紹關鍵詞（用分號分開，最多5個）i刖國內相關領域的專著

4

申請人所在單位學術委員會的評價意見（著作出版的預期作用及影響、作者的新思想與同類專著水平的比較等）同行專家評審和推薦意見專家推薦意見（一）推薦專家簽字：年月曰專家信息姓名工作單位職稱從事專業聯系電話專家推薦意見（二）推薦專家簽字：年月日專家信息姓名工作單位職稱從事專業聯系電話專家推薦意見㈢推薦專家簽字：年月日專家信息姓名工作單位職稱從事專業聯系電話5

6

預定的出版社的評價意見出版社蓋章年月日出版社基本信息出版社名稱單位負責人通信地址郵政編碼聯系人聯系電話擬出版時間年月經費預算申請經費（萬元）自籌經費（萬元）經費支出預算預算項目單價數量金額備注編輯費校對費正文用紙費正文排版費正文印制費黑白圖插頁印制費彩圖插頁印制費封面印

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