（優(yōu)選）腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑簡介第一頁，共四十二頁。臨床營養(yǎng)支持的定義通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，達(dá)到預(yù)防或糾正熱量-蛋白質(zhì)缺乏所致營養(yǎng)不良的目的，從而增強(qiáng)病人對疾病的抵抗力和耐受性，促進(jìn)病人康復(fù)。第二頁，共四十二頁。營養(yǎng)不良的后果體重丟失康復(fù)過程延遲感染風(fēng)險增加傷口愈合延遲虛弱與衰弱生活質(zhì)量方面的負(fù)面影響

第三頁，共四十二頁。營養(yǎng)治療的適應(yīng)證因當(dāng)前疾病或其他原因而有營養(yǎng)不良。高代謝疾病，如嚴(yán)重?zé)齻騽?chuàng)傷、膿毒血癥等病人進(jìn)入高消耗狀態(tài)。胃腸道因損傷或疾病不能進(jìn)食或不宜進(jìn)食超過3d以上者，如重癥急性胰腺炎、腸損傷并發(fā)腸瘺。應(yīng)用機(jī)械輔助呼吸者，尤其是肺部疾病病人。胃腸功能減退，食欲差，進(jìn)食量不足超過1周疼痛、惡心、吞咽方面的問題第四頁，共四十二頁。成年住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS）FOURQUESTIONS（1）原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度。（2）近3個月體重的變化。（3）近一周飲食攝入量的變化。（4）體質(zhì)指數(shù)（身高、體重）Ps:考慮年齡指標(biāo)第五頁，共四十二頁。營養(yǎng)支持的目的維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官功能維持氮平衡促進(jìn)病人康復(fù)第六頁，共四十二頁。靜息能量消耗（REE）:

是指一個人在休息時的總能量消耗

包括：基礎(chǔ)代謝率（在休息和禁食狀態(tài)下消耗）對疾病的生理反應(yīng)：發(fā)熱患者進(jìn)食的熱效應(yīng)

每天能量需求:健康成人25～35Kcal/kg第七頁，共四十二頁。非蛋白熱卡（NPC）：由碳水化合物和脂肪（也稱雙能源系統(tǒng)）供給機(jī)體后氧化所產(chǎn)生的熱卡，即蛋白質(zhì)以外物質(zhì)產(chǎn)生的熱卡。它是機(jī)體能量需要的主要來源。熱氮比-能量與氮量的比例常用的非蛋白熱卡與氮量的比例為100-150kcal：1g根據(jù)應(yīng)激狀態(tài)調(diào)整糖脂比–葡萄糖與脂肪乳的比例

40：60～60：40

正確的熱氮比是保證機(jī)體產(chǎn)生正氮平衡的重要基礎(chǔ)第八頁，共四十二頁。允許性低攝入提示圍手術(shù)期相對低熱卡（15~20kcal/kg.d）有利于減少感染并發(fā)癥與費(fèi)用支出，縮短住院時間第九頁，共四十二頁。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑簡介營養(yǎng)學(xué)基本概念腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸外營養(yǎng)制劑TPN配置舉例4123第十頁，共四十二頁。常用制劑分類營養(yǎng)制劑器材支持技術(shù)支持

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

腸外營養(yǎng)制劑特殊型完整型成品制劑三升袋氨基酸制劑短肽制劑整蛋白制劑膳食纖維制劑免疫增強(qiáng)型糖尿病專用肺病專用型腫瘤專用型氨基酸制劑脂肪乳劑維生素制劑微量元素卡文第十一頁，共四十二頁。符合消化生理對循環(huán)干擾少維持腸道黏膜防止細(xì)菌移位技術(shù)、設(shè)備要求低操作方便價格較低并發(fā)癥少易于處理M1M2M4M3腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)第十二頁，共四十二頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥完全性腸梗阻由于衰竭、感染或手術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重腸功能障礙消化道完全不能吸收營養(yǎng)物質(zhì)無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)：嚴(yán)重?zé)齻⒍喟l(fā)創(chuàng)傷高流量小腸瘺有可能增加的機(jī)會性感染倫理方面的考慮第十三頁，共四十二頁。常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞先TPF500ml750kcal膳食纖維維持胃腸道功能瑞高TP-HE500ml750kcal整蛋白中鏈脂肪乳高能量、易消化、液體受限瑞能TPF-T200ml260kcal脂肪腫瘤患者瑞素TP500ml500kcal整蛋白腸道功能障礙瑞代TPF-D500ml450kcal支鏈氨基酸果糖糖尿病人第十四頁，共四十二頁。腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑安素400g1800kcal佳膳2kcal/ml，中鏈脂肪乳，必需氨基酸，谷氨酰胺，不含乳糖，

低渣配方膳食纖維（水溶、非水溶）第十五頁，共四十二頁。配方的選擇根據(jù)病人的營養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定營養(yǎng)需要量高代謝病人應(yīng)選擇高熱卡配方需要限制水分?jǐn)z入的病人應(yīng)選擇濃度較高的配方(如能量密度為1.5kcal／ml)根據(jù)疾病狀況進(jìn)行選擇（特殊型制劑）第十六頁，共四十二頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑口服胃腸道要求較高鼻胃管均勻輸入，并發(fā)癥少，短于4周；返流誤吸，胃腸減壓鼻腸管胃或十二指腸連續(xù)性不完整(胃瘺、幽門不全性梗阻、十二指腸瘺、十二指腸不全性梗阻等)和胃或十二指腸動力障礙的病人基本避免返流誤吸胃造口長期喂養(yǎng)空腸造口十二指腸或胰腺疾病者，長期營養(yǎng)支持第十七頁，共四十二頁。第十八頁，共四十二頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的不良反應(yīng)不耐受的表現(xiàn)：腹瀉稀釋營養(yǎng)液，減慢輸入速度，營養(yǎng)液加溫不良反應(yīng)：鼻胃管對鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、易脫出、堵塞，反流性肺炎等第十九頁，共四十二頁。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑

簡介營養(yǎng)學(xué)基本概念腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸外營養(yǎng)制劑TPN配置舉例4123第二十頁，共四十二頁。3腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥強(qiáng)適應(yīng)癥：胃腸道梗阻、胃腸道吸收功能障礙、重癥胰腺炎、高分解代謝狀態(tài)（大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等）、嚴(yán)重營養(yǎng)不良有效適應(yīng)癥：大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期、腸外瘺、炎性腸道疾病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人、重要臟器功能不全第二十一頁，共四十二頁。平衡的氨基酸------第三代氨基酸概念：以營養(yǎng)為目的的氨基酸酸制劑應(yīng)含有血液中的各種氨基酸，且相互比例亦應(yīng)適當(dāng)要求：

1.氨基酸的總氮量必須充分滿足機(jī)體的需要

2.混合液中必須含有8種必需氨基酸和二種半必需氨基酸

3.各種氨基酸之間的量符合國際公認(rèn)的模型

4.必需氨基酸40%~45%,非必需氨基酸55%~60%第二十二頁，共四十二頁。氨基酸制劑8.5%樂凡命注射液：氨基酸總量21.25g，氮量3.5g，總能量87.5Kcal，pH值5.6，滲透壓810mOsm/kg.H2O11.4%樂凡命注射液：氨基酸總量28.5g，氮量4.5g，總能量115Kcal，pH值5.6，滲透壓1130mOsm/kg.H2O血漿滲透壓約為313mOsm/kgH2O支鏈氨基酸：是亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸的總稱BCAA不僅是蛋白質(zhì)合成的底物，更在合成代謝中發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用，對肝衰竭病人含義？氨基酸總量10.65g

用于肝性腦病，但不作為氮源第二十三頁，共四十二頁。谷氨酰胺：人體內(nèi)最豐富的氨基酸，約占全身游離總氨基酸的60%，在分解代謝疾病過程中它是一種營養(yǎng)必需氨基酸，對于免疫、胃腸道功能有重要意義SR:谷氨酰胺雙肽劑量達(dá)到或超過0.5g/kg.d（谷氨酰胺0.35g/kg.d）對臨床結(jié)局的影響方顯現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)意義丙氨酰谷氨酰胺（力太）(20g)：必須于含氨基酸的載體溶液一起輸注（1：5）第二十四頁，共四十二頁。脂肪乳制劑中長鏈脂肪乳------力能成分：大豆油、中鏈甘油三酯長鏈脂肪乳------英脫利匹特成分：大豆油8~12C14C以上10%

20%

488kcal10%

20%

30%750kcal中鏈脂肪酸由于分子量小，水溶性高，其進(jìn)入線粒體氧化的過程無需載體且不需額外耗能。世界上第一個安全應(yīng)用于人體的脂肪乳極少不良反應(yīng)魚油脂肪乳降低炎性反應(yīng)以及改善組織器官功能方面均有促進(jìn)第二十五頁，共四十二頁。中長鏈脂肪乳的優(yōu)勢易氧化水解：因MCT分子量小，在代謝時進(jìn)入線粒體不需要肉毒堿攜帶，故氧化快。氧化完全，體脂形成少，三酰甘油的水解需要脂肪酶催化，在肝臟為肝脂酶，在外周組織為脂蛋白酶。肝脂酶和脂蛋白酶水解MCT的最大反應(yīng)速度與水解LCT的最大反應(yīng)速度相比，分別為1.2倍、2.2倍。僅有不到2%的MCT會轉(zhuǎn)化為脂肪。生酮作用：與LCT相比，MCT具有更多的生酮作用，對外周組織功能較多。對肝功能的影響較小。

第二十六頁，共四十二頁。脂肪乳的禁忌癥休克；原因不明的昏迷；家族性獲得性血脂蛋白增高；出血傾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突發(fā)或繼發(fā)的高血脂癥；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；動脈硬化癥（心肌梗死和中風(fēng)）；暴發(fā)性嚴(yán)重感染和敗血癥；網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病；糖尿病；高膽紅素血癥；低鉀，水中毒，脫水。（低鉀，體液過多，低滲性脫水也是腸外營養(yǎng)的禁忌）第二十七頁，共四十二頁。葡萄糖主要的能量來源外周靜注葡萄糖濃度不應(yīng)超過10%，若超過15%需中心靜脈置管。成人中心靜脈輸注葡萄糖濃度可至25~30%。若配成40~50%，會引起細(xì)胞脫水。嚴(yán)格限液且需大量熱卡時濃度最高可至50%（滲透壓達(dá)2800mOsm/L）第二十八頁，共四十二頁。胰島素腸外營養(yǎng)支持病人易患高糖血癥，而糖耐量異常的病人更容易發(fā)生嚴(yán)重時可致高滲性非酮癥昏迷。表現(xiàn)為頭暈、嗜睡、煩躁及其他的神經(jīng)癥狀，進(jìn)一步表現(xiàn)為遲鈍和昏迷。高糖血癥可致免疫功能降低，易發(fā)生感染性并發(fā)癥。每4～6克葡萄糖給予1IU胰島素，有的病例需要更多的胰島素，需根據(jù)血，尿糖檢測結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。第二十九頁，共四十二頁。維生素及微量元素水樂維他(含葉酸，可能掩蓋惡性貧血)脂維他安達(dá)美（多種微量元素，無鎂，無鈣）不耐果糖的患者禁用，腎功障礙患者慎用格利福斯（甘油磷酸鈉）第三十頁，共四十二頁。三升袋的配置原則能量20~30kcal/kg，肥胖患者根據(jù)理想體重。能量必須由糖和脂肪一起提供，脂肪供能應(yīng)占非蛋白熱卡30-50%所需氮量0.15~0.2g氮/kg氮熱比（NPC:N非蛋白熱卡與氮量比值）1:100~150碳水化合物/脂肪/蛋白質(zhì)=4/9/4第三十一頁，共四十二頁。第三十二頁，共四十二頁。三升袋VS卡文三升袋的優(yōu)點(diǎn)卡文的優(yōu)點(diǎn)安全保質(zhì)期長個體化現(xiàn)配現(xiàn)用可加入特殊基質(zhì)三升袋：20%卡文：80%第三十三頁，共四十二頁。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的監(jiān)護(hù)點(diǎn)再喂養(yǎng)綜合癥高糖血癥代謝性酸中毒：糖CO2返流和誤吸：幽門后喂養(yǎng)，體位腹瀉抗生素相關(guān)過度喂養(yǎng)監(jiān)測電解質(zhì)、血糖、甘油三酯、肝腎功能、24H出入量、腹部狀況第三十四頁，共四十二頁。營養(yǎng)的序貫支持正常飲食EN營養(yǎng)支持EN&PN營養(yǎng)支持TPN營養(yǎng)支持ABCD第三十五頁，共四十二頁。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑

簡介營養(yǎng)學(xué)基本概念腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸外營養(yǎng)制劑TPN配置舉例4123第三十六頁，共四十二頁。案例討論案例0010197232患者因顱腦外傷入院，行清創(chuàng)術(shù)后轉(zhuǎn)入SICU

（9.23）診斷：XXX腦挫傷伴血腫形成；枕骨骨折伴硬膜下/外血腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血；雙肺挫傷臥床未測身高，體重第三十七頁，共四十二頁。腦損傷患者營養(yǎng)支持要點(diǎn)不同類型的腦損傷和疾病的不同時期，病人的能量消耗差異巨大。急性腦損傷病人氮的丟失量相當(dāng)于燒傷面積為20%~40％的病人，平均每天丟失氮20g左右。生命體征穩(wěn)定后，表現(xiàn)為高分解代謝，應(yīng)盡早開始營養(yǎng)支持腦損傷病人常合并胃排空障礙，容易導(dǎo)致誤吸和吸入性肺炎。液體過量可能引起腦水腫，應(yīng)適當(dāng)限制液體的攝入。脫水和腸外營養(yǎng)同時使用可能擴(kuò)大腦損傷區(qū)周圍的水腫帶，使腦組織損害加重。因此對顱內(nèi)壓升高未得到控制的病人，應(yīng)慎用腸外營養(yǎng)。第三十八頁，共四十二頁。營養(yǎng)支持治療（）卡文1440ml+10%KCl40ml+丙氨酸谷氨酰胺20g+水溶，脂溶維生素，安達(dá)美+短效胰島素16IU計算需加上其他溶媒（GS/NS）10.15加用

瑞高500ml第三十九頁，共四十二頁。顱腦外傷患者案例EXAMPLE羅某某中年男性0010197232微量元素甘油磷酸1ml水樂維他1支脂維他2ml10%氯化鉀40ml10%氯化鈉50ml葡萄糖50%GS200ml10%GS100ml短效胰島素24