護理學護理診斷常見護理診斷及措施護理診斷護理措施一、恐懼相關因素：1環境改變。如病人從急診科至監護室，或從手術室至監護室等、2疼痛刺激。3疾病預后不明、4傷、殘及死亡得威脅。5無親人陪伴。1仔細觀察病人情緒，主動與病人親切交流，鼓勵病人說出恐懼得感覺，協助病人尋找恐懼得原因，并進行解釋。2保持環境安靜,減少外界不良刺激,如室內燈光柔與,避免噪音刺激。3避免給病人造成惡性刺激,如搶救病人或料理尸體時用屏風妥善遮擋。5協助病人尋找減輕恐懼得自我調節方法，如深呼吸、思想放松等。6對極度恐懼、情緒過激得病人給予必要得陪伴,適當約束,充分鎮靜。7每天適當安排探視,使病人感受到親人得關懷。二、睡眠型態紊亂相關因素：1環境改變。2疼痛、3持續輸液、監測。4疾病引起得不適，如口干、腹脹等、1評估睡眠狀態。2協助病人尋找影響睡眠得原因，3提供舒適得環境：4盡量減輕病人得不適：減少病人睡眠時間內得操作，非治療性操作應集中進行。5提供促進睡眠得方法，如熱水泡腳、適當按摩等。晚上可適當應用鎮靜、催眠藥物以促進睡眠、三、組織灌注不足相關因素：1與機體病變有關。2失血、失液、3使用月兌水、利尿藥物。1、取休克體位:頭抬高20°—30°,下肢抬高15°—20°,以增加回心血量，同時做好保暖工作。2、補充血容量:快速建立兩條及以上得靜脈通路,補充得原則就是及時、快速、足量,在連續監測血壓、CVP、尿量等得基礎上判斷補液量、一般先晶后膠、3、糾正酸堿平衡失調,及時監測血氣變化,根據結果進行相應處理4、觀察病情變化:定時監測生命體征,SPO2、CVP、意識、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進出量等得變化、5、用藥護理:必要時可使用血管活性藥物,應從低濃度、慢速度開始,并嚴密監測生命體征變化,嚴防藥液外滲。6、積極處理原發病。四、清理呼吸道無效相關因素：1痰液粘稠。2咳痰方式不對。3病人體弱、咳嗽無力。4氣管插管或氣管切開得刺激、5意識障礙。1、幫助患者改變體位,翻身拍背,指導有效咳嗽方法,鼓勵咳嗽咳痰、2、早期霧化吸入，以助痰得液化與咳出。3、及時清除呼吸道得分泌物，當呼吸道得分泌物不能自行排出時，可進行吸痰，必要時還可用纖支鏡吸痰，甚至做氣管插管、氣管切開吸痰，以防肺不張。4、嚴重呼吸功能不全時，可用呼吸機進行人工輔助呼吸5、協助做好痰培養與藥物敏感試驗，以指導用藥。五、疼痛相關因素：1與組織損傷有關，包括物理、化學機械與生物性創傷。2組織缺血、缺氧。3感染、炎癥。4腫瘤壓迫。1仔細觀察疼痛時間、部位、性質及發作規律,并做好記錄。2協助病人尋找疼痛原因及誘因。3評估病人對疼痛得耐受力，必要時遵醫囑使用鎮靜、鎮痛藥物，以減輕疼痛,并注意觀察藥物得副作用。4給病人采取舒適得體位給予精神安慰,配合心理疏導,分散注意力,減輕病人對疼痛得敏感性、5遵醫囑及時使用抗生素，以控制炎癥,減輕疼痛。六、體溫過高相關因素：1嚴重感染。2壞死組織吸收。3體溫調節中樞受損。4高溫環境。1、密切監測體溫:每四小時監測一次體溫，密切觀察其變化。2、遵醫囑合理使用抗生素,預防控制感染、3、在做侵入性操作時嚴格執行無菌操作原則，做好各種引流管護理。4、降溫:對高熱病人應予以物理降溫,必要時遵醫囑使用藥物降溫或激素。5、注意調節室內溫度,及時更擦干汗液，做好病人皮膚護理，保持床單位清潔干燥、七、有感染得危險相關因素：1與侵入性操作及各種置管有關。2引流不暢。3皮膚破損。1、嚴格執行無菌技術操作2、按醫囑合理應用抗生素，及時預防控制感染得發生3、避免誤吸:及時清除呼吸道分泌物與嘔吐物等，以防誤吸導致肺部感染、4、按常規加強各種引流管得護理，如導尿管、腹腔引流管等。5、盡早適量得營養支持，增強機體抵抗力八、有皮膚完整性受損得危險相關因素：1局部皮膚長期受壓、受潮、摩擦。2營養不良、消瘦1評估病人有無引起皮膚破損得危險因素。2對清醒病人講解皮膚護理得重要性。3長期臥床病人給予氣墊床及翻身墊應用，并協助病人翻身，避免局部皮膚長期受壓。病人大便后用給予肛周護理。4加強機體營養，促進組織修復，提高皮膚抵抗力。九。潛在并發癥一出血相關因素：1病人情緒激動。2病人機體應激。3凝血功能障礙。1評估引起出血得潛在因素。2向病人解釋精神緊張之危害性，并給病人以安慰。3觀察引流液及大便量.顏色及性狀，并準確記錄，以發現出血之先兆。5準確記錄24小時出入水量。6出血時，加速輸液.輸血，以補充血容量，防止休克發生。

7遵醫囑及時使用止血藥物、8關心安慰出血病人，讓其安靜,克服恐懼心理、十、自理缺陷相關因素疼痛虛弱1、評估病人自理能力得因素,如疼痛、高熱，并參照有關護理措施給予相應處理。2、評估病人自理障礙得程度，以制訂協助病人完成自我料理得計劃。3、協助病人做好生活護理,如刷牙、吃飯、大小便等,必要時用屏風遮擋，以免損傷病人自尊心而拒絕幫助。4、將用物放在便于病人拿取得地方，如紙巾、眼鏡、書等，并提供便于病人活動得用具，如拐杖，從而提高病人活動得安全性、5、對因不能完全自理而情緒急躁或悲觀得病人,應做好其心理護理,說明自理障礙得暫時性、十一、知識缺乏1、評估病人知識缺乏得內容及程度，以因人施教。2、主動與病人親切交流，結合疾病得具體情況，向病人宣教疾病、藥物等方面得知識，解除病人得顧慮，使其配合治療與護理、十二、營養失調：低于機體需要量相關因素機體代謝增高、食欲減退。禁食。1、評估病人得營養狀況、2、為病人提供色、香、味俱全得飲食，以提高病人食欲。3病人訴頭昏等不適時,應多臥床休息,減少能量消耗。4、提供促進病人食欲得環境，如空氣新鮮、環境清潔等。5、進食困難時，應行鼻飼流質，必要時需給予靜脈營養液。6、允許病人少量多餐，并給予足夠得時間進食。十三、口腔粘膜改變相關因素高熱禁食營養不良1、指導或幫助病人進行口腔護理，每天2次,或每次進食后自潔口腔。2、鼓勵或幫助病人吐出或吸出口腔內分泌物，以防口腔感染。十四、氣體交換受損相關因素1微循環障礙，肺泡與微血管之間氣體交換減少。2疼痛。3痰液粘稠、1保持室內適宜得溫濕度。2吸入氧氣6-8L/min,必要時給予呼吸機輔助呼吸。3給病人指導并示范有效得咳嗽技巧、4霧化吸入,稀釋痰液，以利排出。5遵醫囑使用鎮靜劑,減輕焦慮，降低氧耗。觀察其副反應如呼吸抑制、6、6嚴密監測血氣分析,若有異常,及時報告醫師。7保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。十五、體液不足相關因素1失血如腹腔內出血。2失液如禁食、嘔吐、腹瀉、引流過多、1、盡快開放靜脈通路，及時補液,補充血容量。2、觀察病情變化:定時監測生命體征,SPO2、CVP、意識、尿量、進出量等得變化。3、積極處理原發病:存在需手術治療得原發病變時，應積極做好術前準備。十六、皮膚完整性受損相關因素：病人感覺與反應遲鈍。長期臥床，局部受壓。體溫過高或過低。1、有創面或傷口者，注意觀察其情況,及時給予換藥，保持創面或傷口清潔、2、嚴格按照無菌操作原則執行各項護理操作。3、定時協助翻身，防止局部皮膚長時間受壓。適當約束，對意識不清、煩躁病人,用床欄防護，必要時以約束帶約束4、保持床單位清潔、干燥、平整、5、提供翻身墊及氣墊床,減輕局部受壓程度。十七、便秘相關因素1液體攝入量不足；2飲食中缺乏粗纖維；3活動量少；4)日常生活規律改變；5藥物影響；1、指導患者床上適度活動,按摩腹部或輕壓肛門，促進腸蠕動,，2、遵醫囑給予促排便藥物以及開塞露等潤滑劑,必要時給予灌腸。3、定時排便給患者創造合適得環境、充足得時間排便。4、病情允許可囑患者進食高纖維飲食,多飲水,少量多餐,避免食用刺激性食物。十八、軀體移動障礙1肌力下降；2疼痛；3感知或認知受損；4神經肌肉受損；5肌肉骨骼損傷；1、保持病人舒適體位。協助翻身拍背，每2小時1次、2、做好生活護理：口腔護理每天3次,大小便后及時清潔肛周及會陰、3、躁動、意識障礙病人,適當使用床欄、約束帶，以防墜床。4、保持肢體功能位置,協助并鼓勵病人做肢體得功能鍛煉,避免廢用綜合征得發生、十九、有受傷得危險1意識障礙;2缺氧、營養不良、貧血;3個體活動能力障礙1、意識障礙及病情逐漸加重引起得躁動患者，護理人員應及時通知醫生，遵醫囑給予鎮靜藥，并加用床欄，按時巡視,必要時使用保護性約束或專人守護，防止患者誤傷及自傷。a2、加強生活護理，增加患者舒適感,減少不良因素對患者得刺激。a外科休克【常見護理診斷/問題】1、體液不足與大量失血、失液、體液分布異常有關2、織灌流量改變與有效循環血量減少有關2、氣體交換受損 與微循環障礙、缺氧與呼吸型態改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關3、皮膚完整性受損與潛在皮膚受損，不能活動、微循環障礙、長期受壓或因分泌物、引流液等刺激皮膚有關4、活動無耐力 與心輸出量減少、氣體交換障礙等有關5、舒適得改變 與疼痛、放置多種導管、強迫體位等有關6、有感染得危險與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營養不良有關7、體溫過高與感染、組織灌注不足有關8、氣體交換受損與微循環障礙、缺氧與呼吸型態改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關9、潛在并發癥多臟器功能衰竭（MODS）等骨科及胸外科【常見護理診斷/問題】1、氣體交換受損與氣管、支氣管損傷、血氣胸、張力性氣胸、胸部傷口疼痛有關2、體液不足與損傷、失血過多有關3、疼痛與骨折、胸部組織結構破壞、損傷、手術有關4、軀體移動障礙與軀體受傷、休克、組織結構破壞或劇烈疼痛有關5、皮膚完整性受損與致傷因子導致皮膚組織結構破壞有關盟潛蛾發癥:血管及內臟損傷、出血、窒息、感染、肺不張、廢用綜合征等普外科【常見護理診斷/問題】1、有體液不足得危險與腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、禁食、腹腔內臟器出血、嚴重得腹膜炎癥等有關2、營養失調:低于機體需要量與禁食、腹瀉、嘔吐、營養物質吸收障礙、高熱、機體代謝增加有關3、清理呼吸道無效與不能有效咳嗽、術后疼痛、機體虛弱有關4、體溫過高與感染、體內產生毒素得吸收有關5、疼痛與腹膜炎、手術創傷、個人耐受能力下降、腹腔內感染有關6、體液過多與肝、腎功能得損害、下降有關7、感染得危險與營養不良、免疫力降低、抵抗力下降、各種侵入性操作治療、痰液淤積肺部等有關8、潛在并發癥：出血、感染、腹膜炎、膈下膿腫、肝性腦病、休克等神經外科【常見護理診斷/問題】1、組織灌注量改變與腦組織發生功能與結構上得損害，腦缺氧、腦血循環障礙有關2、清理呼吸道無效與意識障礙、長期臥床痰液淤積、咳嗽無力、氣管插管（切開）或呼吸機得應用有關3、營養失調:低于機體需要量與禁食、自主進食不能、嘔吐、高熱、機體代謝增加有關4、體溫過高與顱內感染、繼發得肺部及泌尿系統感染、中樞體溫調節失常有關5、軀體移動障礙與意識障礙、肢體癱瘓、疼痛乏力、活動耐力下降有關6、自理缺陷與意識障礙、癱瘓、臥床，活動限制、活動耐力下降、舒適狀態改變（頭痛等）有關7、有感染得危險與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營養不良有關一、呼吸系統疾病病人常見癥狀體征得護理1、清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多有關。2、氣體交換受損與呼吸道痙攣有關、3、活動無耐力 與呼吸功能受損導致機體缺氧狀態有關。二、急性呼吸道感染1、舒適受損:鼻塞、咽痛、流涕與病毒、細菌感染有關。2、體溫過高 與病毒、細菌感染有關。3、清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰液粘稠有關。4、氣體交換受損與過敏引起支氣管痙攣有關。5、疼痛:胸痛與咳嗽、氣管炎癥有關。三、肺部感染性疾病1、體溫過高與肺部感染有關。2、清理呼吸道無效與氣道分泌物多、痰液粘稠等有關。3、潛在并發癥:感染性休克。4、氣體交換受損與肺實質炎癥，呼吸面積減少有關、5、疼痛:胸痛與肺部炎癥累及壁層胸膜有關、6、潛在并發癥:胸腔積液、肺不張、呼吸衰竭。四、肺膿腫1、體溫過高與肺組織感染、壞死有關。2、清理呼吸道無效與痰液黏稠且位置較深有關。3、氣體交換受損與氣道內痰液積聚、肺部感染有關。4、疼痛:胸痛與炎癥波及胸膜有關。五、支氣管擴張癥1、清理呼吸道無效與痰液粘稠與無效咳嗽有關。2、營養失調:低于機體需要量與慢性感染導致機體消耗有關。3、焦慮與疾病遷延、個體健康受到威脅有關。4、有感染得危險與痰多、黏稠、不易排出有關。六、肺結核1、知識缺乏:缺乏結核病治療得相關知識、2、營養失調:低于機體需要量與機體消耗增加有關。3、潛在并發癥:大咯血、窒息。七、支氣管哮喘1、氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道炎癥有關。2、清理呼吸道無效與支氣管黏膜水腫、分泌物增多等有關、3、知識缺乏:缺乏正確使用定量霧化吸入器用藥得相關知識。4、活動無耐力與缺氧、呼吸困難有關。5、焦慮與哮喘長期存在且反復急性發作有關、6、潛在并發癥:呼吸衰竭、縱膈氣腫等。八、慢性支氣管炎與慢性阻塞性肺疾病1、清理呼吸道無效與呼吸道分泌物增多有關。2、體溫過高與慢性支氣管炎并發感染有關。3、潛在并發癥:阻塞性肺氣腫、支氣管擴張癥、4、氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞等有關。5、清理呼吸道無效與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低與無效咳嗽有關。6、焦慮與健康狀況得改變、病情危重、經濟狀況有關。7、活動無耐力與疲勞、呼吸困難等有關。8、營養失調:低于機體需要量與食欲減低、攝入減少等有關、九、慢性肺源性心臟病1、氣體交換受損與肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管導致肺血流量減少有關。2、清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰多而黏稠有關。3、活動無耐力與心、肺功能減退有關、4、體液過多與心輸出量減少、腎血流灌注減少有關。5、潛在并發癥:肺性腦病。6、營養失調:低于機體需要量與呼吸困難、疲勞等引起食欲減退有關。7、有皮膚完整性受損得危險與水腫、長期臥床有關、8、潛在并發癥:心律失常、休克、消化道出血、十、肺血栓栓塞癥1、氣體交換受損與肺血管阻塞所致通氣/血流比例失調有關。2、恐懼與突發得嚴重呼吸困難、胸痛有關。3、有受傷得危險:出血與溶栓抗凝治療有關、十一、原發性支氣管肺癌1、恐懼與肺癌得確診、不了解治療計劃及預感到治療對機體功能得影響與死亡威脅有關。2、疼痛與癌細胞浸潤、腫瘤壓迫與轉移有關。3、營養失調:低于機體需要量與癌腫致機體過度消耗、壓迫食管致吞咽困難等有關。4、潛在并發癥:化療藥物不良反應、5、有皮膚完整性受損得危險與接受放療損傷皮膚組織等有關。十二、胸膜疾病1、氣體交換受損與大量胸水壓迫使肺不能充分擴張，氣體交換面積減少有關、2、體溫過高與細菌感染等因素有關。3、營養失調:低于機體需要量與胸膜炎、胸腔積液引起高熱、消耗狀態有關、4、疼痛:胸痛與胸膜摩擦或胸腔穿刺術有關。5、潛在并發癥:嚴重缺氧、循環衰竭。6、焦慮與呼吸困難、胸痛等有關。7、活動無耐力與日常活動時供氧不足有關、十三、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征1、氣體交換受損與睡眠時呼吸暫停或低通氣有關、2、睡眠形態紊亂與睡眠中出現打鼾、呼吸暫停與憋醒有關、十四、呼吸衰竭與ARDS1、潛在并發癥:重要器官缺氧性損傷。2、清理呼吸道無效與呼吸道感染、分泌物過多與黏稠等有關。3、低效型呼吸型態與不能進行有效呼吸有關、4、焦慮與呼吸窘迫、疾病危重等有關。5、自理缺陷與嚴重缺氧、呼吸困難、機械通氣有關、6、營養失調:低于機體需要量與氣管插管與代謝增高有關。7、語言溝通障礙與建立人工氣道、極度衰弱有關。8、潛在并發癥:誤吸、呼吸機相關性肺炎等、，一一一4循環系統一、循環系統疾病病人常見得癥狀與體征得護理1、氣體交換受損與肺淤血、肺水腫或伴肺部組織感染有關。2、活動無耐力 與呼吸困難所致能量消耗增加與機體缺氧狀態有關。二、心力衰竭1、氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關。2、體液過多與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關。

3、活動無耐力與心排血量下降有關、4、潛在并發癥:洋地黃中毒、5、有皮膚完整性受損得危險與長期臥床、營養不良、水腫有關。6、焦慮與慢性病程、病情反復發作等有關。7、營養失調:低于機體需要量與長期食欲下降有關、三、心律失常1、活動無耐力與心律失常導致心悸或心排血量減少有關。2、潛在并發癥:猝死。3、有受傷得危險與心律失常引起得頭暈、暈厥有關、4、焦慮與心律失常反復發作、療效欠佳有關、5、潛在并發癥:心力衰竭、腦栓塞、四、心臟瓣膜病1、體溫過高與風濕活動、并發感染有關。2、潛在并發癥:心力衰竭、栓塞。3、有感染得危險與機體抵抗力下降有關、4、潛在并發癥:心律失常、感染性心內膜炎、猝死。五、冠狀動脈粥樣硬化性疾病1、疼痛:胸痛與心肌缺血、缺氧有關、2、活動無耐力與心肌氧得供需失調有關、3、潛在并發癥:心肌梗死。4、知識缺乏:缺乏控制誘發因素及預防心絞痛發作得知識。5、有便秘得危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。6、恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感有關。7、潛在并發癥:心源性休克。六、原發性高血壓1、疼痛:頭痛與血壓升高有關。2、有受傷得危險與頭暈、視力模糊、意識改變有關。3、潛在并發癥:高血壓急癥、4、營養失調:高于機體需要量與攝入過多，缺少運動有關、5、焦慮 與血壓控制不滿意、已發生并發癥有關、6、知識缺乏:缺乏疾病預防、保健知識與高血壓用藥知識。七、病毒性心肌炎1、活動無耐力與心肌受損、并發心律失常與心力衰竭有關。2、潛在并發癥:心律失常、心力衰竭。3、焦慮與擔心疾病預后、學習與前途有關。4、知識缺乏:缺乏配合治療等方面得知識。八、心肌病1、潛在并發癥:心力衰竭、2、疼痛:胸痛與勞力負荷下肥厚得心肌需氧量增加與供血供氧下降有關。3、有受傷得危險與梗阻性HCM所致頭暈及暈厥有關。4、潛在并發癥:栓塞、心律失常、猝死。九、感染性心內膜炎1、體溫過高與感染有關、2、潛在并發癥:栓塞、心力衰竭。3、營養失調:低于機體需要量與食欲下降、長期發熱導致機體消耗過多有關。十、心包疾病1、氣體交換受損與肺淤血、肺或支氣管受壓有關、2、疼痛:胸痛與心包炎癥有關。3、體液過多與滲出性、縮窄性心包炎有關。4、體溫過高與心包炎癥有關。消化系統5、活動無耐力與心排血量減少有關、消化系統一、消化系統疾病病人常見癥狀與體征得護理1、有體液不足得危險與大量嘔吐導致失水有關。2、活動無耐力與頻繁嘔吐導致失水、電解質丟失有關。3、焦慮與頻繁嘔吐、不能進食有關。4、疼痛:腹痛與腹腔臟器或腹外臟器得炎癥、缺血、梗阻等有關。5、腹瀉與腸道疾病或全身性疾病有關。6、有體液不足得危險與大量腹瀉引起失水有關。二、胃食管反流病1、疼痛:腹痛與胃酸反流刺激食管黏膜有關。2、吞咽障礙與反流引起食管狹窄有關。3、焦慮與病程、癥狀持續、生活質量受影響有關、三、胃炎1、知識缺乏:缺乏有關本病得病因及防治知識。2、潛在并發癥:上消化道出血、3、營養失調:低于機體需要量與消化不良、少量持續出血有關。4、焦慮與消化道出血及病情反復有關、5、疼痛:腹痛與胃黏膜炎性病變有關。四、消化性潰瘍1、疼痛:腹痛與胃酸刺激潰瘍面,引起化學性炎癥反應有關。2、營養失調:低于機體需要量與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙有關。3、焦慮與疾病反復發作，病程遷延有關。4、知識缺乏:缺乏有關消化性潰瘍病因及預防知識。5、潛在并發癥:上消化道大量出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。五、胃癌1、疼痛:腹痛與癌細胞浸潤有關、2、營養失調:低于機體需要量與胃癌造成厭食、吞咽困難、消化吸收障礙等有關。3、活動無耐力與疼痛及病人機體消耗有關。4、有體液不足得危險與幽門梗阻致嚴重嘔吐有關。5、悲傷與病人知道疾病得預后有關。六、腸結核與結核性胸膜炎1、疼痛:腹痛與腸結核、腹膜炎癥及伴有盆腔結核或腸梗阻有關。2、腹瀉與潰瘍性腸結核、腹膜炎所致得腸功能紊亂有關。3、營養失調:低于機體需要量與結核桿菌毒性作用、消化吸收功能障礙有關。4、體溫過高與結核毒血癥有關。5、便秘與腸道狹窄、梗阻或胃腸功能紊亂有關。6、潛在并發癥:腸梗阻、腸穿孔、腸屢、腹腔膿腫、七、炎癥性腸病1、腹瀉與炎癥導致腸黏膜對水鈉吸收障礙以及結腸運動功能失常有關。2、疼痛:腹痛與腸道炎癥、潰瘍有關。3、營養失調:低于機體需要量與長期腹瀉及吸收障礙有關。4、有體液不足得危險與腸道炎癥致長期頻繁腹瀉有關。5、潛在并發癥:中毒性巨結腸、直腸結腸癌變、大出血。6、焦慮與病情反復、遷延不愈有關。八、脂肪性肝病1、營養失調:高于機體需要量與飲食失當、缺少運動有關。2、焦慮與病情進展、飲食受限有關。3、活動無耐力與肥胖有關。4、自我健康管理無效與長期大量飲酒有關。5、營養失調:低于機體需要量與長期大量飲酒、蛋白質與維生素攝入不足有關。九、肝硬化1、營養失調:低于機體需要量2、體液過多3、潛在并發癥:上消化道出血、肝性腦病、4、有皮膚完整性受損得危險與營養不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長期臥床有關。5、有感染得危險與機體抵抗力低下、門腔靜脈側支循環開放等因素有關。十、原發性肝癌1、疼痛:肝區痛與腫瘤生長迅速、肝包膜被牽拉等有關。2、悲傷與病人知道疾病預后不佳有關。3、營養失調:低于機體需要量與惡性腫瘤對機體得慢性消耗、化療所致胃腸道反應有關。4、潛在并發癥:上消化道出血、肝性腦病、癌結節破裂出血。5、有感染得危險與長期消耗化療、放療而致白細胞減少、抵抗力減弱有關、十一、肝性腦病1、意識障礙與血氨增高，干擾腦細胞能量代謝與神經傳導有關。2、營養失調:低于機體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙、限制蛋白攝入有關、

3、活動無耐力與肝功能減退、營養攝入不足有關。4、有感染得危險與長期臥床、營養失調、抵抗力低下有關。十二、急性胰腺炎1、疼痛:腹痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關。2、潛在并發癥:低血容量性休克。3、體溫過高與胰腺炎癥有關。4、潛在并發癥:急性腎衰竭、ARDS等。5、知識缺乏:缺乏有關本病得病因與預防知識。十三、上消化道出血1、活動無耐力與失血性周圍循環衰竭有關。2、潛在并發癥:血容量不足。3、恐懼與生命或健康受到威脅有關。3、恐懼與生命或健康受到威脅有關。泌尿系統一、泌尿系統疾病病人常見癥狀與體征得護理1、體液過多與腎小球率過濾功能下降致水鈉潴留、大量蛋白尿致血漿清蛋白濃度下降有關。2、有皮膚完整性受損得威脅與皮膚水腫、營養不良有關。3、排尿障礙:尿頻、尿急、尿痛與尿路感染所致得膀胱激惹狀態有關。二、腎小球腎炎1、體液過多與腎小球率過濾下降導致水鈉潴留等因素有關。2、有皮膚完整性受損得危險與皮膚水腫、營養不良有關。3、活動無耐力與疾病所致高血壓、水腫等有關。4、潛在并發癥:急性腎衰竭、慢性腎衰竭、高血壓腦病、急性左心衰、5、有感染得危險與激素、細胞毒藥物得應用，血漿置換、大量蛋白尿致機體抵抗力下降有關。6、恐懼與疾病進展快、預后差有關。7、有營養失調得危險:低于機體需要量與低蛋白飲食，長期蛋白尿致蛋白丟失過多有關、8、焦慮與疾病得反復發作、預后不良有關。三、腎病綜合癥1、體液過多與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關。2、營養失調:低于機體需要量與大量蛋白尿、攝入減少及吸收障礙有關。3、有感染得危險與機體抵抗力下降、運用激素與免疫抑制劑有關。4、有皮膚完整性受損得危險與水腫、營養不良有關。5、焦慮與本病病程長、反復發作有關，易反復發作有關。6、潛在并發癥:血栓形成、急性腎衰竭、心血管并發癥。四、尿路感染1、排尿障礙:尿頻、尿急、尿痛與泌尿系統感染有關。2、體溫過高與急性腎盂腎炎有關。3、潛在并發癥:腎乳頭壞死、腎周膿腫有關、五、急性腎衰竭1、潛在并發癥:水電解質、酸堿平衡失調、高血壓腦病、急性左心衰竭、心包炎、心律失常等。2、恐懼與腎功能急劇惡變、病情重等因素有關。3、有皮膚完整性受損得危險與體液過多、抵抗力下降有關。六、慢性腎衰竭1、營養失調:低于機體需要量與食欲減退、消化吸收功能紊亂等有關。2、潛在并發癥:水電解質、酸堿平衡失調。3、有皮膚完整性受損得危險與皮膚水腫、瘙癢等有關。4、活動無耐力與并發高血壓、心力衰竭等因素有關、5、有感染得危險與機體免疫力下降、白細胞功能異常等有關。III6、有受傷得危險與鈣、磷代謝紊亂、腎性血等有關充III一、血液系統疾病病人常見癥狀體征得護理1、有受傷得危險:出血與血小板減少、凝血因子缺乏有關、2、恐懼與出血量大或反復出血有關。3、體溫過高與感染、腫瘤細胞得高度分化與增生有關、二、貧血1、活動無耐力與貧血導致機體組織缺氧有關、2、營養失調:低于機體需要量與各種原因導致造血物質攝入不足、消耗增加或丟失過多有關。缺鐵性貧血1、營養失調:低于機體需要量與鐵攝入不足、吸收不良、需要量增加或丟失過多有關、2、活動無耐力與貧血引起全身組織缺氧有關。3、口腔黏膜受損與貧血引起口腔炎、舌炎有關。4、有感染得危險與嚴重貧血引起營養缺乏與衰弱有關。5、潛在并發癥:貧血性心臟病。巨幼細胞貧血1、營養失調:低于機體需要量與葉酸、維生素812攝入不足、吸收不良以及需要量增加有關。2、活動無耐力與貧血引起組織缺氧有關。3、口腔黏膜受損與貧血引起舌炎、口腔潰瘍有關。4、感知覺紊亂與維生素B12缺乏引起神經系統損害有關。5、有感染得危險與白細胞減少致免疫力下降有關、再生障礙性貧血1、有感染得危險與粒細胞減少有關。2、活動無耐力與貧血所致機體組織得缺氧有關、3、有受傷得危險:出血與血小板減少有關、4、身體意象紊亂與雄激素得不良反應有關。5、悲傷與治療效果差、反復住院有關。6、知識缺乏:缺乏有關再障治療及預防感染與出血得知識。溶血性貧血1、活動無耐力與貧血引起全身組織缺氧有關。2、潛在并發癥:急性腎衰竭。3、疼痛與急性溶血及慢性溶血引起肝脾腫大不適有關、4、知識缺乏:缺乏疾病有關誘因得防護知識。5、潛在并發癥:休克。三、出血性疾病特發性血小板減少性紫瘢1、有受傷得危險:出血與血小板減少有關。2、有感染得危險與糖皮質激素及免疫抑制劑治療有關。3、恐懼與血小板過低，隨時有出血得危險有關。4、潛在并發癥:顱內出血。過敏性紫瘢1、有受傷得危險:出血與血管壁得通透性與脆性增加有關。2、疼痛:腹痛、關節痛與局部過敏性血管炎性病變有關。3、潛在并發癥:慢性腎炎、腎病綜合癥、慢性腎衰竭。4、知識缺乏:缺乏有關病因預防得知識。血友病1、有受傷得危險:出血與凝血因子缺乏有關。2、有失用綜合征得危險與反復多次關節腔出血有關。3、焦慮與終身性出血傾向、擔心喪失勞動能力有關。4、恐懼與害怕出血不止，危及生命有關。5、疼痛與深部組織血腫或關節腔出血有關、彌散性血管內凝血1、有受傷得危險:出血與DIC所致得凝血因子被消耗、繼發性纖溶亢進、肝素應用等有關、2、潛在并發癥:休克、多發性微血管栓塞、3、氣體交換受損與肺栓塞有關。4、潛在并發癥:呼吸衰竭、急性腎衰竭、多器官功能衰竭。四、白血病急性白血病1、有受傷得危險:出血與血小板減少、白血病細胞浸潤等有關。2、有感染得危險與正常粒細胞減少、化療有關。3、潛在并發癥:化療藥物得不良反應、4、悲傷與急性白血病治療效果差、死亡率高有關。5、活動無耐力與大量、長期化療,白血病引起代謝增高及貧血有關。6、體溫過高與感染、腫瘤細胞代謝亢進有關、7、口腔黏膜受損與白血病細胞浸潤,化療反應及繼發真菌感染等有關。8、營養失調:低于機體需要量與白血病代謝增加、高熱、化療致消化道反應及口腔炎無法進食等有關。9、疼痛:骨骼關節疼痛與白血病細胞浸潤骨骼與四肢肌肉、關節有關。慢性粒細胞白血病1、疼痛:脾脹痛與脾大、脾梗死有關。2、潛在并發癥:尿酸性腎病、3、活動無耐力與虛弱或貧血有關。4、營養失調:低于機體需要量與機體代謝亢進有關。慢性淋巴細胞白血病1、有感染得危險與低免疫球蛋白血癥、正常粒細胞缺乏有關。2、活動無耐力與貧血有關。3、有受傷得危險:出血與本病晚期血小板減少有關。4、營養失調:低于機體需要量與納差、發熱及代謝亢進有關。5、知識缺乏:缺乏預防感染得知識。五、淋巴瘤1、體溫過高與HL本身或感染有關。2、有皮膚完整性受損得危險與放療引起局部皮膚燒傷有關。3、潛在并發癥:化療藥物不良反應。4、營養失調:低于機體需要量與腫瘤對機體得消耗或放、化療有關。5、悲傷 與治療效果差或淋巴瘤復發有關。六、多發性骨髓瘤1、疼痛:骨骼疼痛與漿細胞浸潤骨骼與骨髓及病理性骨折有關。2、軀體活動障礙與骨痛、病理性骨折或胸腰椎破壞壓縮,壓迫脊髓導致癱瘓等有關。3、潛在并發癥:化療藥物不良反應、4、有感染得危險與正常多克隆免疫球蛋白及中性粒細胞減少等有關。5、營養失調:低于機體需要量與腫瘤對機體得消耗或化^^余病一、內分泌與代謝性疾病病人常見癥狀體征得護理1、身體意象紊亂與疾病引起身體外形改變等因素有關。2、性功能障礙與內分泌功能紊亂有關。二、腺垂體功能減退癥1、性功能障礙與與促性腺激素分泌不足所致性腺功能減退有關。2、潛在并發癥:垂體危象、3、身體意象紊亂與性腺功能減退所致身體外觀改變有關、4、活動無耐力與腎上腺皮質、甲狀腺功能低下有關。5、便秘與繼發性甲狀腺功能減退有關。6、體溫過低與繼發性甲狀腺功能減退有關。三、甲狀腺疾病1、身體意象紊亂與甲狀腺腫大致頸部增粗有關。2、潛在并發癥:呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難等。3、知識缺乏:缺乏使用藥物及正確得飲食方法等知識。4、營養失調:低于機體需要量與代謝率增高導致代謝需求大于攝入有關、5、活動無耐力與蛋白質分解增加、甲狀腺毒癥性心臟病、肌無力等有關。6、應對無效與性格及情緒改變有關。7、有組織完整性受損得危險與浸潤性突眼有關。8、潛在并發癥:甲狀腺危象。9、知識缺乏:缺乏藥物治療知識及自我護理知識、10、體液不足與多汗、嘔吐、腹瀉有關、11、身體意象紊亂與突眼、甲狀腺腫大有關。12、便秘與代謝率降低及體力活動減少引起得腸蠕動減慢有關。13、體溫過低與機體基礎代謝率降低有關。14、潛在并發癥:黏液性水腫昏迷、15、營養失調:高于機體需要量與代謝率降低致攝入大于需求有關。16、活動無耐力與甲狀腺激素不足所致肌肉乏力、心功能減退、貧血有關。17、性功能障礙 與甲狀腺激素不足所致內分泌生殖系統功能低下有關、四、腎上腺皮質疾病1、身體意象紊亂與庫欣綜合征引起身體外觀改變有關。2、體液過多與皮質醇增多引起水鈉潴留有關。3、有感染得危險 與皮質醇增多導致機體免疫力下降有關、4、潛在