PAGE１PAGE９授課教案第（1）次課教學方法（大課）學時(1)專業（兒外科）班級（20級）授課教師：授課題目：隱睪（Cryptorchidism）本課目的：掌握隱睪定義及分類，病理改變及手術治療原則，隱睪并發癥，了解病因及鑒別診斷重點：掌握隱睪病理改變及手術治療原則難點：病因、胚胎學本次課程采用教具及電化器材：電腦幻燈教學程序（教學內容詳細安排、教學方法的具體運用及時間分配）隱睪40分鐘一、概述3分鐘二、胚胎學5分鐘二、病因5分鐘三、病理5分鐘四、臨床癥狀及體征7分鐘五、診斷7分鐘六、治療8分鐘主要內容隱睪Cryptorchidism一、概述（一）定義：指睪丸未能按照正常發育過程從腰部腹膜后下降至陰囊二、胚胎學睪丸引帶（Gubernaculum）：是在腹壁形成前，由連接睪丸和附睪至陰囊區的細胞群組織形成。（一）睪丸發育睪丸起源于胚胎后腹膜中線旁的尿生殖嵴，第7周，H-Y基因表達，誘導原始生殖腺的分化，皮質退化，髓質發育形成睪丸。睪丸經腹腔移動到腹股溝內環—脊柱的發育及睪丸引帶約束或副中腎管抑制物（MIS）有關（二）睪丸下降第一階段（妊娠12周～7月前）鞘突及腹股溝管發育階段引帶腫脹增粗，將睪丸固定在腹股溝區，精索血管延長增粗第二階段（妊娠7個月時）經腹股溝管降入陰囊階段增粗引帶開始退變、萎縮，睪丸沿著引帶擴張過的腹股溝管經內環出外環三、分類分為睪丸下降不全及異位睪丸四、病因(不完全清楚)(一)內分泌因素睪酮：促進睪丸發育及引帶退化，促進睪丸下降支持點：Gendrel研究一組52例新生兒隱睪，生后1～4月，血清LH及睪酮均明顯低于正常組；其它研究表明：雄激素生成及代謝障礙可引起隱睪，雄激素受體缺陷可以引起小鼠隱睪不支持點：雄激素影響應全身性的，不好解釋臨床單側隱睪>>雙側？大多數患兒對激素治療無效？雌激素：母體內雌激素過高將阻礙睪丸下降1950s，乙烯雌酚用于保胎，結果隱睪及生殖器畸形發生率高動物實驗：孕鼠添加雌激素干預，出現雄性小鼠睪丸未降可能機制:阻止苗勒管退化，阻礙睪丸下降；對抗或減弱引帶的膨脹或生長；抑制睪酮的分泌（二）解剖因素腹股溝部發育異常如內環口過小或陰囊入口有機械性梗阻鞘狀突未閉精索血管或輸精管發育過短腹內壓作用—認為腹內壓增高-睪丸進入腹股溝管的原始動力，如梅干腹腹綜合征--腹壁肌肉缺如、腎積水、膀胱擴張、睪丸未降、肛直腸畸形等(見右圖)。但將幼鼠的腹壁肌肉切除，幼鼠睪丸仍降入陰囊？（三）遺傳因素14%隱睪家族史遺傳學研究證實隱睪患者也存在Y染色體缺失（四）副中腎管抑制物（MIS）不足或匱乏胚胎確定為男性后，原始性腺發育為睪丸，睪丸間質細胞分泌睪酮，睪丸支持細胞（sertolicell）分泌副中腎管抑制物，抑制副中腎管的發育；若MIS不足，殘余副中腎管，睪丸下降受障礙（五）環境因素環境內分泌干擾因子可致隱睪農藥如殺蟲劑，化工原料如使用鄰苯二甲酸二乙基己酯（DEHP）可誘導隱睪，使用殺蟲劑隱睪發病率為3～4%，不使用后降為<1%五、病理Pathology正常情況（一）形態變化小、軟，睪丸與附睪分離，附睪頭或輸精管缺如，睪丸萎縮（二）組織學改變１.曲細精管直徑變小；２.精原細胞數量減少；３.曲細精管周圍纖維化；４.支持細胞減少；５.間質細胞無明顯變化（男性特征、性功能多無明顯影響）六、臨床表現Clinicalfeatures(一)

一般表現1.一般無自覺癥狀，偶有脹痛。2.陰囊發育不良3.陰囊內空虛(二)

并發癥或后果1.生育能力下降或不育位置越高、年齡越大，損害越重即使睪丸固定術后，單側生育力下降約50-70%，雙側生育力下降超過75%單側隱睪不治療，30%以上患者不育；雙側隱睪不治療，最終無生育力2.隱睪惡變（malignancy）高于陰囊內睪丸10余倍，多在30歲以后惡變腹腔內睪丸惡變是腹股溝睪丸的4倍2歲前睪丸固定術，較大年齡手術睪丸惡變幾率低一些3.伴發畸形：輸精管或附睪畸形或其他泌尿生殖系統畸形等4.睪丸損傷5.精神創傷6.隱睪扭轉七、診斷與鑒別診斷DiagnosisandDifferentialDiagnosis捫診睪丸方法（見圖片講解）（一）能捫及的隱睪（80%）睪丸未降異位睪丸 皮下、股部、恥骨部、會陰部3.滑動性隱睪4.回縮性睪丸（正常）:睪丸上縮，提睪反射過度活躍（二）不能捫及的隱睪（20%）手術探查中80%在內環附近及腹股溝可找到睪丸腹腔內睪丸(<20%)，單睪畸形(3～5%)，無睪（小于1%）睪丸萎縮、睪丸發育不全（三）不能捫及睪丸的定位術前判斷常用:彩超（簡單有效）其它如血管造影、HCG實驗、CT、MRI等少用手術是最后確診手段腹腔鏡探查腹股溝手術探查手術探查中80%在內環附近及腹股溝可找到睪丸腹腔內睪丸(<20%)，單睪畸形(3～5%)，無睪（小于1%）睪丸萎縮、睪丸發育不全八、治療Management原則：盡可能在病理損害發生前進行治療目的：盡力創造睪丸正常發育的環境，利于生精功能陰囊肉膜組織—良好散熱作用，腹腔,腹股溝溫度高于陰囊內溫度睪丸發育最適宜溫度：35℃溫度過高—睪丸組織可出現不可逆病理損害（一）激素治療1.機理下丘腦→垂體→睪丸間質細胞→睪酮→雙氫睪酮→睪丸GnRH/LHRHLH5α-還原酶FSH2.藥物用藥年齡：生后6月開始（1）LHRH（黃體生成激素釋放激素）噴霧劑噴鼻２00ug/側，Tid,共４周（2）HCG（主含LH）1000～1500IU/次，im1周2次，連續9次，總量12000～15000IU效果：約30～40%，取決于睪丸位置，越低效果越好副作用:陰莖增大，睪丸脹痛，骨骺早期融合（二）手術治療1.年齡：1歲～2歲2.手術關鍵：充分和高位腹膜后松解精索，使精索無張力地將睪丸放入陰囊內3.手術方式（1）常規睪丸固定術（見圖）優點：睪丸無張力降入陰囊內，術后睪丸位置好，不易萎縮（2）睪丸貫穿縫合-橡皮條牽拉固定術已廢棄不用缺點:術后睪丸容易回縮;睪丸萎縮率較高，約70%（3）腹腔鏡隱睪固定術及探查術適應癥：腹股溝型隱睪、高位腹腔內隱睪、術前檢查未見睪丸標準法Fowler-StephensⅠ期法、分期法手術過程（見錄像）Fowler-StephensⅠ期、Ⅱ期法(見圖片)理論大課講授形式參考文獻：1.PediatricUrologyealL.第一版。2002。2.《實用小兒泌尿外科學》黃澄如主編.第一版。2006。3.《實用小兒外科學》張金哲，黃澄如，潘少川主編.第一版。2003。4.《小兒外科學》王果主編.第一版。2009授課教案授課教師：授課題目：隱睪（Cryptorchidism）本課目的：掌握臨床表現、診斷及治療重點：臨床表現，并發癥，手術治療原則難點：病因、臨床表現授課方式：床旁示教一、概述二、病因四、臨床癥狀及體征重點五、診斷、重點六、治療重點七、預防主要內容隱睪（Cryptorchidism）概念：隱睪（Cryptorchidism），也稱睪丸未降，指睪丸未能按照正常發育過程從腰部腹膜后下降至陰囊。發病率：早產兒新生兒1歲成人30%4%0.66%0.3%二.病因：不太清楚內分泌失調解剖障礙睪丸本身發育缺陷病理：先天性畸形+后天性損害大體病理：小、軟，睪丸與附睪分離，附睪頭或輸精管缺如組織學改變精原細胞數減少曲細精管直徑變小曲細精管周圍膠原組織增生間質細胞受損較輕臨床表現一般表現一般無自覺癥狀，偶有短暫脹痛陰囊發育不良陰囊內空虛并發癥與后果生育能力下降或不育鞘狀突未閉睪丸損傷隱睪扭轉隱睪惡變精神創傷診斷與鑒別診斷1.診斷隱睪：睪丸位置A、陰囊上方