腹痛第一頁，共六十四頁。

是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的主要原因。腹痛多數由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛（abdominalpain）第二頁，共六十四頁。

有的疾病來勢急驟而劇烈，有的起病緩慢而疼痛輕微。

病變的性質可為器質性，也可能是功能性。第三頁，共六十四頁。

病原因復雜，引起腹痛機制各異認真了解病史作出正確的診斷聯系病理生理改變進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查（包括化驗檢查與器械檢查）綜合分析第四頁，共六十四頁。胃：

病變壓痛區肝、膽：

病變壓痛區盲腸、闌尾：

病變壓痛區第五頁，共六十四頁。腎臟：病變壓痛區輸尿管：病變壓痛區附件：病變壓痛區第六頁，共六十四頁。臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性腹痛與慢性腹痛第七頁，共六十四頁。1、腹腔器官急性炎癥:部位與炎癥器官神經感應相當，為鈍痛，呈持續性或間歇性隱痛，多伴有感染的全身表現，白細胞計數增高。

如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、膽道結石、膽道蛔蟲癥、急性盆腔炎等。2、空腔臟器急性梗阻或扭轉：常起病急驟，呈陣發性絞痛、間歇性減輕，伴惡心、嘔吐和腹脹等，腹部明顯壓痛。

如腸梗阻、腸扭轉、腸系膜或大網膜扭轉、泌尿系結石梗阻及卵巢囊腫扭轉等。3、腹腔臟器破裂或急性穿孔：起病急驟，迅速產生彌漫性腹膜炎，腹痛尖銳、劇烈、持續，腹膜刺激證明顯。

如消化性潰瘍、傷寒等穿孔，卵巢濾泡和肝癌結節破裂、外傷性肝脾破裂等。（一）、急性腹痛第八頁，共六十四頁。4、腹膜炎癥

多由胃腸穿孔引起，少部分為自發性腹膜炎。5、臟器急性血管性病變：腹中部持續性劇烈疼痛，陣發性加劇，伴嘔吐、腹部壓痛、腹膜刺激癥及腸麻痹。如缺血性腸病、腸系膜動脈栓塞或血栓形成、夾層主動脈瘤等。6、腹壁疾病

如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶狀皰疹。7、胸腔疾病所致的腹部牽涉痛：如心肌梗死、肺栓塞等8、全身性疾病：腹型過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥等第九頁，共六十四頁。1、腹腔臟器的慢性炎癥：起病緩慢，反復發作，疼痛部位常與臟器病變位置相符，程度較輕。如反流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指腸憩室炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結核性腹膜炎、潰瘍性結腸炎、克羅恩（Crohn）病等。2、空腔臟器的張力變化：胃腸痙攣、胃腸動力障礙。3、胃、十二指腸潰瘍（二）、慢性腹痛第十頁，共六十四頁。4、腹腔臟器的扭轉或梗阻

如慢性胃扭轉。5、臟器包膜的牽張：實質性器官因病變腫脹，導致包膜張力增加而發生的腹痛。6.中毒與代謝障礙：尿毒癥。

如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。7、腹腔臟器腫瘤性病變：起病隱匿，疼痛呈進行性加重，同時伴有癌變臟器自身功能的異常。

如胃癌、胰腺癌、膽道系統的腫瘤、腸道腫瘤和肝癌等第十一頁，共六十四頁。8、胃腸神經功能紊亂

如胃腸神經癥。第十二頁，共六十四頁。

腹痛發生可分為三種基本機制，即內臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。

[發生機制]第十三頁，共六十四頁。

是腹內某一器官受到刺激，信號經交感神經通路傳入脊髓，其疼痛特點為：內臟痛（visceralpain）：第十四頁，共六十四頁。①疼痛部位不確切，接近腹中線；②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍灼痛；③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他植物神經興奮癥狀。第十五頁，共六十四頁。是來自腹膜壁層的痛覺信號，經體神經傳至脊神經根，反映到相應脊髓節段所支配的皮膚。其特點是：軀體痛（somaticpain）：第十六頁，共六十四頁。

①定位準確，可在腹部一側;②痛的程度劇烈而持續；

③可有局部腹肌強直；

④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。第十七頁，共六十四頁。

也稱感應痛，是腹部臟器引起的疼痛，刺激經內臟神經傳入，影響相應脊髓節段而定位于體表，即更多具有體神經傳導特點，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。牽涉痛（referredpain）：第十八頁，共六十四頁。

臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發生機制，如闌尾炎。第十九頁，共六十四頁。第二十頁，共六十四頁。1、腹痛部位

一般腹痛部位多為病變所在部位。[臨床表現]第二十一頁，共六十四頁。胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹急性闌尾炎痛在右下腹McBurney點小腸疾病疼痛多在臍部或臍周結腸疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂疼痛在下腹部急性彌漫性腹膜炎（原發性或繼發性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等疼痛多為彌漫性或部位不定第二十二頁，共六十四頁。腹痛的性質和程度與病變性質密切相關。

2、腹痛性質和程度

第二十三頁，共六十四頁。

突發的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續性劇痛或陣發性加劇應考慮急性胃炎、急性胰腺炎。胃腸痙攣，膽石癥或泌尿系結石常為陣發性絞痛，相當劇烈，致使患者輾轉不安。第二十四頁，共六十四頁。第二十五頁，共六十四頁。絞痛的鑒別診斷腸絞痛多位于臍周、下腹部常伴有惡心、嘔吐、腹瀉或便秘、腸鳴音增加等膽絞痛位于右上腹，放射至常有黃疸、發熱、肝可觸及右背與右肩胛或墨菲征陽性腎絞痛位于腰部，并從肋腹常有尿頻、尿急、小便含蛋白向下放射，達于腹股質、紅細胞等溝、外生殖器及大腿內側疼痛類別疼痛的部位其他特點第二十六頁，共六十四頁。

陣發性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現。持續性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。脹痛可能為實質臟器的包膜牽張致。第二十七頁，共六十四頁。膽囊炎或膽石癥發作前常有進油膩食物歷史，而急性胰腺炎發作前則有酗酒、暴飲暴食史。部分機械性腸梗阻與腹部手術有關。腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。3、誘發因素第二十八頁，共六十四頁。

餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；饑餓痛發作呈周期性、節律性者見于胃竇、十二指腸潰瘍；宮內膜異位者腹痛與月經周期有關；卵泡破裂者發作在月經間期。4、發作時間與體位的關系第二十九頁，共六十四頁。如果某些體位使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索。例如：胃粘膜脫垂病人左側臥位可使疼痛減輕。十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解。胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕。反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時顯，而直立位時減輕。第三十頁，共六十四頁。

[伴隨癥狀]

1.腹痛伴有發熱寒戰者顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外疾病。

2.腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾病有關。急性溶血性貧血也可出現腹痛與黃疸。第三十一頁，共六十四頁。

腹痛伴休克同時有貧血者無貧血者見于胃腸穿孔絞窄性腸梗阻腸扭轉、急性出血壞死性胰腺炎可能是腹腔臟器破裂（如肝脾或異位妊娠破裂）；第三十二頁，共六十四頁。

3.伴休克：腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛與休克，特別警惕；

4.伴嘔吐者提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；伴反酸、噯氣者提示胃、十二指腸潰瘍或胃炎；伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或瘤。5.腹痛伴血尿者可能為泌尿系統疾病（如泌尿系統結石）所致。第三十三頁，共六十四頁。1、腹痛起病情況有無飲食、外科手術等誘因，除注意病因、誘因外，應特別注意緩解的因素。2、腹痛的性質和嚴重度通常先用一般提問詢問怎樣痛？有多重？如其不能得到滿意回答，可用選擇提問是燒灼樣、絞痛樣、刀割樣？還是隱隱作痛、脹痛等。[問診要點]第三十四頁，共六十四頁。3、腹痛的部位明確指出最痛的部位，以便判斷疾病的部位。4、腹痛的時間特別是與進食、活動、體位的關系。5.腹痛與年齡、性別、職業的關系第三十五頁，共六十四頁。腹瀉第三十六頁，共六十四頁。概念腹瀉（diarrhea）指排便次數增多，糞質稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物。如解液狀便，每日3次以上，或每天糞便總量大干200g，其中糞便含水量大于80％，則可認為是腹瀉。第三十七頁，共六十四頁。分類腹瀉可分為急性與慢性兩種，超過兩個月者屬慢性腹瀉第三十八頁，共六十四頁。1．急性腹瀉（1）腸道疾病：常見的是由病毒、細菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染所引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎，此外，還有Crohn病或潰瘍性結腸炎急性發作、急性缺血性腸病等。亦可因抗生素使用而發生的抗生素相關性小腸、結腸炎。（2）急性中毒：食用毒蕈、桐油、河豚、魚膽及化學藥物如砷、磷、鉛、汞等引起的腹瀉。（3）全身性感染：如敗血癥、傷寒或副傷寒、鉤端螺旋體病等。（4）其他：如變態反應性腸炎、過敏性紫癜；服用某些藥物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等；某些內分泌疾病，如腎上腺皮質功能減退危象、甲亢危象。第三十九頁，共六十四頁。2．慢性腹瀉

（1）消化系統疾病：①胃部疾病：如慢性萎縮性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。②腸道感染：如腸結核、慢性細菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸蟲病、腸鞭毛原蟲病、鉤蟲病、絳蟲病等。③腸道非感染性病變：如Crohn病、潰瘍性結腸炎、結腸多發性息肉、吸收不良綜合征等。④腸道腫瘤：結腸絨毛狀腺瘤、腸道惡性腫瘤。⑤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除術后等。⑥肝膽疾病：肝硬化、膽汁淤積性黃疸、慢性膽囊炎與膽石癥。（2）全身性疾病：①內分泌及代謝障礙疾病：如甲狀腺功能亢進、腎上腺皮質功能減退、胃泌素瘤、血管活性腸肽（VIP）瘤、類癌綜合征及糖尿病性腸病。②其他系統疾病：系統性紅斑狼瘡、硬皮病、尿毒癥、放射性腸炎等。③藥物副作用：如利血平、甲狀腺素、洋地黃類藥物、消膽胺等。某些抗腫瘤藥物和抗生素使用亦可導致腹瀉。④神經功能紊亂：如腸易激綜合征。第四十頁，共六十四頁。【發生機制】

腹瀉的發病機制相當復雜，有些因素又互為因果，從病理生理角度可歸納為下列幾個方面。1．分泌性腹瀉2．滲透性腹瀉3.滲出性腹瀉4．動力性腹瀉5．吸收不良性腹瀉第四十一頁，共六十四頁。1．分泌性腹瀉系腸道分泌大量液體超過腸黏膜吸收能力所致。霍亂弧菌外毒素引起的大量水樣腹瀉即屬于典型的分泌性腹瀉。腸道非感染或感染性炎癥，如阿米巴腸炎、細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、Crohn病、腸結核以及放射性腸炎、腫瘤潰爛等均可使炎癥性滲出物增多而致腹瀉。某些胃腸道內分泌腫瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹瀉也屬于分泌性腹瀉。第四十二頁，共六十四頁。2.滲出性腹瀉由于腸腔內滲透壓增高引起，如乳糖酶缺乏，口服甘露醇等第四十三頁，共六十四頁。3．滲透性腹瀉是由腸內容物滲透壓增高，阻礙腸內水分與電解質的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成腸內高滲，服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型。第四十四頁，共六十四頁。4．動力性腹瀉由腸蠕動亢進致腸內食糜停留時間縮短，未被充分吸收所致的腹瀉，如腸炎、甲狀腺功能亢進、糖尿病、胃腸功能紊亂等。第四十五頁，共六十四頁。5．吸收不良性腹瀉由腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起，如小腸大部分切除、吸收不良綜合征、小兒乳糜瀉、成人熱帶及非熱帶脂肪瀉等。腹瀉病例往往不是單一的機制致病，可能涉及多種原因，僅以其中之一機制占優勢而已。第四十六頁，共六十四頁。臨床表現了解臨床表現，對明確病因和確定診斷有重要的意義。第四十七頁，共六十四頁。1．起病及病程急性腹瀉起病驟然，病程較短，多為感染或食物中毒所致。慢性腹瀉起病緩慢，病程較長，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、消化功能障礙、腸道腫瘤或神經功能紊亂等。第四十八頁，共六十四頁。2．腹瀉次數及糞便性質急性感染性腹瀉常有不潔飲食史，于進食后24小時內發病，每天排便數次甚至數十次。多呈糊狀或水樣便，少數為膿血便。慢性腹瀉表現為每天排便次數增多，可為稀便，亦可帶黏液、膿血，見于慢性痢疾、炎癥性腸病及結腸、直腸癌等。阿米巴痢疾的糞便呈暗紅色或果醬樣。糞便中帶黏液而無病理成分者常見于腸易激綜合征。第四十九頁，共六十四頁。3．腹瀉與腹痛的關系急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉較為明顯。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后腹痛緩解不明顯。結腸病變疼痛多在下腹，便后疼痛常可緩解。分泌性腹瀉往往無明顯腹痛。第五十頁，共六十四頁。【伴隨癥狀和體征】

了解腹瀉伴隨的癥狀，對了解腹瀉的病因和機制、腹瀉引起的病理生理改變，乃至作出臨床診斷都有重要價值。如：①伴發熱者可見于急性細菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結核、腸道惡性淋巴瘤、crohn病、潰瘍性結腸炎急性發作期、敗血癥等；②伴里急后重提示病變以結腸直腸為主，如痢疾、直腸炎、直腸腫瘤等；③伴明顯消瘦多提示病變位于小腸，如胃腸道惡性腫瘤、腸結核及吸收不良綜合征；④伴皮疹或皮下出血者見于敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、糙皮病等；⑤伴腹部包塊者見于胃腸惡性腫瘤、腸結核、Crohn病及血吸蟲性肉芽腫；⑥伴重度失水者常見于分泌性腹瀉，如霍亂、細菌性食物中毒或尿毒癥等；⑦伴關節痛或關節腫脹者見于Crohn病、潰瘍性結腸炎、系統性紅斑狼瘡、腸結核、whipple病等。第五十一頁，共六十四頁。【問診要點】1．腹瀉的起病是否有不潔飲食、旅行、聚餐等病史，是否與攝入脂肪餐有關，或與緊張、焦慮有關。腹瀉的次數及大便量有助于判斷腹瀉的類型及病變的部位，分泌性腹瀉糞便量常超過每日1L，而滲出性腹瀉糞便遠少于此量。次數多而量少多與直腸刺激有關。第五十二頁，共六十四頁。問診要點2．大便的性狀及臭味除仔細觀察大便性狀外，配合大便常規檢查，可大致區分感染與非感染、炎癥滲出性與分泌性、動力性腹瀉。大便奇臭多有消化吸收障礙，無臭多為分泌性水瀉。3．同食者群體發病史及地區和家族中的發病情況了解上述情況對診斷食物中毒、流行病、地方病及遺傳病具有重要價值。第五十三頁，共六十四頁。問診要點4．腹瀉加重、緩解的因素如與進食、與油膩食物的關系及抗生素使用史5．病后一般情況變化功能性腹瀉、下段結腸病變對病人一般情況影響較小；而器質性疾病（如炎癥、腫瘤、肝膽胰疾患）、小腸病變影響則較大。第五十四頁，共六十四頁。

便秘第五十五頁，共六十四頁。概念便秘是指大便次數減少，一般每周少于3次，伴排便困難、糞便干結。便秘是臨床上常見的癥狀，多長期持續存在，癥狀擾人，影響生活質量，病因多樣，以腸道疾病最為常見，但診斷時應慎重排除其他病因第五十六頁，共六十四頁。病因1、原發性便秘（1）進食量少或食物缺乏纖維素或水分不足，對結腸運動的刺激減少。（2）因工作緊張、生活節奏過快、工作性質和時間變化、精神因素等打亂了正常的排便習慣。（3）結腸運動功能紊亂：常見于腸易激綜合征，系由結腸及乙狀結腸痙攣引起，部分病人可表現為便秘與腹瀉交替。（4）腹肌及盆腔肌張力不足，排便推動力不足，難于將糞便排出體外。（5）濫用瀉藥，形成藥物依賴，造成便秘；老年體弱，活動過少，腸痙攣致排便困難；結腸冗長。第五十七頁，共六十四頁。病因2.繼發性便秘（1）直腸與肛門病變引起肛門括約肌痙攣、排便疼痛造成恐懼排便，如痔瘡、肛裂、肛周膿腫和潰瘍、直腸炎等。（2）局部病變導致排便無力；如大量腹水、膈膈肌麻痹、系統性硬化癥、肌營養不良等。（3）結腸完全或不完全性梗阻：結腸良、惡性腫瘤、Crohn病、先天性巨結腸癥。各種原因引起的腸粘連、腸扭轉、腸套疊等。（4）腹腔或盆腔內腫瘤的壓迫（如子宮肌瘤）。（5）全身性疾病使腸肌松弛、排便無力：如尿毒癥、糖尿病、甲狀腺功能低下、腦血管意外、截癱、多發性硬化、皮肌炎等。此外，血卟啉病及鉛中毒引起腸肌痙攣，亦可導致便秘。（6）應用嗎啡類藥、抗膽堿藥、鈣通道阻滯劑、神經阻滯藥、鎮靜劑、抗抑郁藥以及含鈣、鋁的制酸劑等使腸肌松弛引起便秘。第五十八頁，共六十四頁。發生機制食物在消化道經消化吸收后，剩余的食糜殘渣從小腸輸送至結腸，在結腸內再將大部分的水分和電解質吸收形成糞團，最后輸送至乙狀結腸及直腸，通過一系列的排便活動將糞便排出體外。從形成糞團到產生便意和排便動作的各個環節，均可因神經系統活動異常、腸平滑肌病變及肛門括約肌功能異常或病變而發生便秘。就排便過程而言，其生理活動包括（1）糞團在直腸內膨脹所致的機械性刺激，引起便意及排便反射和隨后一系列肌肉活動；（2）直腸平滑肌的推動性收縮；（3）肛門內、外括約肌的松弛；（4）腹肌與膈肌收縮使腹壓增高，最后將糞便排出體外。若上述的任何一環節存在缺陷即可導致便秘。第五十九頁，共六十四頁。臨床表現

急性便秘患者多有腹痛、腹脹，甚至惡心、嘔吐，多見于各種原因的腸梗阻；慢性便秘多五特殊表現，部分病人訴口苦、食欲減退、腹脹、下腹不適或有頭暈、頭痛、疲乏等神經功能癥狀，但一般不重。排出糞便堅硬如羊糞，排便困難嚴重者可因痣加重及肛裂而有大便帶血或便血，患者亦可因此而緊張、焦慮。慢性習慣性便秘多發生于中老年人，尤其是經產婦女，可能與腸肌、腹肌與盆底肌的張力降低有關。第六十頁，共六十四頁。伴隨癥狀1、伴嘔吐、腹脹、腸絞痛等，可能為各種原因引起的腸梗阻。2