管理制度及工作流程目錄DSA室管理制度DSA一次性器材管理制度DSA消毒隔離制度DSA放射安全防護規(guī)章制度DSA設備使用制度和修理保養(yǎng)制度DSA醫(yī)療廢物管理制度DSA介入診療護理工作制度DSA導管室護士使命DSA室崗位使命護理安全管理制度大型醫(yī)療設備故障應急預案電除顫護理常規(guī)操作流程心肺復蘇急救流程醫(yī)療廢棄物處理流程介入術后股動脈拔鞘配合流程設備故障應急流程冠脈造影加支架植入術護理配合流程射頻消融術護理配合流程肝動脈栓塞化療術護理配合流程20.起搏器植入術護理配合流程類別管理制度生效日期部門影像中心DSA修改日期題目DSA室管理制度頁數1/1主任簽名：護士長簽名：1．嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程DSA須由專業(yè)技術人員操作，必需按操作程序進行操作。?技術操作參數，如造影程序，對照劑的總量，每秒的流量須在醫(yī)生的指導下操作技師記錄。DSA機未通過操作人員許可，其他人員不得隨意操作O5.DSA機每周保養(yǎng)一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。6?在導管室工作的工作人員，均須嚴格遵守無菌操作原則。堅持室內寧靜和整潔。7?進入導管室見習，參觀人員，須經有關部門批準。在房間內不得隨意游走和出入。8．入室人員均必需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內套鞋套或室內鞋。類別管理制度生效日期部門影像中心DSA修改日期題目一次性器材管理制度頁數2/1主任簽名：護士長簽名：1、DSA使用一次性無菌醫(yī)療用品必需由采購部統一集中采購，使用科室不得自行購入。2、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必需從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證》、《工業(yè)產品生產許可證》、《醫(yī)療器械產品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》的經營企業(yè)購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產品注冊證》。3、每次購置，采購部門必需進行質量驗收、訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應與生產企業(yè)、經營企業(yè)相一致，并查驗每箱〔包〕產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。4、醫(yī)院保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、品名、規(guī)格、數量、生產廠家、供貨單位名稱及其生產/經營許可證號，供必需雙方經辦人姓名等。5、 物品存放于陰涼干燥、通風優(yōu)良的物架上，距地面羽OCM,距墻壁25CM,距天花板250CM，不得將包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放至使用科室。6、 科室使用前檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈專人負責領取、驗收、登記。7、 使用時假設發(fā)生熱原反應、感染或其它異常狀況時，必需及時留取樣本送檢，按規(guī)定具體記錄，報告醫(yī)院感染管理科、采購部門。8、醫(yī)院發(fā)現不合格產品或質量可疑產品時，應馬上停止使用，并及時報告當地藥品監(jiān)督管理部門并及時昭回，不得自行作退、換貨處理。9、一次性使用無菌醫(yī)療用品后，由專人負責集中回收，并由當地衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療廢物處置單位進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。10、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查使命。類別管理制度生效日期部門影像中心DSA修改日期題目消毒隔離制度頁數主任簽名：護士長簽名：1．嚴格執(zhí)行《總則》和《手術室消毒隔離管理細則》。嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。2．設專人負責管理，術前必需穿手術衣，戴口罩和防護眼罩帽子，洗手〔按外科手術洗手規(guī)程〕。3．凡規(guī)定一次性使用的無菌醫(yī)療用品物品不可回收再用，一次性使用導管不得重復使用，醫(yī)用污染垃圾扔入黃色污物袋按規(guī)定統一處理。4．國家藥品監(jiān)督管理部門審批的藥產品，其說明書未規(guī)定一次性使用的導管，應按去污染，清洗，滅菌的程序進行處理。〔1〕導管應編號，記錄使用狀況。〔2〕用過的各類導管經高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。〔3〕檢查導管的長度，表面是否平滑，打折，用擴大鏡檢查有無裂痕，管腔有無堵塞。〔4〕用加酶劑浸泡，清洗，凈化水高壓沖洗，高壓氣槍干燥〔5〕用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測合格，注明滅菌日期及失效期。〔6〕電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果。〔7〕傳染病人用過的導管不得重復使用。5．天天用含氯消毒液擦拭物體表面，每周大掃除一次，保待室內清潔干燥。6．隔離病人所必需的一切用品必需與一般病人分開放置，使用，處理。7．每次操作后作好終末消毒處理。8．常規(guī)天天空氣消毒一次；必要時隨時消毒，并記錄在冊。每月空氣培養(yǎng)一次，如不合格時，應馬上查明原因并消毒處理。9．每月監(jiān)測：手指，空氣，消毒液，操作臺，醫(yī)用器材〔熏蒸，浸泡〕。10．確保新風機暢通。類別管理制度生效日期部門影像中心DSA修改日期題目放射安全防護規(guī)章制度頁數1/3主任簽名：護士長簽名：1、放射科X線輻射防護工作由科主任負責，科室指定兼職人員協助科主任做好X線輻射防護工作。2、 放射科工作人員要加強放射防護意識和責任性，在放射診療工作中應當遵守醫(yī)療照耀正當化和放射防護最優(yōu)化的原則。科室定期組織對放射科診療場所、設備和人員進行放射防護檢查。3、 放射診斷工作人員必需按要求具備相應的資質；各級各類人員應熟悉放射設備的主要結構和安全性能，確保設備安全，防止意外放射事件的發(fā)生。4、 放射科各X線檢查室、控制室的輻射防護必需達到國家要求；放射科診療場所必需設有電離輻射警告標志和工作指示燈；放射科診療場所必需配備工作人員和受檢者防護用品。5、 在放射檢查前應事先告知受檢者輻射對健康的影響，在登記室、X線檢查室設置告示牌。對育齡婦女腹部或骨盆進行X線檢查前，應問明是否懷孕；非特別必需要，對受孕后8周至15周的育齡婦女，不得進行下腹部放射影像檢查；在放射檢查中對鄰近照耀野的敏感器官和組織進行屏蔽防護；在不影響診斷的前提下，攝片、透視、介入治療等盡可能采納高電壓、低電流和小光圈。6、 操作人員在放射檢查前應關閉檢查室門窗，無關人員不得進入檢查室；確實因病情必需要，必需陪同檢查者，應給予必要的防護用品，陪同人員應盡量遠離X線球管。7、 技術人員要嚴格執(zhí)行各種放射設備操作規(guī)程，確保影像質量，減少廢片，避免重復照耀。有條件的單位盡可能采納數字化X線檢查，減少輻射。8、 放射科工作人員工作期間應佩帶個人計量儀，接受專業(yè)及放射防護培訓；定期健康檢查，醫(yī)院建立個人計量、職業(yè)健康管理和教育培訓檔案。放射工作人員按國家規(guī)定執(zhí)行輪休，修養(yǎng)等。類別管理制度生效日期部門影像中心修改日期題目設備使用制度和修理保養(yǎng)制度頁數1/3主任簽名：護士長簽名：設備使用制度〔1〕X線機必需由放射科熟悉機器性能具有相應資格的操作人員操作，放射科醫(yī)師和技術員應了解機器使用方法，嚴格遵守操作常規(guī)，避免因不當使用而引起的機器故障。〔2〕CT,MRI工作人員必需持有衛(wèi)生部頒發(fā)的大型醫(yī)用設備CT，MRI“上崗合格、-T〃證〞。〔3〕機房工作人員天天上班前必需按有關規(guī)定和程序測試機器的基本功能并做好測試記錄，確保設備正常開機使用。做好基架，床面及控制臺的清潔工作，檢查機房內配備的輔助用品及防護用品等，做好檢查前的各項準備工作。〔4〕按照影像操作規(guī)程及設備使用方法，擺放病人正確的體位，設置合理的檢查條件和參數，以確保得到符合診斷要求的影像檢查資料。〔5〕設備使用過程中應注意是否正常運轉，有無異常現象，如發(fā)現有異常的聲音，氣味和任何故障應馬上停止使用，通知修理人員到場檢查。〔6〕其他科室醫(yī)師使用本科設備必需得到放射科同意，事先預約，由放射科工作人員知道使用，使用完畢應經放射科人員進行驗收后方可離開機房。〔7〕每日工作結束后，將設備恢復至初始位狀態(tài)，并做好設備的使用記錄。〔8〕工作結束后，盤點機房內的防護用品及輔助用品。做好設備和機房的清潔工作。設備修理保養(yǎng)制度〔1〕放射科機器修理，保養(yǎng)工作，由設備科或放射科專職修理人員負責。〔2〕放射科的檢查設備必需有日常運行狀況，故障和修理記錄。〔3〕定期進行機器的檢查，保養(yǎng)和清潔工作。〔4〕設備發(fā)生故障時，修理人員應隨時相應，馬上檢修，盡可能排除故障。不能修復時，馬上與設備科〔處〕和設備供應公司修理人員聯系，并即使向科主任匯報和說明狀況。〔5〕催促本科醫(yī)技人員嚴格按操作規(guī)范使用設備。〔6〕每周巡視所有設備運行狀況類別管理制度生效日期部門影像中心DSA修改日期題目醫(yī)療廢物管理制度頁數1/3主任簽名：護士長簽名：1、醫(yī)療廢物的分類：醫(yī)療廢物包括感染性廢物、病理性廢物損傷性廢物、藥物性、化學性廢物等。2、醫(yī)院廢物的收集1〕醫(yī)療廢物先由產生科室分類收集，再由后勤處專人每日上、下午各收集1次。2〕感染性、病理性、損傷性、藥物性等廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物。3〕感染性、病理性、損傷性、藥物性〔不包括細胞遺傳毒性〕廢物分別裝入黃色廢物袋內；SARS等隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的醫(yī)療廢物使用雙層黃色廢物袋，注明“高度感染性廢物〞，并及時密封。4〕廢棄的細胞遺傳毒性、放射性等藥品及其相關的廢物裝入紅色廢物袋內。5〕損傷性廢物裝入防滲透、防銳器穿透的密閉容器內。6〕盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝袋3/4時，將包裝的袋口封嚴密，外貼醫(yī)療廢物專用標簽，并注明產生科室、日期和廢物類型。7〕使用后的一次性注射器、輸液器等醫(yī)療廢物按“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度〞執(zhí)行。8〕隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的具有傳染性的排泄物，按照國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后方可排入污水處理系統。3、醫(yī)療廢物的運送1〕醫(yī)療廢物的運送由后勤處指定專人負責。2〕運送人員天天從醫(yī)療廢物產生地點將分類包裝的醫(yī)療廢物運送至醫(yī)院內醫(yī)療廢物暫時貯存點。3〕運送人員在運送前，先檢查包裝物的標簽及封口等是否符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運送至暫時貯存點。禁止在運送過程中丟掉醫(yī)療廢物。4〕運送工具專用，每次用后在醫(yī)療廢物暫存處消毒后再清潔，用lOOOmg/L有效氯消毒液噴灑消毒，半小時后清洗。4、醫(yī)療廢物貯存與處置1〕醫(yī)療廢物由后勤處專人負責保管；轉交市定點醫(yī)療廢物處置中心焚燒處理。2〕醫(yī)療廢物必需存放在專用貯存房內；有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施；并設有顯然的醫(yī)療廢物警示標識和“禁止吸煙、飲食〞的警示標識。貯存的時間不得超過2天。3〕嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物轉移聯單制度。《醫(yī)療廢物轉移聯單》由臺州市醫(yī)療廢物處置中心和我院醫(yī)療廢物專職人員交接時共同填寫，資料儲存5年。4〕醫(yī)療廢物轉運出去后，及時對貯存點、設施進行消毒、清潔處理，即每日廢物轉運后用含1000mg/L有效氯消毒液噴酒消毒，半小時后清掃沖洗。5〕放射性廢物按時間順序有規(guī)律地集中存入廢源室210個半衰期后，方可按本規(guī)定處置。5、人員培訓和職業(yè)安全防護1〕醫(yī)療廢物收集、運送、處理工作人員和管理人員，要進行相關法律和專業(yè)技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。2〕醫(yī)療廢物收集、運送、處理工作人員要強化自身防護，工作時應戴防護手套、口罩、穿工作衣褲等防護用品。遇SARS時，按SARS相關要求執(zhí)行。3〕運送人員每年體檢1次。類別管理制度生效日期部門影像中心DSA修改日期題目介入診療護理工作制度頁數1/3主任簽名：護士長簽名：在科主任和護士長的領導下進行工作。進入導管室的工作人員必需遵守導管室各項規(guī)章制度。按規(guī)定改換導管室所備衣、褲、口罩、帽、鞋，非工作人員不得入內。嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，堅持導管室寧靜，做好導管室的清潔、消毒、隔離工作，和院感管理工作，每月進行空氣培養(yǎng)一次并有記錄。配合專業(yè)醫(yī)師進行各種介入診療手術和急、重、危病人的搶救，準確、及時傳遞術中所必需藥品、器材。做好介入診療病人的術前、術中、術后護理。5．各種藥品、醫(yī)療器械、物品標簽清楚、定點、定位、分類放置、專人保管、及時出入庫和整理補充，堅持清潔有序，用后放回原處，定期檢修保養(yǎng)并記錄。醫(yī)療廢棄物按要求做毀形處理后分類密封包裝，由專門機構統一回收焚燒處理。導管室物品一般不外借，特別狀況經科主任同意，辦理借用手續(xù)，并及時索回。類別管理制度生效日期部門影像中心DSA修改日期題目導管室護士使命頁數1/3主任簽名：護士長簽名：1、 在護理部主任〔門診護士長〕和科主任領導下工作。負責日常導管室內管理。2、 認真執(zhí)行各項護理制度和技術操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑。準確及時完成各項護理工作。嚴格執(zhí)行“三查七對〞制度，嚴防差錯、事故的發(fā)生。3、接診介入治療病人，校對病人姓名、性別、年齡、床號、手術名稱、各種藥物試驗結果、皮膚準備狀況。重危病人和特別治療經測心率、呼吸、血壓和心電監(jiān)護。4、術前引導病人臥于檢查床，術后協助搬送病人。5、嚴格執(zhí)行無菌操作，遵守“導管室消毒隔離制度〞，催促無菌操作，并作好記錄。6、做好病人心理護理，術中巡視觀察病人血壓，有異常及時報告醫(yī)師，積極配合作好搶救工作。7、每日盤點各種藥品、搶救器械，發(fā)現缺少、故障及時通知有關人員。8、介入治療前鋪好床單、枕頭，準備好手術包、手術器械，術后及時清理房間，物歸原處，做好房間消毒。9、指導工人搞好衛(wèi)生，垃圾分類處理。類別管理制度生效日期部門影像中心DSA修改日期題目DSA室崗位使命頁數主任簽名：護士長簽名：1、 在科主任領導下，導管室內機器〔附屬設施〕器械〔導管〕等分別由技師和醫(yī)師專人負責，分別做好機器和器械的維護、保養(yǎng)和修理工作，確保導管室的正常和應急運轉。2、 DSA的三套人員〔醫(yī)師、技師和護師〕均應相對國定，定用輪轉，確保其工作程序的穩(wěn)定性和繼續(xù)性。3、 導管室醫(yī)師應事先了解患者病情，嚴格掌握適應癥和禁忌癥，操作時必需符合醫(yī)療規(guī)范。護師必需嚴格執(zhí)行三查七對制度接患者時要攜帶病歷、影像資料并核對患者的姓名、年齡、床號、手術名稱、術前準備、術中用藥及有關用藥的試驗結果。技師在造影前必需檢查確保機器〔注射器等〕正常工作。4、導管室嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，以手術室標準進行消每隔離。5、工作結束后醫(yī)師應密切觀察患者術后狀況并及時寫好醫(yī)囑、制作影像圖片和報告，技師復位機器和整理機房，護師清理、消毒器械，天天對導管室進行常規(guī)紫外線照耀、消毒30分鐘，每月空氣培養(yǎng)一次，負責工作日志，定期小結交班，向科主任匯報。類別護理管理編號部門護理部生效日期題目護理安全管理制度修改日期頁數一、目的使安全管理活動有系統、有計劃、有目標、有秩序地進行，確保醫(yī)療護理安全。二、組織架構護理安全管理組織架構圖如下：三、各級使命1、護理部制訂安全管理制度；統籌規(guī)劃安全管理活動，有組織、有系統地收集、歸納、反饋各種安全信息；每季度組織召開護理安全管理委員會會議，分析現存護理安全的主客觀因素，尋找、制定規(guī)避安全的措施，緊急狀況隨時召開會議；定期組織護士長進行安全護理查房。2、護理安全管理委員會：詳見護理管理委員會工作制度3、各護理單元收集各種安全信息并及時與相關人員溝通；完成科室不安全隱患及事件的流程再造；落實執(zhí)行護理安全管理制度，做好科室的安全管理；每月組織護理人員分析討論科室不安全隱患及事件，對存在問題提出整改措施及看法；填寫護理安全月報表，每月按時上報護理部；發(fā)生差錯事故、意外事件及時報告護理部。類別護理管理編號題目護理安全管理制度頁數2/2四、具體措施1、制定高風險科室的管理規(guī)范ICU、手術室、急診科、兒科、產科等安全系數相對較髙的科室，有常見安全項目的評估，分析其主客觀因素，制定管理規(guī)范，執(zhí)行規(guī)范化管理。2、建立安全管理流程再造，減少安全事件發(fā)生。各護士長依據科室出現的安全隱患，改善工作流程，建立新的

護理工作流程，不斷追蹤、評估、改善，趨于完善后制作成多媒

體，在護士長會議或護士長培訓班交流，進行全院推廣。3、重視護理標識的作用，規(guī)范應用護理標識各護理單元使用多種統一、規(guī)范、醒目的護理標識，主要標識有：藥物過敏標識、非靜脈用藥藥物標識、高危跌倒標識、特別飲食標識、人工喂養(yǎng)標識等。4、展開多種形式的安全教育培訓定期與不定期對全院護士進行多種形式、不同層次的教育培訓，使護士樹立正確、積極的安全管理意識，加強化解糾紛的能力，每年舉辦一次醫(yī)療護理安全知識講座，展開安全案例分析、化解糾紛的情景教育等。5、認真落實執(zhí)行安全管理制度類別管理制度生效日期部門影像中心修改日期題目大型醫(yī)療設備故障應急預案頁數1/3主任簽名：護士長簽名：一、目的本預案主要是針對放射科大型醫(yī)療設備突發(fā)故障時及時調整工作流程，完成相應的醫(yī)學檢查，確保正常的診療秩序，杜絕差錯，提升服務質量。二、總則當出現大型醫(yī)療設備突發(fā)故障時，首先應由相應崗位上機醫(yī)師和技術人員進行簡單處置，內容包括：〔1〕暫停檢查；〔2〕將患者轉移至非工作區(qū)域；〔3〕進行包括重新啟動在內的簡單故障排除方法。同時應通知：〔1〕當天備班科主任；〔2〕住院總醫(yī)師；〔3〕相關技術組長；〔4〕科室機修組。如簡單處置后，設備能夠正常運轉，則恢復檢查流程；如設備無法正常運轉，則進入突發(fā)故障處置流程。三、故障處置流程本流程包括：1、設備報修和故障排除環(huán)節(jié)；2、患者分流環(huán)節(jié)；3、崗位調整和人員安排環(huán)節(jié)。1、設備報修和故障排除由當天該崗位上機醫(yī)師和技術員上報技術組長和科機修組，由后者向相應的設備供應商報修，同時由后者進行設備故障和修理記錄。本記錄應包括：〔1〕報修設備名稱；〔2〕故障內容：時間、有無誘因、故障狀況、報修時間、報修人；〔3〕設備修理狀況、改換零配件、修復時間、工程師、有無保修期限、科室驗收人。2、患者分流在發(fā)生設備故障后，由當天該設備上機醫(yī)師、技術人員和相關護理人員組成現場處置小組，共同完成患者分流和相應解釋工作。小組在故障設備工作區(qū)域保留一名工作人員，其他人員應一次陪同患者至其他設備工作區(qū)域完成檢查。如有危重病例〔昏迷、采納生命支持設備、重度顱腦外傷及其他生命體征不穩(wěn)定病例〕，則由上機醫(yī)師負責通知臨床相關醫(yī)師，共同完成轉診并做好記錄。患者接收區(qū)工作：鑒于患者分流會造成接收區(qū)域病例等候時間延長，因此現場處置小組人員應做好接收區(qū)域患者解釋工作。然后按照患者病情輕重等級安排檢查順序。類別管理制度生效日期部門影像中心修改日期題目大型醫(yī)療設備故障應急預案頁數1/3主任簽名：護士長簽名：3、崗位調整和人員安排在發(fā)生設備故障后，現場處置小組成員除一人留守外，其余人均參加接收區(qū)工作。故障設備上機醫(yī)師：協助接收區(qū)域上機醫(yī)師共同完成檢查并負責協助診斷醫(yī)師完成工作。故障設備診斷醫(yī)師：共同完成接收區(qū)診斷報告，如有急診診斷醫(yī)師，則仍同樣完成急診報告〔半小時內〕；故障設備技術人員和護理人員：協助完成相應工作。由住院總醫(yī)師負責相應人員的協調工作。4、如出現有兩臺及以上同類設備同時出現突發(fā)故障并無法及時修復時，則有科主任和住院總醫(yī)師共同負責進行病例分流和流程調整。類別影像中心dsa護理常規(guī)生效日期部門影像中心DSA修改日期題目電除顫護理常規(guī)頁數一、護理評估1、評估患者的脈搏，心律，意識狀態(tài)等，了解心律失常的類型。如心室顫抖。心室撲動。心房撲動或無脈性心動過速。2、評估患者年齡，心前區(qū)皮膚是否完整，身體上是否有金屬飾物，心臟起搏器。3