老年個(gè)案護(hù)理一例腦梗塞合并帕金森患者的個(gè)案分享2015-3-31劉璐老年專科護(hù)理小組第一頁，共三十二頁。PART01PART02PART03病例介紹護(hù)理評估護(hù)理診斷、措施、結(jié)局第二頁，共三十二頁。患者基本資料51床黎叔，78歲，2015年2月28日由蘿崗區(qū)中醫(yī)院車床轉(zhuǎn)入我院。主要診斷：1、腦梗死；2、帕金森病、3、高血壓病（3級，很高危組）第三頁，共三十二頁。入院評估項(xiàng)目評估依據(jù)生命體征正常T：36.4℃

P：98次/分R：19次/分BP：162/94mmHg疼痛：0分神志清楚GCS15分智能輕度智能障礙MMSE20分小學(xué)文化循環(huán)心功能EF71%呼吸呼吸順暢F:17次/分，節(jié)律正常，胸片：雙下肺少量炎癥，痰液稀薄，能有效咳痰吞咽咽部期吞咽障礙經(jīng)胃管鼻飼飲食反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)時(shí)間1分鐘，且喉頭上移不充分，哇田飲水VI級營養(yǎng)22BMI（14.42-14.63×m2+0.61×上臂圍+0.46×小腿圍）第四頁，共三十二頁。入院評估項(xiàng)目評估依據(jù)肌力四肢肌力5-級徒手肌力檢查肌張力增高雙下肢肌張力鉛管樣增高，雙上肢肌張力齒輪樣增高共濟(jì)運(yùn)動(dòng)未查及四肢肌張力增高，指鼻試驗(yàn)、快速輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)不配合大便便秘5-7天/次，現(xiàn)已三日未解，腹部脹滿，腹平片：腸淤積，帕金森病史3年小便夜尿頻前列腺增生激光切除術(shù)史，訴夜尿頻；睡眠正常夜尿睡眠7小時(shí)以上；自理能力完全依賴第五頁，共三十二頁。入院時(shí)護(hù)理評估項(xiàng)目評估既往史帕金森病史3年，未服藥治療，高血壓病史2年，前列腺增生激光切除術(shù)史。過敏史無文化程度小學(xué)職業(yè)退休工人社會(huì)支持廣州市本地居民，育有4子女，平素由老婆照顧，老婆文化水平低，讀兩年書。住院期間主要由護(hù)工阿姨照顧。第六頁，共三十二頁。ICF評定2001年世界衛(wèi)生大會(huì)通過國際功能、殘疾和健康分類：（ICF）：是疾病、健康和殘疾相關(guān)問題的標(biāo)準(zhǔn)語言，有可能成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域通用的功能評估工具。ICF是基于“生物-心理-社會(huì)”理論模式，從病人融入社會(huì)的角度出發(fā)。把人的健康狀況分為身體結(jié)構(gòu)與功能、活動(dòng)及社會(huì)參與三個(gè)方面。重視病人的活動(dòng)能力及社會(huì)參與能力。第七頁，共三十二頁。ICF評定ＩＣＦ與提供功能和殘疾分類的ＩＣＦ聯(lián)合使用，可以提供更廣泛、貼切的描述患者的健康狀態(tài)，從而做出相關(guān)決策。ＩＣＦ評估身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動(dòng)和參與、環(huán)境因素以及個(gè)人因素四項(xiàng)，并應(yīng)用字母數(shù)字對每一項(xiàng)進(jìn)行編碼，字母ｂ、ｓ、ｄ和ｅ分別代表身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與以及環(huán)境因素。首字母ｅ代表活動(dòng)和參與，根據(jù)使用的情況，可以用ａ或ｐ代替首字母ｄ以分別指代活動(dòng)和參與。第八頁，共三十二頁。ICF的概念模型第九頁，共三十二頁。ICF的分級標(biāo)準(zhǔn)表１ＩＣＦ的限定值及其意義限定值定性詞匯量化參考范圍０沒有問題（無、缺乏、微不足道．．．）０－４％１輕度問題（略有一點(diǎn)、很低．．．）５％－２４％２中度問題（中等程度，一級．．．）２５％－４９％３重度問題（很高，非常．．．）５０％－９５％４完全問題（全部．．．）９６％－１００％８未特指９不透明第十頁，共三十二頁。通用ICF－７項(xiàng)項(xiàng)目內(nèi)容入院分級Ｂ１３０能量／驅(qū)動(dòng)力３Ｂ１５２情感功能３Ｂ２８０疼痛０Ｂ２３０執(zhí)行日常事務(wù)的能力３Ｂ４５０步行４Ｂ４５５到處移動(dòng)４Ｂ８５０醫(yī)療付費(fèi)能力２第十一頁，共三十二頁。０４各部位超聲檢查檢驗(yàn)、檢查０１ＭＲ０２胸片０３血液檢查第十二頁，共三十二頁。ＭＲ雙側(cè)基底節(jié)、放射冠、右側(cè)額、顳、島葉、右側(cè)小腦急性梗塞ＭＲ檢查報(bào)告單姓名：黎叔性別：男年齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科床號：５１床檢查日期：２０１５類別：住院門診號：住院號：１２３４５檢查部位：頭顱ＭＲＩ＋ＭＲＡ檢查方法：AXSAG:T1WIT2WIFLAIR3D-TOF影像所見：雙側(cè)半卵圓中心及基底節(jié)區(qū)多發(fā)點(diǎn)片狀長T1、長T2異常信號，F(xiàn)LAIR示高信號。左側(cè)小腦部可見斑點(diǎn)狀長T1長T2信號，F(xiàn)LAIR及DWI示高信號。腦室對稱性擴(kuò)大，腦溝、裂稍增寬，中線結(jié)構(gòu)居中診斷意見：雙側(cè)基底節(jié)、放射冠、右側(cè)額、顳、島葉、右側(cè)小腦急性梗塞報(bào)告醫(yī)生：審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６第十三頁，共三十二頁。胸片雙下肺少量炎癥Ｘ線檢查報(bào)告單姓名：黎叔性別：男年齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科床號：５１床檢查日期：２０１５類別：住院門診號：住院號：１２３４５檢查部位：雙側(cè)肺部檢查方法：X線影像所見：小點(diǎn)狀淡密影，密度較淡，境界不清。余肺野未見實(shí)變。肺門不大，結(jié)構(gòu)清楚。心影大小形態(tài)位置正常。雙膈面光滑，肋膈角銳利。肋骨未見異常診斷意見：雙下肺少量炎癥報(bào)告醫(yī)生：審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６第十四頁，共三十二頁。腹平片腸管輕度擴(kuò)張并積氣，考慮腸淤積Ｘ線檢查報(bào)告單姓名：黎叔性別：男年齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科床號：５１床檢查日期：２０１５類別：住院門診號：住院號：１２３４５檢查部位：腹平片檢查方法：X線影像所見：腹部部分腸管積氣并輕度擴(kuò)張?jiān)\斷意見：腸管輕度擴(kuò)張并積氣，考慮腸淤積報(bào)告醫(yī)生：審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６第十五頁，共三十二頁。超聲檢查心臟、腹部、泌尿系無明顯異常超聲檢查報(bào)告單姓名：黎叔性別：男年齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科床號：５１床檢查日期：２０１５類別：住院門診號：住院號：１２３４５檢查部位：超聲檢查檢查方法：超聲影像所見：肝臟形態(tài)、大小正常，上界第5肋間，肋下未探及，包膜光滑完整，肝光點(diǎn)密集增粗，肝內(nèi)管系走向自然，門靜脈不寬。膽囊大小正常，大小約72mmx29mm，壁光滑，不厚，其內(nèi)透聲好，膽囊前壁可見一大小約3mm強(qiáng)光團(tuán)附著，后伴彗星尾征，隨體位改變不移動(dòng)，膽總管不擴(kuò)張胰腺位置大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，主胰管不擴(kuò)張。脾臟形態(tài)大小正常，包膜光滑，實(shí)質(zhì)回聲均勻，脾靜脈不擴(kuò)張。診斷意見：心臟、腹部無明顯異常報(bào)告醫(yī)生：審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６超聲檢查報(bào)告單姓名：黎叔性別：男年齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科床號：５１床檢查日期：２０１５類別：住院門診號：住院號：１２３４５檢查部位：超聲檢查檢查方法：超聲影像所見：雙腎大小形態(tài)正常，包膜完整光滑，實(shí)質(zhì)回聲均勻，皮髓質(zhì)分界清晰，集合系統(tǒng)排列規(guī)則，未見分離，雙腎盞內(nèi)未見明顯強(qiáng)光團(tuán)。診斷意見：泌尿系無明顯異常報(bào)告醫(yī)生：審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６第十六頁，共三十二頁。超聲檢查頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、腦血管多發(fā)粥樣硬化斑塊形成超聲檢查報(bào)告單姓名：黎叔性別：男年齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科床號：５１床檢查日期：２０１５類別：住院門診號：住院號：１２３４５檢查部位：超聲檢查檢查方法：超聲影像所見：雙側(cè)頸動(dòng)脈〔頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈〕管腔內(nèi)經(jīng)正常，內(nèi)膜面欠光潔，內(nèi)-中膜厚約1.3mm（左）、0.8mm（右），右側(cè)頸動(dòng)脈竇部后壁可見約3.0*1.1mm強(qiáng)回聲斑，形態(tài)不規(guī)則。

診斷意見：頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈多發(fā)粥樣硬化斑塊形成報(bào)告醫(yī)生：審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６超聲檢查報(bào)告單姓名：黎叔性別：男年齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科床號：５１床檢查日期：２０１５類別：住院門診號：住院號：１２３４５檢查部位：超聲檢查檢查方法：超聲影像所見：腦動(dòng)脈管腔內(nèi)經(jīng)正常，內(nèi)膜面欠光潔，內(nèi)-中膜厚約1.５mm（左）、0.７mm（右），動(dòng)脈竇部后壁可見約２.0*1.０mm強(qiáng)回聲斑，形態(tài)不規(guī)則。診斷意見：腦血管多發(fā)粥樣硬化斑塊形成報(bào)告醫(yī)生：審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６第十七頁，共三十二頁。檢驗(yàn)：Ｄ二聚體（０－４００ｕｇ／Ｌ）第十八頁，共三十二頁。護(hù)理問題、措施、結(jié)局護(hù)理問題護(hù)理結(jié)局實(shí)施整體護(hù)理護(hù)理措施第十九頁，共三十二頁。護(hù)理問題ＮＯ１ＮＯ２ＮＯ３入院時(shí)急需解決的問題潛在問題長期目標(biāo)１、有誤吸的危險(xiǎn)２、排便形態(tài)紊亂—便秘３、有跌倒的危險(xiǎn)４、有下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)５、自理缺陷６、知識(shí)缺乏第二十頁，共三十二頁。護(hù)理問題一：誤吸的風(fēng)險(xiǎn)T依據(jù)措施結(jié)局評價(jià)1/3反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)時(shí)間1分鐘，且喉頭上移不充分哇田飲水VI級吞咽障礙程度分級診斷：3級帶入胃管胸片：雙下肢少許炎癥輕度認(rèn)知功能障礙MMSE20分1-9/3日：體位，霧化、口護(hù)，禁止經(jīng)口進(jìn)食，吞咽電刺激治療bid20分鐘，空吞咽5次tid，關(guān)注出入量，保證水、營養(yǎng)的供給9/3日：反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)時(shí)間45秒，且喉頭上移欠充分：哇田飲水III級；吞咽障礙程度分級診斷：5級口腔期重度障礙；經(jīng)口進(jìn)食胸片雙下肺炎癥吸收10/3反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)時(shí)間1分鐘，且喉頭上移欠充分哇田飲水III級吞咽障礙程度分級診斷：5級口腔期重度障礙輕度認(rèn)知功能障礙MMSE20分10-17/3日：體位，霧化、食物性狀，餐具的選擇，進(jìn)食姿勢，陪護(hù)者的指導(dǎo)，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，協(xié)助刷牙，餐后漱口17/3日：反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)時(shí)間35秒，且喉頭上移充分：哇田飲水III級；吞咽障礙程度分級診斷：5級口腔期中度障礙；經(jīng)口進(jìn)食第二十一頁，共三十二頁。鼻飼餐安排02:00溫開水150ml07:30力衡勻1.5包10:00溫開水100ml12:00力衡勻1.5包14:30溫開水100ml17:00力衡勻1.5包20:00力衡勻1.5包每餐調(diào)至200ml，總?cè)?000ml,總熱量1200K左右注意：1、每次鼻飼需搖高床頭30-45度，防嗆咳2、患者宜少食多餐第二十二頁，共三十二頁。護(hù)理問題二：排便形態(tài)紊亂—便秘T依據(jù)措施結(jié)局評價(jià)1/3既往大便1次/5-7天；現(xiàn)已三日未解，腹部脹滿，腸鳴音3次/分；腹平片：腸淤積帕金森病史3年1-3/3日鼻飼通服醒神膠囊；鼻飼飲食加入水溶性纖維素條30g/天（美國每日攝取參考值）；鼻飼水2000ml/日益力多200ml/d，促進(jìn)腸道益生菌增殖腹部按摩：早餐后30min和睡前，每次20min肛管排氣bid，30min/次小劑量開塞露灌腸4/3日患者共解大便兩次，每次量少約200g，混有開塞露，腹部脹滿無明顯緩解5/3腹部脹滿無明顯緩解，腸鳴音3次/分；5-7/3日：除灌腸和肛管排氣外基礎(chǔ)措施同前；鼻飼：每兩小時(shí)交替鼻飼石蠟油、蓖麻油鼻飼7/3日患者大便大量，腹部平坦腹平片無腸淤積9/3大便1次/1天腸鳴音3次/分帕金森病史3年排便習(xí)慣和排便姿勢指導(dǎo)：養(yǎng)成每天晨起或早餐后排便的習(xí)慣，有無便意均要定時(shí)嘗試排便10-15min，久之養(yǎng)成反射性排便習(xí)慣，順應(yīng)便意，有便意就去排便排便時(shí)精神集中，坐位，雙腳微張，身體前傾，墊高雙下肢位置，做排便動(dòng)作17/3日患者大便1/1-2天，腹部平坦，掌握了坐位排便姿勢，能堅(jiān)持早餐后鍛煉排便第二十三頁，共三十二頁。排便姿勢指導(dǎo)第二十四頁，共三十二頁。護(hù)理問題三：有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)T依據(jù)措施結(jié)局評價(jià)9/3MMSE20分；四肢肌力5-級Morse評分為100分，高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)。雙下肢肌張力鉛管樣增高，身體呈前驅(qū)姿照顧者文化水平低夜尿頻口服降壓藥懸掛警示牌，洗手間安裝扶手，防滑墊，呼叫鈴24小時(shí)留陪護(hù)指導(dǎo)照顧者陪同患者鍛煉時(shí)避免疲勞行走對抗前屈姿勢，改善平衡能力—俯臥位操關(guān)心患者，避免患者因害怕麻煩，勉強(qiáng)自理導(dǎo)致跌倒指導(dǎo)患者兩次排尿的方法，減少殘余尿，減少排尿次數(shù)患者存在認(rèn)知障礙，要反復(fù)宣教保證床，床頭桌的穩(wěn)固，地面清潔，清除過道障礙物；苯磺酸氨氯地平藥物高峰期下床活動(dòng)，加強(qiáng)跌倒預(yù)防；夜間床上便壺接小便家屬意識(shí)到防跌倒的重要性，能配合醫(yī)護(hù)人員患者掌握了兩次排尿的方法藥效高峰期雙人陪護(hù)夜間能做到床上用便壺小便第二十五頁，共三十二頁。防跌倒警示牌第二十六頁，共三十二頁。護(hù)理問題四：有深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)T依據(jù)措施結(jié)局評價(jià)1/3臥床兩周雙下肢肌力5-級D二聚體高于正常Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估為20分，屬于高風(fēng)險(xiǎn)1-9/3日觀察患者雙下肢膚溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況夜間抬高下肢20度，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕避免下肢靜脈穿刺肢體氣壓治療30分鐘bid關(guān)節(jié)松動(dòng)大關(guān)節(jié)訓(xùn)練30分鐘bid電動(dòng)站立床30min/d執(zhí)行口服抗聚藥物的鼻飼彈力襪12小時(shí)qd動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的D二聚體級凝血四項(xiàng)的結(jié)果3/9日家屬及患者配合治療能堅(jiān)持使用彈力襪10/3可以活動(dòng)雙下肢肌力5-級D二聚正常范圍Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估為、10分，屬于低風(fēng)險(xiǎn)觀察患者雙下肢膚溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況夜間太高下肢20度，禁止腘窩級小腿下單獨(dú)墊枕避免下肢靜脈穿刺執(zhí)行口服抗聚藥物的鼻飼彈力襪12小時(shí)qd指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)，即踝關(guān)節(jié)的跖屈，內(nèi)翻、背身、外翻組合在一起的“環(huán)繞運(yùn)動(dòng)”每日一次，已不出現(xiàn)疼痛為宜17/3日四肢彩超沒有發(fā)生深靜脈血栓能堅(jiān)持使用彈力襪掌握踝泵運(yùn)動(dòng)第二十七頁，共三十二頁。踝泵運(yùn)動(dòng)第二十八頁，共三十二頁。護(hù)理問題五：有深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)T依據(jù)措施結(jié)局評價(jià)1/3輕度智能障礙，MMSE20分；陪護(hù)者文化水平低；帕金森病史3年，未服用藥物治療1-3/3向患者的子女進(jìn)行健康宣教，著重講解老化與帕金森病的行動(dòng)遲緩的區(qū)別播放教學(xué)視頻，展示帕金森病的典型姿勢、步態(tài)，讓家屬回憶患者中風(fēng)前的姿勢，與之對比檢查患者肌張力，家屬參與3/3患者子女與老婆接收患者帕金森的診斷配合醫(yī)生治療4/3帕金森服藥知識(shí)缺乏帕金森病與便秘的關(guān)系知識(shí)缺乏4-8/3宜教藥物空腹服用，飯后會(huì)降低藥物的吸收率便秘措施同前8/3患者家屬掌握藥物服用掌握預(yù)防便秘的方法9/3帕金森患者跌倒預(yù)防知識(shí)缺乏措施同前17/3患者及家屬認(rèn)識(shí)到跌倒的危害掌握跌倒預(yù)防方法第二十九頁，共三十二頁。通用ICF-7項(xiàng)治療護(hù)理前后