老年照護統一需求評估規范上海市市場監督管理局發布I前言 1范圍 2術語和定義 13基本原則 13.1客觀原則 3.2公正原則 13.3安全原則 13.4愛心原則 13.5隱私原則 14組織架構 24.1管理機構 24.2評估機構 25評估程序 45.1評估流程 45.2啟動評估 55.3現場評估 55.4評估記錄錄入 55.5錄入結果上報 5.6評估結果接收與反饋 56現場評估要求 56.1評估現場要求 6.2評估員服務要求 7評估方法和內容 67.1評估方法 7.2評估內容 8評估結果和應用 8.1評估結果輸出 28.2評估結果定級 228.3評估結果有效期 9評估質量評價和改進 239.1評估對象滿意度 9.2評估結果準確性 9.3評估質量改進 附錄A(規范性附錄)慢性阻塞性肺疾病評估表 24附錄B(規范性附錄)糖尿病評估表 28Ⅱ附錄C(規范性附錄)慢性肺炎評估表 附錄D(規范性附錄)下肢骨折評估表 附錄E(規范性附錄)帕金森病評估表 附錄F(規范性附錄)腦出血評估表 附錄G(規范性附錄)高血壓評估表 44附錄H(規范性附錄)晚期腫瘤評估表 47附錄I(規范性附錄)腦梗死評估表 附錄J(規范性附錄)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病評估表 附錄K(規范性附錄)老年認知障礙評估表 附錄L(規范性附錄)其他需要記錄的疾病評估表 參考文獻 Ⅲ本標準按照GB/T1.1—2009給出的規則起草。本標準由上海市衛生健康委員會提出并組織實施。本標準由上海市醫療服務標準化技術委員會歸口。本標準起草單位：上海市衛生和健康發展研究中心(上海市醫學科學技術情報研究所)、中國太平洋人壽保險股份有限公司、泰康養老保險股份有限公司、福壽康(上海)醫療養老服務有限公司、上海舒孝養老投資股份有限公司。本標準規定了開展老年照護統一需求評估的基本原則、組織架構、評估程序、法和內容、評估結果和應用以及評估質量評價和改進方面的要求。本標準適用于老年照護統一需求評估的組織和實施。2術語和定義下列術語和定義適用于本文件。老年照護統一需求評估elderlycareunifiedneedassessment評估機構通過對老年人的基本情況、生活自理能力、認知能力、情緒行為、疾病評判，得出其日常生活能力的狀況，確定其需要照護等級的行為。評估員evaluator具備專業技術背景，由評估機構聘用，經管理機構統一培訓后，具體實施老年照護統一需求評估的專兼職人員。3基本原則應根據評估量表所列出的評估事項對評估對象的身體狀況、心理狀態、生活環節、疾病情況等客觀事實做出評價。應對每位評估對象采用同一標準評判，主動規避因個人價值觀而產生的偏倚。在評估過程中應根據評估對象的狀態，判斷評估對象在完成評估項目時存在的安全隱患，避免傷害應具有真心、愛心和耐心，真誠關愛需要照護的評估對象。工2e)老年照護統一需求評估實時分級服務系統的調用。3c)錄入組；d)信息管理組。配置數不少于評估機構總人數的50%,其中專職評估員人數不少于評估員總數的50%。評估機構負責人和評估員應無不良誠信記錄。a)I類評估員指具有養老服務、醫療護理或社會工作實際經驗的人員；b)Ⅱ類評估員指取得執業醫師或執業助理醫師資格的人員。應通過管理機構指定的培訓機構的培訓和考核，并由管理機構授予評估資質后才能上崗工作。其他人員應包括：a)評估機構管理人員：負責評估機構日常運行、現場評估分配以及其他管理工作；b)錄入員：負責完成評估量表的審核、錄入以及校對工作；c)信息管理員：負責評估記錄的定期上報、結果收取、數據加密傳輸以及其他信息安全工作。注：由于實際工作中，項目評估機構可能存在的人員配置不足，鼓勵以上人員具備一專多能，便于實際評估工作中靈活調配，但角色轉換時應責權明晰。4.2.6.1.1宜設置獨立網絡機房，并配備足夠的網絡通信設備和消防安全保障設備。4.2.6.1.2應滿足與評估申請受理機構和評估結果應用機構及其他存在業務協同關系的信息系統的集成對接要求。4.2.6.1.3應做好網絡搭建并制定信息安全制度。4.2.6.2.1評估的受理、服務分配、現場評估、調查量表錄入、信息管理和數據上報環節的工作，均應通過信息系統予以實施。查詢和應用支撐9大業務模塊，應使用統一的評估機構工作平臺(門戶)。4.2.6.2.4宜為評估員配備滿足工作需要的平板電腦(或智能手機)、便攜式打印機等必要的設備，便于現場評估時實時連接到業務系統。44.2.6.3.3信息管理員應配合管理機構和評估機構做好業務系統的日常管理、日常維護及故障處置工作。4.2.7.1.1應接受管理機構的指導和部署，在本標準基礎上，結合實際情況，制定與評估申請受理機構和評估結果應用機構相銜接的工作流程和規章制度。4.2.7.2.1與評估申請受理機構的工作銜接過程中，應收集以下評估對象的信息：d)申請原因；因作為了解評估對象主觀所需服務的重要依據，所使用的輔助工具是了解評估對象失能程度的重要估對象進行查詢。4.2.7.3.2與評估結果應用機構的業務溝通和數據傳輸，應通過業務系統實施。5.1評估流程應包括啟動評估、現場評估、評估記錄錄入、錄入結果上報和評估結果接收與反饋5個環節。55.2.1評估機構在接收到評估申請受理機構發送的現場評估申請后，應在業務系統中進行評估任務的分派，不應在業務系統外進行業務流轉。5.2.2單次評估時間應不少于30min,在分派評估任務時，應計算評估所需時間，合理調度評估員。5.2.3應將評估對象信息完整、及時地告知評估員。5.3.1每次評估的評估員應不少于2人，其中1人應為Ⅱ類評估員，評估量表中的疾病評估部分應由Ⅱ類評估員完成。注：評估量表的具體內容參見7.1.1。5.3.2評估員應提前與評估對象或其監護人確定評估時間，并告知評估對象需準備的證件材料，明確評估時在場的協助人員。5.3.3評估員應在評估結束后，主動告知評估對象后續流程和評估結果的查詢方式。5.4.1錄入員在接收到已經完成的評估量表后，應先檢查評估量表記錄的完整程度，針對空項和漏項的情況，應及時與評估員進行溝通，了解原因并做好記5.4.2錄入員的評估量表錄入工作應在業務系統中進行。錄入量表后，應記錄錄入員姓名和所在機構5.4.3提交錄入結果前，應由其他錄入員對錄入結果進行交叉復檢。核對完成后，應記錄核對人員的姓名或其所在機構編號。5.5錄入結果上報5.5.1應按照管理機構所規定的流程，及時將錄入結果上報。5.5.2錄入結果的上報工作應由信息管理員負責。5.5.3錄入結果上報應采用加密文件的形式。5.6評估結果接收與反饋5.6.1應按照管理機構所規定的流程，及時接收評估結果。5.6.2應按照管理機構擬定具體實施辦法和細則，將評估結果及時反饋給評估對象。6現場評估要求6.1評估現場要求6.1.1評估員應直接接觸評估對象，不應采用遠程視頻評估的方式，也不應采用詢問評估對象家屬的6.1.2除評估對象以外，還應有協助人員在場。無協助人員在場的評估結果視為無效。協助人員a)評估對象的家屬或監護人；b)由街道或居委委派并對評估對象情況較為熟悉的人員；6表應包含7.2的評估內容。78評估對象所居住和生活的場所具體地址。評估對象現住場所指評估對象現在所居住和生活的場所，選項包括：b)各類租賃房；c)養老院或類似機構；d)護理院或類似機構；e)社區衛生服務中心；f)醫院或類似機構。評估對象日常發聲使用的語言，選項包括：a)普通話；c)不使用語言。飲食習慣，選項包括(可有多個):a)素食；b)清真；c)低糖或無糖飲食；d)低鹽飲食；e)其他，應記錄其他飲食的名稱。評估對象有無宗教信仰，選項包括：b)有，應記錄評估對象的宗教信仰，包括5個選項：2)道教；3)基督教；4)伊斯蘭教；5)其他，應記錄其他宗教信仰的名稱。評估對象的家屬情況，選項包括：a)有配偶，應記錄配偶姓名、身份證號和身體狀況，其中身體狀況包括3個選項：9a)同一街道(鎮);評估對象在過去的3個月，每月不支付費用的照護情況(不包括非服務時間),供的次數(單位：次/月),提供付費照護累計時間(單位：h/月),提供付費照護累計的費用(單位：元/月)。g)居住地1km范圍內有如下設施，含4個選項(可有多個):4)社區衛生服務點。除其他活動的時間)大約需要的時間，單位是min。就診時是否有人陪同，含2個選項：b)否。評估對象在過去的12個月，記錄評估對象住院就診次數及總天數；最近1次出院時間，記錄具體的年、月、日。在保證安全的情況下，宜當場確認，同時結合協助人員提供的信息進行記錄。評估對象在臥位狀態中左右翻身時需要幫助的程度，選項包括：a)不需要幫助；b)在他人語言指導或照看下能完成；c)需要他人動手幫助，但以自身完成為主；e)完全需要幫助；或更嚴重的情況。評估對象在臥位狀態中坐起時需要幫助的程度，選項包括：a)不需要幫助；b)在他人語言指導或照看下能完成；c)需要他人動手幫助，但以自身完成為主；e)完全需要幫助；或更嚴重的情況。評估對象坐凳椅時需要幫助的程度，選項包括：a)能正常完成；b)在他人語言指導或照看下能完成；c)依靠或抓住固定物體時，可完成；d)借助固定物體，且在他人照看下才能完成；e)即使依靠且抓住固定物體，也不能完成。評估對象從坐位狀態起身至站立狀態時需要幫助的程度，選項包括：a)不需要幫助；b)在他人語言指導或照看下能完成；c)需要他人動手幫助，但以自身完成為主；評估對象在完成平地連續步行或移動5m時需要幫助的情況：d)需要喂食，喂食量超過50%;評估對象洗臉或洗手時需要幫助的程度，選項包括：a)不需要幫助；b)在他人語言指導或照看下能完成；c)需要他人動手幫助，但以自身完成為主；e)完全需要幫助；或更嚴重的情況。梳頭或簡單化妝時需要幫助的程度，選項包括：a)不需要幫助；b)在他人語言指導或照看下能完成；c)需要他人動手幫助，但以自身完成為主；e)完全需要幫助；或更嚴重的情況。評估對象穿或脫上衣時需要幫助的程度，選項包括：a)不需要幫助；b)在他人語言指導或照看下能完成；c)需要他人動手幫助，但以自身完成為主；e)完全需要幫助；或更嚴重的情況。評估對象穿或脫褲子時需要幫助的程度，選項包括：a)不需要幫助；b)在他人語言指導或照看下能完成；c)需要他人動手幫助，但以自身完成為主；e)完全需要幫助；或更嚴重的情況。評估對象進行身體洗浴時需要幫助的程度，選項包括：a)不需要幫助；b)在他人語言指導或照看下能完成；c)需要他人動手幫助，但以自身完成為主；e)完全需要幫助；或更嚴重的情況。評估對象小便失禁狀況以及排尿時需要幫助的程度，選項包括：d)有光感，在1m以內能辨認手的形狀；2)只能聽清較大的聲音，或者在耳邊正常說話聲；評估對象有無關節活動受限范圍大于50%的狀況，選項包括(可有多個):b)不能。評估員說出3件常見物品，1s說1件，然后請評估對象記住這3件物品。30s后，請評估對象重復注：常見物品可為“皮球”“國旗”“樹木”等吐字較為清晰的詞語，宜結合當地方言特色。請評估對象說出年、月、日、星期和現在時間(精確到min)。記錄評估對象回答正確的項目數量。請評估對象說出所在的省、市、醫院/街道、科室/小區、第幾層樓。記錄評估對象回答正確的項目數量。請評估對象進行連續5次被減數相同的計算，記錄評估對象回答正確的次數。評估對象在完成7.2.3.4的題目后相隔3min,請評估對象再說1遍7.2.3.4中提及的3件物品，記錄評估對象記住的數量。7.2.4.1自我主觀評價評估的注意事項請根據評估對象最近7d的狀況回答，可適當參照協助人員提供的信息。評估對象對自身被需要的感受程度，選項包括：a)沒有或很少時間；b)小部分時間；c)相當多時間；d)絕大部分時間；e)全部時間。評估對象無緣無故感到疲乏的程度，選項包括：a)沒有或很少時間；b)小部分時間；c)相當多時間；d)絕大部分時間；e)全部時間。評估對象對感興趣的事保持的程度，選項包括：a)沒有或很少時間；b)小部分時間；c)相當多時間；d)絕大部分時間；請根據協助人員提供的信息進行記錄。指以往30dc)雖能做家務活，但不能達到可接受的程度；d)所有的家務活都需要他人較多的協助；e)完全不能做家務活。評估對象上下樓時需要幫助的程度，選項包括：a)不需要幫助；b)在他人語言指導或照看下能完成；c)需要他人動手幫助，但以自身完成為主；e)完全需要幫助；或更嚴重的情況。評估對象外出迷路情況和外出頻次，選項包括：a)外出后找不回家的情況：1)沒有或極少；2)每月1次；3)每周1次或更多。b)外出頻次：1)每天外出多次；2)每天外出1次；3)每周外出1次；4)每月外出1次；5)每月外出少于1次。評估對象外出3km時需要幫助的程度，選項包括：b)能自己搭乘公共交通工具外出；c)只能搭乘出租車外出；d)搭乘交通工具需要他人陪同；e)外出完全需要幫助。評估對象購物時需要幫助的程度，選項包括：a)能獨立完成所有購物需求；b)能獨立購買日常生活用品；d)每次購物都需要有人陪同；e)完全不能購物。評估對象財務管理方面需要幫助的程度：a)記錄評估對象所回憶的上1個月電費(單位：元),記錄評估對象所回憶的上1個月煤氣費(單位：元)。2)因擔心算錯，每月管理1000元以內；c)2～3次；b)評估對象存在被虐待的情況；癥、治療強度需求和6個月內病情穩定性這7個維度的評估內容：癥/合并癥、治療強度需求和6個月內病情穩定性這7個維度的評估內容。b)僅能被家屬或者身邊的照護人員理解；d)即使家屬或者身邊的照護人員也不能理解；b)能與10名及以上的家人朋友相處好；c)只能與4～9人相處好；d)只能與1～3人相處好；b)照護1級；c)照護2級；d)照護3級；e)照護4級；f)照護5級；g)照護6級。評估結果的有效期為2年。9評估質量評價和改進9.1評估對象滿意度評估對象滿意度評價要素應包括：a)評估對象在評估過程中的反饋；b)評估對象的投訴意見；c)評估對象對評估結果的看法。評估結果準確性評價要素應包括：a)復核評估的匹配度；b)數據校驗的結果；c)評估應用中得到的反饋。實施改進的信息來源應包括：a)自我評價結果；b)評估對象反饋意見；c)記錄中反映的各項數據；d)工作人員的建議。被評價機構應建立自我評價及長效改進機制，持續開展日常改進。日常改進包括收集不合格信息、分析原因、制定改進措施、對組織機構的日常管理進行優化或對日常管理人員進行調整。(規范性附錄)慢性阻塞性肺疾病評估表慢性阻塞性肺疾病評估表見表A.1。表A.1慢性阻塞性肺疾病評估表1醫務人員根據患者情況判斷無報告信息咳痰無報告信息無報告信息呼吸困難無報告信息喘息無報告信息胸悶無報告信息2醫務人員根據患者情況判斷2報告信息報告信息外周肌力報告信息報告信息3醫務人員根據患者情況判斷報告信息紫紺無報告信息水腫無報告信息報告信息呼吸音報告信息心音報告信息4醫務人員根據患者情況判斷——WBC>15×10?/L或<4×10?/L報告信息報告信息血氣——PaO?低，PaCO?正常——PaO?低，伴PaCO?升高報告信息——FEV1/FVC≤70%,FEV1在51%～80%——FEV1/FVC≤70%,FEV1在30%～50%報告信息5并發癥/醫務人員根據患者情況判斷肺心病無報告信息肺性腦病無報告信息呼吸衰竭無有報告信息無有報告信息6強度需求醫務人員根據患者情況判斷7醫務人員根據患者情況判斷(規范性附錄)糖尿病評估表糖尿病評估表見表B.1。表B.1糖尿病評估表1醫務人員根據患者情況口渴無驗報告信息多飲無驗報告信息多尿無驗報告信息多食無驗報告信息消瘦無驗報告信息乏力無驗報告信息2醫務人員根據患者情況神志驗報告信息無驗報告信息2——80mmHg～89mmHg/50mmHg~驗報告信息心率—>120次/min驗報告信息無驗報告信息3醫務人員根據患者情況驗報告信息糖化血紅蛋白驗報告信息血酮驗報告信息驗報告信息驗報告信息4并發癥/醫務人員根據患者情況急慢性感染無有驗報告信息腎病無有驗報告信息無有驗報告信息5強度需求—無需治療醫務人員根據患者情況66個月內病—無法判斷醫務人員根據患者情況(規范性附錄)慢性肺炎評估表慢性肺炎評估表見表C.1。表C.1慢性肺炎評估表1醫務人員根據患者情況判斷咳嗽無報告信息咳痰無報告信息呼吸頻率—>25次/min報告信息呼吸困難無報告信息喘息無報告信息胸悶無報告信息2醫務人員根據患者情況判斷2報告信息報告信息發熱報告信息報告信息3醫務人員根據患者情況判斷呼吸運動報告信息紫紺無報告信息無報告信息叩診報告信息聽診報告信息心音報告信息4醫務人員根據患者情況判斷——10×10?/L<WBC≤15×10?/L,中性粒細——WBC>15×10?/L或<4×10?/L,中性粒報告信息報告信息血氣——PaO?低，PaO?正常，pH:7.00～7.45——PaO?低，伴PaO?升高，pH:<7.00報告信息報告信息報告信息5并發癥/醫務人員根據患者情況判斷心力衰竭無報告信息肺性腦病無報告信息呼吸衰竭無有報告信息6強度需求醫務人員根據患者情況判斷7醫務人員根據患者情況判斷(規范性附錄)下肢骨折評估表下肢骨折評估見表D.1。表D.1下肢骨折評估表1醫務人員根據患者情況判斷無報告信息無報告信息報告信息2醫務人員根據患者情況判斷無有報告信息發熱報告信息3醫務人員根據患者情況判斷畸形無報告信息3活動異常無報告信息無報告信息障礙無報告信息障礙無報告信息無報告信息4醫務人員根據患者情況判斷——未檢測報告信息5醫務人員根據患者情況判斷無有報告信息無有報告信息無有報告信息下肢靜脈無有報告信息6強度需求醫務人員根據患者情況判斷7醫務人員根據患者情況判斷(規范性附錄)帕金森病評估表帕金森病評估見表E.1。表E.1帕金森病評估表1醫務人員根據患者情況判斷無報告信息無報告信息報告信息異常無—臥床不起報告信息吞咽功能障礙無—不能進食報告信息言語障礙無報告信息2醫務人員根據患者情況判斷報告信息報告信息外周肌力報告信息3—基本正常醫務人員根據患者情況判斷無有報告信息肌力報告信息肌張力報告信息無有報告信息無有報告信息4醫務人員根據患者情況判斷分級—Ⅱ~Ⅲ級報告信息5并發癥/醫務人員根據患者情況判斷無有報告信息無有報告信息無有報告信息6強度需求醫務人員根據患者情況判斷76個月內病—無法判斷醫務人員根據患者情況判斷(規范性附錄)腦出血評估表腦出血評估見表F.1。表F.1腦出血評估表1醫務人員根據患者情況判斷意識報告信息障礙無報告信息吞咽功能障礙無報告信息報告信息報告信息無報告信息2醫務人員根據患者情況判斷2報告信息報告信息外周肌力報告信息3醫務人員根據患者情況判斷肌力報告信息肌張力報告信息瞳孔報告信息無有報告信息4醫務人員根據患者情況判斷CT或MRI)報告信息5并發癥/醫務人員根據患者情況判斷無有無有無有無有無無6強度需求醫務人員根據患者情況判斷7醫務人員根據患者情況判斷(規范性附錄)高血壓評估表高血壓評估見表G.1。表G.1高血壓評估表1醫務人員根據患者情況判斷頭暈無報告信息頭痛無報告信息心悸無報告信息無報告信息2醫務人員根據患者情況判斷無報告信息乏力報告信息表G.1(續)3醫務人員根據患者情況判斷神志報告信息——141mmHg～159mmHg/91mmHg~—160mmHg～180mmHg/100mmHg~——>180mmHg/110mmHg報告信息心臟增大無報告信息無報告信息4醫務人員根據患者情況判斷報告信息心電圖報告信息X線胸片報告信息表G.1(續)4超聲心動圖——伴LVEF<50%報告信息眼底檢查報告信息5并發癥/醫務人員根據患者情況判斷心力衰竭或高血壓腦病或腦血管病無有報告信息腎功能不全無有報告信息6強度需求醫務人員根據患者情況判斷76個月內病—無法判斷醫務人員根據患者情況判斷(規范性附錄)晚期腫瘤評估表晚期腫瘤評估見表H.1。表H.1晚期腫瘤評估表1醫務人員根據患者情況判斷意識呼吸困難無無無有無出血無無——疼痛評分3分~6分營養不良無表H.1(續)1乏力無報告信息2醫務人員根據患者情況判斷發熱無報告信息無報告信息——80mmHg～89mmHg/50mmHg~報告信息心率—>120次/min報告信息無報告信息水腫無報告信息淺表淋巴結報告信息3醫務人員根據患者情況判斷表H.1(續)34.0×10?/L或PLT:51～100×10?/L10?/L或PLT:20～50×10?/L——Hb<60g/L或WBC<0.5×10?/L或報告信息報告信息白蛋白報告信息報告信息報告信息血氣—PaO?降低，PaCO?正常—PaO2降低，伴PaCO?升高報告信息電解質報告信息超聲報告信息4并發癥/醫務人員根據患者情況判斷表H.1(續)4并發癥/心力衰竭有無有5強度需求醫務人員根據患者情況判斷6醫務人員根據患者情況判斷(規范性附錄)腦梗死評估表腦梗死評估見表I.1。表I.1腦梗死評估表1醫務人員根據患者情況判斷意識報告信息障礙無—交談費力報告信息吞咽功能障礙無報告信息報告信息報告信息無報告信息2醫務人員根據患者情況判斷2報告信息報告信息外周肌力—功能障礙報告信息3醫務人員根據患者情況判斷肌力報告信息肌張力報告信息瞳孔報告信息無有報告信息4醫務人員根據患者情況判斷(腦CT或報告