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咯血是肺結核常見急癥之一，其發生率占20-90%，大量咯血可造成窒息或嚴重失血性休克，但病人多死于窒息，而非失血本身。2咯血是肺結核常見急癥之一，其3

1、定義：咯血是指氣管、支氣管或肺實質性病變引起的出血，經口腔咯出。鼻咽部等上呼吸道的出血或口腔內出血不屬于咯血。2、分類：咯血量的多少視病因或病變性質而異，小則僅出現痰中帶血，多則可見大口溢出，一次可達數百毫升。31、定義：4

1)血痰或血染痰：痰中帶血絲或點狀血塊、或痰被染成紅色，但以痰為主。2)小量咯血：一次或24小時內咯血量在100毫升以內。3)中量咯血：一次咯血量在100毫升以上，或24小時內咯血總量在300毫升以內。41)血痰或血染痰：54)大咯血：來勢較猛，一次咯血量在200毫升以上，或24小時咯血總量在600毫升以上。大咯血可導致窒息、休克、感染和病灶播散，甚至危及生命。

54)大咯血：來勢較猛，一次咯血量在200毫升以上，或26臨床表現

1、癥狀：咯血前病人常有咽喉部發癢、胸內發熱等自覺癥狀。咯血的特點是隨咳嗽咯出和痰液相混，呈鮮紅色或暗紅色。當大量咯血時，病人連聲咳嗽，整口咯血，含較多泡沫成分。出血兇猛時泡沫成分會明顯減少，短時內咯血量可達200-600

ml以上。如在大咯血過程中，突然6臨床表現

1、癥狀：咯血前病人常有7咯血停止、出現精神呆滯、張口瞠目、呼吸急促、口發紺，甚至有昏迷、抽搐、尿失禁等癥狀，則為窒息的表現。少數體質虛弱，咳嗽反射差或精神高度緊張或肺功能很差的病人，雖然咯血量不大，也可發生窒息。大咯血導致失血性死亡少見。。

臨床表現7咯血停止、出現精神呆滯、張口瞠目、呼吸急促、口發紺，甚至有82、體征：咯血病人主要體征是在出血側胸部可聽到水泡音，這在臨床上是判斷出血部位有一定的幫助，但肺部濕羅音受多種因素影響，當兩肺都能聽到濕羅音時，判斷哪側肺出血就困難，因此，臨床上要結合病史綜合分析。

臨床表現82、體征：咯血病人主要體征是在出血側胸部可聽到水泡音，這在93、輔且檢查：X線胸片、CT、MRI、纖支鏡等檢查可明確診斷，并可判斷出血部位。咯血期間主要作血常規和凝血機制方面的檢查。根據血紅蛋白及紅細胞變化判斷失血情況，同時排除凝血功能障礙引起的失血，咯血停止后重點做痰液檢查，除檢查痰結核菌外，還應做其它微生物檢查如其它細菌、真菌等，還應做細胞學檢查。臨床表現93、輔且檢查：X線胸片、CT、MRI、纖支鏡等檢查可明確診10

治療1、一般治療1）安慰病人，消除緊張及恐懼心理，鼓勵病人在不用力咳嗽情況下，將血塊咳出，不可屏氣。2）中量以上咯血，應絕對臥床休息，取出血側臥位，頭轉向一側，有利于血的咯出，防止血液流向健側而10治療1、一般治治療而導致病灶播散。如出血側難于確定則取平臥。絕對不能取坐位、半坐位或頭高位，以防止體位不當導致窒息發生。3）咳嗽劇烈妨礙止血時，可臨時予以可待因15-30毫克口服，但用藥期間要注意觀察病人的呼吸情況，如有異常立即停藥，并做好人工通氣的搶救準備。11治療而導致病灶治療4）對精神過度緊張的病人，有肺功能良好的情況下，可予以適當鎮靜劑如安定等。5）大咯血期間暫禁食，咯血停止后，也不能立即予以較燙的食物和飲料，只能用溫良、清淡的流質飲食。12治療4）對精神治療6）對大咯血患者，要密切觀察生命令體征、神志等的改變，并保留一條大的靜脈通道以備搶救藥物的及時輸入。7）有呼吸功能不全可予以低流量吸氧。8）反復大量咯血的病人，可少量多次輸血。每次輸血量200毫升左右如失血過多致血壓下降，可適當增加輸血量。13治療6）對大咯治療2、止血治療

A止血藥的應用：一般包括抗纖維蛋白溶解止血藥與作用于血管、血小板止血藥兩類，由于肺結核咯血發生主要是肺內病變導致血管受損，而出凝血機制障礙引起的咯血則極為罕見，因此臨床上除腦垂體后葉14治療2、止血治療治療素等少數止血藥，大多數一般止血藥物的止血效果不明顯，故在這里，我著重講對肺結核咯血作用比較理想的藥物。下面幾種均為作用于血管的藥物15治療素等少數止血藥治療

1）垂體后葉素

該藥內含催產素及加壓素兩種主要成分，其中加壓素能直接興奮血管平滑肌，使小血管收縮，不但肺血管收縮，且肺循環血量也可同時降低，止血效果迅速。有效率達81%左右。一般用量10-20U加入10%葡萄糖500ml緩慢16治療1治療靜滴，如咯血兇猛，首先用5-10U加入葡萄糖或生理鹽水30ml緩慢靜注，繼之10-20U加入10%葡萄糖500ml緩慢維持靜滴，咯血停止24小時以上可停藥。高血壓、冠心病、肺心病、心衰者原則上禁用，孕婦則絕對禁用。不良反應有頭痛、腹痛17治療靜滴，如治療、面色蒼白、心悸、出汗等，如出現不良反應可減慢滴速，不能耐受者換藥，個別有過敏反應者，立即停藥。2）阿托品

作用機理是通過擴張血管減少回心血量，降低肺循環壓力，減少肺血流量而達到止血目的。18治療、面治療主要用于小量和中量咯血。使用方法：阿托品1mg肌注，若2-3H仍有咯血，再肌注0.5mg，每6小時。常見的不良反應是口干、心悸、瞳孔散大、視力模糊、皮膚干燥等。3)莨菪堿（654-2）

能阻斷迷走神經節后纖維末梢釋放的乙酰膽堿、解19治療主要治療除血管平滑肌痙攣，使四肢血管偏于擴張，瘀積在肺的血液流轉至四肢及其它部位，起到“內放血”的作用，從而降低肺循環壓力達到止血目的。文獻報道，654-2與消心痛聯合應用效果更好。使用方法654-2注射液5-10mg肌注，1-2次/日或20治療除血治療20-30mg加入5%葡萄糖液500ml，靜滴，5-8ml/min，1次/日。消心痛片10-20mg，口服，TID或QID。其不良反應與阿托品相似。4)酚妥拉明

＠-受體阻滯劑，能直接擴張血管，使肺動脈壓和肺靜脈壓同時下降，可減輕肺循環瘀血，適合用于合并心力衰竭的咯血患者。血容量不足時慎用21治療20

治療

使用方法5-10mg靜注或10-20mg加入5%葡萄糖溶液500ml靜滴，5-8ml/min，1日一次。常見的不良反應有體位性低血壓、眩暈、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐和誘發潰瘍等。嚴重者可有心率加快、心律失常、心絞痛等。5)普魯卡因

抑制血管運動中樞，興奮迷走神經，擴張外周血管，減少肺循環血量、降低肺動脈壓力而達到止血作用。22治療治療

使用方法300-500mg加入5%葡萄糖溶液500ml，16滴/分，咯血停止24小時以上可停藥。有人認為普魯卡因加入生理鹽水效果更好，理由是葡萄糖可能會降低普魯卡因

的療效，而體內鈉離子的增加，可改變血管的順應性。本品用量過大、注入過快，可出現眩暈、震顫、興奮、驚厥以至昏迷。23治療使用治療B、鎮靜類藥物的使用

①冬眠二號：是由杜冷丁50mg，異丙嗪25mg，氯丙嗪25mg組成，本藥擴張靜脈和外周小動脈，減少心臟前后負荷，降低肺動脈壓支氣管動脈壓而達到目血目的。同時還可解除咯血患者的焦慮、緊張、恐懼的癥狀。使用方法

用以上三藥加入生理鹽水9ml，每次肌注2ml。2-4小時一次，24治療B、鎮治療

咯血停止后繼續用三天，如5天后無效則停藥。或加入5%葡萄糖溶液500ml中靜滴，20滴/min左右。用藥過程中每20min監測血壓、呼吸、脈搏一次，對肺功能較差及嚴重肝腎功能衰竭者禁用。②氯丙嗪

有報道，單用小量氯丙嗪治療咯血也可得較滿意的療效，止血機制同上。用法：10mg，肌注，每4-6小時一次。25治療咯血停治療C、激素類藥物

激素類在肺結核咯血中的作用有：①具有非特異性抗炎、抗過敏的作用，穩定細胞膜、減輕局部炎癥反應，降低毛細血管通透性；②降低肝素水平，縮短凝血時間；③改變血管壁反應性，收縮毛細血管達到目血目的。方法：地塞米松5mg加入葡萄糖20ml靜注，6H一次，咯血穩定后改為每日2-3次26治療C、激素類藥治療

若痰中仍帶血者，可改為0.75mg，PO，TID，維持3-5天。或強的松每日30mg口服，療程1-2周，不宜長期大量應用，肺結核應用激素時，一定要在強有力的抗結核治療下謹慎使用。27治療若痰中仍治療D、纖維支氣管鏡用于咯血的治療

①

局部止血法：對內科保守治療無效，又無手術條件的患者，可通過纖支鏡，在吸凈支氣管內積血后，直接向出血灶滴入0.1%腎上腺素或0.3-0.5%的去甲腎上腺素或凝血酶200U，加生理鹽水14ml稀釋后支氣灌注。28治療D、纖維支

治療氣囊導管堵塞法：經纖支鏡將氣囊導管送入相應的出血部位，然后充氣或注入生理鹽水，使氣囊膨脹堵塞出血支氣管。既可防止血流入其它支氣管，又起到壓迫止血作用。24小時后放松氣囊，觀察無出血后撥管。③

冷鹽水灌洗法：4度冷鹽水500ml或加腎上腺素4mg分次注入出血肺段停留29治療氣囊導管堵塞法：經治療1分鐘后吸出，多數出血可停止。冷刺激可使肺血管收縮，并引起低溫性炎癥血管再生區域血管痙攣而止血，此法適用于支氣管血管瘺所致的大咯血。E、支氣管動脈栓塞

支氣管動脈栓塞是近年來發展較快的介入性放射學技術，對于支氣管動脈損害的大咯血栓塞止血成功率達90%左右。該項技術的發展提30治療1分鐘后治療高了大咯血的治愈率，降低了死亡率，為手術爭取了時間。F、外科手術治療

經以上內科治療措施仍不能止血，無心肺功能不全者，可考慮手術切除病灶。適應癥

①24小時咯血量超過600ml；②咯血速度快，16H內咯血量超過600ml；③臨床上有咯血引起窒息及休克的可31治療高了大咯血的治療

能者；④一葉或一側肺有慢性不可逆病變，而對側肺組織正常或病變穩定者。禁忌癥

①晚期肺癌大咯血；②二尖瓣狹窄引起的大咯血；③有全身出血傾向者；④全身情況極差或心肺功能代償不全，以及術前無法確定出血部位。32治療能33

治療

當然，肺結核并咯血，病因是結核菌感染所致，除止血治療外，抗結核治療是根本措施，否則難于達到預期目的。33治療34

謝謝！Thanks!右江民族醫學院附屬醫院34謝謝！Thanks!右江民族醫學院35136

咯血是肺結核常見急癥之一，其發生率占20-90%，大量咯血可造成窒息或嚴重失血性休克，但病人多死于窒息，而非失血本身。2咯血是肺結核常見急癥之一，其37

1、定義：咯血是指氣管、支氣管或肺實質性病變引起的出血，經口腔咯出。鼻咽部等上呼吸道的出血或口腔內出血不屬于咯血。2、分類：咯血量的多少視病因或病變性質而異，小則僅出現痰中帶血，多則可見大口溢出，一次可達數百毫升。31、定義：38

1)血痰或血染痰：痰中帶血絲或點狀血塊、或痰被染成紅色，但以痰為主。2)小量咯血：一次或24小時內咯血量在100毫升以內。3)中量咯血：一次咯血量在100毫升以上，或24小時內咯血總量在300毫升以內。41)血痰或血染痰：394)大咯血：來勢較猛，一次咯血量在200毫升以上，或24小時咯血總量在600毫升以上。大咯血可導致窒息、休克、感染和病灶播散，甚至危及生命。

54)大咯血：來勢較猛，一次咯血量在200毫升以上，或240臨床表現

1、癥狀：咯血前病人常有咽喉部發癢、胸內發熱等自覺癥狀。咯血的特點是隨咳嗽咯出和痰液相混，呈鮮紅色或暗紅色。當大量咯血時，病人連聲咳嗽，整口咯血，含較多泡沫成分。出血兇猛時泡沫成分會明顯減少，短時內咯血量可達200-600

ml以上。如在大咯血過程中，突然6臨床表現

1、癥狀：咯血前病人常有41咯血停止、出現精神呆滯、張口瞠目、呼吸急促、口發紺，甚至有昏迷、抽搐、尿失禁等癥狀，則為窒息的表現。少數體質虛弱，咳嗽反射差或精神高度緊張或肺功能很差的病人，雖然咯血量不大，也可發生窒息。大咯血導致失血性死亡少見。。

臨床表現7咯血停止、出現精神呆滯、張口瞠目、呼吸急促、口發紺，甚至有422、體征：咯血病人主要體征是在出血側胸部可聽到水泡音，這在臨床上是判斷出血部位有一定的幫助，但肺部濕羅音受多種因素影響，當兩肺都能聽到濕羅音時，判斷哪側肺出血就困難，因此，臨床上要結合病史綜合分析。

臨床表現82、體征：咯血病人主要體征是在出血側胸部可聽到水泡音，這在433、輔且檢查：X線胸片、CT、MRI、纖支鏡等檢查可明確診斷，并可判斷出血部位。咯血期間主要作血常規和凝血機制方面的檢查。根據血紅蛋白及紅細胞變化判斷失血情況，同時排除凝血功能障礙引起的失血，咯血停止后重點做痰液檢查，除檢查痰結核菌外，還應做其它微生物檢查如其它細菌、真菌等，還應做細胞學檢查。臨床表現93、輔且檢查：X線胸片、CT、MRI、纖支鏡等檢查可明確診44

治療1、一般治療1）安慰病人，消除緊張及恐懼心理，鼓勵病人在不用力咳嗽情況下，將血塊咳出，不可屏氣。2）中量以上咯血，應絕對臥床休息，取出血側臥位，頭轉向一側，有利于血的咯出，防止血液流向健側而10治療1、一般治治療而導致病灶播散。如出血側難于確定則取平臥。絕對不能取坐位、半坐位或頭高位，以防止體位不當導致窒息發生。3）咳嗽劇烈妨礙止血時，可臨時予以可待因15-30毫克口服，但用藥期間要注意觀察病人的呼吸情況，如有異常立即停藥，并做好人工通氣的搶救準備。45治療而導致病灶治療4）對精神過度緊張的病人，有肺功能良好的情況下，可予以適當鎮靜劑如安定等。5）大咯血期間暫禁食，咯血停止后，也不能立即予以較燙的食物和飲料，只能用溫良、清淡的流質飲食。46治療4）對精神治療6）對大咯血患者，要密切觀察生命令體征、神志等的改變，并保留一條大的靜脈通道以備搶救藥物的及時輸入。7）有呼吸功能不全可予以低流量吸氧。8）反復大量咯血的病人，可少量多次輸血。每次輸血量200毫升左右如失血過多致血壓下降，可適當增加輸血量。47治療6）對大咯治療2、止血治療

A止血藥的應用：一般包括抗纖維蛋白溶解止血藥與作用于血管、血小板止血藥兩類，由于肺結核咯血發生主要是肺內病變導致血管受損，而出凝血機制障礙引起的咯血則極為罕見，因此臨床上除腦垂體后葉48治療2、止血治療治療素等少數止血藥，大多數一般止血藥物的止血效果不明顯，故在這里，我著重講對肺結核咯血作用比較理想的藥物。下面幾種均為作用于血管的藥物49治療素等少數止血藥治療

1）垂體后葉素

該藥內含催產素及加壓素兩種主要成分，其中加壓素能直接興奮血管平滑肌，使小血管收縮，不但肺血管收縮，且肺循環血量也可同時降低，止血效果迅速。有效率達81%左右。一般用量10-20U加入10%葡萄糖500ml緩慢50治療1治療靜滴，如咯血兇猛，首先用5-10U加入葡萄糖或生理鹽水30ml緩慢靜注，繼之10-20U加入10%葡萄糖500ml緩慢維持靜滴，咯血停止24小時以上可停藥。高血壓、冠心病、肺心病、心衰者原則上禁用，孕婦則絕對禁用。不良反應有頭痛、腹痛51治療靜滴，如治療、面色蒼白、心悸、出汗等，如出現不良反應可減慢滴速，不能耐受者換藥，個別有過敏反應者，立即停藥。2）阿托品

作用機理是通過擴張血管減少回心血量，降低肺循環壓力，減少肺血流量而達到止血目的。52治療、面治療主要用于小量和中量咯血。使用方法：阿托品1mg肌注，若2-3H仍有咯血，再肌注0.5mg，每6小時。常見的不良反應是口干、心悸、瞳孔散大、視力模糊、皮膚干燥等。3)莨菪堿（654-2）

能阻斷迷走神經節后纖維末梢釋放的乙酰膽堿、解53治療主要治療除血管平滑肌痙攣，使四肢血管偏于擴張，瘀積在肺的血液流轉至四肢及其它部位，起到“內放血”的作用，從而降低肺循環壓力達到止血目的。文獻報道，654-2與消心痛聯合應用效果更好。使用方法654-2注射液5-10mg肌注，1-2次/日或54治療除血治療20-30mg加入5%葡萄糖液500ml，靜滴，5-8ml/min，1次/日。消心痛片10-20mg，口服，TID或QID。其不良反應與阿托品相似。4)酚妥拉明

＠-受體阻滯劑，能直接擴張血管，使肺動脈壓和肺靜脈壓同時下降，可減輕肺循環瘀血，適合用于合并心力衰竭的咯血患者。血容量不足時慎用55治療20

治療

使用方法5-10mg靜注或10-20mg加入5%葡萄糖溶液500ml靜滴，5-8ml/min，1日一次。常見的不良反應有體位性低血壓、眩暈、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐和誘發潰瘍等。嚴重者可有心率加快、心律失常、心絞痛等。5)普魯卡因

抑制血管運動中樞，興奮迷走神經，擴張外周血管，減少肺循環血量、降低肺動脈壓力而達到止血作用。56治療治療

使用方法300-500mg加入5%葡萄糖溶液500ml，16滴/分，咯血停止24小時以上可停藥。有人認為普魯卡因加入生理鹽水效果更好，理由是葡萄糖可能會降低普魯卡因

的療效，而體內鈉離子的增加，可改變血管的順應性。本品用量過大、注入過快，可出現眩暈、震顫、興奮、驚厥以至昏迷。57治療使用治療B、鎮靜類藥物的使用

①冬眠二號：是由杜冷丁50mg，異丙嗪25mg，氯丙嗪25mg組成，本藥擴張靜脈和外周小動脈，減少心臟前后負荷，降低肺動脈壓支氣管動脈壓而達到目血目的。同時還可解除咯血患者的焦慮、緊張、恐懼的癥狀。使用方法

用以上三藥加入生理鹽水9ml，每次肌注2ml。2-4小時一次，58治療B、鎮治療

咯血停止后繼續用三天，如5天后無效則停藥。或加入5%葡萄糖溶液500ml中靜滴，20滴/min左右。用藥過程中每20min監測血壓、呼吸、脈搏一次，對肺功能較差及嚴重肝腎功能衰竭者禁用。②氯丙嗪

有報道，單用小量氯丙嗪治療咯血也可得較滿意的療效，止血機制同上。用法：10mg，肌注，每4-6小時一次。59治療咯血停治療C、激素類藥物

激素類在肺結核咯血中的作用有：①具有非特異性抗炎、抗過敏的作用，穩定細胞膜、減輕局部炎癥反應，降低毛細血管通透性；②降低肝素水平，縮短凝血時間；③改變血管壁反應性，收縮毛細血管達到目血目的。方法：地塞米松5mg加入葡萄糖20ml靜注，6H一次，咯血穩定后改為每日2-3次60治療C、激素類藥治療

若痰中仍帶血者，可改為0.75mg，PO，TID，維持3-5天。或強的松每日30mg口服，療程1-2周，不宜長期大量應用，肺結核應用激素時，一定要在強有力的抗結核治療下謹慎使用。61治療