圍手術期預防患者壓瘡的護理

Pressureulcersnursingofper-ioperationperiod1圍手術期預防患者壓瘡的護理Pressureulce課堂目標

TeachingObjectives

掌握預防壓瘡的護理措施

了解壓瘡發生機制及影響因素復習關于壓瘡的基礎知識

了解壓瘡的概念及預防壓瘡的研究與發展

2課堂目標TeachingObjectives掌握預防壓關于壓瘡的相關知識

Knowledge皮膚skin3關于壓瘡的相關知識Knowledge皮膚skin3

關于壓瘡的相關知識

knowledge體溫

temperature體溫調節中樞:

下丘腦皮膚溫度:35.3影響皮膚溫度發生改變的因素是:皮膚血管舒縮的變化.4關于壓瘡的相關知識knowledge體溫tempe關于壓瘡的相關知識

knowledge剪切力摩擦力垂直壓力力學5關于壓瘡的相關知識knowledge剪切力摩擦力垂直壓力力壓瘡的概念及預防壓瘡的研究與發展6壓瘡的概念及預防壓瘡的研究與發展6壓瘡定義(pressuresores)

體重的承重面與骨隆突之間的局部組織長期受壓導致組織缺血缺氧壞死身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。最早稱為褥瘡，現稱壓瘡或壓力性潰瘍，因為它不僅發生于臥床的病人，也可見于坐位或使用外科整形裝置的病人。O2O227壓瘡定義(pressuresores)O2O227懷疑深部組織損傷期：潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫色，表皮或呈現充血的水泡。該部分組織在之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與鄰近組織相比較熱或冷8懷疑深部組織損傷期：8I期壓瘡I期壓瘡的特征：病理損害僅累及皮膚的最表層-表皮層臨床表現為不能消褪的皮膚紅斑，但皮膚仍保持完整9I期壓瘡I期壓瘡的特征：病理損害僅累及皮膚的最表層-表皮層9II期壓瘡II期壓瘡的特征：病理損害累及真皮層，但未累及皮下組織臨床表現為皮膚淺潰瘍（表皮部分或全層缺損，皮下組織未受損）10II期壓瘡II期壓瘡的特征：病理損害累及真皮層，但未累及皮下III期壓瘡III期壓瘡的特征：累及皮膚全層，但筋膜未損臨床表現為全層皮膚缺如的局部深潰瘍，伴有或無臨近組織的損害11III期壓瘡III期壓瘡的特征：累及皮膚全層，但筋膜未損11Ⅳ期壓瘡Ⅳ期壓瘡的特征：病理損害深及筋膜、肌肉及骨骼臨床表現為全層皮膚缺如，伴有肌肉、骨骼等組織的廣泛性破壞，向下潛行可又竇道形成12Ⅳ期壓瘡Ⅳ期壓瘡的特征：病理損害深及筋膜、肌肉及骨骼12不可分期階段不可分期階段：失去正常組織，傷口床被不同顏色的腐肉和∕或痂皮覆蓋。將腐肉、痂皮祛除后才能確定深度和分期13不可分期階段不可分期階段：失去正常組織，傷口床被不同顏色的腐

坐骨結節15%足跟部11.2%肩胛部7%骶尾部55.6%壓瘡的好發部位壓瘡多發生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。14坐骨結節15%足跟部1枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部仰臥位15枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部仰臥位15側臥位2.側臥位耳部肩峰肋部髖部膝關節的內外側

內外踝部16側臥位2.側臥位耳部肩峰肋部髖部膝關節的內俯臥位面頰和耳廓肩峰

乳房（女性）生殖器（男性）膝部足趾17俯臥位面頰和肩峰乳房生殖器膝足趾17壓瘡發生的危險因素局部壓力與壓瘡正常毛細血管壓力為2.1-4.4KPa(33mmHg),壓力達到70mmHg(9.33KPa),持續受壓超過2小時--可能發生不可逆的損害

壓力超過此值，即可阻斷毛細血管對組織的灌注引起組織缺血缺氧,進一步造成組織壞死。18壓瘡發生的危險因素局部壓力與壓瘡正常毛細血管壓力為壓力達到7外部因素：1.力學因素垂直壓力剪切力摩擦力19外部因素：1.力學因素垂直剪切力摩擦力19垂直壓力:

在70mmHg壓力下組織持續受壓2h以上引起組織不可逆損傷.(壓瘡最主要的因素)力學因素20力學因素20

摩擦力

使兩個相互作用的物體沿接觸面切線方向有阻礙相對滑動的作用力.作用于上皮細胞.例如:皺褶的床單位約束帶力學因素21摩擦力力學因素21剪切力

兩層組織相鄰面之間的滑行所產生的進行性相對移動

作用于皮膚深層,引起組織相對移位.由摩擦力和壓力相加而成.

力學因素22剪切力力學因素222.患者皮膚自身抵抗力的改變手術中血液,體液,沖洗液,外滲.患者出汗,皮膚潮濕增加壓瘡發生機率.3.缺血-再灌注損傷術中受壓部位長期缺血缺氧,再灌注后缺血的肌肉可產生超氧陰離子,它能引起毛細血管損傷.外部因素232.患者皮膚自身抵抗力的改變3.缺血-再灌注損傷外部因素23營養狀況血清白蛋白<35g/L是壓瘡發生的高危因素內部因素24內部因素24年齡：老年人活動能力受限者：疼痛病人、石膏固定病人感覺能力下降者：糖尿病、老年癡呆者單位面積下承重壓力過大：肥胖、水腫潮濕污物刺激增加：大小便失禁及高熱病人內部因素25年齡：老年人內部因素25手術室壓瘡的影響因素26手術室壓瘡的影響因素261.手術體位(強迫體位)平臥位俯臥位側臥位截石位俯臥位>平臥位手術室壓瘡的影響因素271.手術體位手術室壓瘡的影響因素272.手術的時間

手術時間>2h易發生壓瘡,手術時間>4h時發生率為21.2%

3.麻醉因素

低氧血癥灌注用藥:麻醉劑血管活性藥阻滯劑手術室壓瘡的影響因素282.手術的時間3.麻醉因素手術室壓瘡的影響因素284.不當的護理操作體位放置搬運病人拖拉拽手術室壓瘡的影響因素294.不當的護理操作體位放置手術室壓瘡的影響因素295.溫度變化和濕度刺激

溫度升高

溫度下降

潮濕手術室壓瘡的影響因素305.溫度變化和濕度刺激手術室壓瘡的影響因素30壓瘡的防護31壓瘡的防護31預防患者壓瘡的護理措施

1.術前護理措施

⑴術前訪視病人用“壓瘡危險因素評估量表(RAS)”

評估病人的身體情況,伴隨疾病,營養狀況,以便評估患者將在手術中發生壓瘡的概率.病人進入手術室后再檢查一遍皮膚情況.

NortonWaterlowBraden

32預防患者壓瘡的護理措施1.術前護理措施32BRADENSCALE預防患者壓瘡的護理措施33BRADENSCALE預防患者壓瘡的護理措施33Waterlow壓瘡危險評估表體形皮膚類型性別和年齡其他危險組織營養不良中等0超過中等1肥胖2低于中等3健康0TissuePaper1干燥1水腫1潮濕1顏色差2裂開/紅斑3男1女214~49150~64265~74375~80481+5惡液質8心衰5外周血管病5貧血2抽煙1控便能力運動能力食欲營養缺乏完全控制0偶失禁1尿/大便失禁2大小便失禁3完全0煩燥不安1冷漠的2限制的3遲鈍4固定5中等0差1鼻飼2流質2禁食3厭食3糖尿病/戴癱4~6大手術/創傷腰以下/脊椎5手術時間>2小時5藥物治療類固醇、細胞毒性藥大劑量消藥434Waterlow壓瘡危險評估表體形皮膚類型性別和年齡其他危險預防患者壓瘡的護理措施2、評估手術方式,手術體位,手術時間.

35預防患者壓瘡的護理措施2、評估手術方式,手術體位,手術時間.預防患者壓瘡的護理措施3、準備手術所需用物,包括體位床,體位墊

36預防患者壓瘡的護理措施3、準備手術所需用物,包括體位床,體位預防患者壓瘡的護理措施37預防患者壓瘡的護理措施37甘油、水袋38甘油、水袋38安普貼順應性好保護便于監測39安普貼順應性好保護便于監測39組成：人體必需脂肪酸(EFA)維他命E茴香規格：20ml/瓶裝噴霧劑裝200噴/瓶應用于壓瘡危險部位，輕輕按摩1分鐘，賽膚潤被完全吸收40組成：40預防患者壓瘡的護理措施4.病人的心理護理5.手術中皮膚溫度的護理

?保持皮膚干燥,避免長時間受潮.?皮膚溫度的護理:保持手術間內適宜的溫濕度,配合麻醉師正確使用恒溫毯,輸入加溫液體,血制品,腹腔沖洗液體,用棉墊覆蓋病人裸露的肢體.41預防患者壓瘡的護理措施4.病人的心理護理41預防患者壓瘡的護理措施保溫設備42預防患者壓瘡的護理措施保溫設備42預防患者壓瘡的護理措施43預防患者壓瘡的護理措施43預防患者壓瘡的護理措施6.手術中各種手術體位擺放的原則及護理措施⑴平臥位上肢外展不超過90度,約束帶松緊度以能容納一指為宜,頭部墊軟硅膠頭圈,遠端關節高于近端關節，手臂在身體前方。患者骶尾部和足跟部墊體位墊.44預防患者壓瘡的護理措施6.手術中各種手術體位擺放的原則及護理預防患者壓瘡的護理措施⑵俯臥位

使用馬鞍體位墊墊在病人頭下,避免壓迫患者眼睛,前胸下墊軟胸枕,保持床單平整,兩側髂嵴,雙膝下墊軟水枕.

遠端關節低于近端關節45預防患者壓瘡的護理措施⑵俯臥位45預防患者壓瘡的護理措施⑶側臥位

使用高級體位墊墊胸下,雙腿用軟枕分開,全麻病人眼睛貼膜,頭下墊硅膠頭圈,耳朵,眼睛控空.46預防患者壓瘡的護理措施⑶側臥位46⑷截石位

臀部抬高15~30度,骶后墊一軟枕,雙腿以高級腿架支起與大腿在仰臥位屈髖時的高度相等,雙側大腿肌肉松弛為宜.預防患者壓瘡的護理措施47⑷截石位預防患者壓瘡的護理措施47其它注意事項

⑴巡回護士要有責任心,每隔半小時在不影響手術的情況下對病人的受壓部位進行按摩,觀察,避免長時間保持一個體位導致局部血運不良.⑵手術過程中負責提醒術者減少對患者施加不必要的壓力和摩擦力.⑶術前把穿彈力襪病人的襪子脫下檢查皮膚狀況,避免有皺褶對皮膚造成壓力.

預防患者壓瘡的護理措施48其它注意事項預防患者壓瘡的護理措施48預防患者壓瘡的護理措施⑷由于手術時間過長,需要交接班時,要求兩位巡回護士一起對病人的體位情況進行全面的巡查,必要時留有階段簽字.(5)手術結束后認真檢查病人全身皮膚情況,如實仔細寫清與病房的交接本內容.如發生壓瘡及時把病人信息登記在科內的壓瘡登記簿上.49預防患者壓瘡的護理措施⑷由于手術時間過長,需要交接班時,要求(6)醫護人員搬運病人時應避免托,拉,拽等動作.⑺協助麻醉師完成對病人的各種再灌注治療.50(6)醫護人員搬運病人時應避免托,拉,拽等動作.50如何有效預防壓瘡按摩有可能發展為壓瘡的區域不應按摩對于正常健康的皮膚給予適度的按摩能起到預防壓瘡的作用對于骨隆突處已發紅的皮膚或脆弱型的皮膚，局部的按摩易引起表皮的損傷，屬于禁忌癥局部按摩易產生深部組織損傷，因此并不推薦51如何有效預防壓瘡按摩51如何有效預防壓瘡軟組織受壓變紅是正常的保護性反應，解除壓力后30-40分鐘褪色，不會形成壓瘡，無需按摩，如持續發紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷尸檢證明：凡經按摩的組織示浸漬和變性，未經按摩的無撕裂現象52如何有效預防壓瘡軟組織受壓變紅是正常的保護性反應，解除壓力后如何有效預防壓瘡局部保護性敷料的應用水膠體敷料可降低皮膚的剪切力和摩擦力，可以避免皮膚摩擦和受傷促進上皮細胞膠原蛋白的合成，加速微血管增生，防止細菌侵犯53如何有效預防壓瘡局部保護性敷料的應用53壓瘡的系統評估所有病例應采用同一評估模式進行評估所有病例應采用同一評估標準評估系統應使護理人員對患者的潛在危險有所警覺其記錄與描述應便于護理人員之間的溝通與理解54壓瘡的系統評估所有病例應采用同一評估模式進行評估54壓瘡評估（一）原發病：脊髓損傷、腦血管病、糖尿病等全身、合并癥情況。營養、吞咽困難、偏食、意識障礙等。護理：體位更換、衛生狀況、大小便處理等心理：患者及家屬對治療的要求、配合、信心認知能力：對疾病、壓瘡等認識。經濟：選用材料的考慮55壓瘡評估（一）原發病：脊髓損傷、腦血管病、糖尿病等55壓瘡評估（二）面積、分期有無局部的感染、壞死、血液循環等情況創面的肉芽組織是否新鮮，有無竇道形成，骨、肌腱、筋膜外露等情況56壓瘡評估（二）面積、分期56謝謝57謝謝57圍手術期預防患者壓瘡的護理

Pressureulcersnursingofper-ioperationperiod58圍手術期預防患者壓瘡的護理Pressureulce課堂目標

TeachingObjectives

掌握預防壓瘡的護理措施

了解壓瘡發生機制及影響因素復習關于壓瘡的基礎知識

了解壓瘡的概念及預防壓瘡的研究與發展

59課堂目標TeachingObjectives掌握預防壓關于壓瘡的相關知識

Knowledge皮膚skin60關于壓瘡的相關知識Knowledge皮膚skin3

關于壓瘡的相關知識

knowledge體溫

temperature體溫調節中樞:

下丘腦皮膚溫度:35.3影響皮膚溫度發生改變的因素是:皮膚血管舒縮的變化.61關于壓瘡的相關知識knowledge體溫tempe關于壓瘡的相關知識

knowledge剪切力摩擦力垂直壓力力學62關于壓瘡的相關知識knowledge剪切力摩擦力垂直壓力力壓瘡的概念及預防壓瘡的研究與發展63壓瘡的概念及預防壓瘡的研究與發展6壓瘡定義(pressuresores)

體重的承重面與骨隆突之間的局部組織長期受壓導致組織缺血缺氧壞死身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。最早稱為褥瘡，現稱壓瘡或壓力性潰瘍，因為它不僅發生于臥床的病人，也可見于坐位或使用外科整形裝置的病人。O2O2264壓瘡定義(pressuresores)O2O227懷疑深部組織損傷期：潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫色，表皮或呈現充血的水泡。該部分組織在之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與鄰近組織相比較熱或冷65懷疑深部組織損傷期：8I期壓瘡I期壓瘡的特征：病理損害僅累及皮膚的最表層-表皮層臨床表現為不能消褪的皮膚紅斑，但皮膚仍保持完整66I期壓瘡I期壓瘡的特征：病理損害僅累及皮膚的最表層-表皮層9II期壓瘡II期壓瘡的特征：病理損害累及真皮層，但未累及皮下組織臨床表現為皮膚淺潰瘍（表皮部分或全層缺損，皮下組織未受損）67II期壓瘡II期壓瘡的特征：病理損害累及真皮層，但未累及皮下III期壓瘡III期壓瘡的特征：累及皮膚全層，但筋膜未損臨床表現為全層皮膚缺如的局部深潰瘍，伴有或無臨近組織的損害68III期壓瘡III期壓瘡的特征：累及皮膚全層，但筋膜未損11Ⅳ期壓瘡Ⅳ期壓瘡的特征：病理損害深及筋膜、肌肉及骨骼臨床表現為全層皮膚缺如，伴有肌肉、骨骼等組織的廣泛性破壞，向下潛行可又竇道形成69Ⅳ期壓瘡Ⅳ期壓瘡的特征：病理損害深及筋膜、肌肉及骨骼12不可分期階段不可分期階段：失去正常組織，傷口床被不同顏色的腐肉和∕或痂皮覆蓋。將腐肉、痂皮祛除后才能確定深度和分期70不可分期階段不可分期階段：失去正常組織，傷口床被不同顏色的腐

坐骨結節15%足跟部11.2%肩胛部7%骶尾部55.6%壓瘡的好發部位壓瘡多發生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。71坐骨結節15%足跟部1枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部仰臥位72枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部仰臥位15側臥位2.側臥位耳部肩峰肋部髖部膝關節的內外側

內外踝部73側臥位2.側臥位耳部肩峰肋部髖部膝關節的內俯臥位面頰和耳廓肩峰

乳房（女性）生殖器（男性）膝部足趾74俯臥位面頰和肩峰乳房生殖器膝足趾17壓瘡發生的危險因素局部壓力與壓瘡正常毛細血管壓力為2.1-4.4KPa(33mmHg),壓力達到70mmHg(9.33KPa),持續受壓超過2小時--可能發生不可逆的損害

壓力超過此值，即可阻斷毛細血管對組織的灌注引起組織缺血缺氧,進一步造成組織壞死。75壓瘡發生的危險因素局部壓力與壓瘡正常毛細血管壓力為壓力達到7外部因素：1.力學因素垂直壓力剪切力摩擦力76外部因素：1.力學因素垂直剪切力摩擦力19垂直壓力:

在70mmHg壓力下組織持續受壓2h以上引起組織不可逆損傷.(壓瘡最主要的因素)力學因素77力學因素20

摩擦力

使兩個相互作用的物體沿接觸面切線方向有阻礙相對滑動的作用力.作用于上皮細胞.例如:皺褶的床單位約束帶力學因素78摩擦力力學因素21剪切力

兩層組織相鄰面之間的滑行所產生的進行性相對移動

作用于皮膚深層,引起組織相對移位.由摩擦力和壓力相加而成.

力學因素79剪切力力學因素222.患者皮膚自身抵抗力的改變手術中血液,體液,沖洗液,外滲.患者出汗,皮膚潮濕增加壓瘡發生機率.3.缺血-再灌注損傷術中受壓部位長期缺血缺氧,再灌注后缺血的肌肉可產生超氧陰離子,它能引起毛細血管損傷.外部因素802.患者皮膚自身抵抗力的改變3.缺血-再灌注損傷外部因素23營養狀況血清白蛋白<35g/L是壓瘡發生的高危因素內部因素81內部因素24年齡：老年人活動能力受限者：疼痛病人、石膏固定病人感覺能力下降者：糖尿病、老年癡呆者單位面積下承重壓力過大：肥胖、水腫潮濕污物刺激增加：大小便失禁及高熱病人內部因素82年齡：老年人內部因素25手術室壓瘡的影響因素83手術室壓瘡的影響因素261.手術體位(強迫體位)平臥位俯臥位側臥位截石位俯臥位>平臥位手術室壓瘡的影響因素841.手術體位手術室壓瘡的影響因素272.手術的時間

手術時間>2h易發生壓瘡,手術時間>4h時發生率為21.2%

3.麻醉因素

低氧血癥灌注用藥:麻醉劑血管活性藥阻滯劑手術室壓瘡的影響因素852.手術的時間3.麻醉因素手術室壓瘡的影響因素284.不當的護理操作體位放置搬運病人拖拉拽手術室壓瘡的影響因素864.不當的護理操作體位放置手術室壓瘡的影響因素295.溫度變化和濕度刺激

溫度升高

溫度下降

潮濕手術室壓瘡的影響因素875.溫度變化和濕度刺激手術室壓瘡的影響因素30壓瘡的防護88壓瘡的防護31預防患者壓瘡的護理措施

1.術前護理措施

⑴術前訪視病人用“壓瘡危險因素評估量表(RAS)”

評估病人的身體情況,伴隨疾病,營養狀況,以便評估患者將在手術中發生壓瘡的概率.病人進入手術室后再檢查一遍皮膚情況.

NortonWaterlowBraden

89預防患者壓瘡的護理措施1.術前護理措施32BRADENSCALE預防患者壓瘡的護理措施90BRADENSCALE預防患者壓瘡的護理措施33Waterlow壓瘡危險評估表體形皮膚類型性別和年齡其他危險組織營養不良中等0超過中等1肥胖2低于中等3健康0TissuePaper1干燥1水腫1潮濕1顏色差2裂開/紅斑3男1女214~49150~64265~74375~80481+5惡液質8心衰5外周血管病5貧血2抽煙1控便能力運動能力食欲營養缺乏完全控制0偶失禁1尿/大便失禁2大小便失禁3完全0煩燥不安1冷漠的2限制的3遲鈍4固定5中等0差1鼻飼2流質2禁食3厭食3糖尿病/戴癱4~6大手術/創傷腰以下/脊椎5手術時間>2小時5藥物治療類固醇、細胞毒性藥大劑量消藥491Waterlow壓瘡危險評估表體形皮膚類型性別和年齡其他危險預防患者壓瘡的護理措施2、評估手術方式,手術體位,手術時間.

92預防患者壓瘡的護理措施2、評估手術方式,手術體位,手術時間.預防患者壓瘡的護理措施3、準備手術所需用物,包括體位床,體位墊

93預防患者壓瘡的護理措施3、準備手術所需用物,包括體位床,體位預防患者壓瘡的護理措施94預防患者壓瘡的護理措施37甘油、水袋95甘油、水袋38安普貼順應性好保護便于監測96安普貼順應性好保護便于監測39組成：人體必需脂肪酸(EFA)維他命E茴香規格：20ml/瓶裝噴霧劑裝200噴/瓶應用于壓瘡危險部位，輕輕按摩1分鐘，賽膚潤被完全吸收97組成：40預防患者壓瘡的護理措施4.病人的心理護理5.手術中皮膚溫度的護理

?保持皮膚干燥,避免長時間受潮.?皮膚溫度的護理:保持手術間內適宜的溫濕度,配合麻醉師正確使用恒溫毯,輸入加溫液體,血制品,腹腔沖洗液體,用棉墊覆蓋病人裸露的肢體.98預防患者壓瘡的護理措施4.病人的心理護理41預防患者壓瘡的護理措施保溫設備99預防患者壓瘡的護理措施保溫設備42預防患者壓瘡的護理措施100預防患者壓瘡的護理措施43預防患者壓瘡的護理措施6.手術中各種手術體位擺放的原則及護理措施⑴平臥位上肢外展不超過90度,約束帶松緊度以能容納一指為宜,頭部墊軟硅膠頭圈,遠端關節高于近端關節，手臂在身體前方。患者骶尾部和足跟部墊體位墊.101預防患者壓瘡的護理措施6.手術中各種手術體位擺放的原則及護理預防患者壓瘡的護理措施⑵俯臥位

使用馬鞍體位墊墊在病人頭下,避免壓迫患者眼睛,前胸下墊軟胸枕,保持床單平整,兩側髂嵴,雙膝下墊軟水枕.

遠端關節低于近端關節102預防患者壓瘡的護理措施⑵俯臥位45預防患者壓瘡的護理措施⑶側臥位

使用高級體位墊墊胸下,雙腿用軟枕分開,全麻病人眼睛貼膜,頭下墊硅膠頭圈,耳朵,眼睛控空.103預防患者壓瘡的護理措施⑶側臥位46⑷截石位

臀部抬高15~30度,骶后墊一軟枕,雙腿以高級腿架支起與大腿在仰臥位屈髖時的高度