狼瘡腦病的早期診斷及治療張烜

北京協和醫院風濕免疫內科

狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第1頁!概述系統性紅斑狼瘡中樞神經系統受累相當常見，發生率高達24％－51％。臨床表現多種多樣，病情有時進展迅速，且缺乏統一診斷標準，這些都給臨床治療帶來一定困難。

狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第2頁!臨床表現

SLE中樞神經系統受累可分為原發和繼發兩類。前者即狼瘡腦病，是直接由于免疫機制介導的中樞神經系統損傷；后者則主要繼發于其它器官系統損害或藥物不良反應。狼瘡腦病在SLE病程中任何階段均可出現，但多出現在SLE病程前五年，可以不伴全身活動，但這種情況診斷狼瘡腦病需排除繼發因素。狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第3頁!表1嚴重狼瘡腦病臨床表現

彌漫性

運動障礙器質性腦病綜合征

舞蹈癥精神病

小腦共濟失調情感障礙

帕金森病

局灶性

無菌性腦膜炎癲癇

腦血管意外

視神經炎橫貫性脊髓炎

狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第4頁!腰穿腦脊液檢查最基本的檢查異常者高達90%多表現為腦脊液壓力升高及蛋白升高，有時也可出現白細胞升高，但多為輕度升高，很少有超過100/mm3者糖及氯化物多正常，且細菌病毒等病原學檢查應為陰性

狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第5頁!抗體在狼瘡腦病診斷中的意義抗神經元抗體抗磷脂抗體抗rRNP抗體抗神經節甙抗體抗神經絲抗體狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第6頁!常用治療手段

治療前首先必須明確患者中樞神經系統病變是否原發，有無繼發因素患者狼瘡腦病究竟是以彌漫性炎癥為主亦或以局灶性血栓栓塞為主，還是二者兼而有之病變的嚴重程度。據此決定治療的積極程度

狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第7頁!糖皮質激素加免疫抑制劑

應密切注意藥物的副作用，尤其是感染，對加用環磷酰胺沖擊患者，還需注意骨髓抑制。后者多在沖擊后1～2周內出現。近幾十年來，隨著狼瘡腦病的診治水平提高以及激素免疫抑制劑的積極運用，狼瘡腦病的死亡率已大幅度下降，不再是狼瘡急性期死亡的主要原因，而感染目前仍是導致狼瘡患者急性期死亡的位殺手。狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第8頁!抗凝

對于以局灶性血栓栓塞為主而彌漫性炎癥不明顯的狼瘡腦病患者，激素及免疫抑制劑確切療效不如彌漫性腦病，應加用抗凝治療在應用過程中應注意監測PT+A及APTT，不斷調整抗凝劑量，避免出血或再血栓栓塞。目前已有低分子肝素面世，可以替代傳統肝素而無需監測PT+A及APTT。對于合并狼瘡全身活動，腦脊液蛋白及細胞明顯異常，或合并高滴度抗磷脂抗體的局灶型狼瘡腦病，仍主張聯合應用激素加免疫抑制劑。

狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第9頁!作用機制甲氨喋呤是一較強免疫抑制劑，但其血腦屏障通透性較差，參照白血病腦病的治療經驗，采用鞘內聯合注射，就可發揮其局部治療作用而避免全身毒副作用。狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第10頁!

禁忌癥合并存在顱內感染的狼瘡腦病對甲氨喋呤過敏的狼瘡腦病存在腰穿禁忌的患者狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第11頁!評價狼瘡腦病首選甲基強的松龍沖擊治療，大多數患者沖擊有效，臨床癥狀體征改善。但也有相當一部分患者甲強沖擊效果不佳或無效，另有些患者合并存在嚴重感染等激素沖擊禁忌，過去這部分患者的預后很差。鞘內注射的開展，給這部分患者帶來了福音，不少患者病情得到了控制，且其治療毒副作用較輕，嚴重毒副反應較少。

狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第12頁!血漿置換

血漿置換對頑固性狼瘡腦病的治療作用尚不肯定，目前仍有爭議。有研究者認為血漿置換對危重狼瘡腦病是一有用的治療手段，但多基于個例經驗。由于其價格昂貴，設備技術要求高，一般基層醫院難以開展，且血漿置換并發癥較多，容易繼發感染，對心腎功能不好患者應用亦應謹慎，目前不作為首選治療方案。對于以血栓性血小板減少性紫癜為主要臨床特點的狼瘡腦病患者可考慮首先選擇血漿置換。

狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第13頁!IVIG在SLE中的運用指征

SLE繼發血小板減少；重癥SLE中與甲強沖擊聯合；重癥狼瘡合并感染；狼瘡患者血漿置換后替補治療。

狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第14頁!IVIG在治療SLE中的作用機制抑制巨噬細胞及B細胞Fc受體,抑制B細胞合成自身抗體;競爭性抑制自身抗體與靶抗原結合,減少Fc受體介導的單核吞噬系統的破壞;通過獨特型—抗獨特型反應,調節體液免疫功能;細胞免疫調節,增加T抑制細胞活性,調節CD4+T細胞與CD8+T細胞的比值,抑制白細胞介素－1生成。

狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第15頁!典型狼瘡腦病診斷不難，對不典型或早期病例，需借助一些輔助檢查幫助診斷并借以排除其它繼發因素。

狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第16頁!影像學MRI較CT更敏感雖然MRI狼瘡腦病并無特征性表現，但若在MRI上多部位出現片狀T2增強信號多提示有狼瘡腦病MRI還可發現腦血管血栓栓塞及腦出血

狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第17頁!其它檢查腦電圖，頭顱SPECT對狼瘡腦病診斷敏感性高，但特異性較差，一般不列為常規檢查。狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第18頁!糖皮質激素加免疫抑制劑

對嚴重狼瘡腦病，大劑量糖皮質激素(相當于強的松≥1mg/kg/d)仍是首選治療方案，對病情進展迅速且危重者，則往往予以激素沖擊治療(相當于甲基強的松龍1g/m2或1g靜滴每天1次，連續3～5天，必要時可予以重復)對激素療效不好或減量過程中出現復發的患者，可聯合應用環磷酰胺(0.75g/m2～1g/m2)，適用于以彌漫性炎癥為主的狼瘡腦病狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第19頁!糖皮質激素加免疫抑制劑

狼瘡感染臨床表現各種各樣，可為細菌、真菌、結核、病毒或其它不典型病原感染，臨床表現可以很不典型。治療原則應為密切監測，早期發現，早期積極控制。此外在運用激素及環磷酰胺過程中還應注意其它副作用，如電解質紊亂、肝功損害、精神癥狀、胃腸反應及膀胱毒性等。狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第20頁!鞘內注射(概述)1995年Valesni首次應用鞘內聯合注射甲氨喋呤加地塞米松治療3例頑固性狼瘡腦病北京協和醫院對20多例頑固性狼瘡腦病或存在激素及環磷酰胺沖擊禁忌的狼瘡腦病患者進行鞘內聯合注射的開放性研究(目前世界上最大樣本的研究)，結果令人鼓舞。90%患者臨床癥狀體征得到緩解，腦脊液檢查得到明顯改善，且副作用相對較少。經推廣宣傳，現已在全國許多醫院開展。狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第21頁!適應癥甲基強的松龍及環磷酰胺沖擊治療無效狼瘡腦病存在沖擊禁忌如嚴重感染、消化道出血的狼瘡腦病；以狼瘡腦病為主要臨床表現而狼瘡全身活動性不強的患者；對頑固危重的狼瘡腦病可與甲基強的松龍沖擊聯合，以盡可能盡快挽救病人生命，延緩病情進展。狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第22頁!操作方法及注意事項采用常規腰穿方法，用生理鹽水稀釋甲氨喋呤及地塞米松各10～20mg，鞘內緩慢推注，注意無菌操作，并用腦脊液不斷稀釋，推注時間不短于5分鐘。可間隔1周重復一次，一般不超過4次，病情危重者可增加次數。如推注過快，有些患者可出現雙下肢燒灼感或頭痛，個別患者甚至可出現一過性大小便失禁等較嚴重不良反應。狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第23頁!存在問題鞘內聯合注射的長遠效果如何以及有無其它毒副反應？甲氨喋呤與地塞米松聯合鞘注是否一定優于單純鞘注地塞米松，二者聯用是否有協同作用？鞘內注射的最佳劑量及療程有待于摸索。

狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第24頁!IVIG近年來IVIG治療風濕免疫性疾病如SLE、肌炎、RA、SS等的報道越來越多。

狼瘡腦病共27頁，您現在瀏覽的是第25頁!臨床研究資料北京協和醫院的研究及國外一些資料表明，IVIG與甲強沖擊有協同治療作用，可以更明顯控制SLE活動及提升血小板數值，縮短因重度血小板降低導致腦出血的危險期。近年來，有研究報道IVIG對狼瘡腦病亦有一定治療作用。1999年美國ACR會議有作者報道IVIG治療危重狼瘡腦病深昏迷患者獲得成功有作者報道對抗磷脂抗體陽