新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)Hypoxic-IschemicEncephalopathyofnewborn主講人：cyy時間：2017.7.18新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第1頁!目錄七、診斷標準（指南）八、治療九、預后及預防十、注意事項一、概況二、病因三、發病機理四、病理學改變五、臨床表現六、輔助檢查新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第2頁!一、HIE概況各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導致胎兒或新生兒腦損傷。

發病率：1~3/1000發生新生兒急性死亡和后遺癥的重要原因之一。

新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第3頁!（1）腦血流改變缺氧缺血加重→腦血流重新分布腦血管自主調節功能障礙（2）腦組織代謝改變能量衰竭細胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經毒性三、發病機制段濤,陳超.新生兒缺血缺氧性腦病.中華醫學雜志.2005.85(18):1292新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第4頁!大腦大動脈分布大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第5頁!

缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發生缺血損傷發病機制1（1）腦血流改變缺氧缺血加重→腦血流重新分布新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第6頁!

腦血管自主調節功能障礙腦血管自主調節功能障礙血壓高

血壓低壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少

顱內出血缺血性腦損傷（1）腦血流改變發病機制2新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第7頁!（2）中樞神經細胞活性改變LaiMCandYangSN.Perinatal

hypoxic-ischemicencephalopathy.JBiomedBiotechnol.

2011;始動環節①②③新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第8頁!出血腦室、原發性蛛網膜下腔、腦實質出血早產兒腦室周圍白質軟化（PVL）腦室周圍室管膜下-腦室內出血（PVH-IVH）病變范圍和分布取決于腦成熟度、嚴重程度及持續時間新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第9頁!臨床分度指標輕度中度重度意識興奮、抑制交替嗜睡昏迷肌張力正常或稍高減低松軟或間歇性伸肌張力增高原始反射

擁抱反射活躍減弱消失

吸吮反射正常減弱消失驚厥可有肌陣攣常有有，可呈持續狀態中樞性呼吸衰竭無有明顯瞳孔改變正常或擴大常縮小不對稱或擴大，對光反射遲鈍EEG正常低電壓，可癇樣放電爆發抑制，等電壓病程及預后癥狀在72h內消失，預后好癥狀在14d內消失，可能有后遺癥癥狀可持續數周，病死率高，多有后遺癥新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第10頁!六、輔助檢查（四）頭顱CT：有助于了解顱內出血的部位及程度，對識別基底節丘腦損傷、腦梗死及腦室周圍白質軟化也有一定的參考作用。待患兒生命體征平穩，一般生后4～7天檢查為宜，可分為四級：①正常：腦實質所有區域密度正常；②斑點狀：區域性局部密度減低，分布在兩個腦葉；③彌漫狀：兩個區域以上密度減低；④全部大腦半球普遍密度減低，灰白質差別消失，側腦室變窄。有病變者3～4周宜復查，如果出現腦空洞、萎縮性改變，預示預后不佳，臨床后遺癥會相繼出現。CT圖像清晰，價格適中，但不能床旁，有一定量的放射線。（五）磁共振成像：對HIE病變性質與程度評價方面優于CT，對矢狀旁區和基底核損傷的診斷尤為敏感。此外，近年來，彌散成像（DWI）對重度HIE在生后初期（24小時內）即可提供直接和重要的影像學信息，它所需時間短，對缺血腦組織的診斷更為敏感，生后1天即可顯示為高信號。MRI可多軸成像，分辨率高，無放射線損害，但檢查需要時間長，噪聲大，檢查費用高。新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第11頁!①有明確的可導致胎兒宮內窘迫的異常產科病史，以及嚴重的胎兒宮內窘迫表現（胎心<100次/min，持續5min以上；和/或羊水III度污染）或者在分娩過程中有明顯窒息史；②出生時有重度窒息，指Apgar評分1min≤3分，并延續至5min時，仍≤5分，和/或出生時臍動脈血氣PH≤7.0；③出生后不久出現神經系統癥狀，并持續24h以上；如意識改變，肌張力改變，原始反射異常，病重時可有驚厥，腦干征和前囟張力增高；七、診斷標準-中國指南（1）2004年中華醫學會兒科學分會新生兒學組新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第12頁!診斷標準差異比較國內標準國外標準（1）圍生期高危因素重視未提及（2）Apgar評分和血氣分析指標更多倚重Apgar評分Apgar評分和血氣分析指標不可或缺（3）臨床表現中樞神經系統癥狀多器官功能障礙（4）輔助檢查協助預后判定，不列入診斷標準新生兒缺氧缺血性腦病國內外診斷標準的比較[J]．實用兒科臨床,2006,21(2):127-128．新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第13頁!（1）維持治療新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第14頁!維持正常體溫體溫與不良預后相關：>38℃，不良發病率明顯增加；增加1℃，神經功能障礙風險提高4倍。體溫控制：輕度亞低溫療法（33-34℃）；新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第15頁!維持良好的通、換氣功能維持血氣PH值在正常范圍，

PaO2>50-70mmHg，

PaCO2

<40mmHg。同時避免治療過程中出現

PaO2>200mmHg和PaCO2

<20mmHg。窒息復蘇后低流量吸氧6h，有青紫呼吸困難者加大吸入氧濃度和延長吸氧時間；有代謝性酸中毒者可酌情給小劑量碳酸氫鈉糾酸；有輕度呼吸性酸中毒者清理呼吸道和吸氧，重度者可考慮配合人工通氣并攝取胸片明確肺部病變性質和程度。新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第16頁!維持良好循環功能維持周身和各臟器足夠的血液灌流，使心率和血壓保持在正常范圍。當發生心音低鈍、心率<120次/min，或皮膚蒼白、肢體末端發涼，前臂內側皮膚毛細血管再充盈時間≥3s時，建議多巴胺靜滴，劑量為2.5-5.0ug/（kg*min）。診斷為缺氧缺血性心肌損害者，可酌情加用多巴酚丁胺和果糖。新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第17頁!維持血糖正常高值維持血糖在正常高值（5.0mmol/L），以保證神經細胞代謝所需入院最初2-3天應有血糖監測，無明顯禁忌，可及早經口活鼻飼糖水或奶，且葡萄糖滴入速度以6-8mg/(kg*min)為宜。（國外）2.22mmol/L<血糖建議值<5.0mmol/L新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第18頁!（2）對癥處理新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第19頁!控制驚厥驚厥常發生在生后12h內-苯巴比妥（首選）負荷量20mg/kg，靜脈緩慢注射或側管滴入，12h后給維持量5mg/(kg*d)靜滴或肌注，一般用到臨床癥狀明顯好轉停止。若效果不佳者，可加用短效鎮靜劑，如水合氯醛（50mg/kg，肛門注入）或安定（0.3-0.5mg/kg，靜脈滴入）。對于興奮激惹患兒，雖未發生驚厥，也可早期應用苯巴比妥10-20mg/kg。新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第20頁!降低顱內壓顱壓增高：在生后4h出現，一般在24小時左右更明顯靜注速尿1.0mg/kg，6h后如前囟仍緊張或膨隆，可用甘露醇0.25-0.5g/kg靜注，4-6h后可重復應用，力爭在2-3天內使顱內壓明顯下降便可停藥。生后3天內靜脈輸液量控制在60-80ml/（kg*d），速度控制在3ml/（kg*h）左右。（國外指南）建議監測尿量維持1ml*h.新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第21頁!（2）對癥處理控制驚厥降低顱內壓消除腦干癥狀新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第22頁!生后24h后便可及早使用。

常用藥物（任選一種，10-14d為一療程）促進神經細胞代謝藥物：胞二磷膽堿、麗珠賽樂（國產腦活素）；改善微循環：復方丹參注射液

（3）神經營養治療新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第23頁!九、預后及預防預后----與病情嚴重程度、搶救是否正確及時有關。病情嚴重，驚厥、意識障礙、腦干癥狀持續時間超過1周，腦電圖及影像學持續異常者預后差。預防----防止圍產期窒息是主要方法。新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第24頁!

【注意事項】新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第25頁!CT診斷HIE存在的問題（二）二、早產兒腦白質低密度的評估問題

早產兒腦內含水量高、腦髓質化不全、缺乏髓鞘形成，所以早產兒腦白質低密度是一個正常發育過程，而非腦水腫腦損害表現。新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第26頁!

（2）正常新生兒，直竇及縱裂池區CT可表現為線狀略高密度區。當蛛血時，此區密度增高，寬度增加，且寬窄不一，可呈前寬后窄或前窄后寬及不規則形。其寬度≥5mm，可確診為新生兒蛛血。

新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第27頁!謝謝新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第28頁!新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第29頁!新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第30頁!新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第31頁!新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第32頁!新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第33頁!謝謝聆聽！新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第34頁!納洛酮1）降低血漿β-內啡呔的水平，解除β-內啡呔對腦、呼吸心跳中樞以及交感-腎上腺素系統的抑制作用，使中樞性呼吸衰竭得以改善；2）心輸出量增加3）抑制自由基釋放新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第35頁!圍生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心臟病變嚴重失血或貧血二、病因缺氧是核心新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第36頁!

缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區及其下白質）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經節、丘腦、腦干、小腦血流↑（1）腦血流改變發病機制1新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第37頁!矢狀旁區損傷圖解新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第38頁!

選擇性易損區（selectivevulnerability)

足月兒

早產兒腦組織內在特性不同而具有對損害特有的高危性

大腦矢狀旁區腦組織腦室周圍的白質區新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第39頁!（2）腦組織代謝改變缺氧腦組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積（ATP)能量產生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經毒性發病機制3新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第40頁!

腦水腫早期主要的病理改變選擇性神經元死亡及梗死（多見于足月兒）

部位：腦皮質（呈層狀壞死）、海馬、基底節、丘腦、腦干和小腦半球后期軟化、多囊性變或瘢痕形成

四、病理學改變新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第41頁!

五、臨床表現取決于缺氧持續時間和嚴重程度根據意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預后等，分為輕、中、重三度新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第42頁!六、輔助檢查（一）化驗檢查：通過臍血的血氣分析及電解質結果，了解宮內缺氧及代謝情況。CK-BB、神經元特異性烯醇化酶（NSE）水平升高。（二）腦電圖：生后1周內檢查，表現為腦電圖活動延遲（落后于實際胎齡），異常放電，缺乏變異，背景活動異常（以低電壓和爆發抑制為主）等。2周內完全恢復者，預后一般較為良好。腦電圖表現為“爆發抑制”、“低電壓”、“電靜息”等嚴重改變，尤其持續時間較長者，預示預后險惡，后遺癥嚴重。腦電圖較為經濟、簡便及有效，對預后有指導意義。（三）B超：生后72小時內開始檢查，對腦水腫早期診斷較為敏感，但對矢狀旁區的損傷難以鑒別。B超可床旁動態監測，無放射線損害，費用低廉，但需有經驗者操作。新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第43頁!七、診斷標準-美國指南必備標準：

①臍動脈血具有代謝性酸中毒證據（PH<7.0，堿缺乏≥12.0mM）；②孕周≥34周，出生后有新生兒腦病表現；③排除其他原因導致的腦損傷，如創傷/凝血功能障礙、感染和遺傳性疾病等。非特異性標準（包括分娩前0~48h和分娩過程中）①發生子宮破裂、胎盤早剝、臍脫垂、羊水栓塞等所致胎兒大出血或母親出血；②突發持續性胎心減慢或正常的胎心率變異消失；③Apgar評分為0-3分，持續5min以上；④出生72h內出現多系統受累；⑤早期影像學證明有急性非局限性腦損傷。2002年美國兒科協會/婦產科協會制定Neonatalenccphalopathyandcerebralpalsy:Definingthepathogcnesisandpathophysiology[M].2003新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第44頁!④排除電解質紊亂、顱內出血和產傷等原因引起的抽搐，及宮內感染、遺傳代謝和其他先天性疾病所引起的腦損傷。*臨床表現是診斷HIE的主要依據，同時具備以上4項者可確診，第4條暫時不能確定者可作為擬診病例。*目前暫無早產兒HIE的診斷標準。新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準[J]．中華兒科雜志，2005，43(8)：584．七、診斷標準-中國指南（2）新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第45頁!八、治療治療時機：一般要求在窒息復蘇后出現神經癥狀即應開始治療，最好在24h內，最長不超過48h。治療內容：維持治療、對癥處理、神經營養治療的綜合治療。治療療程：輕度-不需過多干預，但應注意觀察病情變化及時處理；中度：10-14天；重度：20-28天，甚至延至新生兒期后。新生兒缺氧缺血性腦病治療方案[J].中國實用兒科雜志.2000,15(6):381-382新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第46頁!（1）維持治療維持正常體溫維持良好的通、換氣功能維持良好循環功能維持血糖正常高值維持水電解質平衡新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第47頁!（1）維持治療維持正常體溫維持良好的通、換氣功能維持良好循環功能維持血糖正常高值維持水電解質平衡新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第48頁!（1）維持治療維持正常體溫維持良好的通、換氣功能維持良好循環功能維持血糖正常高值維持水電解質平衡新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第49頁!（1）維持治療維持正常體溫維持良好的通、換氣功能維持良好循環功能維持血糖正常高值維持水電解質平衡新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第50頁!（1）維持治療維持正常體溫維持良好的通、換氣功能維持良好循環功能維持血糖正常高值維持水電解質平衡：尤其出生后前3天

新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第51頁!（2）對癥處理控制驚厥降低顱內壓消除腦干癥狀新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第52頁!（2）對癥處理控制驚厥降低顱內壓消除腦干癥狀新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第53頁!注意事項：①一般不主張使用糖皮質激素；②有明顯腎功能損害者，甘露醇應慎用；③若顱內壓增高同時合并二氧化碳分壓增高者，可考慮機械通氣減輕腦水腫。新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第54頁!消除腦干癥狀明顯腦干癥狀-重度HIE患兒應盡早應用納洛酮，劑量0.05-0.10mg/kg，靜脈注射，隨后改為0.03-0.05mg/（kg*h）靜滴，持續4-6h，連用2-3d，或用至癥狀明顯好轉。臨床研究-未見有效性；但建議納洛酮可用于母親在分娩前4h內使用過麻醉劑，并且需要進行復蘇的新生兒新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第55頁!（4）康復鍛煉視覺刺激法：用顏色鮮艷的紅球掛在嬰兒床頭，每天多次逗引嬰兒注意，或讓嬰兒看人臉。聽覺刺激法：每天聽音調悠揚而低沉優美的樂曲，每日3次，每次15分鐘。觸覺刺激法：被動屈曲嬰兒肢體，撫摸和按摩嬰兒，以及變換姿勢等。前庭運動刺激法：給予搖晃、震蕩。新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第56頁!預后判斷導致不良預后的一些因素有：①重度HIE；②出現腦干癥狀：如瞳孔和呼吸的改變;③頻繁驚厥發作藥物不能控制者。治療一周后癥狀仍未消失者。④治療二周后腦電圖仍有中度以上改變。⑤腦B超和腦CT有Ⅲ-Ⅳ級腦室內出血，腦實質有大面積缺氧缺血性改變，尤其在1-2周后出現囊腔空洞者。新生兒缺氧缺血性腦病-cyy共68頁，您現在瀏覽的是第57頁!CT診斷HIE存在的問題（一）一、有關白質低密度的評估問題

有學者對一組45例HIE的白質低密度研究表明，17例中、重度患者中卻有6例CT值大