Word-3-醫(yī)院醫(yī)師要求病歷書寫制度

醫(yī)院醫(yī)師通用要求病歷書寫制度

一、病歷書寫的普通要求

（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍黑或碳素墨水）書寫，力求字跡清晰、用字規(guī)范、詞句通順、標點正確、書面干凈如有藥物過敏，須用紅筆標明病歷不得刀刮、膠粘、涂黑，醫(yī)生應簽全名

（二）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語

（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別號詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應根據疾病和手術分類等名稱填寫

（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫

（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采納國際符號

（六）日期和時光寫作舉例2022-01-211620o

（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼各種檢查單、記錄單均應清晰填寫姓名、性別、住院號及日期

（八）中醫(yī)病歷應根據衛(wèi)生部中醫(yī)司的統一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色

二、門診病歷書寫要求

（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由患者填寫主訴、病史、體檢、試驗室檢查、器械檢查或會診記錄、診斷及處理措施等，均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名

（二）按照病情給病人開診斷證實書，病歷上要記載主要內容，醫(yī)師簽全名，未經診治病人，醫(yī)師不得開診斷書

（三）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的緣由和初步診斷

三、急診病歷書寫要求原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點

（一）應記錄就診時光和每項診療處理時光，記錄時詳至時、分

（二）必需記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓和意識等有關生命體征

（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內容

（四）對需要即刻救護的病人，應先救護后補寫病歷，或邊救護邊觀看記錄，以不延誤救護為前提

四、入院記錄書寫要求

（一）入院記錄是住院病歷的縮影，要求能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要

（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，普通應在病人入院后24小時內完成

（三）入院記錄內容包括主訴、既往史、個人史，婚育史、月經、生育史、家族史、體格檢查、試驗室及器械檢查及初步診斷

五、表格式病歷的書寫要求與格式

（一）表格病歷由住院醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師填寫

（二）表格式病歷入院記錄的內容同一般入院記錄的內容

六、病歷中其他記錄的書寫要求

（一）病程記錄入院后的首次病程記錄在病人入院后準時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應包括患者普通狀況、入院緣由、主要臨床癥狀和體征，試驗室檢查，診斷和診斷依據，鑒別診斷和初步診療方案，重危病人觀看病情變化的注重事項病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內對病情的分析及診療看法，試驗室檢查和特別檢查結果的分析和推斷，特別治療的效果及反應，抗感染藥物使用或更改等重要醫(yī)囑，各種會診看法，對原診斷的修改和新診斷確立的依據；體現患者的知情同意權病程記錄由經治醫(yī)師記錄，普通病人每3天記錄一次，重危病人或病情驟然惡化者應隨時記錄，天天至少一次；入院前3天、手術后3天應有上級醫(yī)師查房記錄，一般患者每周要有上級醫(yī)師查房記錄，危重患者準時要有副主任醫(yī)師以上專科醫(yī)師的查房記錄

（二）手術患者一律要有術