1大前庭水管綜合征的診治1ppt課件1大前庭水管綜合征的診治1ppt課件2傳導性聽力損失混合性聽力損失感音神經性聽力損失中樞性聽力損失先天性后天性遺傳性環境因素語前語后大前庭水管綜合征的思考2ppt課件2傳導性聽力損失先天性遺傳性語前大前庭水管綜合征的思考2pp精品資料精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”大前庭水管綜合征的診治課件45E7E8E9IVS7-2A>G78.7%中國LVAS常見突變大前庭水管綜合征12345ppt課件5E7E8E9IVS7-2A>G78.7%中國LVAS常見突61791年，CarloMondini在解剖一例8歲先天性耳聾男孩的顳骨時，觀察到了前庭水管擴大現象（vestibularaqueductVA)1967年，Valvassori首次報道了梅尼埃樣臨床表型與異常的前庭水管相關1978年，Valvassori和Clemis等將其正式命名（firstcoinedby）為大前庭水管綜合征（largevestibularaqueductsyndromeLVAS)發現擴大的前庭水管與感音神經性聽力損失相關聯（Laryngoscope1978;88:723-728）大前庭水管綜合征-命名6ppt課件61791年，CarloMondini在解剖一例8歲先天71989年，Jackler等人回顧性研究了那些只有前庭水管擴大患者的臨床特征，首次強調要將僅有前庭水管擴大伴有聽力下降的患者與前庭水管擴大并有其他的內耳畸形的患者獨立分開2000年，Nowak等人進一步明確指出只有單純的前庭水管擴大并伴有感音神經性聽力損失時才能夠診斷為大前庭水管綜合征（IsolatedLVAS）命名：LVAS-largevestibularaqueductsyndromeEVAS-EnlargedVestibularAqueductSyndrome-大前庭水管綜合征大前庭水管綜合征-命名7ppt課件71989年，Jackler等人回顧性研究了那些只有前庭水管LVAS的診斷思路；LVAS的特征表現：（1）流行病學研究；（2）臨床表現；（3）聽力學檢查特征；（4）影像學檢查；（5）基因學檢查。LVAS的發病機制；LVAS的預防和治療；大前庭水管綜合征（largevestibularaqueductsyndrome,LVAS)大前庭水管綜合征的臨床診治8ppt課件LVAS的診斷思路；大前庭水管綜合征的臨床診治8ppt課件大前庭水管綜合征的診斷思路HRCTMRISLC26A4純音發現低頻具有A-BGapABR發現具有特異性負波存在70%76%LVAS100%99%1200元280元40元80元500元9ppt課件大前庭水管綜合征的診斷思路HRCTMRISLC26A4純音10純音測聽檢查表現為混合性感音神經性聾，但CT片示中耳無異常，聲阻抗檢查鼓室圖曲線A型。大前庭水管綜合征的聽力學診斷10ppt課件10純音測聽檢查表現為混合性感音神經性聾，但CT片示中耳無異LVAS診斷的“金標準”：

主要依靠高分辨率CT和MRI掃描1978年,Valvassori提出的診斷標準是:前庭水管的外口與總腳或峽部后中點直徑〉1.5mm為擴大也有少數學者認為，CT橫斷面外口寬度〉2.0mm為擴大但近十年來觀點有所改變：MRI作為診斷LVAS的金標準更為合適（Hamsberger1995Laryngoscope）大前庭水管綜合征的聽力學診斷11ppt課件LVAS診斷的“金標準”：大前庭水管綜合征的聽力學診斷11p12原因是：CT只能顯示前庭水管的骨性結構，不能顯示其內的內淋巴管和內淋巴囊而臨床上前庭水管的擴大和內淋巴囊的擴大并不總是一致的MRI則突出軟組織和液體信號，從而可清楚顯示膜迷路的結構和內聽道內的神經以及橋腦小腦角和內聽道的重要血管可以避免CT產生的假陽性或假陰性結果大前庭水管綜合征的聽力學診斷12ppt課件12原因是：CT只能顯示前庭水管的骨性結構，不能顯示其內的內13國內學者研究認為，如果在MRI圖像上發現在雙側小腦半球表面有條弧形或橢圓形囊狀物時，要注意診斷前庭水管擴大（正常內耳的淋巴液為34uL,而擴大的內淋巴管和淋巴囊可以達55.5uL和709uL-Satoetal2002）大前庭水管綜合征的聽力學診斷13ppt課件13國內學者研究認為，如果在MRI圖像上發現在雙側小腦半球表大前庭水管綜合征的診斷思路HRCTMRISLC26A4純音發現低頻具有A-BGapABR發現具有特異性負波存在70%76%LVAS100%99%1200元280元40元80元500元14ppt課件大前庭水管綜合征的診斷思路HRCTMRISLC26A4純音15前庭水管：是溝通前庭和后顱窩的骨性小管，它位于顳骨巖部內，起始于前庭的內側壁，平行于總腳向后下延伸，乙狀竇前開口于后顱窩內淋巴管：經此連接內淋巴囊和前庭迷路，在經連合管與蝸管相通，其內的小靜脈引流來自半規管、橢圓囊代謝物質到乙狀竇，維持內耳膜迷路內環境的穩定前庭水管的解剖及胚胎發育15ppt課件15前庭水管：是溝通前庭和后顱窩的骨性小管，它位于顳骨巖部內16大前庭水管綜合征-臨床上是指只有前庭水管擴大畸形伴有感音神經性聽力損失的一種聽力障礙性疾病屬于先天性內耳畸形,但是在出生時聽力損失可能并不存在或尚未出現,隨著生長發育逐漸表現出來的進行性聽力損失性疾病，為遺傳性非綜合征型聽力損失疾病大前庭水管綜合征－臨床特征16ppt課件16大前庭水管綜合征-臨床上是指只有前庭水管擴大畸形伴有感音17前庭水管（VA）的解剖形態：正常VA長約10.0mm，呈倒“J”型，主要分為兩段：（1）近段，即峽部，長約1.5mm，直徑0.3mm，此部平行于總腳。（2）遠段，呈三角形，三角的尖部與峽部相接，基底部為外口，從上到下逐漸增寬。此段橫切面呈卵圓形。近段和遠段連接處為最狹窄處，兩者構成90-135度夾角。前庭水管的解剖17ppt課件17前庭水管（VA）的解剖形態：正常VA長約10.0mm，呈18前庭水管的胚胎發育前庭水管（VA）為骨性小管,其發生發育與內淋巴管相關。內淋巴管來源于外胚層的聽泡，在胚胎的4-5周時開始發育胚胎早期的內淋巴管短直寬大，隨著胚胎發育逐漸變成狹長倒“J”字形。內淋巴管停滯在早期寬大狀態致出生后前庭水管擴大畸形在胚胎20周之前任何影響正常發育的外界因素將影響耳蝸、前庭和前庭水管，而胚胎20周之后的整個胚胎期，前庭水管成非線性生長，繼續發育，完全不同于內耳其他部位18ppt課件18前庭水管的胚胎發育前庭水管（VA）為骨性小管,其發生發育19內淋巴管在胚胎期發生最早，但在出生后的嬰兒和兒童期甚至于過了青春期伴隨著前庭水管和周圍的氣房繼續發育前庭水管和內淋巴管的變化規律為：出生后1年，前庭水管和內淋巴囊皺紋部較小，生長緩慢；3-4歲時兩者形態發生顯著變化，迅速達到成人水平，此后相對穩定前庭水管的胚胎發育前庭水管和內淋巴管，發生于胚胎的4-5周，成熟于3-4歲19ppt課件19內淋巴管在胚胎期發生最早，但在出生后的嬰兒和兒童期甚至于20對西北地區聾啞學校1506人致病基因分析，發現8-9％為大前庭水管綜合征的致病基因（SLC26A4)導致的（國外為8%)大前庭水管綜合征的發病率20ppt課件20對西北地區聾啞學校1506人致病基因分析，發現8-9％為21我國有聽力殘疾者2004萬（重度耳聾患者），意味著約200萬人（10%)為大前庭水管綜合征的患者我國每年有2000萬新生兒出生，其中約1.5/1000為極重度耳聾患者還有1/500為遲發性耳聾患者。意味著每年新增3萬聾兒和4萬遲發性耳聾患者7萬聽力損失患者中10%（7000名）為每年新增的大前庭水管綜合征的患者大前庭水管綜合征的發病率21ppt課件21我國有聽力殘疾者2004萬（重度耳聾患者），意味著約2022波動性或進行性聽力下降，高頻聽力損失為主的感音神經性聽力損失，多為雙側發病起病多在兒童時期（80%）；發病突然或隱匿，發病前多有感冒、輕微顱外傷或者其他使顱內壓增高的病史；少數病例伴有前庭功能異常（12-29%）臨床聽力學特征純音聽力TogetherwithaABR22ppt課件22波動性或進行性聽力下降，高頻聽力損失為主的感音神經性聽力23Govaerts（1999年）等觀察的10例患者中9例表現為混合性聾，并認為可能是該病的一種特征性表現Nakashima（2000年）觀察的15例28耳LVAS患者，發現幾乎每一位患者的純音聽力圖都存在不同程度的氣骨導差劉輝等（2006年）觀察了19例（38耳）其中34耳（89%）在低中頻處有不同程度的骨氣導差，表現為低中頻為主的混合性聾蘭蘭等（2007年）觀察LVAS病例82例，發現250Hz有氣骨導差的例數63例,占77%；500Hz有氣骨導差的例數54例，占66%的比例特征性的純音聽力-LVAS23ppt課件23Govaerts（1999年）等觀察的10例患者中9例表24對于有中耳和外耳功能正常，但低頻存在骨氣導差-傳導性聽力下降的患者要考慮內耳病變引起的“傳導性聾”內耳病變包括：大前庭水管綜合征（LVAS）；X-連鎖的鐙井噴；梅尼埃病；上半規管裂孔綜合征（SSCD）等鼓膜完整、鐙骨肌反射存在、無Cahart切跡-與耳硬化癥、中耳炎、咽鼓管異常的鑒別純音測聽檢查表現為混合性感音神經性聾，但CT片示中耳無異常，聲阻抗檢查鼓室圖曲線A型。內耳病變導致的“傳導性聾”-混合性聾24ppt課件24對于有中耳和外耳功能正常，但低頻存在骨氣導差-傳導性聽力25內耳傳導性聾產生的機制，3種主要的可能的解釋：

(1)存在一個新的非骨傳導的耳蝸興奮通路，從而使骨傳導增強：骨振動可能引起顱內容物（腦組織和腦脊液）的音頻聲壓，經由液體通道傳導到內耳液體（FreemanS,HearRes2000）導致骨導閾值降低。內耳病變導致的“傳導性聾”-混合性聾25ppt課件25內耳傳導性聾產生的機制，3種主要的可能的解釋：內耳病變導26

(2)內耳傳導性聾可能是內淋巴管和囊擴張、內淋巴積水或外淋巴張力過高，這種情況下鐙骨底板向內運動受阻而非固定，鐙骨肌反射仍然可以引出。鐙骨底板的運動與內耳的容積成反比，由于內耳積水，質量增加，導致中耳共振頻率低于正常，影響了氣傳導，而骨傳導未受影響從而出現氣骨導差的情況。內耳病變導致的“傳導性聾”-混合性聾26ppt課件26(2)內耳傳導性聾可能是內淋巴管和囊擴張、內淋巴積水27(3)內耳第三窗-thethirdwindow解釋耳蝸性“傳導性聾”。第三窗是指前庭水管，耳蝸水管和耳蝸內的血管神經通道。擴大的前庭水管增強了顱骨傳導轉換成耳蝸液體運動的能力，降低了中耳的順應性，導致骨導閾值降低（骨導好于氣導），而中耳的共振頻率降低，出現氣骨導差的現象。內耳病變導致的“傳導性聾”-混合性聾27ppt課件27(3)內耳第三窗-thethirdwindow解釋耳28（1）內淋巴液返流學說，前庭水管擴大時，往往同時伴有內淋巴管和內淋巴囊的異常擴大，突然的腦壓變化，迫使兩層腦膜間內淋巴囊內容返流入耳蝸，囊內高滲內淋巴進入耳蝸基底周，損傷神經感覺上皮，產生感音神經性耳聾。EVA導致聽力損失的發病機理28ppt課件28（1）內淋巴液返流學說，前庭水管擴大時，往往同時伴有內淋29（2）膜迷路破裂和外淋巴漏學說，LVAS膜迷路較菲薄，在基底膜和前庭膜處可產生蝸內破裂使內外淋巴液混合，損傷毛細胞，產生感音神經性耳聾。（3）腦壓波動殃及內耳，腦脊液壓力異常波動，經寬大的前庭水管傳到內耳，正常情況腦壓變化，被狹窄的前庭水管和耳蝸水管緩沖，當前庭水管擴大耳蝸水管正常時，快速腦壓變化使耳蝸暫時壓力失衡，造成膜迷路損傷或蝸內漏管。

EVA導致聽力損失的發病機理29ppt課件29（2）膜迷路破裂和外淋巴漏學說，LVAS膜迷路較菲薄，在30短潛伏期負反應診斷前庭水管擴大的意義1996年Mason

首先報道了在準備行人工耳蝸植入的極重度耳聾的兒童中，施行ABR檢查時在大約3毫秒時記錄到一個特殊的短潛伏期反應2000年Nong等將此反應稱為聲誘發短潛伏期負反應（acousticallyevokedshortlatencynegativeresponse,ASNR）在2002年周娜等,分析并探討了重度聾436人，74人引出ASNR，分析了其特點及起源

特征性的ABRs-ASNR30ppt課件30短潛伏期負反應診斷前庭水管擴大的意義特征性的ABRs-A312005年，對2003年5月~2005年6月收集的141例聽力障礙患者的聽性腦干反應檢測結果進行回顧分析EVA組：CT或MRI確診為EVA的患者70例（140耳）對照組：平均聽閾>60dB感音神經性聾、CT掃描未發現有前庭水管擴大的患者71例（142耳）

特征性的ABRs-ASNR

分析ABR測試中記錄到聲誘發短潛伏期負反應ASNR與前庭水管擴大的相關性有助于在臨床聽力學水平判斷和確診斷前庭水管擴大31ppt課件312005年，對2003年5月~2005年6月收集的14132特征性的ABRs-ASNRABR測試中出現ASNR的評判標準：負相波僅在高刺激強度（≥90dBnHL）時出現、潛伏期在3.26±0.57ms處、之前的I波消失或與刺激起始處波峰融合不能清晰辨認和定位；此負相波可重復出現并隨刺激聲強度減低潛伏期延長，可伴有V波的存在或消失。32ppt課件32特征性的ABRs-ASNRABR測試中出現ASNR的3370例EVA的患者，75.7%在常規ABR檢測時引出了ASNR；而引出ASNR者均被證明為EVA患者對照組71例，142耳均未記錄到ASNR，與以前文獻報道ASNR多出現在重度聾或極重度聾患者，I~V波均消失的情況不甚符合特征性的ABRs-ASNR33ppt課件3370例EVA的患者，75.7%在常規ABR檢測時引出了A病例1：0501212，患兒，女3歲，漢族，遼寧籍病史：2005年3月11日來我科就診。2歲時發現孩子聽力不好，3個月和8個月時曾從床上摔下病史。近期聽力下降明顯病例特點：由此患兒開始發現ASNR與LVAS有相關性基因檢測結果：復合雜合突變（Q-谷酰氨酸X-終止突變）特征性的ABRs-ASNRIVS/Q514XIVS/--/Q514X34ppt課件病例1：0501212，患兒，女特征性的ABRs-ASNRI35聽力學表現純音聽力圖聲導抗純音測聽檢查表現為混合性感音神經性聾，但CT片示中耳無異常，聲阻抗檢查鼓室圖曲線A型。35ppt課件35聽力學表現純音測聽檢查表現為混合性感音神經性聾，但CT片36ABR：雙耳100dBnHL、90dBnHL時引出振幅深大的ASNR的波形，左耳閾值50dBnHL，右耳閾值60dBnHL。ASNR潛伏期左耳3.15ms,右耳3.05ms。隨強度下降ASNR潛伏期延長。ABRASSR36ppt課件36ABR：雙耳100dBnHL、90dBnHL時引出振幅深37影像學表現RL雙耳閾值50dBnHL40HzAERP37ppt課件37影像學表現R38PendrinSLC26A4分子結構大前庭水管綜合征相關基因SLC26A4×細胞質膜pendrin內淋巴液膜迷路前庭水管頭部外傷聽力障礙致聾機理突變具有種族特異性,在北歐(日爾曼人種)最常見突變是L236P,T416P,IVS8+1G>A法國(阿爾卑斯人種)多為Y530H.日韓H723R.

本課題組研究:IVS7-2A>G為中國人常見突變位點,突變率為51.61%;8.95%.大前庭水管綜合征的分子病因38ppt課件38PendrinSLC26A4分子結構大前庭水管綜合征相關39常染色體隱性遺傳性聽力下降控制遺傳性狀或遺傳病的基因位于常染色體上，其性質是隱性的，在雜合狀態時不表現相應性狀，只有當隱性基因純合子（aa）方得以表現，稱為常染色體隱性遺傳（Autosomalrecessiveinheritance,AR）病因學分析及分子診斷意義39ppt課件39常染色體隱性遺傳性聽力下降病因學分析及分子診斷意義39p40研究進展2003年，Park等對于東亞和南亞語前聾的研究表明，該人群中5%的語前聾患者與SLC26A4基因突變有關，SLC26A4很有可能是第三個的常見耳聾相關基因。40ppt課件40研究進展2003年，Park等對于東亞和南亞語前聾的研究41王秋菊，趙亞麗等研究，107例大前庭水管的SLC26A4基因的突變篩查,發現中國EVA患者中97.9%存在SLC26A4基因突變,40種突變,發現25種新突變。IVS7-2A>G是常見的突變位點，占78.9%；其次為外顯子19上的H723R（組-精），約占9.04%

。41ppt課件41王秋菊，趙亞麗等研究，107例大前庭水管的SLC2642基因突變與耳聾SNP無蛋白變性3個堿基缺失蛋白變性1234567842ppt課件42基因突變與耳聾SNP無蛋白變性3個堿基缺失蛋白變性123430501788，男，4歲，漢族，山西籍。病例特點：LVAS+右耳中耳炎主訴：1歲半時發現孩子聽力不好，2歲2個月時佩戴助聽器，言語清晰度較好，但詞匯量較少。2004年1月感冒后期出現聽力下降。2005年10月頭部碰撞后聽力再度明顯下降，來我院就診。基因檢測結果：純合突變：IVS7-2A>G父親：IVS7-2A>G

攜帶者母親：IVS7-2A>G

攜帶者LVAS病例實例演示分析IVS/-IVS/-IVS/IVS例143ppt課件430501788，男，4歲，漢族，山西籍。LVAS病例實例44250Hz可見氣骨導差（中耳炎+蝸性傳導性聾）例144ppt課件44250Hz可見氣骨導差（中耳炎+蝸性傳導性聾）例144p45ABR40HzAERP例145ppt課件45ABR40HzAERP例145ppt課件46右耳軟組織影左耳男，4歲例146ppt課件46右耳軟組織影左耳男，4歲例146ppt課件470400701女，4個月，漢族，北京籍。病例特點：聾啞人婚姻,其中家系中的母親是本中心初診為大前庭水管綜合征年齡最大的患者（32歲確診)。孩子為診斷為LVAS年齡最小的患者。簡要病史：父親（先證者）32歲，漢族,北京籍。重度聾,聾啞人。母親，31歲，漢族,北京籍。聾啞。前庭水管擴大伴內耳畸形。女兒：前庭水管擴大伴內耳畸形基因檢測結果：先證者：N392Y攜帶者妻子：IVS-2A>G純合突變孩子：復合雜合突變

IVS7-2A>G/N392Y例2聾啞婚配，前庭水管擴大穩定遺傳N392Y/-IVS/IVSIVS/N392Y女兒：50%的幾率會發生前庭水管擴大畸形47ppt課件470400701女，4個月，漢族，北京籍。基因檢測結果：4840HzAERP

ABR患兒的聽力結果ASSR例248ppt課件4840HzAERPABR患兒的聽力結果A49患兒的影像學表現LR例249ppt課件49患兒的影像學表現LR例249ppt課件50母親的聽力結果純音聽力圖聲導抗例250ppt課件50母親的聽力結果純音聽力圖聲導抗例250ppt課件51母親的影像學表現RL例2IVS/IVS51ppt課件51母親的影像學表現RL例2IVS/IVS51ppt課件5204001332病例特點：家中姐弟二人均為大前庭水管綜合征姐姐：女10歲漢山西省大同市人，患兒3歲時由其父母發現雙耳聽力不好，只能辨別簡單的詞語，去醫院檢查后明確雙耳聽力下降。患兒無明顯外傷史，用藥史不詳。弟弟：患兒男3歲漢山西省大同市人，發現雙耳聽力下降1個月，對聲音反應差，不會說話。父訴患兒1歲半時曾因高燒用過鏈霉素。無外傷史。基因檢測結果：先證者：IVS7-2A>G純合突變姐姐：IVS7-2A>G純合突變父親：IVS7-2A>G攜帶者母親：IVS7-2A>G攜帶者例3IVS/IVSIVS/IVSIVS/-IVS/-家系患者，前庭水管擴大穩定遺傳52ppt課件5204001332病例特點：家中姐弟二人均為大前庭水管綜53純音聽力圖聲導抗例3弟弟的聽力學檢查53ppt課件53純音聽力圖聲導抗例3弟弟的聽力學檢查53ppt課件54雙耳閾值90dBnHL雙耳均引出ASNRABR40HzAERP

ASSR弟弟的聽力學檢查例354ppt課件54雙耳閾值90dBnHL雙耳均引出ASNRABR40HzA55姐姐的聽力學檢查：40HzAERPABR雙耳均引出ASNR，左耳閾值80dBnHL例355ppt課件55姐姐的聽力學檢查：40HzAERPABR雙耳均引出ASN56影像學表現先證者：弟弟姐姐例656ppt課件56影像學表現先證者：弟弟姐姐例656ppt課件EVA-1212EVA-1216EVA-1321EVA-1340EVA-1788EVA-1844EVA-1892EVA-19032004-2006：101個大前庭水管綜合征家庭（107例患者）57ppt課件EVA-1212EVA-1216EVA-1321EVA-1358關于大前庭水管綜合征的治療思考？采取怎樣的治療方案？如何延緩聽力減退和進行性發展？手術治療是否可行？58ppt課件58關于大前庭水管綜合征的治療思考？采取怎樣的治療方案？5859Canenlargedvestibularaqueductsbetreatedtoreducehearingloss?NotreatmenthasproveneffectiveinreducingthehearinglossassociatedwithEVAorinslowingitsprogression.Althoughsomeotolaryngologistsrecommendsteroidstotreatsuddensensorineuralhearingloss,therearenoscientificstudiestoshowthatthistreatmentiseffectiveorineffectivewhenanindividualalsohasEVA.59ppt課件59Canenlargedvestibularaque60Canenlargedvestibularaqueductsbetreatedtoreducehearingloss?Inaddition,surgerytoeitherdrainliquidoutoftheendolymphaticsacandductortoremovetheendolymphaticsacandductisnotonlyineffectiveintreatingEVA,itcanbeharmful.Researchhasshownconclusivelythatthesesurgeriescandestroyhearing.60ppt課件60Canenlargedvestibularaque61Canenlargedvestibularaqueductsbetreatedtoreducehearingloss?Toreducethelikelihoodofprogressionofhearingloss,individualswithenlargedvestibularaqueductsshouldavoidcontactsportsthatmightleadtoheadinjury;wearheadprotectionwhenengagedinactivitiesthatmightleadtoheadinjury(suchasbicycleridingorskiing);andavoidsituationsthatcanleadtobarotrauma(extreme,rapidchangesinpressure),suchasscubadivingorhyperbaricoxygentreatment.61ppt課件61Canenlargedvestibularaque62我們的體會單純前庭水管擴大（Isolated）的患兒，有很好的殘余聽力；聽力易于波動，可以在聽力波動時用藥治療。前庭水管擴大合并耳蝸發育不全者，聽力損失嚴重，幾乎是極重度的；治療效果甚微。治療對象的選擇的不同效果不同，涉及表型與基因型關系。62ppt課件62我們的體會單純前庭水管擴大（Isolated）的患兒，有63ppt課件63ppt課件

祝大家學習生活愉快！64ppt課件祝大家學習生活愉快！64ppt課件65大前庭水管綜合征的診治65ppt課件1大前庭水管綜合征的診治1ppt課件66傳導性聽力損失混合性聽力損失感音神經性聽力損失中樞性聽力損失先天性后天性遺傳性環境因素語前語后大前庭水管綜合征的思考66ppt課件2傳導性聽力損失先天性遺傳性語前大前庭水管綜合征的思考2pp精品資料精品資料67你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”大前庭水管綜合征的診治課件6869E7E8E9IVS7-2A>G78.7%中國LVAS常見突變大前庭水管綜合征123469ppt課件5E7E8E9IVS7-2A>G78.7%中國LVAS常見突701791年，CarloMondini在解剖一例8歲先天性耳聾男孩的顳骨時，觀察到了前庭水管擴大現象（vestibularaqueductVA)1967年，Valvassori首次報道了梅尼埃樣臨床表型與異常的前庭水管相關1978年，Valvassori和Clemis等將其正式命名（firstcoinedby）為大前庭水管綜合征（largevestibularaqueductsyndromeLVAS)發現擴大的前庭水管與感音神經性聽力損失相關聯（Laryngoscope1978;88:723-728）大前庭水管綜合征-命名70ppt課件61791年，CarloMondini在解剖一例8歲先天711989年，Jackler等人回顧性研究了那些只有前庭水管擴大患者的臨床特征，首次強調要將僅有前庭水管擴大伴有聽力下降的患者與前庭水管擴大并有其他的內耳畸形的患者獨立分開2000年，Nowak等人進一步明確指出只有單純的前庭水管擴大并伴有感音神經性聽力損失時才能夠診斷為大前庭水管綜合征（IsolatedLVAS）命名：LVAS-largevestibularaqueductsyndromeEVAS-EnlargedVestibularAqueductSyndrome-大前庭水管綜合征大前庭水管綜合征-命名71ppt課件71989年，Jackler等人回顧性研究了那些只有前庭水管LVAS的診斷思路；LVAS的特征表現：（1）流行病學研究；（2）臨床表現；（3）聽力學檢查特征；（4）影像學檢查；（5）基因學檢查。LVAS的發病機制；LVAS的預防和治療；大前庭水管綜合征（largevestibularaqueductsyndrome,LVAS)大前庭水管綜合征的臨床診治72ppt課件LVAS的診斷思路；大前庭水管綜合征的臨床診治8ppt課件大前庭水管綜合征的診斷思路HRCTMRISLC26A4純音發現低頻具有A-BGapABR發現具有特異性負波存在70%76%LVAS100%99%1200元280元40元80元500元73ppt課件大前庭水管綜合征的診斷思路HRCTMRISLC26A4純音74純音測聽檢查表現為混合性感音神經性聾，但CT片示中耳無異常，聲阻抗檢查鼓室圖曲線A型。大前庭水管綜合征的聽力學診斷74ppt課件10純音測聽檢查表現為混合性感音神經性聾，但CT片示中耳無異LVAS診斷的“金標準”：

主要依靠高分辨率CT和MRI掃描1978年,Valvassori提出的診斷標準是:前庭水管的外口與總腳或峽部后中點直徑〉1.5mm為擴大也有少數學者認為，CT橫斷面外口寬度〉2.0mm為擴大但近十年來觀點有所改變：MRI作為診斷LVAS的金標準更為合適（Hamsberger1995Laryngoscope）大前庭水管綜合征的聽力學診斷75ppt課件LVAS診斷的“金標準”：大前庭水管綜合征的聽力學診斷11p76原因是：CT只能顯示前庭水管的骨性結構，不能顯示其內的內淋巴管和內淋巴囊而臨床上前庭水管的擴大和內淋巴囊的擴大并不總是一致的MRI則突出軟組織和液體信號，從而可清楚顯示膜迷路的結構和內聽道內的神經以及橋腦小腦角和內聽道的重要血管可以避免CT產生的假陽性或假陰性結果大前庭水管綜合征的聽力學診斷76ppt課件12原因是：CT只能顯示前庭水管的骨性結構，不能顯示其內的內77國內學者研究認為，如果在MRI圖像上發現在雙側小腦半球表面有條弧形或橢圓形囊狀物時，要注意診斷前庭水管擴大（正常內耳的淋巴液為34uL,而擴大的內淋巴管和淋巴囊可以達55.5uL和709uL-Satoetal2002）大前庭水管綜合征的聽力學診斷77ppt課件13國內學者研究認為，如果在MRI圖像上發現在雙側小腦半球表大前庭水管綜合征的診斷思路HRCTMRISLC26A4純音發現低頻具有A-BGapABR發現具有特異性負波存在70%76%LVAS100%99%1200元280元40元80元500元78ppt課件大前庭水管綜合征的診斷思路HRCTMRISLC26A4純音79前庭水管：是溝通前庭和后顱窩的骨性小管，它位于顳骨巖部內，起始于前庭的內側壁，平行于總腳向后下延伸，乙狀竇前開口于后顱窩內淋巴管：經此連接內淋巴囊和前庭迷路，在經連合管與蝸管相通，其內的小靜脈引流來自半規管、橢圓囊代謝物質到乙狀竇，維持內耳膜迷路內環境的穩定前庭水管的解剖及胚胎發育79ppt課件15前庭水管：是溝通前庭和后顱窩的骨性小管，它位于顳骨巖部內80大前庭水管綜合征-臨床上是指只有前庭水管擴大畸形伴有感音神經性聽力損失的一種聽力障礙性疾病屬于先天性內耳畸形,但是在出生時聽力損失可能并不存在或尚未出現,隨著生長發育逐漸表現出來的進行性聽力損失性疾病，為遺傳性非綜合征型聽力損失疾病大前庭水管綜合征－臨床特征80ppt課件16大前庭水管綜合征-臨床上是指只有前庭水管擴大畸形伴有感音81前庭水管（VA）的解剖形態：正常VA長約10.0mm，呈倒“J”型，主要分為兩段：（1）近段，即峽部，長約1.5mm，直徑0.3mm，此部平行于總腳。（2）遠段，呈三角形，三角的尖部與峽部相接，基底部為外口，從上到下逐漸增寬。此段橫切面呈卵圓形。近段和遠段連接處為最狹窄處，兩者構成90-135度夾角。前庭水管的解剖81ppt課件17前庭水管（VA）的解剖形態：正常VA長約10.0mm，呈82前庭水管的胚胎發育前庭水管（VA）為骨性小管,其發生發育與內淋巴管相關。內淋巴管來源于外胚層的聽泡，在胚胎的4-5周時開始發育胚胎早期的內淋巴管短直寬大，隨著胚胎發育逐漸變成狹長倒“J”字形。內淋巴管停滯在早期寬大狀態致出生后前庭水管擴大畸形在胚胎20周之前任何影響正常發育的外界因素將影響耳蝸、前庭和前庭水管，而胚胎20周之后的整個胚胎期，前庭水管成非線性生長，繼續發育，完全不同于內耳其他部位82ppt課件18前庭水管的胚胎發育前庭水管（VA）為骨性小管,其發生發育83內淋巴管在胚胎期發生最早，但在出生后的嬰兒和兒童期甚至于過了青春期伴隨著前庭水管和周圍的氣房繼續發育前庭水管和內淋巴管的變化規律為：出生后1年，前庭水管和內淋巴囊皺紋部較小，生長緩慢；3-4歲時兩者形態發生顯著變化，迅速達到成人水平，此后相對穩定前庭水管的胚胎發育前庭水管和內淋巴管，發生于胚胎的4-5周，成熟于3-4歲83ppt課件19內淋巴管在胚胎期發生最早，但在出生后的嬰兒和兒童期甚至于84對西北地區聾啞學校1506人致病基因分析，發現8-9％為大前庭水管綜合征的致病基因（SLC26A4)導致的（國外為8%)大前庭水管綜合征的發病率84ppt課件20對西北地區聾啞學校1506人致病基因分析，發現8-9％為85我國有聽力殘疾者2004萬（重度耳聾患者），意味著約200萬人（10%)為大前庭水管綜合征的患者我國每年有2000萬新生兒出生，其中約1.5/1000為極重度耳聾患者還有1/500為遲發性耳聾患者。意味著每年新增3萬聾兒和4萬遲發性耳聾患者7萬聽力損失患者中10%（7000名）為每年新增的大前庭水管綜合征的患者大前庭水管綜合征的發病率85ppt課件21我國有聽力殘疾者2004萬（重度耳聾患者），意味著約2086波動性或進行性聽力下降，高頻聽力損失為主的感音神經性聽力損失，多為雙側發病起病多在兒童時期（80%）；發病突然或隱匿，發病前多有感冒、輕微顱外傷或者其他使顱內壓增高的病史；少數病例伴有前庭功能異常（12-29%）臨床聽力學特征純音聽力TogetherwithaABR86ppt課件22波動性或進行性聽力下降，高頻聽力損失為主的感音神經性聽力87Govaerts（1999年）等觀察的10例患者中9例表現為混合性聾，并認為可能是該病的一種特征性表現Nakashima（2000年）觀察的15例28耳LVAS患者，發現幾乎每一位患者的純音聽力圖都存在不同程度的氣骨導差劉輝等（2006年）觀察了19例（38耳）其中34耳（89%）在低中頻處有不同程度的骨氣導差，表現為低中頻為主的混合性聾蘭蘭等（2007年）觀察LVAS病例82例，發現250Hz有氣骨導差的例數63例,占77%；500Hz有氣骨導差的例數54例，占66%的比例特征性的純音聽力-LVAS87ppt課件23Govaerts（1999年）等觀察的10例患者中9例表88對于有中耳和外耳功能正常，但低頻存在骨氣導差-傳導性聽力下降的患者要考慮內耳病變引起的“傳導性聾”內耳病變包括：大前庭水管綜合征（LVAS）；X-連鎖的鐙井噴；梅尼埃病；上半規管裂孔綜合征（SSCD）等鼓膜完整、鐙骨肌反射存在、無Cahart切跡-與耳硬化癥、中耳炎、咽鼓管異常的鑒別純音測聽檢查表現為混合性感音神經性聾，但CT片示中耳無異常，聲阻抗檢查鼓室圖曲線A型。內耳病變導致的“傳導性聾”-混合性聾88ppt課件24對于有中耳和外耳功能正常，但低頻存在骨氣導差-傳導性聽力89內耳傳導性聾產生的機制，3種主要的可能的解釋：

(1)存在一個新的非骨傳導的耳蝸興奮通路，從而使骨傳導增強：骨振動可能引起顱內容物（腦組織和腦脊液）的音頻聲壓，經由液體通道傳導到內耳液體（FreemanS,HearRes2000）導致骨導閾值降低。內耳病變導致的“傳導性聾”-混合性聾89ppt課件25內耳傳導性聾產生的機制，3種主要的可能的解釋：內耳病變導90

(2)內耳傳導性聾可能是內淋巴管和囊擴張、內淋巴積水或外淋巴張力過高，這種情況下鐙骨底板向內運動受阻而非固定，鐙骨肌反射仍然可以引出。鐙骨底板的運動與內耳的容積成反比，由于內耳積水，質量增加，導致中耳共振頻率低于正常，影響了氣傳導，而骨傳導未受影響從而出現氣骨導差的情況。內耳病變導致的“傳導性聾”-混合性聾90ppt課件26(2)內耳傳導性聾可能是內淋巴管和囊擴張、內淋巴積水91(3)內耳第三窗-thethirdwindow解釋耳蝸性“傳導性聾”。第三窗是指前庭水管，耳蝸水管和耳蝸內的血管神經通道。擴大的前庭水管增強了顱骨傳導轉換成耳蝸液體運動的能力，降低了中耳的順應性，導致骨導閾值降低（骨導好于氣導），而中耳的共振頻率降低，出現氣骨導差的現象。內耳病變導致的“傳導性聾”-混合性聾91ppt課件27(3)內耳第三窗-thethirdwindow解釋耳92（1）內淋巴液返流學說，前庭水管擴大時，往往同時伴有內淋巴管和內淋巴囊的異常擴大，突然的腦壓變化，迫使兩層腦膜間內淋巴囊內容返流入耳蝸，囊內高滲內淋巴進入耳蝸基底周，損傷神經感覺上皮，產生感音神經性耳聾。EVA導致聽力損失的發病機理92ppt課件28（1）內淋巴液返流學說，前庭水管擴大時，往往同時伴有內淋93（2）膜迷路破裂和外淋巴漏學說，LVAS膜迷路較菲薄，在基底膜和前庭膜處可產生蝸內破裂使內外淋巴液混合，損傷毛細胞，產生感音神經性耳聾。（3）腦壓波動殃及內耳，腦脊液壓力異常波動，經寬大的前庭水管傳到內耳，正常情況腦壓變化，被狹窄的前庭水管和耳蝸水管緩沖，當前庭水管擴大耳蝸水管正常時，快速腦壓變化使耳蝸暫時壓力失衡，造成膜迷路損傷或蝸內漏管。

EVA導致聽力損失的發病機理93ppt課件29（2）膜迷路破裂和外淋巴漏學說，LVAS膜迷路較菲薄，在94短潛伏期負反應診斷前庭水管擴大的意義1996年Mason

首先報道了在準備行人工耳蝸植入的極重度耳聾的兒童中，施行ABR檢查時在大約3毫秒時記錄到一個特殊的短潛伏期反應2000年Nong等將此反應稱為聲誘發短潛伏期負反應（acousticallyevokedshortlatencynegativeresponse,ASNR）在2002年周娜等,分析并探討了重度聾436人，74人引出ASNR，分析了其特點及起源

特征性的ABRs-ASNR94ppt課件30短潛伏期負反應診斷前庭水管擴大的意義特征性的ABRs-A952005年，對2003年5月~2005年6月收集的141例聽力障礙患者的聽性腦干反應檢測結果進行回顧分析EVA組：CT或MRI確診為EVA的患者70例（140耳）對照組：平均聽閾>60dB感音神經性聾、CT掃描未發現有前庭水管擴大的患者71例（142耳）

特征性的ABRs-ASNR

分析ABR測試中記錄到聲誘發短潛伏期負反應ASNR與前庭水管擴大的相關性有助于在臨床聽力學水平判斷和確診斷前庭水管擴大95ppt課件312005年，對2003年5月~2005年6月收集的14196特征性的ABRs-ASNRABR測試中出現ASNR的評判標準：負相波僅在高刺激強度（≥90dBnHL）時出現、潛伏期在3.26±0.57ms處、之前的I波消失或與刺激起始處波峰融合不能清晰辨認和定位；此負相波可重復出現并隨刺激聲強度減低潛伏期延長，可伴有V波的存在或消失。96ppt課件32特征性的ABRs-ASNRABR測試中出現ASNR的9770例EVA的患者，75.7%在常規ABR檢測時引出了ASNR；而引出ASNR者均被證明為EVA患者對照組71例，142耳均未記錄到ASNR，與以前文獻報道ASNR多出現在重度聾或極重度聾患者，I~V波均消失的情況不甚符合特征性的ABRs-ASNR97ppt課件3370例EVA的患者，75.7%在常規ABR檢測時引出了A病例1：0501212，患兒，女3歲，漢族，遼寧籍病史：2005年3月11日來我科就診。2歲時發現孩子聽力不好，3個月和8個月時曾從床上摔下病史。近期聽力下降明顯病例特點：由此患兒開始發現ASNR與LVAS有相關性基因檢測結果：復合雜合突變（Q-谷酰氨酸X-終止突變）特征性的ABRs-ASNRIVS/Q514XIVS/--/Q514X98ppt課件病例1：0501212，患兒，女特征性的ABRs-ASNRI99聽力學表現純音聽力圖聲導抗純音測聽檢查表現為混合性感音神經性聾，但CT片示中耳無異常，聲阻抗檢查鼓室圖曲線A型。99ppt課件35聽力學表現純音測聽檢查表現為混合性感音神經性聾，但CT片100ABR：雙耳100dBnHL、90dBnHL時引出振幅深大的ASNR的波形，左耳閾值50dBnHL，右耳閾值60dBnHL。ASNR潛伏期左耳3.15ms,右耳3.05ms。隨強度下降ASNR潛伏期延長。ABRASSR100ppt課件36ABR：雙耳100dBnHL、90dBnHL時引出振幅深101影像學表現RL雙耳閾值50dBnHL40HzAERP101ppt課件37影像學表現R102PendrinSLC26A4分子結構大前庭水管綜合征相關基因SLC26A4×細胞質膜pendrin內淋巴液膜迷路前庭水管頭部外傷聽力障礙致聾機理突變具有種族特異性,在北歐(日爾曼人種)最常見突變是L236P,T416P,IVS8+1G>A法國(阿爾卑斯人種)多為Y530H.日韓H723R.

本課題組研究:IVS7-2A>G為中國人常見突變位點,突變率為51.61%;8.95%.大前庭水管綜合征的分子病因102ppt課件38PendrinSLC26A4分子結構大前庭水管綜合征相關103常染色體隱性遺傳性聽力下降控制遺傳性狀或遺傳病的基因位于常染色體上，其性質是隱性的，在雜合狀態時不表現相應性狀，只有當隱性基因純合子（aa）方得以表現，稱為常染色體隱性遺傳（Autosomalrecessiveinheritance,AR）病因學分析及分子診斷意義103ppt課件39常染色體隱性遺傳性聽力下降病因學分析及分子診斷意義39p104研究進展2003年，Park等對于東亞和南亞語前聾的研究表明，該人群中5%的語前聾患者與SLC26A4基因突變有關，SLC26A4很有可能是第三個的常見耳聾相關基因。104ppt課件40研究進展2003年，Park等對于東亞和南亞語前聾的研究105王秋菊，趙亞麗等研究，107例大前庭水管的SLC26A4基因的突變篩查,發現中國EVA患者中97.9%存在SLC26A4基因突變,40種突變,發現25種新突變。IVS7-2A>G是常見的突變位點，占78.9%；其次為外顯子19上的H723R（組-精），約占9.04%

。105ppt課件41王秋菊，趙亞麗等研究，107例大前庭水管的SLC26106基因突變與耳聾SNP無蛋白變性3個堿基缺失蛋白變性12345678106ppt課件42基因突變與耳聾SNP無蛋白變性3個堿基缺失蛋白變性1231070501788，男，4歲，漢族，山西籍。病例特點：LVAS+右耳中耳炎主訴：1歲半時發現孩子聽力不好，2歲2個月時佩戴助聽器，言語清晰度較好，但詞匯量較少。2004年1月感冒后期出現聽力下降。2005年10月頭部碰撞后聽力再度明顯下降，來我院就診。基因檢測結果：純合突變：IVS7-2A>G父親：IVS7-2A>G

攜帶者母親：IVS7-2A>G

攜帶者LVAS病例實例演示分析IVS/-IVS/-IVS/IVS例1107ppt課件430501788，男，4歲，漢族，山西籍。LVAS病例實例108250Hz可見氣骨導差（中耳炎+蝸性傳導性聾）例1108ppt課件44250Hz可見氣骨導差（中耳炎+蝸性傳導性聾）例144p109ABR40HzAERP例1109ppt課件45ABR40HzAERP例145ppt課件110右耳軟組織影左耳男，4歲例1110ppt課件46右耳軟組織影左耳男，4歲例146ppt課件1110400701女，4個月，漢族，北京籍。病例特點：聾啞人婚姻,其中家系中的母親是本中心初診為大前庭水管綜合征年齡最大的患者（32歲確診)。孩子為診斷為LVAS年齡最小的患者。簡要病史：父親（先證者）32歲，漢族,北京籍。重度聾,聾啞人。母親，31歲，漢族,北京籍。聾啞。前庭水管擴大伴內耳畸形。女兒：前庭水管擴大伴內耳畸形基因檢測結果：先證者：N392Y攜帶者妻子：IVS-2A>G純合突變孩子：復合雜合突變

IVS7-2A>G/N392Y例2聾啞婚配，前庭水管擴大穩定遺傳N392Y/-IVS/IVSIVS/N392Y女兒：50%的幾率會發生前庭水管擴大畸形111ppt課件470400701女，4個月，漢族，北京籍。基因檢測結果：11240HzAERP

ABR患兒的聽力結果ASSR例2112ppt課件4840HzAERPABR患兒的聽力結果A113患兒的影像學表現LR例2113ppt課件49患兒的影像學表現LR例249ppt課件114母親的聽力結果純音聽力圖聲導抗例2114ppt課件50母親的聽力結果純音聽力圖聲導抗例250ppt課件115母親的影像學表現RL例2IVS/IVS115ppt課件51母親的影像學表現RL例2IVS/IVS51ppt課件11604001332病例特點：家中姐弟二人均為大前庭水管綜合征姐姐：女10歲漢山西省大同市人，患兒3歲時由其父母發現雙耳聽力不好，只能辨別簡單的詞語，去醫院檢查后明確雙耳聽力下降。患兒無明顯外傷史，用藥史不詳。弟弟：患兒男3歲漢山西省大同市人，發現雙耳聽力下降1個月，對聲音反應差，不會說