05十一月20221醫院全面質量管理提升01十一月20221醫院全面質量管理提升目錄1234全面質量管理概念現代醫院管理概念醫院全面管理質量提升的要素全面質量管理的持續改進與提升目錄1234全面質量管理概念現代醫院管理概念醫院全面管理質量01

PARTONE現代醫院管理概論01PARTONE現代醫院管理概論

全面質量管理1.全面質量管理就是一個組織以質量為中心，以全員參與為基礎，目的在于通過讓顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達到長期成功的管理途徑。20世紀50年代末，美國通用電氣公司的費根堡姆和質量管理專家朱蘭提出了“全面質量管理”的概念全面質量管理1.全面質量管理

2.全面質量管理的特點（1）全員參與的質量管理（2）全過程的質量管理（3）管理對象的全面性（4）管理方法的全面性（5）經濟社會效益的全面性3.全面質量管理的內涵（1）強烈地關注顧客。（2）堅持不斷地改進。（3）改進組織中每項工作的質量。（4）精確地度量。（5）沒有最好，只有更好。

2.全面質量管理的特點（1）全員參與的質量管理4.全面質量管理的八大原則

領導作用

系統管理

互利的供需雙方關系

過程方法

全員參與

持續改進

以顧客為中心

以事實為基礎

全面質量管理原則4.全面質量管理的八大原則領導作用系統管理互利的供需雙

5、全面質量管理的基本框架框架與內涵：全過程；全方位全過程——事先、過程、事后全方位——基礎質量、專業質量、服務質量基礎質量——工作制度、工作規范、工作紀律專業質量——專業機構醫療、護理、醫技、院感、信息、病案、行政、后勤、科研、教學…服務質量——內部、外部；病人、員工、社會5、全面質量管理的基本框架框架與內涵：全過程；全方位6、全面質量管理的推行步驟

步驟一：培訓教育使員工牢固樹立“質量第一”和“顧客第一”的思想；

步驟二：制訂單位人、事、物及環境的各種標準，以衡量運作

過程中資源的有效性和高效性；

步驟三：推動全員參與，對全過程進行質量控制與管理。以人為本，充分調動各級人員的積極性,推動全員參與；

步驟四：做好計量工作（測試、化驗、分析、檢測等），保證計量的量值準確和統一，確保技術標準的貫徹執行；

步驟五：做好質量信息工作。建立相應的信息系統、數據庫；

步驟六：建立質量責任制，設立專門質量管理機構。全面質量管理的推行要求企業員工自上而下地嚴格執行。一把手要親自推動與領導，從上到下，逐步向下實施。

6、全面質量管理的推行步驟步驟一：培訓教育使員工牢固樹7、全面質量管理的關鍵點質量第一為顧客服務質量形成于生產服務全過程質量具有波動的規律質量控制要以自檢為主質量好壞要憑數據預防為主科學技術、經營管理和統計方法相結合7、全面質量管理的關鍵點質量第一8、全面質量管理的意義

提高產品質量

改善產品設計

加速生產流程

改進產品售后服務

提高市場的接受程度

降低經營質量成本

減少經營虧損

降低現場維修成本

減少責任事故鼓舞員工的士氣和增強質量意識

8、全面質量管理的意義提高產品質量

改善產品02

PARTTWO現代醫院管理概論02PARTTWO現代醫院管理概論

（一）醫院是什么?......

（二）醫療服務的特性醫患關系的特殊性醫療服務的公益性醫療服務的風險性醫療服務的復雜性醫療服務的共性與個性醫療服務的同質性與異質性醫療服務的直接性與間接性醫療服務的無形性與有形性醫療服務的生產與消費的不可分離性（一）醫院是什么?......

（二）醫療服務的特性醫患（三）醫院工作的特點1.以病人為中心，一切為了病人；2.以質量為核心；3.醫療技術是關鍵；4.人文服務是基礎；5.強調整體性與協作性；6.強調全程服務的連貫性；7.強調隨機性與規范性；8.強調時間性；9.強調廣泛的群眾社會性與個體性；10.注重兩個效益：社會效益是最高準則。（三）醫院工作的特點1.以病人為中心，一切為了病人；

醫療服務質量特性醫療服務特性是醫療服務固有的特性，也就是醫療服務要達到的目的，即醫療服務滿足患者明示的、隱含的需求和期望。它包括以下6個方面：◆功能性◆經濟性

◆安全性◆時間性◆舒適性◆文明性醫療服務質量特性醫療服務特性是醫療服務固有的特性，也就（四）現代醫院管理概論

醫院管理是指按照醫院工作的規律，運用管理理論和方法，對人、財、物、信息、時間等資源，進行計劃、組織、協調、控制，充分發揮整體運行功能，以取得最佳綜合效益的管理活動過程。質量管理：質量標準質量控制質量評估（四）現代醫院管理概論

醫院管理是指按照醫院工作的規律，運用

現代醫院管理

現代醫院管理——是指用現代自然科學、社會科學和管理科學知識及成就等現代化管理手段應用于醫院管理工作，促使醫院管理現代化、科學化、標準化所進行的計劃、組織、指揮、監督和調節等一系列活動的總稱。也就是說，用現代科學的思想、組織、方法和手段，對醫院的醫療技術和醫院經濟進行有效地管理，使之創造最佳的社會效益和經濟效益。現代醫院管理

現代醫院管理——是指用現代自然科學、社醫院質量管理的原則1.以病人為中心、病人至上的原則；2.全員參與的原則；3.全程參與的原則；4.全面管理的原則；5.持續質量改進的原則；6.數據化的原則；7.系統性的原則；8.雙效益的原則。醫院質量管理的原則1.以病人為中心、病人至上的原則；

管理對象和內容的五大要素

1、人：用人育人，活動之源

2、財：理財、斂財，經濟基礎

3、物：物盡其用，杜絕浪費

4、時間：速度和效率的標尺

5、信息：信息是資源，科學決策的根據

管理對象和內容的五大要素

1、人：用人育人，活動之

醫院管理的職能1、計劃2、組織3、決策4、實施5、協調6、控制7、指導（指揮）8、教育9、掌握信息10、發展與提高醫院管理的職能1、計劃03提升醫院全面質量管理的要素03提升醫院全面質量管理的要素（一）管理的定義、要務與任務管理的定義：質量:國家標準對質量下的定義為：

質量是產品或服務滿足明確或隱含需要能力的特征和特性的總和。管理:“管理就是界定企業的使命，并激勵和組織人力資源去實現這個使命。界定使命是企業家的任務，而激勵與組織人力資源是領導力的范疇，二者的結合就是管理?！边@就是德魯克對管理的定義。使命:使命就是組織存在的原因，是該組織認為它對整個經濟和社會應做出的一種貢獻。

（一）管理的定義、要務與任務管理的定義：第一項要務：管理者必須建立一支單一有機體的團隊。團隊不僅僅是個體成員能力的簡單集合，良好的團隊能使全體成員的能力倍增。如果兩個人齊心協力，他們的工作績效將超過十個單打獨斗的人。作為管理者，要協調大量活動。協調是管理的精要所在。第二項要務：管理者必須權衡目前利益與長遠利益。管理者所做的一切必須既有利于當前，又有利于根本的長期目標和原則。管理者的兩項要務第一項要務：管理者必須建立一支單一有機體的團隊。團隊不僅僅是優秀的醫療團隊應該具有：一種廣慧博愛的思想一種普濟天下的胸懷一種學不止步的氛圍一種力行進取的能力一種決斷生死的境界一種舍我其淮的態度一種無私無畏的精神一種穿越時空的光芒一種潤物無聲的影響優秀的醫療團隊應該具有：一種廣慧博愛的思想管理的三項任務任務之一：實現組織的特定目的和使命任務之二：使工作富有成效，員工具有成就感任務之三：處理對社會的影響與承擔社會責任第一、要制定目標第二、從事組織工作第三、從事激勵和信息交流工作第四、建立績效衡量標準第五，培養他人（包括自己）管理者五項基本作業管理的三項任務任務之一：實現組織的特定目的和使命管理者五項基（二）管理的本質與原因管理的本質就是追求（組織）效率。

效率是管理的靈魂，它既是管理所追求的最終目的，也是判斷管理成敗的最終標準，管理就是為了使組織獲得更大的效率，更快更好地達到組織的目的。管理的根本原因在于:

外部環境的不確定性內部資源的有限性（二）管理的本質與原因管理的本質就是追求（組織）效率。（三）管理的實施第一：對下管理1.管理的真諦在于簡化；2.激發下屬的智慧；3.你的上帝是員工；4.做個搭“舞臺”的人；5.員工的利益就是你的利益；6.善待下屬就是善待自己；

（三）管理的實施第一：對下管理第二：對上管理1.了解上司的人才能被提升；2.讓上司知道你的態度；3.與上司交往的細節；4.你的領導是你的主要服務對象5.必須牢記的十個原則

第二：對上管理第三：

橫向管理1.把你最短的木板接長；2.牢記大雁法則；3.從認清自己的目標開始；4.讓對方說出真實的想法；5.懂得和諧與制衡；第三：

橫向管理（四）管理工作流程一切為了達到目標醫院目標科室目標員工目標職業發展培訓計劃績效獎勵目標管理：培養下屬督導跟蹤/輔導階段小結考核綜合等級評定培訓計劃核心結果目標設置標準績效評估績效監督指導績效計劃醫院目標績效獎勵目標管理：培養下屬考核綜合等級評定培訓計劃核心結果目標設置標準（四）管理工作流程一切為了達到目標醫院目標科室目目標金字塔妥善利用每一天月/周/日即時目標短期目標中期目標長期目標終級目標1--3年3--5年5--10年組織總目標分公司目標部門目標個體目標目標金字塔妥善利用每一天月/周/日即時目標短期目標中期目標長（五）高質量的核心要素

——標準化工作和規范化1、

標準化工作◆什么是標準按照我國國家質量管理協會的定義，標準就是對重復性事物和概念所做的統一規定。它以科學技術和實踐經驗的綜合成果為基礎，經有關方面協商一致，由主管機構批準，以特定形式發布，作為共同遵守的準則和依據。◆標準化——按照ISO國際組織的定義，標準化是指在經濟、技術、科學和管理等社會實踐中，對重復性事物和概念通過制定發布和實施標準達到統一，以獲得最佳秩序和社會效益。（五）高質量的核心要素

——標準化工作和規范化2、標準化工作的意義

通過標準化有利于提高企業的整體經濟效益，減少生產經營過程中的勞動消耗。標準化是提高產品質量和發展產品品種的重要手段。企業無論是生產還是評定和檢驗產品，都必須有一定的標準。產品標準為質量管理提供了目標，同時又起到揭示差距、鞭策后進的作用。3、標準化的基本任務

企業標準化的基本任務就是結合企業的各項工作，特別是全面質量管理、全面經濟核算，通過制訂和貫徹標準，使企業的生產、技術、經營活動合理化，改進質量，提高效率、降低成本，以最少的投入實現企業的目標。2、標準化工作的意義（三）制定和實施全面質量管理的戰略計劃推行全面質量管理前，首先應當制定相應的戰略計劃：培養全組織的質量和質量管理觀念建立內部與外部合作伙伴的關系建立以顧客需求為依據的質量標準實施質量管理的培訓和教育建立規范化的質量監控指標測算質量達標的成本（三）制定和實施全面質量管理的戰略計劃推行全面質量管理前，首（四）嚴格執行質量標準體系好的戰略只有落實到每個細節的執行上，才能真正地發揮作用制訂或選用醫教科研等各種標準體系，并要求全員在全方位、全過程中嚴格執行，才能在醫院整體的運作過程中衡量資源的有效性和高效性。執行的三個核心流程人員流程：在戰略和運營之間建立聯系

戰略流程：將人員與運營結合起運營流程：在戰略和人員之間建立聯系執行的五大關鍵：職業理念、目標計劃、溝通協作、時間效率、創造性思維是。要幫助員工提升執行到位的能力，培訓員工實用、高效的執行能力；使醫院戰略真正地發揮作用，同時又能幫助員工實現個人能力的快速提升，擁有更大的發展空間。（四）嚴格執行質量標準體系好的戰略只有落實到每個細節的執行上（五）建立有效的質量管理體系質量體系是指為實施質量管理所需的組織結構程序、過程和資源。是全面質量管理的核心任務。質量管理體系是指醫院為實現所規定的質量方針和質量目標，就需要分解質量形成過程，設置必要的組織機構，明確責任制度，配備必要的設備和人員，并采取適當的控制辦法，使影響質量的技術、管理和人員的各項因素都得到控制，以防止、減少、清除、特別是質量缺陷的產生的總和。（五）建立有效的質量管理體系質量體系是指為實施質量管理所需的（六）規范化管理對醫院全員的全面質量及其全過程按專業流程、指南進行規范化管理。規范化的定義是：“在經濟、技術和科學及管理等社會實踐中，對重復性事物和概念，通過制定、發布和實施標準（規范、規程和制度等）達到統一，以獲得最佳秩序和社會效益”。規范化管理是指在管理的過程中，要充分體現人

在企業規范化管理標準體系的價值，是在對人的本質特性準確把握的基礎上，通過確立一套價值觀念體系來引導下屬員工的意志行為選擇。（六）規范化管理對醫院全員的全面質量及其全過程按專業流程、

規范化的實施與管理

措施：系統化

信息化

常態化

流程化

標準化專業化

數據化

表單化

規范化管理實施過程中的關鍵點：效率、效益

規范化的實施與管理

措施：規范化管理實施（七）建立質量管理責任制1、建立質量責任制：設立專門質量管理機構。全面質量管理的推行與提升要求員工自上而下地嚴格執行。從一把手開始，逐步向下實施；TQM的推行必須要獲得一把手的支持與領導，否則難以取得預期效果，也難以長期推行、鞏固與發展。2、醫院高層管理者：要具有強烈責任感和使命感，闡明企業存在的價值，確立醫院發展的目標，建立組織內外的溝通渠道，以及在質量控制與病人對質量的要求和病人期望值之間建立密切的聯系和起橋梁作用；（七）建立質量管理責任制1、建立質量責任制：設立專門質量管理3、中層管理人員：要推動醫院在各方面的改進和發展，要肩負重任，成為醫院獲得成功的柱石，并承擔具體項目的管理責任，負責跨職能部門的交流，以及確保醫院內部的工作質量符合或超過標準。4、基層管理人員：執行者：工作在第一線的基層干部是方針政策的執行者；維護者：是大眾民生的服務者，提升自身素質的關鍵環節，要對醫院的穩定起到維護者的作用；穩定者：要為群眾辦實事、解難事，提高應對復雜局面、處理繁重工作的能力，維護醫院的團結穩定局面。3、中層管理人員：要推動醫院在各方面的改進和發展，要肩負重任（八）提升醫療管理質量的三大時控

A.事先控制1、制定目標2、制定標準3、制定工作工作制度、崗位職責4、制定診療規范、規程、醫療流程；操作技術常規4、危機與突發事件的應急培訓與演練5、制定醫療質量考核標準和各項質控體系6、全員崗前培訓、嚴格考評員工7、完善各種應急預案與實施方案8、制定工作紀律9、持證上崗（八）提升醫療管理質量的三大時控

A.事先控B.過程（事中）控制1、病人分診2、專病專治、?？剖罩?、?？铺幚?、規范診療流程4、實施臨床路徑5、單病種管理6、落實核心制度7、建立與實施重要病人管理預案8、強化“三早”管理：早發現、早診斷、早治療9、強化各級診療服務崗位的責任心10、完善病案管理11、及時、積極應對和處理各種事件B.過程（事中）控制1、病人分診C.事后控制1、完善病歷質量質控與管理2、病人隨訪3、保護醫護人員4、重要病歷的討論、總結5、逐級接洽、實時報告、準確記錄6、按法規及時、積極、規范處理糾紛事件7、重反思、輕處罰8、吸取經驗教訓9、建立醫護警示制度10、保留、收集、完善各種證據11、歸檔管理C.事后控制1、完善病歷質量質控與管理

質控流程Plan計劃醫院已經識別出的特定服務環境風險有哪些？Teach培訓醫院（人力資源部門）與員工/志愿者之間在承擔角色和責任中是如何溝通的？Implement執行為最大限度減少對患者、訪問者和員工的風險影響，醫院執行流程和控制措施（人員、物品）有哪些？Respond反饋醫院對某個FMS事件/失誤的反饋過程是怎樣的？醫院內部FMS問題、事件和（或）失誤報告的過程、時機和對象？Monitor監測醫院是如何監測FMS績效的（包括人員活動和物品層面）在過去一年中已經采取的監測活動有哪些？Improve改進現在正在進行分析的FMS問題有哪些？針對FMS監測活動結果已經采取的行動有哪些？質控流程Plan計劃（九）優化醫療服務的全過程醫療服務包括對患者進行診斷、治療、防疫、接生、計劃生育方面的服務，以及與之相關的提供藥品、醫療用具、病房住宿和伙食等的業務?！吨腥A人民共和國營業稅暫行條例實施細則》（第二十六條）醫療服務是一個系統工程，包括就診前階段、就診階段和診療后階段三個階段所提供的各項服務。（九）優化醫療服務的全過程醫療服務包括對患者進行診斷、治療、1、優化就診前階段的服務就診前的服務——是指患者在進行治療前所獲得的相關醫療機構的服務，主要包括給患者提供本機構充分的信息、預約服務及導診服務等。就診前階段的服務

提供本機構充分信息

預約服務

導診服務

1、優化就診前階段的服務就診前的服務——是指患者在進行治療前2、優化就診階段的服務就診階段的服務——是指患者在醫院接受診療的過程中，醫院所提供的各項硬件設施、專業技能和人員服務等全過程服務的總和。在此階段，醫院現場管理的有序性、服務流程的科學性、溝通方式的有效性是該階段的基本要求。

醫院現場管理的有序性

服務流程的科學性

溝通方式的有效性

就診階段的服務

2、優化就診階段的服務就診階段的服務——是指患者在醫院接受診3、優化診療后階段的服務診療后階段的服務——主要包括投訴抱怨渠道的暢通性、診療后跟蹤接觸度、對口頭宣傳的激勵等三個方面。

診療后階段的服務

投訴抱怨渠道的暢通性

診療后跟蹤隨訪接觸度

對口頭宣傳的激勵

3、優化診療后階段的服務診療后階段的服務——主要包括投訴抱怨

醫療優質服務的表現

1、把病人當親人；2、對患者的問題迅速做出反應；3、簡化服務流程，可及性服務，及時隨訪；4、為患者提供個性化服務；5、對服務質量做出可靠承諾；6、精誠合作，能共同對患者負責；7、盡力為患者盡善盡美的服務；8、關注與尊重每一位病人；9、全員真誠、禮貌、文明、體貼對待每一位患者；10、科學的處置（診療）——避免過度與不足；11、時時處處為病人著想，讓病人的錢發揮最大效用；12、讓病人選擇、參與診療與安全；13、建立長期互動、互信的良好醫患關系。醫療優質服務的表現

1、把病人當親人；（十）優化醫療質量的形成過程●結構質量（基礎質量）由質量要素組合而成●過程質量（環節質量）由基礎質量的動態運作形成●結果質量（終末質量）各項工作環節質量綜合而成

美國醫院管理學者AvedisDonabedian于1968年首次提出質量評價的三個層次理論的動態構成概念。（十）優化醫療質量的形成過程●結構質量（基礎質量）

提高結構質量要素

人員素質醫療技術和服務功能醫療環境和設施空間醫療設備藥品和物資時間的掌握和利用信息提高結構質量要素

人員素質

●提高環節質量門急診醫療服務質量環住院醫療服務質量環院內行政后勤服務質量環●提升終末質量

入出院診斷符合率三日確診率平均住院日醫療轉歸情況院內感染率醫療費用指標病人滿意度●提高環節質量●提升終末質量（十一）完善醫療質量管理內容

1、基礎醫療質量管理

基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環和最基本的結構。

（1）制度建設：建立健全——1）工作制度、崗位職責；

2）診療規范、操作技術常規；

3）醫療流程；

4）醫療質量考核標準。

（十一）完善醫療質量管理內容

1、基礎醫療質量管理

（2）人力資源管理：按照醫院等級與規模要求，合理設置科室，配置人員與設備，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

（3）服務臨床一線：醫務科、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

（4）改善服務流程：為病人提供快捷、安全、優質、高效、價格合理的醫療衛生服務。（2）人力資源管理：按照醫院等級與規模要求，合理設置科室，配2、環節質量管理

醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提供診斷和治療、護理過程中體現出來的動態量化指標。

環節質量直接影響到醫療實時質量、臨床療效和病人的生命安全。

（1）員工要自覺履行好各自崗位職責：全院各崗位人員都必須自覺、嚴格履行好各自的崗位職責，及時調整崗位不作為或不能勝任崗位工作的人員。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，使院科兩級質控工作要落到實處。2、環節質量管理

醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提供診（2）抓好科室質量管理：

科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

（3）抓好環節中的重點環節和薄弱環節：1）抓好三級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實；2）抓好查對工作；3）做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理；

4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全；

5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急

救藥品等情況隨時抽查；（2）抓好科室質量管理：6）落實好值班制度：節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗情況。

7）規范病歷書寫和管理：及時、客觀、真實、準確、規范、完整書寫病歷，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

8）做好醫患溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。6）落實好值班制度：節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報9）實施精細化的“零缺陷”管理：對醫療質量進行規范化、科學管理，防止差錯事故發生。

菲利浦·克勞士比:在1984年的《質量無淚》一書中，對質量管理進行了定義：質量就是滿足需要的程度，質量來源于預防，而質量的標準應該是“零缺陷”；中國華據醫療評估信息技術（衛生部委托研發項目）：國內臨床醫療質量科學化、規范化、精細化管理、監測、統計、分析、評估、警示、干預與監控的高度現代化的信息技術，進行精準醫療，完善與成就醫院實現醫療質量精細化的“零缺陷”管理。

9）實施精細化的“零缺陷”管理：10）實行持證上崗，嚴格執業準入。

11）抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療、護理質量。

12）下環監控上環：在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正。

13）方便病人：病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返走動。3、終末醫療質量管理（1）單病種管理（2）質量指標管理10）實行持證上崗，嚴格執業準入。

4、做好質量量化與全面質量信息化管理工作做好質量量化工作：量化工作包括統計、整理、測試、檢驗、分析、檢測等，是保證量值準確和統一，確保質量標準的貫徹執行的重要方法和手段。做好全面質量信息化管理工作：醫院要建立質量管理信息系統，并建立相應的數據庫，對質量數據進行常態化的統計、分析、評價、反饋和數據的挖掘與使用

4、做好質量量化與全面質量信息化管理工作做好質量量化工作：量（十二）嚴格科室質量考核標準1、依

法

執

業與技術準入2、醫療護理規

范

與

安

全的服務質量3、病

種

質

量

控

制4、醫

療

核

心

制

度5、圍

手

術

期

管

理

制

度6、人

力

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源

配

備

管

理7、合

理

用

藥

管

理8、合

理

用

血

管

理9、質

量

管

理與質

量

監

控

10、服

務

品

質

調

查11、質量的持續改進（十二）嚴格科室質量考核標準1、依

法

執

業與技術準入（十三）強化醫院全面質量管理1、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平、綜合管理水平不斷提高，增強醫院的綜合能力。2、目標逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、科學化、標準化、規范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使醫院綜合質量達到并保持國家三級甲等醫院水平。（十三）強化醫院全面質量管理1、目的3、健全質量管理及考核監督組織體系全程醫療質量控制系統的組成分為醫院醫療質量管理委員會、職能部門、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理的3~4級管理質控體系。

（1）設立醫療質量管理委員會醫院醫療質量管理委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫務科、護理部、門診部、院感辦等為醫院質量管理職能部門，其職責分述如下：

3、健全質量管理及考核監督組織體系全程醫療質量控制系統

A.醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責1、貫徹執行國家醫療質量管理的法律、法規、規章，制定本機構醫療質量管理制度并組織實施；

2、組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、反饋及考核評估工作，定期發布本機構質量管理信息；3、制訂本機構醫療質量持續改進計劃并組織實施；A.醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責4、制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施，組織開展醫療技術臨床應用評估工作。5、對醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓和宣傳教育；6、按照衛生計生行政部門有關要求報送本機構醫療質量管理相關信息；7、其他醫療質量管理有關工作4、制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相（2）醫務質控等職能部門的質控

1）醫務、質控等質量管理控制部門接受主管業務院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管業務院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

（2）醫務質控等職能部門的質控

1）醫務、質控等質量管理控制（3）設立科室質控小組

由各臨床、醫技、藥劑科室由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理，定期逐一檢查登記和考核上報。科室醫療質控小組架構與工作內容：科主任是第一責任者。1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員3--5人組成。

2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

4）參加醫療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。（3）設立科室質控小組由各臨床、醫技、藥劑科室由科主

B.科室醫療質量管理工作小組主要職責

1、貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章和本科室

醫療質量管理制度；2、開展科室醫療質量管理與控制工作；

3、制定本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施；

4、定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環

節提出整改措施并組織實施；

5、對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規

章制度、技術規范的培訓和宣傳教育；6、按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息B.科室醫療質量管理工作小組主要職責（4）醫務人員自我管理

醫務人員應當恪守職業道德，加強對醫療質量管理相關的法律、法規、規章和本機構醫療質量管理制度的學習，規范臨床診療行為，落實醫療質量管理的各項要求，保障醫療質量和醫療安全。在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。1）門診各級醫師；

2）病房住院醫師；

3）病房主治醫師；

4）病房副主任醫師；

5）病房主任醫師

。（4）醫務人員自我管理醫務人員應當恪守職業道德，加強對醫（5）成立并發揮各質量管理委員會的作用

醫院學術委員會、醫療質量管理委員會、生產安全管理委員會、信息化管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會等。分別負責相關事務和管理工作。

（5）成立并發揮各質量管理委員會的作用醫院質量與安全管理委員會醫學影像管理委員會醫學感染管理委員會學術委員會醫院病案管理委員會醫院藥事管理委員會醫院輸血管理委員會設備與物資管理委員會護理管理委員會醫院倫理委員會各職能部門科室質量控制小組3~5人發揮質量管理委員會作用質量管理三級組織結構圖醫院質醫學影醫學感學術醫院病醫院藥醫院輸設備與護理管醫院倫各充分發揮3~4級質控的作用四級質量控制四級質量控制三級質量控制二級質量控制一級質量控制醫院質量控制委員會目標—三級甲等醫院重點—質量控制要求臨床醫技科室質控小組

目標—本科室醫療質量期望值重點—控制環節質量一級質量控制二級質量控制三級質量控制四級質量控制質量考評小組

目標—提高基礎質量重點—控制環節質量醫、護、技專業人員自我控制目標—基礎質量高標準達標重點—診斷、治療、操作質量依據—技術操作規程充分發揮3~4級質控的作用四級質量控制四級質量控制4、健全和落實規章制度（1）制定并嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度、認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規；（2）嚴格的執行與督查關鍵性的重點制度：

1）首診負責制2）三級醫師查房制度3）會診制度4）分級護理制度5）值班和交接班制度6）疑難病例討論制度7）急危重患者搶救制度8）術前討論制度9）死亡病例討論制度10）查對制度11）手術安全核查制度12）手術分級管理制度13）新技術和新項目準入制度14）危急值報告制度（醫療不良事件報告制度）15）病歷管理制度16）抗菌藥物分級管理制度17）臨床用血審核制度18)醫患溝通告知制度4、健全和落實規章制度（1）制定并嚴格執行以崗位責任制為中心（3）健全醫技科室的質控制度：要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度；建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。（4）健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。（3）健全醫技科室的質控制度：要建立標本簽收、查對、質量隨訪5、加強全面質量管理與教育，增強法律意識和質量意識（1）實行醫技人員執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。（2）新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。（3）定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。（4）對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行強化教育與項目培訓。5、加強全面質量管理與教育，增強法律意識和質量意識（1）實行（5）各科室醫療質控小組工作到位:應定期組織本科室的人員學習衛生法規、規章制度、操作規程及醫院有關規定。（6）醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”能力和“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。（7）建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。（5）各科室醫療質控小組工作到位:應定期組織本科室的人員學建立和完善“6-6-2-3”質量控制體系六個考核方位——醫務部、護理部、質管辦、藥學部、門診部、院感科展開。六個重點環節——重點科室、重點人員、重點時間、重點因素、重點對象、重點制度著手。兩種考核方式——月考核制與年考核制。三個考核層次——醫護人員、主任和護士長、職能部門管理人員進行全方位質量監控。

建立和完善“6-6-2-3”質量控制體系六個考核方位——醫6、建立完整的醫療質量管理監測體系（1）分級管理及考核（2）職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法（3）建立質量管理效果評價及雙向反饋機制科室醫療質控小組每月自查自評；職能部門考核、分析、反饋、提出整改意見、督導、落實；醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。6、建立完整的醫療質量管理監測體系（1）分級管理及考核

月質量管理檢查體系財務部醫院績效工資分配方案人力資源部臨床/職能科室醫院反饋意見上報院質管科通知質量預警報告意見月質量管理檢查體系財務部醫院績效工資人力資源部臨床7、營造良好的溝通和互信的氛圍溝通目的：（1）說明事物——陳述事實→引起思考→影響見解（2）表達情感——表示觀感→流露感情→產生感應（希望得到一些好的感覺；或擺脫一些不好的感覺。

在于相互之間感覺良好。）（3）建立問候——暗示情分→友善（不友善）→建

立問候（4）進行企圖——透過問候→說明（暗示）→達成

目標7、營造良好的溝通和互信的氛圍溝通目的：8、建立質量管理獎懲制度

建立健全醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、評優、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量重大缺陷的單項否決制度。8、建立質量管理獎懲制度建立健全醫療質量管理獎懲（十四）提升醫療服務質量管理

重在確保病人安全1、醫療服務質量是指醫療服務固有特性滿足患者和法律法規要求的程度。包括醫療質量和服務質量

服務質量指的是醫院醫務人員與患者直接接觸時的質量，包括醫療服務是否熱情周到；就醫環境是否良好；服務價格是否合理；有無服務缺陷；患者滿意程度如何等?！襻t療安全是指醫院在實施醫療保健過程中，患者不發生法律和法規允許范圍以外的心理、機體結構或功能損害、障礙、缺陷或死亡。其核心是醫療質量。（十四）提升醫療服務質量管理

2、關于醫療質量的概念個案醫療質量（狹義質量）群體醫療質量（廣義質量）（1）個案醫療質量（狹義質量）:指一個具體病例的醫療質量診斷是否正確、迅速、全面治療是否有效、及時、徹底治愈住院時間的療程是長是短有無由于醫療而給病人造成不

應有的損傷、危害和痛苦2、關于醫療質量的概念個案醫療質量（狹義質量）（2）群體醫療質量（廣義質量）:

醫療機構對社會人群提供醫療服務的總體質量，包括基礎質量、過程質量、終未質量和跟蹤質量等。（3）醫院大質量

安全、效率、合理費用、患者滿意度反映醫療技術質量的醫療統計指標醫療服務工作效率統計指標醫療費用合理性的醫療經濟指標反映整體服務質量的滿意度指標（2）群體醫療質量（廣義質量）:

3、影響病人安全的直接因素

—世界衛生組織(WorldHealthOrganization.WHO)因素多種，相互交叉，一種可能帶出多種。（1）非醫源性：語言、態度、行為、表情（加強修養、提升素質）（2）醫療技術：專科與基本技術水平，三基三嚴，繼教與提升（3）藥源性：加強臨床藥學，毒副、過敏、不良反應的監測與處理（4）衛生學因素：院內感染、環境、通風、采光、消毒、隔離、食品、放射線。3、影響病人安全的直接因素

4、管理旨在提高質量安全

（1）重點全面規范實施醫療安全核心制度的落實到位（2）樹立問題意識質量安全——最重要的是樹立時時事事都存在問題的意識問題意識——是指思維會產生疑問、探求的心理狀態的問題性心理．樹立問題存在的積極能動意識，才能去尋找問題，發現問題，解決矛盾、解決問題，提高質量。（1）機會意識（2）發現意識（3）解決意識（4）預防意識（5）持續改進

4、管理旨在提高質量安全

（1）重點全面規范實施醫療安(3)樹立安全意識安全——平安、無危險，受保護、得保全。安全意識——關注醫院、關注全體火災院內感染后勤保障（食物中毒等）生命支持系統（供氧、氣水、電等）所有員工的安全意識四（全）會：全員知會防火、呼救、心肺復蘇、洗手(3)樹立安全意識安全——平安、無危（4）樹立不良事件意識

不良事件定義與范圍不良事件定義：在醫療機構發生的、預料之外的、不期望的或潛在的危險事件、醫療差錯、臨界差錯等。警訊事件定義與范圍警訊事件：與患者自然病程無關的，無法預料的意外死亡或永久性功能喪失的事件。（4）樹立不良事件意識不良事件定義與5、注重國際病人安全目標●國際病人安全目標共六個，分別是：

（1）正確識別病人（2）提高有效的溝通（3）提高高風險藥物的使用安全（4）確保正確的手術部位、正確的操作、正確的手術病人（5）減少醫院感染風險（6）減少病人跌倒造成傷害的風險5、注重國際病人安全目標●國際病人安全目標共六個，分別是：中國：切實保障患者安全十大目標（1）確立查對制度識別患者身份（2）醫務人員之間有效溝通（3）確立手術安全核查制度（4）執行手衛生規范（5）規范特殊藥物管理（6）建立“危急值”報告制度（7）防范患者意外事件發生（8）防范患者壓瘡發生（9）妥善處理醫療安全不良事件（10）患者參與醫療安全中國：切實保障患者安全十大目標（1）確立查對制度識別患者身份牢記院感“一二三四五六”1雙手——重視手衛生2天——院感就是入院48小時后發生的院內感染3例——短時間內發生3例同種同源的感染為醫院感染暴發4種——常見的耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球（MRSA）、多重耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB）、泛

耐藥銅綠假單胞菌(PDR-PA)、產ESBLs的G-細菌

5類——小心使用5類抗菌藥（頭孢、加酶抑制劑、碳青霉烯、糖肽、喹諾酮類）。6、六步洗手法牢記院感“一二三四五六”1雙手——重視手衛生６、抓好病歷檢查重點質控（1）衛生部《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷書寫管理規定》的要求（2）醫院核心制度落實情況1）制度落實的時限性病歷中反映出的各項核心制度情況是否符合有關制度的時限性要求。2）病歷形式的規范性病歷中體現醫院核心制度落實的部分是否符合有關制度的規范性要求3）病歷內容的完整性涉及核心制度落實相關內容的書寫是否按照有關制度的要求詳盡、完整、表述清楚。（3）對應用適宜性臨床診療技術和合理用藥的檢查６、抓好病歷檢查重點質控

運行病歷質量控制要點

原則完整及時規范真實客觀準確運行病歷質量控制要點原則完整及時規

7、質量管理與評審標準均在實現病人安全

8.對持續改進成效的判斷監控數據量化——原始數據半年整改期主要質量缺陷醫療不良事件手術并發癥發生率（非計劃再次手術發生率）死亡率跌倒、壓瘡發生多重耐藥菌感染發生率質量工具應用7、質量管理與評審標準均在實現病人安全

8.對持續改進成例：藥物安全管理——病房例：藥物安全管理——病房藥品安全管理五個準確準確的藥物（rightdrug）按準確的劑量（rightdose）用準確的途徑（rightroute）在準確的時間（righttime）給予準確患者（rightclient)藥品安全管理五個準確準確的藥物按準確的劑量用準確的途徑在準確美國抗菌藥物目錄管理美國抗菌藥物目錄管理ASP接受過感染性疾病培訓的臨床藥師感染性疾病臨床醫師感染控制專家信息處理專家臨床微生物學家院內感染流行病學專家抗菌藥物監管計劃（ASPs）管理團隊模式ASP接受過感染性疾病培訓的臨床藥師感染性疾病臨床醫師感染控9.加強科室質量監控指標

住院科室住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數患者安全類指標單病種質量監測指標合理用藥監測指標醫院感染控制質量監測指標甲級病歷率平均住院日

手術科室住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返、再次手術例數手術后并發癥例數手術后感染例數圍術期預防性抗菌藥的使用單病種過程（核心）質量管理的病種9.加強科室質量監控指標住院科室住院重10.狠抓醫療質量重視醫療重點環節的監控

10.狠抓醫療質量重視醫療重點環節的監控例1.手術室質控要點布局合理，分區明確，標識清楚建立規章制度、崗位職責及操作常規工作人員配備合理執行《手術安全核查》制度有突發事件的應急預案有消毒隔離制度，定期對感染、空氣質量、環境等

進行監測，有記錄。有醫療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規定有醫務人員手衛生規范和醫療廢棄物

管理制度例1.手術室質控要點布局合理，分區明確，標識清楚11.注重發揮三級質控的作用

科室質量管理小組院級科級

各人各自崗位質控個人11.注重發揮三級質控的作用科室質量管理小組院級科12、加強對質量改進與評審方法的演練運用PDCA實施日常管理

PDCA循環常用7種質量改進工具

?檢查表?魚骨圖

?控制圖?排列圖

?散布圖?直方圖

?分層法13、尊重和體現醫務人員的勞動價值，提高待遇，維護醫者尊嚴12、加強對質量改進與評審方法的演練運用PDCA實施日常管04全面質量（醫療質量）管理的持續改進與提升04全面質量（醫療質量）（一）各國醫院醫療質量改進常用的方法1、質量改進傳統7種工具2、戴明循環（PDCA）3、追蹤方法學（TM）4、根本原因分析（RCA）5、全面質量管理（TQM）6、失效模式和效果分析（FMER）7、品管圈（QCC）8、基準標桿管理分析（BMK）9、脆弱性分析法（HVA）10、嚴重程度評估分級法（SAC）11、疾病診斷相關分類(DRGs)（一）各國醫院醫療質量改進常用的方法1、質量改進傳統7種工具（二）醫療質量管理與持續改進持續質量改進，就是以不斷完善的管理理念和發展戰略為指導，圍繞克服醫療機構發展瓶頸的重點工作，通過全員參與醫療運行各環節的目標化、日常化、制度化的改進活動，使醫療、護理、醫技、后勤、黨風、行政管理等各項工作水平逐漸的、螺旋式的上升，從而促使醫療機構以較快的速度平穩發展。持續改進一種可操作的管理變革模式，也是一種只帶實踐的管理哲學。任何質量，都按照先前約定的統一的標準，至少評估兩次，第二次評估較第一次評估標準采取數據前后對比有明顯的正向差異，即為持續改進。（二）醫療質量管理與持續改進持續質量改進，就是以不斷完善的管1、臨床醫療質量管理

與持續改進（1）核心制度的執行與管理

（2）病歷質量的保障與管理

（3）單病種質量和臨床路徑管理（4）醫療技術的規范化管理1、臨床醫療質量管理

與持續改進（1）核心制度的執行與管理

1.要加強對本科時醫療質量、核心制度及診療規范等落實情況的監督檢查，對存在的問題有反饋、分析改進措施和效果評價。2.要落實患者安全目標。對醫療缺陷及不良事件有記錄，分析和積極應對措施。3.要定期做好本科室人員“三基三嚴”核心制度、診療規范、預案、質量與安全目標等的培訓和考核，及時總結和持續改進本科室醫療工作，保證醫療安全。1.要加強對本科時醫療質量、核心制度及診療規范等落實情況的監2、

急診質量管理與持續改進（1）

急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。（2）

建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，做到實時服務，實行醫師首診負責、嚴格執行急診各項規章制度。急診留觀時間平均不超過72小時。重點對急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等重點環節的管理與監控。

（3）

急診搶救工作及時有效，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。2、

急診質量管理與持續改進（1）

急診專業設置合理，人員相

（4）

加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。

（5）

急救設備齊備完好，滿足急救工作需要；醫護人員能夠熟練、正確使用。

（6）

急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。

（7）

應診能力：醫院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統保證暢通，急診接診5分鐘內到位。

（8）

各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態良好。（9）

人員管理：進修生及低年資住院醫師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執行，病歷質量檢查與住院病歷相同。3、門診、病理、影像、檢驗、輸血、藥事等質量管

理與持續改進……

（4）

加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者

（三）

質量管理與持續改進的管控辦法

1、醫療質量管理三級組織/人員結構合理、分工明確，協作機制健全；2、院長要落實醫療質量管理第一責任人的職能；3、醫療質量管理職能部門行使并通過指導、檢查、考核、分析、評價、反饋的監督職能，持續改進醫療質量；4、科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作；5、實行醫療質量管理責任追究制；6、按衛生部“醫院評審標準”質量管理規范，逐步完善的醫療質量管理；7、對每項工作及時進行總結分析、評估、反饋、整改、提高。例——

（三）

質量管理與持續改進的管控辦法

1、醫療質量管理三（四）醫療質量改進的基本原則在流程改進中使用科學的、以數據為基礎的原則1、利用數據發現由于“共同原因”導致的“慢性問題”

2、對流程關鍵變量進行系統監控

3、“只有上帝可以無條件信任，其他人必須用數據說話”

4、持續改進質量5、系統性的持續改進是質量管理的核心（四）醫療質量改進的基本原則在流程改進中使用科學的、（五）醫療質量改善的方法

A.系統管控醫療質量是醫院管理的核心。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。1.確立正確的醫療質量改善的指導思想

（1）實行全面質量管理和全程質量控制；

（2）以各類法規、規章制度和醫療操作規程為依據，修訂完善質量考核體系與標準；

（3）強化醫療核心制度的執行力度；

（4）質量控制部門制定全面的干預措施。（五）醫療質量改善的方法

A.系統管控2.健全管理體系

全程醫療質量控制系統分為三級：各類醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員——自我管理的三級管理體系3.強化個人管理是實現醫院質量控制的源動力4.抓好醫療質量管理，提高質量水平（1）基礎醫療質量管理（2）環節質量管理1）職工自覺履行好崗位職責2）抓好科

室質量管理3）抓好環節中的重點環節

和薄弱環節

（3）終末醫療質量管理

1）單病種管理2）質量指標管理5.完善考核方法和獎懲制度

2.健全管理體系B.方法二：評審與論證改進——JCI通過評審/JCI論證，可達到醫療品質

/整體質量的總體改善與提高。JCAHO是美國一個獨立的、非政府的、非營利性的醫療機構評審認證專業機構。1998年，JCAHO創建成立其下屬的一個國際性分支機構——美國醫療機構評審聯合委員會國際部（JointCommissionInternationalJCI.也稱為國際醫療衛生機構聯合評審委員會)。B.方法二：評審與論證改進——JCI通過評審/JCI論證C.步驟三：追蹤問題改進質量

追蹤方法學——是通過整個醫院的服務流程追蹤一定數量的病人，就一個案例進行檢查，流程的一個或多個步驟或流程之間的相關方面來確定績效問題，觀察服務區域和環境服務問題，與員工一起回顧病歷書寫，不同層面的檢查和訪談。C.步驟三：追蹤問題改進質量

追蹤方法學——追蹤的兩種類型

病人追蹤者——跟隨病人

系統追蹤者——跟隨系統個案追蹤與系統追蹤通常是結合靈活應用追蹤的兩種類型病人追蹤者——跟隨病人追蹤方法學應用的意義對病人改善病人安全改善照護病人質量改善病人就醫流程對醫院員工增強團隊凝聚力與團隊溝通、共識與默契改善團隊運作模式增強團隊的協作精神對醫院降低風險持續提升醫療質量和病人滿意度使醫院聯動機制維持高標準狀態追蹤方法學應用的意義對病人改善病人安全D.步驟四：質量的持續改進——PDCA、品管圈關于持續改進，涵蓋整個標準條款。其要義為：在計劃、執行、監管、協調、總結、分析、反饋、評價等工作中發現問題+查找原因＋解決問題+有成效+提出新目標＝持續改進D.步驟四：質量的持續改進——PDCA、品管圈關于持續改進體現全面質量管理理念促進醫院持續改進的進程計劃：Plan分析現狀提出問題診斷原因改進計劃執行Do：成立組織明確分工運行程序記錄檢查Check：收集資料滿意程度檢查評價糾正措施預防措施處理Act：積累經驗全面推廣持續改進

體現全面質量管理理念促進醫院持續改進的進程計劃：Plan執質量持續改進的主要方法

PDCA戴明循環戴明循環是一個質量持續改進模型，它包括持續改進與不斷學習的四個循環反復的步驟，即計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check/Study）、處理（Act）。戴明循環有時也被為稱戴明輪（DemingWheel）或持續改進螺旋（ContinuousImprovementSpiral）。從效應控制的角度看，任何管理效應都是在管理系統的運行中實現的。質量指標數據驗證改進成效質量檢查結果驗證改進成效質量持續改進的主要方法

PDCA戴明循環戴明循環的步驟和方法

PDCA執行與匹配工具階段步驟主要方法（工具）P：1.分析現狀，找出問題排列圖直方圖控制圖2.分析各種影響因素或原因因果圖3.找出主要影響因素排列圖相關圖

4.針對主要原因，針對措施計劃回答“5W1H”：為什么制定該措施(Why)？達到什么目標（What）?在何處執行（Where）？由誰負責完成（Who）？什么時間完成（When)?如何完成（How）？D：5、執行、實施計劃

C：6、檢查計劃執行結果排列圖、直方圖、控制圖

A：7、總結成功經驗，制定相應標準制定或修改工作規程、檢查規程及其它有關規章制度8、把未解決或新出現問題轉入下一個PDCA循環戴明循環的步驟和方法

PDCA執行與匹配工具階

QC七大方法簡要記法

1.檢查表集數據（調查數據用以分析）2.分層法作解釋（按層分類，分別統計分析）3.散布圖看相關（找出兩者之間的關系）4.排列圖抓重點（找出關鍵“重要的少數”）5.直方圖顯分布（了解數據分布與工序偏差率）6.控制圖找異常（了解工序偏差程度）7.因果圖追原因（尋找質量特性的因果關系）

QC七大方法簡要記法

F、提高核心群體人員的素質

1、高層主管的領導責任（1）建立愿景與共識

“杰出團隊的顯著特征，便是擁有共同的愿景與目的?！?/p>

（亞伯拉罕·馬斯洛AbrahamHaroldMaslow,1908-1970）

（2）制定戰略與組織

毛主席說過：“戰略決定一切”。《孫子兵法》說：“上兵伐謀”。布置合理的規劃去實現長遠的目標，是高層領導者院長們重中之重的重要任務。（3）資源匯集與分配

（4）創建文化與維持F、提高核心群體人員的素質

1、高層主管的領導責任

2、中層主管的領導責任

（1）建立程序與標準

（2）

設定目標與計劃（3）激勵士氣

（4）

培育部屬

中層主管的任務是將抽象的目標轉為具體的行動，將高層所期望的目的，轉變為可管理的活動，促使成員既有意愿也有能力去實現。3、醫院要不斷培訓員工，提高全員的業務技能與服務質量和福利待遇，讓員工愉快并有尊嚴的的工作和生活著。2、中層主管的領導責任

一流的管理和效益一流的人才一流的服務質量一流的設備一流的診療技術和診療?？?/p>

一流的管理和效益一流的一流的設備結束語結束語

21世紀是質量的世紀。質量是全員的事業，人人有責。必須全員全程參與質量活動，全社會

監督質量活動，質量才能得到保障；全面質量管理能改善員工和醫院的素質，達到提高質量、降低成本與風險，增加效益和保障安全的目的；全面質量管理工作是“一把手工程”，其關鍵是質量管理工作的標準及其協調和監管，；縱觀管理的世界史，就是從管事、管人到尊重人。

21世紀是質量的世紀。質量是全員的事業，人人有責。必須全未經培訓合格的員工，對醫院來講是個破壞者

工作：需要領導指明方向，領導有方，中層執行到位，員工團結合作、努力拼搏，方可成事。

管理：嚴格法規嚴明紀律；管好人、設施和環境；辦好事，增好效；帶好隊，育好人。未經培訓合格的員工，對醫院來講是個破壞者

工作：需要領導指

實施全面質量管理的基本要求1.質量管理的制度、規程、政策建立健全2.質量管理的制度、計劃、培訓和落實到位3.領導有力、全員參與、全程參與、全面實施4.質量管理的執行與監控到位、記錄詳實5.質量與安全文化氛圍濃厚6.全院上下一致、密切配合7.病人安全、醫患權益保障8.質量持續改進并有成效9.醫院整體質量對照標準的符合率高實施全面質量管理的基本要求1.質量管理的制度、規質量管理工作理念

增強質管意識加大質管力度圍繞質管重點提高質管水平建立長效機制注重持續改進

質量管理工作理念增強質管意識

質量管理的思路管理方案明確措施切實可行常態動態結合突出重點環節確保整改實效

質量管理的思路管理方案明確醫院管理的回歸相信職工團結職工依靠職工關心職工服務職工使醫院真正走上了民主、和諧的健康發展之路相信職工關心職工服務職工醫院管理的