不明原因消化道出血綜述不明原因消化道出血綜述1中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDig,June2012.Vol.32.No6不明原因消化道出血

（obscuregastrotintestinalbleeding，OGIB）

是指經食管胃十二指腸鏡檢查、結腸鏡檢查、小腸放射學檢查(小腸鋇餐造影或小腸CT)后仍不能明確病因的反復性或持續性消化道出血。發病率約占消化道出血的5%。根據臨床表現分為不明原因-隱性出血

不明原因-顯性出血。此處所指不明原因，僅是基于我們初次檢查，由于病變特殊性、檢查手段或者醫生經驗不足的限制，而沒有發現病因，常常在完善各項檢查后，大部分出血病因可以明確。中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDi2中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDig,June2012.Vol.32.No6中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDi3中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDig,June2012.Vol.32.No6中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDi4中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDig,June2012.Vol.32.No6中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDi5中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDig,June2012.Vol.32.No6年齡小于40歲更常見家族性息肉病、Meckel’s憩室、類癌等大于40歲更多見腫瘤、血管擴張病等。中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDi6中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDig,June2012.Vol.32.No6復查胃鏡和結腸鏡

當考慮為OGIB時，常常會進一步行小腸鏡或者膠囊內鏡檢查，但在這之前根據情況復查胃鏡和腸鏡卻是十分必要的。這是由于初次檢查時可能由于出血部位、病灶不典型及內鏡醫生經驗等原因導致漏診，常見的有Cameron糜爛、血管擴張病、Dieulafoy潰瘍、結腸新生物等，尤其當這些病變處于視野盲區時，如高位胃小彎、胃角切跡下、十二指腸

球后壁等部位，更是如此。有報道稱，在初次檢查為陰性的患者中，復查胃鏡和結腸鏡后可以有35%的陽性發現。美國胃腸病學會（AGA）OGIB指南認為，對于反復隱性消化道出血且沒有貧血的患者，復查胃鏡和結腸鏡已足夠，不須再做其他檢查。中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDi7中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDig,June2012.Vol.32.No6膠囊內鏡

膠囊內鏡是一種安全、有效且幾乎無創的檢查手段。OGIB中，大部分病變位于小腸，有報道當復查胃鏡和結腸鏡后仍未發現病變時，行膠囊內鏡檢查，陽性率可達63%～74%。膠囊內鏡是目前診斷小腸疾病的一線方法和OGIB的主要手段中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDi8中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDig,June2012.Vol.32.No6小腸鏡

目前常用的小腸鏡分為單氣囊小腸鏡（single-ballonenteroscopy，SBE）和雙氣囊小腸鏡（double-ballonenteroscopy，DBE）。當完成經口和經肛小腸鏡后，整個小腸黏膜檢查覆蓋率達到86%以上，顯性出血的OGIB診斷發現率為43%～75%，高于隱性出血者。小腸鏡與膠囊內鏡的診斷檢出率報道各有不同，但大部分統計結果顯示二者沒有明顯差別。由于膠囊內鏡幾乎為無創檢查，2005年ICCE（國際膠囊內鏡研討會）認為膠囊內鏡應作為OGIB患者的首選檢查手段，其次才為小腸鏡。但膠囊內鏡發現病變不能進行活檢和治療。小腸鏡優點在于可以及時活檢，發現內鏡下可處理的病變能及時治療，比如息肉切除、電凝止血、鈦夾止血，血管畸形還能電凝灼燒。在一些特定情況下（如高度懷疑小腸血管畸形、患者存在術后解剖改變），小腸鏡可作為OGIB首選診斷方法。

中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDi9中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDig,June2012.Vol.32.No6所以，OGIB患者完成必要的胃鏡和結腸鏡復查后，首選膠囊內鏡還是小腸鏡檢查需結合患者自身情況及當地醫院技術開展情況而定。此外，當膠囊內鏡發現陽性病變，又有小腸鏡檢查禁忌，或者大出血需急診外科手術時，可行術中小腸鏡幫助定位。小腸鏡缺點為有創性操作，費時較長，有一定的并發癥如穿孔等。中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDi10小腸影像學檢查

OGIB定義里面包含了小腸鋇餐造影，由于目前膠囊內鏡和小腸鏡的發展，幾乎不會再次行小腸鋇餐造影。小腸CT造影和小腸MRI造影對顯性出血的診斷率為33%～68%，一旦有陽性結果可以幫助明確出血部位，但對于如黏膜糜爛、血管畸形的診斷率卻不高。目前有報道稱小腸影像學在OGIB診斷中有令人鼓舞的結果，但相關研究仍不多。中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDig,June2012.Vol.32.No6小腸影像學檢查

OGIB定義里面包含了小腸鋇餐造影，由于目11中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDig,June2012.Vol.32.No6血管造影是一項有創性檢查，一般不作為OGIB檢查的首選，但當有活動性大出血時，血管造影可作為首選診治方案。活動性出血，尤其是出血＞0.5mL/min時，診斷陽性率為40%。血管造影優點為發現病灶可直接行栓塞止血，止血率較高。核素掃描僅對活動性出血（出血速率＞0.1～0.5mL/min)

有診斷價值，通過核素掃描可發現活動性出血，但有一定的假陽性率，需鑒別血池區積血是否為原發出血灶。目前已不常用。外科手術主要應用于無法行小腸鏡和大出血的患者，術中小腸鏡的檢出率為50%～100%。中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDi122015-ACG(

American

CollegeofGastroenterology)指南根據發表在《美國胃腸病學雜志》上的最新的實踐指南顯示，由于新的小腸影像學進展通常可以明確出血來源，因此“小腸出血”一詞應替代既往分類中的“不明原因消化道出血”2015-ACG(

American

Collegeof13顯性或隱匿性小腸出血定義

顯性或隱匿性小腸出血定義

14小腸出血的流行病學和自然史小腸出血的流行病學和自然史15小腸出血的診斷小腸出血的診斷16不明原因消化道出血綜述課件17影像學診斷影像學診斷18影像學診斷影像學診斷19顯性急性消化道出血顯性急性消化道出血20

治療和預后治療和預后21參與指南撰寫LaurenGerson醫生（來自舊金山CaliforniaPacific醫學中心）指出“過去，當消化道出血患者上消化道、下消化道內鏡均未發現出血來源，就定義為不明原因消化道出血?！钡?，由于膠囊內鏡、小腸鏡和CT影像學進展，現在75%的患者可以明確出血來源。

最新ACG指南的關鍵點包括：

◆當患者上、下消化道內鏡結果陰性時，可能需要重復檢查。Gerson醫生稱，約10～20%的初次檢查時出血病灶被忽略，這一情況更常見于上消化道。

◆如果重復檢查仍未發現出血來源，應首選膠囊內鏡。但對于癥狀提示潛在梗阻或存在膠囊滯留風險的患者，例如可疑狹窄的患者，CT小腸造影為首選。

◆CT小腸造影，操作時注入中性容量造影劑，對于發現小腸平面以下的腫瘤和血管性病灶非常有用。對于膠囊內鏡檢查正常的患者，推薦下一步進行CT小腸造影。

不明原因消化道出血綜述課件22◆對有核磁小腸造影經驗的中心，可將其作為CT小腸造影的替代方案，尤其是對于40歲以下的患者，以減少輻射暴露。

◆血流動力學穩定的活動性出血患者應行多相CT血管造影，其比血管造影更準確，可檢測到出血速度為0.3ml/min的出血，而血管造影只能檢測到出血速度為0.5-1ml/min的出血。

◆大多數小腸出血是由血管發育不良病變引起，該病變可通過氬等離子凝固有效治療，Gerson說道。但是復發率約在30%-40%，常需要再次治療。

◆越來越多的小腸出血患者由于進展期合并癥不適于內鏡治療，薈萃分析顯示使用生長抑素等藥物如奧曲肽等治療對這些患者是有效的。

◆指南強烈建議不要行小腸鋇劑造影，因為檢出率低于10%?！魧τ泻舜判∧c造影經驗的中心，可將其作為CT小腸造影的替代方23雌激素及孕激素雌激素

與孕激素聯合用藥

能增加循環血流、加強凝血、保持血管內皮細胞完整，起到止血作用，止血效果與雌激素劑量成正比。動物實驗發現雌二醇能降低肝硬化小鼠胃粘膜的血流量、血管數據、門脈壓力，提高肝臟血流量，對全身循環血流和內臟血流量無影響。雌激素聯合孕酮在血管發育不良治療中的推薦劑量分別為0.01~0.05mg/d、1~3mg/d。雌激素及孕激素雌激素24沙利度胺

該藥物有抗炎、免疫調節、抗血管生成等作用。近幾年，隨著血管內皮生長因子的不斷深入研究，人們發現沙利度胺能抑制血管內皮生長途徑而抑制內皮血管生成，目前臨床上將其用于多發性骨髓瘤、麻風病等治療中。現在，又有研究表明沙利度胺對治療血管不良引起的消化道出血療效顯著，其主要作用機制包括：抑制血管生成；抑制機體免疫應答、抑制炎癥反應等。研究者發現血管發育不良引起消化道出血的患者在應用沙利度胺4個月后臨床中癥狀明顯好轉、出血次數及量也明顯減少。沙利度胺25謝謝！謝謝！26不明原因消化道出血綜述課件27不明原因消化道出血綜述不明原因消化道出血綜述28中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDig,June2012.Vol.32.No6不明原因消化道出血

（obscuregastrotintestinalbleeding，OGIB）

是指經食管胃十二指腸鏡檢查、結腸鏡檢查、小腸放射學檢查(小腸鋇餐造影或小腸CT)后仍不能明確病因的反復性或持續性消化道出血。發病率約占消化道出血的5%。根據臨床表現分為不明原因-隱性出血

不明原因-顯性出血。此處所指不明原因，僅是基于我們初次檢查，由于病變特殊性、檢查手段或者醫生經驗不足的限制，而沒有發現病因，常常在完善各項檢查后，大部分出血病因可以明確。中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDi29中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDig,June2012.Vol.32.No6中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDi30中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDig,June2012.Vol.32.No6中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDi31中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDig,June2012.Vol.32.No6中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDi32中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDig,June2012.Vol.32.No6年齡小于40歲更常見家族性息肉病、Meckel’s憩室、類癌等大于40歲更多見腫瘤、血管擴張病等。中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDi33中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDig,June2012.Vol.32.No6復查胃鏡和結腸鏡

當考慮為OGIB時，常常會進一步行小腸鏡或者膠囊內鏡檢查，但在這之前根據情況復查胃鏡和腸鏡卻是十分必要的。這是由于初次檢查時可能由于出血部位、病灶不典型及內鏡醫生經驗等原因導致漏診，常見的有Cameron糜爛、血管擴張病、Dieulafoy潰瘍、結腸新生物等，尤其當這些病變處于視野盲區時，如高位胃小彎、胃角切跡下、十二指腸

球后壁等部位，更是如此。有報道稱，在初次檢查為陰性的患者中，復查胃鏡和結腸鏡后可以有35%的陽性發現。美國胃腸病學會（AGA）OGIB指南認為，對于反復隱性消化道出血且沒有貧血的患者，復查胃鏡和結腸鏡已足夠，不須再做其他檢查。中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDi34中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDig,June2012.Vol.32.No6膠囊內鏡

膠囊內鏡是一種安全、有效且幾乎無創的檢查手段。OGIB中，大部分病變位于小腸，有報道當復查胃鏡和結腸鏡后仍未發現病變時，行膠囊內鏡檢查，陽性率可達63%～74%。膠囊內鏡是目前診斷小腸疾病的一線方法和OGIB的主要手段中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDi35中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDig,June2012.Vol.32.No6小腸鏡

目前常用的小腸鏡分為單氣囊小腸鏡（single-ballonenteroscopy，SBE）和雙氣囊小腸鏡（double-ballonenteroscopy，DBE）。當完成經口和經肛小腸鏡后，整個小腸黏膜檢查覆蓋率達到86%以上，顯性出血的OGIB診斷發現率為43%～75%，高于隱性出血者。小腸鏡與膠囊內鏡的診斷檢出率報道各有不同，但大部分統計結果顯示二者沒有明顯差別。由于膠囊內鏡幾乎為無創檢查，2005年ICCE（國際膠囊內鏡研討會）認為膠囊內鏡應作為OGIB患者的首選檢查手段，其次才為小腸鏡。但膠囊內鏡發現病變不能進行活檢和治療。小腸鏡優點在于可以及時活檢，發現內鏡下可處理的病變能及時治療，比如息肉切除、電凝止血、鈦夾止血，血管畸形還能電凝灼燒。在一些特定情況下（如高度懷疑小腸血管畸形、患者存在術后解剖改變），小腸鏡可作為OGIB首選診斷方法。

中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDi36中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDig,June2012.Vol.32.No6所以，OGIB患者完成必要的胃鏡和結腸鏡復查后，首選膠囊內鏡還是小腸鏡檢查需結合患者自身情況及當地醫院技術開展情況而定。此外，當膠囊內鏡發現陽性病變，又有小腸鏡檢查禁忌，或者大出血需急診外科手術時，可行術中小腸鏡幫助定位。小腸鏡缺點為有創性操作，費時較長，有一定的并發癥如穿孔等。中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDi37小腸影像學檢查

OGIB定義里面包含了小腸鋇餐造影，由于目前膠囊內鏡和小腸鏡的發展，幾乎不會再次行小腸鋇餐造影。小腸CT造影和小腸MRI造影對顯性出血的診斷率為33%～68%，一旦有陽性結果可以幫助明確出血部位，但對于如黏膜糜爛、血管畸形的診斷率卻不高。目前有報道稱小腸影像學在OGIB診斷中有令人鼓舞的結果，但相關研究仍不多。中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDig,June2012.Vol.32.No6小腸影像學檢查

OGIB定義里面包含了小腸鋇餐造影，由于目38中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDig,June2012.Vol.32.No6血管造影是一項有創性檢查，一般不作為OGIB檢查的首選，但當有活動性大出血時，血管造影可作為首選診治方案。活動性出血，尤其是出血＞0.5mL/min時，診斷陽性率為40%。血管造影優點為發現病灶可直接行栓塞止血，止血率較高。核素掃描僅對活動性出血（出血速率＞0.1～0.5mL/min)

有診斷價值，通過核素掃描可發現活動性出血，但有一定的假陽性率，需鑒別血池區積血是否為原發出血灶。目前已不常用。外科手術主要應用于無法行小腸鏡和大出血的患者，術中小腸鏡的檢出率為50%～100%。中華消化雜志2012年6月第32卷第6期ChinJDi392015-ACG(

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CollegeofGastroenterology)指南根據發表在《美國胃腸病學雜志》上的最新的實踐指南顯示，由于新的小腸影像學進展通?？梢悦鞔_出血來源，因此“小腸出血”一詞應替代既往分類中的“不明原因消化道出血”2015-ACG(

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Collegeof40顯性或隱匿性小腸出血定義

顯性或隱匿性小腸出血定義

41小腸出血的流行病學和自然史小腸出血的流行病學和自然史42小腸出血的診斷小腸出血的診斷43不明原因消化道出血綜述課件44影像學診斷影像學診斷45影像學診斷影像學診斷46顯性急性消化道出血顯性急性消化道出血47

治療和預后治療和預后48參與指南撰寫LaurenGerson醫生（來自舊金山CaliforniaPacific醫學中心）指出“過去，當消化道出血患者上消化道、下消化道內鏡均未發現出血來源，就定義為不明原因消化道出血。”但是，由于膠囊內鏡、小腸鏡和CT影像學進展，現在75%的患者可以明確出血來源。

最新ACG指南的關鍵點包括：

◆當患者上、下消化道內鏡結果陰性時，可能需要重復檢查。Gerson醫生稱，約10～20%的初次檢查時出血病灶被忽略，這一情況更常見于上消化道。

◆如果重復檢查仍未發現出血來源，應首選膠囊內鏡。但對于癥狀提示潛在梗阻或存在膠囊滯留風險的患者，例如可疑狹窄的患者，CT小腸造影為首選。

◆CT小腸造影，操作時注入中性容量造影劑，對于發現小腸平面以下的