生產安全事故案例分析2010年

生產安全事故案例分析2010年第一章危害因素辨識與控制危險、有害因素辨識重大危險源辨識風險控制措施第一章危害因素辨識與控制危險、有害因素辨識1.危險、有害因素辨識按照導致事故和職業危害的原因，根據GB/T13816-2009《生產過程危險和危害因素分類與代碼》的規定，將危險和有害因素分為4大類，13中類第一大類：人的因素—心理、生理性；行為性第二大類：物的因素—物理性、化學性、生物性第三大類：環境因素—室內、室外作業場所環境不良、地下作業環境不良第四大類：管理因素—組織機構不健全、責任制未落實、會長制度不完善、投入不足、管理不完善1.危險、有害因素辨識按照導致事故和職業危害的原因，根據G1心理、生理性危險、有害因素負荷超限健康狀況異常從事禁忌作業心理異常辨識功能缺陷其他心理、生理性危險危害因素指揮錯誤操作失誤監護失誤其他錯誤其他行為性危險和有害因素2行為性危險、有害因素（1）人的因素1心理、生理性危險、有害因素負荷超限指揮錯誤2行為性危險（2）物的因素1物理性危險、有害因素

設備、設施、工具、附件缺陷防護缺陷電傷害噪聲振動危害電離輻射非電離輻射運動物傷害明火

高溫物質低溫物質信號缺陷標志缺陷有害光照其他物理性危險有害因素（2）物的因素1物理性危險、有害因素設備、設施、工具、（2）物的因素2化學性危險、有害因素爆炸品；壓縮氣體和液化氣體；易燃液體；易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品；氧化劑和有機過氧化物；有毒品；放射性物品；腐蝕品；

粉塵與氣溶膠；其他化學性危險有害因素。（2）物的因素2化學性危險、有害因素爆炸品；粉塵與（2）物的因素3生物性危險、有害因素致病微生物傳染病媒介物致害動物致害植物其他生物性危險、危害因素（2）物的因素3生物性危險、有害因素致病微生物（3）環境因素1室內作業場所環境不良

室內地面滑室內作業場所狹窄室內作業場所雜亂

室內地面不平室內梯架缺陷地面、墻和天花板上的開口缺陷房屋基礎下沉

室內安全通道缺陷房屋安全出口缺陷

作業場所空氣不良室內溫度、濕度、氣壓不適室內給、排水不良室內涌水其他（3）環境因素1室內作業場所環境不良室內地面滑（3）環境因素2室外作業場所環境不良

惡劣氣候與環境作業場所和交通設施濕滑作業場地狹窄作業場所雜亂作業場地不平航道狹窄、有暗礁或險灘腳手架、階梯和活動梯架缺陷門和圍欄缺陷作業場地基礎下沉作業場地安全通道缺陷作業場地安全出口缺陷作業場所光照不足作業場地空氣不良作業場地溫度、濕度、氣壓不適作業場地涌水其他（3）環境因素2室外作業場所環境不良惡劣氣候與環境作（3）環境因素3地下（含水下）作業環境不良隧道／礦井頂面缺陷隧道／礦井正面或側壁缺陷隧道／礦井地面缺陷地下作業面空氣不良地下水沖擊地壓水下作業供氧不當其他地下作業環境不良其他作業環境不良強迫體位綜合性作業環境不良其他（3）環境因素3地下（含水下）作業環境不良隧道／礦井頂（4）管理因素1職業安全衛生組織機構不健全2職業安全衛生責任制未落實3職業安全衛生管理規章制度不完善4職業安全衛生投入不足5職業健康管理不完善6其它（4）管理因素1職業安全衛生組織機構不健全物體打擊車輛傷害機械傷害起重傷害觸電淹溺灼燙火災參照GB6441-86《企業職工傷亡事故分類標準》，將危險因素分為20類２．危險因素辨識高處墜落坍塌冒頂片幫透水放炮火藥爆炸瓦斯爆炸鍋爐爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他傷害物體打擊參照GB6441-86《企業職工傷亡事故分類標準》參照衛生部、原勞動部、總工會等頒發的《職業病范圍和職業病患者處理辦法的規定》，將危害因素分為七類:生產性粉塵毒物噪聲與振動高溫低溫輻射（電離輻射、非電離輻射）其他危害因素3．職業性危害因素分類參照衛生部、原勞動部、總工會等頒發的《職業病范圍和職業病3.2單元:一個（套）生產裝置、設施或場所，或同屬一個生產經營單位的且邊緣距離小于500m的幾個（套）生產裝置、設施或場所。4危險化學品重大危險源辨識4.1辨識依據4.1.1危險化學品重大危險源的辨識依據是危險化學品的危險特性及其數量，具體見表1和表2。4.1.2危險化學品臨界量的確定方法如下：a）在表1范圍內的危險化學品，其臨界量按表1確定；b）未在表1范圍內的危險化學品，依據其危險性，按表2確定臨界量；若一種危險化學品具有多種危險性，按其中最低的臨界量確定４.重大危險源辨識(1)參照《危險化學品重大危險源辨識》（GB18218-2009)3.2單元:一個（套）生產裝置、設施或場所，或同屬一表1危險化學品名稱及其臨界量序號類別危險化學品名稱和說明臨界量（T）1爆炸品疊氮化鋇0.52疊氮化鉛0.53雷酸汞0.54三硝基苯甲醚55三硝基甲苯56硝化甘油17硝化纖維素108硝酸銨（含可燃物＞0.2%）5表1危險化學品名稱及其臨界量序號類別危險化學品名稱和說明表２未在表1中列舉的危險化學品類別及其臨界量類別危險性分類及說明臨界量（T）爆炸品1.1A項爆炸品1除1.1A項外的其他1.1項爆炸品10除1.1項外的其他爆炸品50氣體易燃氣體：危險性屬于2.1項的氣體10氧化性氣體：危險性屬于2.2項非易燃無毒氣體且次要危險性為5類的氣體200劇毒氣體：危險性屬于2.3項且急性毒性為類別1的毒性氣體5有毒氣體：危險性屬于2.3項的其他毒性氣體50表２未在表1中列舉的危險化學品類別及其臨界量類別危險性分類及4.2重大危險源的辨識指標單元內存在危險化學品的數量等于或超過表1、表2規定的臨界量，即被定為重大危險源。單元內存在的危險化學品的數量根據處理危險化學品種類的多少區分為以下兩種情況：4.2.1單元內存在的危險化學品為單一品種，則該危險化學品的數量即為單元內危險化學品的總量，若等于或超過相應的臨界量，則定為重大危險源。4.2.2單元內存在的危險化學品為多品種時，則按式（1）計算，若滿足式（1），則定為重大危險源：

式中：—每種危險物質實際存在量（t）。—與各危險物質相對應的生產場所或貯存區的臨界量（t）。安全生產事故調查的原因分析課件儲罐區（儲罐）庫區（庫）生產場所壓力管道鍋爐壓力容器煤礦（井工開采）

金屬非金屬地下礦山尾礦庫(2)關于開展重大危險源監督管理工作的指導意見安監管協調字[2004]56號

儲罐區（儲罐）壓力容器(2)關于開展重大危險源監督管理技術安全管理教育（1）3E措施直接安全技術間接安全技術指示性安全技術安全操作規程安全檢查/評價/審核應急預案與響應5.風險控制措施技術安全管理教育（1）3E措施直接安全技術安故障—發生故障、誤操作時信號裝置、保險、信號缺乏或缺陷—設備在強度、剛性、穩定性、人機關系上的缺陷人員失誤—操作失誤—造成安全裝置失靈；—使用不安全設備；—手替代工具操作；—物體存放不當；—冒險進入危險場所—攀登不安全裝置—在起吊物下作業—機器運轉時加油、修理管理缺陷—計劃、組織、協調、檢查過程中存在的缺陷作業環境缺陷—溫度、濕度、照明、通風等引起故障或人員失誤（2）失控故障人員失誤管理缺陷作業環境缺陷（2）失控消除預防—熔斷器、漏電保護裝置減弱—局部排風隔離人員或危害連鎖警告消除危險降低危險（3）事故預防措施的選擇優先順序個體防護消除預防—熔斷器、漏電保護裝置減弱—局部排風隔離人員或危害連1.事故應急管理的內涵第二章事故應急救援預案安全法律、法規、標準安全規劃風險評價安全監測、監控安全研究災害保險安全信息系統土地勘探國家政策應急計劃應急通告與報警系統應急醫療系統應急救援中心應急培訓、演練應急資源互助協議特殊保護計劃啟動應急通告報警系統啟動應急救援中心提供應急醫療援助報告有關政府機構對公眾進行應急事務說明疏散和避難搜尋和營救清理廢墟損失評估消毒、去污保險賠付貸款和核批失業評估應急預案的復查災后重建1.事故應急管理的內涵第二章事故應急救援預案安全法律、

成立編制小組資料收集危險源與風險分析應急能力的評估應急預案編制預案的評審與發布2.編制事故應急預案的步驟P137成立編制小組2.編制事故應急預案的演練準備階段演練實施階段演練總結階段3.應急演練P146演練準備階段3.應急演練P146第三章安全生產事故調查事故分類事故調查的組織者和組成部門事故調查組職責事故調查程序第三章安全生產事故調查事故分類1.1按傷害程度分類（國務院493號令）特別重大——是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業中毒，下同），或者1億元以上直接經濟損失的事故；重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經濟損失的事故；較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經濟損失的事故；一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經濟損失的事故。1、事故分類1.1按傷害程度分類（國務院493號令）特別重大——是指2事故調查的組織者和組成部門P191特別重大事故由國務院或者國務院授權有關部門組織事故調查組進行調查。重大事故由事故發生地省級人民政府組織調查。較大事故由設區的市級人民政府組織調查。一般事故由縣級人民政府負責組織調查。注：省級人民政府、設區的市級人民政府、縣級人民政府可以直接組織事故調查組進行調查，也可以授權或者委托有關部門組織事故調查組進行調查。2事故調查的組織者和組成部門P191特別重大事故由國務有關人民政府、安全生產監督管理部門、負有安全生產監督管理職責的有關部門、監察機關、公安機關以及工會派人組成。應當邀請人民檢察院派人參加。可聘請有關專家參與調查。

3.事故調查的組織者和組成部門P191

《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）有關人民政府、安全生產監督管理部門、負有安全生產監督管理職4.事故調查組職責P192(一)查明事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失（二）認定事故的性質和事故責任；（三）提出對事故責任者的處理建議（四）總結事故教訓，提出防范和整改措施；（五）提交事故調查報告。《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）4.事故調查組職責P192(一)查明事故發生的經過、原5.事故調查程序（1）成立調查組（2）現場處理（調查）（3）物證收集（4）事故事實材料收集（5）人證收集（6）現場攝影（7）繪制事故圖（8）原因分析（9）編寫報告（10）事故調查結案歸檔5.事故調查程序（1）成立調查組6.事故調查的取證P195事故現場處理有關物證的收集事故材料的收集事故人證材料的收集記錄事故現場攝影及事故現場圖繪制GB/6442-1996《企業職工傷亡事故調查分析規則》6.事故調查的取證P195事故現場處理GB/6442-16.1有關物證的收集現場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。在現場搜集到的所有物件均應貼上標簽，注明地點、時間、管理者。所有物件應保持原樣，不準沖洗擦拭。對健康有危害的物品，應采取不損壞原始證據的安全防護措施。GB/6442-1996《企業職工傷亡事故調查分析規則》6.1有關物證的收集現場物證包括：破損部件、碎片、殘留物6.2事故材料的收集1）發生事故的單位、地點、時間；2）受害人和肇事者情況——基本情況：姓名、性別、年齡、文化程度、職業、技術等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式；——技術狀況：受害人和肇事者的技術狀況、接受安全教育情況；——出事當天情況：受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內容、工作量、作業程序、操作時的動作；——過去情況：受害人和肇事者過去的事故記錄；——出事前受害人和肇事者的健康狀況。GB/6442-1996《企業職工傷亡事故調查分析規則》6.2事故材料的收集1）發生事故的單位、地點、時間；GB6.2事故材料的收集3）事故發生前設備、設施等的性能和質量狀況；4）使用的材料，必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析；5）有關設計和工藝方面的技術文件、工作指令6）規章制度方面的資料及執行情況。7）關于工作環境方面的狀況；包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路工作面狀況以及工作環境中的有毒、有害物質取樣分析記錄；8）個人防護措施狀況：應注意它的有效性、質量、使用范圍；9）其它可能與事故致因有關的細節或因素。GB/6442-1996《企業職工傷亡事故調查分析規則》6.2事故材料的收集3）事故發生前設備、設施等的性能和質6.3事故人證材料的收集記錄要盡快向被調查者搜集材料。對證人的口述材料，應認真考證其真實程度。做好記錄的存留。證人—現場人員、目擊者、有關領導等。GB/6442-1996《企業職工傷亡事故調查分析規則》6.3事故人證材料的收集記錄要盡快向被調查者搜集材料。對6.4事故現場攝影、拍照及事故現場圖繪制事故現場攝影、拍照—顯示事故現場和受害者原始存息地的所有照片。—可能被清除或被踐踏的痕跡—事故現場全貌。—利用攝影或錄相，以提供較完善的信息內容。事故圖繪制—現場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。GB/6442-1996《企業職工傷亡事故調查分析規則》6.4事故現場攝影、拍照及事故現場圖繪制事故現場攝影、第四章安全生產事故調查的原因分析事故的原因分析事故統計與分析第四章安全生產事故調查的原因分析事故的原因分析1.事故原因分析P197事故原因人的不安全行為機物的不安全狀態環境的不安全條件直接原因間接原因操作規程不完善技術設計缺陷勞動組織不合理隱患管理不力檢查和指導錯誤培訓缺陷GB/6442-1996《企業職工傷亡事故調查分析規則》1.事故原因分析P197事故原因人的不安全行2.傷亡事故經濟損失統計標準指因造成人身傷亡及善后處理支出的費用和毀壞財產的價值。P2232.1直接經濟損失人身傷亡后支出的費用—醫療、喪葬和撫恤、補助和救濟、歇工工資善后處理的費用—處理事故的事務性費用、現場搶救、清理，罰款和賠償費用財產損失費用—固定資產、流動資產損失費用2.傷亡事故經濟損失統計標準指因造成人身傷亡及善后處理支出停產、減產損失價值工作損失價值資源損失價值處理環境污染的費用補充新職工的培訓費用其他損失費用2.2間接經濟損失停產、減產損失價值2.2間接經濟損失第五章安全生產事故的處理與整改措施事故性質的認定事故責任的劃分事故教訓第五章安全生產事故的處理與整改措施事故性質的認定1.事故性質認定事故性質分析P184—非責任（自然、技術）、責任

1.事故性質認定事故性質分析P1842001年9月18日上午11時20分，武漢市黃陂區祁家灣已被明令取締的保平煙花廠業主張正保在上胡村一所閑置的空房內，非法生產煙花時發生爆炸事故，當場死亡3人，2人重傷，1人輕傷。例：武漢“9.18”特大事故責任認定性質認定:責任事故:—在取締煙花爆竹非法生產過程中業主違法私自組織生產;—有關職能部門監督不力，有關責任人工作失職.2001年9月18日上午11時20分，武漢市黃陂區祁家灣已被《安全生產法》NO.13

—國家實行生產安全事故責任追究制度，依照本法和有關法律、法規的規定，追究生產安全事故責任人員的法律責任。

《中華人民共和國刑法》NO.134，135，139，397

—工廠、礦山、林場、建筑企業或者其他企業、事業單位的職工，由于不服管理、違反規章制度，或者強令工人違章冒險作業，因而發生傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處3年以下有期徒刑或者拘役；情節特別惡劣的，處3年以上7年以下有期徒刑。—國家機關工作人員濫用職權或者玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失的，處3年以下有期徒刑或者拘役；情節特別惡劣的，處3年以上7年以下有期徒刑。本法另有規定的，依照規定執行。《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）2.事故責任追究的主要法規依據《安全生產法》NO.132.事故責任追究的主要法規依據1、是否擺正安全與生產的關系—企業負責人是否重視安全生產工作—政府部門是否重視安全生產工作2、企業是否貫徹落實了有關的安全生產法律法規和技術標準；是否貫徹落實了有關“三同時”的要求3.事故教訓—總結事故教訓的一般原則與考慮因素1、是否擺正安全與生產的關系3.事故教訓—總結事故教訓的3、生產經營單位責任落實情況—是否制定了比較完善的安全管理制度—是否制定了合理的安全技術防范措施—安全管理制度和技術防范措施執行是否到位—安全培訓教育和宣傳及貫徹是否到位，職工的安全意識是否到位4、有關部門的執法力度是否到位5、是否存在官僚和腐敗現象，因而造成事故的發生6、政府及企業是否制訂了合理有效的事故應急救援預案3.事故教訓—總結事故教訓的一般原則與考慮因素3、生產經營單位責任落實情況3.事故教訓—總結事故教訓的生產安全事故案例分析2010年

生產安全事故案例分析2010年第一章危害因素辨識與控制危險、有害因素辨識重大危險源辨識風險控制措施第一章危害因素辨識與控制危險、有害因素辨識1.危險、有害因素辨識按照導致事故和職業危害的原因，根據GB/T13816-2009《生產過程危險和危害因素分類與代碼》的規定，將危險和有害因素分為4大類，13中類第一大類：人的因素—心理、生理性；行為性第二大類：物的因素—物理性、化學性、生物性第三大類：環境因素—室內、室外作業場所環境不良、地下作業環境不良第四大類：管理因素—組織機構不健全、責任制未落實、會長制度不完善、投入不足、管理不完善1.危險、有害因素辨識按照導致事故和職業危害的原因，根據G1心理、生理性危險、有害因素負荷超限健康狀況異常從事禁忌作業心理異常辨識功能缺陷其他心理、生理性危險危害因素指揮錯誤操作失誤監護失誤其他錯誤其他行為性危險和有害因素2行為性危險、有害因素（1）人的因素1心理、生理性危險、有害因素負荷超限指揮錯誤2行為性危險（2）物的因素1物理性危險、有害因素

設備、設施、工具、附件缺陷防護缺陷電傷害噪聲振動危害電離輻射非電離輻射運動物傷害明火

高溫物質低溫物質信號缺陷標志缺陷有害光照其他物理性危險有害因素（2）物的因素1物理性危險、有害因素設備、設施、工具、（2）物的因素2化學性危險、有害因素爆炸品；壓縮氣體和液化氣體；易燃液體；易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品；氧化劑和有機過氧化物；有毒品；放射性物品；腐蝕品；

粉塵與氣溶膠；其他化學性危險有害因素。（2）物的因素2化學性危險、有害因素爆炸品；粉塵與（2）物的因素3生物性危險、有害因素致病微生物傳染病媒介物致害動物致害植物其他生物性危險、危害因素（2）物的因素3生物性危險、有害因素致病微生物（3）環境因素1室內作業場所環境不良

室內地面滑室內作業場所狹窄室內作業場所雜亂

室內地面不平室內梯架缺陷地面、墻和天花板上的開口缺陷房屋基礎下沉

室內安全通道缺陷房屋安全出口缺陷

作業場所空氣不良室內溫度、濕度、氣壓不適室內給、排水不良室內涌水其他（3）環境因素1室內作業場所環境不良室內地面滑（3）環境因素2室外作業場所環境不良

惡劣氣候與環境作業場所和交通設施濕滑作業場地狹窄作業場所雜亂作業場地不平航道狹窄、有暗礁或險灘腳手架、階梯和活動梯架缺陷門和圍欄缺陷作業場地基礎下沉作業場地安全通道缺陷作業場地安全出口缺陷作業場所光照不足作業場地空氣不良作業場地溫度、濕度、氣壓不適作業場地涌水其他（3）環境因素2室外作業場所環境不良惡劣氣候與環境作（3）環境因素3地下（含水下）作業環境不良隧道／礦井頂面缺陷隧道／礦井正面或側壁缺陷隧道／礦井地面缺陷地下作業面空氣不良地下水沖擊地壓水下作業供氧不當其他地下作業環境不良其他作業環境不良強迫體位綜合性作業環境不良其他（3）環境因素3地下（含水下）作業環境不良隧道／礦井頂（4）管理因素1職業安全衛生組織機構不健全2職業安全衛生責任制未落實3職業安全衛生管理規章制度不完善4職業安全衛生投入不足5職業健康管理不完善6其它（4）管理因素1職業安全衛生組織機構不健全物體打擊車輛傷害機械傷害起重傷害觸電淹溺灼燙火災參照GB6441-86《企業職工傷亡事故分類標準》，將危險因素分為20類２．危險因素辨識高處墜落坍塌冒頂片幫透水放炮火藥爆炸瓦斯爆炸鍋爐爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他傷害物體打擊參照GB6441-86《企業職工傷亡事故分類標準》參照衛生部、原勞動部、總工會等頒發的《職業病范圍和職業病患者處理辦法的規定》，將危害因素分為七類:生產性粉塵毒物噪聲與振動高溫低溫輻射（電離輻射、非電離輻射）其他危害因素3．職業性危害因素分類參照衛生部、原勞動部、總工會等頒發的《職業病范圍和職業病3.2單元:一個（套）生產裝置、設施或場所，或同屬一個生產經營單位的且邊緣距離小于500m的幾個（套）生產裝置、設施或場所。4危險化學品重大危險源辨識4.1辨識依據4.1.1危險化學品重大危險源的辨識依據是危險化學品的危險特性及其數量，具體見表1和表2。4.1.2危險化學品臨界量的確定方法如下：a）在表1范圍內的危險化學品，其臨界量按表1確定；b）未在表1范圍內的危險化學品，依據其危險性，按表2確定臨界量；若一種危險化學品具有多種危險性，按其中最低的臨界量確定４.重大危險源辨識(1)參照《危險化學品重大危險源辨識》（GB18218-2009)3.2單元:一個（套）生產裝置、設施或場所，或同屬一表1危險化學品名稱及其臨界量序號類別危險化學品名稱和說明臨界量（T）1爆炸品疊氮化鋇0.52疊氮化鉛0.53雷酸汞0.54三硝基苯甲醚55三硝基甲苯56硝化甘油17硝化纖維素108硝酸銨（含可燃物＞0.2%）5表1危險化學品名稱及其臨界量序號類別危險化學品名稱和說明表２未在表1中列舉的危險化學品類別及其臨界量類別危險性分類及說明臨界量（T）爆炸品1.1A項爆炸品1除1.1A項外的其他1.1項爆炸品10除1.1項外的其他爆炸品50氣體易燃氣體：危險性屬于2.1項的氣體10氧化性氣體：危險性屬于2.2項非易燃無毒氣體且次要危險性為5類的氣體200劇毒氣體：危險性屬于2.3項且急性毒性為類別1的毒性氣體5有毒氣體：危險性屬于2.3項的其他毒性氣體50表２未在表1中列舉的危險化學品類別及其臨界量類別危險性分類及4.2重大危險源的辨識指標單元內存在危險化學品的數量等于或超過表1、表2規定的臨界量，即被定為重大危險源。單元內存在的危險化學品的數量根據處理危險化學品種類的多少區分為以下兩種情況：4.2.1單元內存在的危險化學品為單一品種，則該危險化學品的數量即為單元內危險化學品的總量，若等于或超過相應的臨界量，則定為重大危險源。4.2.2單元內存在的危險化學品為多品種時，則按式（1）計算，若滿足式（1），則定為重大危險源：

式中：—每種危險物質實際存在量（t）。—與各危險物質相對應的生產場所或貯存區的臨界量（t）。安全生產事故調查的原因分析課件儲罐區（儲罐）庫區（庫）生產場所壓力管道鍋爐壓力容器煤礦（井工開采）

金屬非金屬地下礦山尾礦庫(2)關于開展重大危險源監督管理工作的指導意見安監管協調字[2004]56號

儲罐區（儲罐）壓力容器(2)關于開展重大危險源監督管理技術安全管理教育（1）3E措施直接安全技術間接安全技術指示性安全技術安全操作規程安全檢查/評價/審核應急預案與響應5.風險控制措施技術安全管理教育（1）3E措施直接安全技術安故障—發生故障、誤操作時信號裝置、保險、信號缺乏或缺陷—設備在強度、剛性、穩定性、人機關系上的缺陷人員失誤—操作失誤—造成安全裝置失靈；—使用不安全設備；—手替代工具操作；—物體存放不當；—冒險進入危險場所—攀登不安全裝置—在起吊物下作業—機器運轉時加油、修理管理缺陷—計劃、組織、協調、檢查過程中存在的缺陷作業環境缺陷—溫度、濕度、照明、通風等引起故障或人員失誤（2）失控故障人員失誤管理缺陷作業環境缺陷（2）失控消除預防—熔斷器、漏電保護裝置減弱—局部排風隔離人員或危害連鎖警告消除危險降低危險（3）事故預防措施的選擇優先順序個體防護消除預防—熔斷器、漏電保護裝置減弱—局部排風隔離人員或危害連1.事故應急管理的內涵第二章事故應急救援預案安全法律、法規、標準安全規劃風險評價安全監測、監控安全研究災害保險安全信息系統土地勘探國家政策應急計劃應急通告與報警系統應急醫療系統應急救援中心應急培訓、演練應急資源互助協議特殊保護計劃啟動應急通告報警系統啟動應急救援中心提供應急醫療援助報告有關政府機構對公眾進行應急事務說明疏散和避難搜尋和營救清理廢墟損失評估消毒、去污保險賠付貸款和核批失業評估應急預案的復查災后重建1.事故應急管理的內涵第二章事故應急救援預案安全法律、

成立編制小組資料收集危險源與風險分析應急能力的評估應急預案編制預案的評審與發布2.編制事故應急預案的步驟P137成立編制小組2.編制事故應急預案的演練準備階段演練實施階段演練總結階段3.應急演練P146演練準備階段3.應急演練P146第三章安全生產事故調查事故分類事故調查的組織者和組成部門事故調查組職責事故調查程序第三章安全生產事故調查事故分類1.1按傷害程度分類（國務院493號令）特別重大——是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業中毒，下同），或者1億元以上直接經濟損失的事故；重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經濟損失的事故；較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經濟損失的事故；一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經濟損失的事故。1、事故分類1.1按傷害程度分類（國務院493號令）特別重大——是指2事故調查的組織者和組成部門P191特別重大事故由國務院或者國務院授權有關部門組織事故調查組進行調查。重大事故由事故發生地省級人民政府組織調查。較大事故由設區的市級人民政府組織調查。一般事故由縣級人民政府負責組織調查。注：省級人民政府、設區的市級人民政府、縣級人民政府可以直接組織事故調查組進行調查，也可以授權或者委托有關部門組織事故調查組進行調查。2事故調查的組織者和組成部門P191特別重大事故由國務有關人民政府、安全生產監督管理部門、負有安全生產監督管理職責的有關部門、監察機關、公安機關以及工會派人組成。應當邀請人民檢察院派人參加。可聘請有關專家參與調查。

3.事故調查的組織者和組成部門P191

《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）有關人民政府、安全生產監督管理部門、負有安全生產監督管理職4.事故調查組職責P192(一)查明事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失（二）認定事故的性質和事故責任；（三）提出對事故責任者的處理建議（四）總結事故教訓，提出防范和整改措施；（五）提交事故調查報告。《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）4.事故調查組職責P192(一)查明事故發生的經過、原5.事故調查程序（1）成立調查組（2）現場處理（調查）（3）物證收集（4）事故事實材料收集（5）人證收集（6）現場攝影（7）繪制事故圖（8）原因分析（9）編寫報告（10）事故調查結案歸檔5.事故調查程序（1）成立調查組6.事故調查的取證P195事故現場處理有關物證的收集事故材料的收集事故人證材料的收集記錄事故現場攝影及事故現場圖繪制GB/6442-1996《企業職工傷亡事故調查分析規則》6.事故調查的取證P195事故現場處理GB/6442-16.1有關物證的收集現場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。在現場搜集到的所有物件均應貼上標簽，注明地點、時間、管理者。所有物件應保持原樣，不準沖洗擦拭。對健康有危害的物品，應采取不損壞原始證據的安全防護措施。GB/6442-1996《企業職工傷亡事故調查分析規則》6.1有關物證的收集現場物證包括：破損部件、碎片、殘留物6.2事故材料的收集1）發生事故的單位、地點、時間；2）受害人和肇事者情況——基本情況：姓名、性別、年齡、文化程度、職業、技術等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式；——技術狀況：受害人和肇事者的技術狀況、接受安全教育情況；——出事當天情況：受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內容、工作量、作業程序、操作時的動作；——過去情況：受害人和肇事者過去的事故記錄；——出事前受害人和肇事者的健康狀況。GB/6442-1996《企業職工傷亡事故調查分析規則》6.2事故材料的收集1）發生事故的單位、地點、時間；GB6.2事故材料的收集3）事故發生前設備、設施等的性能和質量狀況；4）使用的材料，必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析；5）有關設計和工藝方面的技術文件、工作指令6）規章制度方面的資料及執行情況。7）關于工作環境方面的狀況；包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路工作面狀況以及工作環境中的有毒、有害物質取樣分析記錄；8）個人防護措施狀況：應注意它的有效性、質量、使用范圍；9）其它可能與事故致因有關的細節或因素。GB/6442-1996《企業職工傷亡事故調查分析規則》6.2事故材料的收集3）事故發生前設備、設施等的性能和質6.3事故人證材料的收集記錄要盡快向被調查者搜集材料。對證人的口述材料，應認真考證其真實程度。做好記錄的存留。證人—現場人員、目擊者、有關領導等。GB/6442-1996《企業職工傷亡事故調查分析規則》6.3事故人證材料的收集記錄要盡快向被調查者搜集材料。對6.4事故現場攝影、拍照及事故現場圖繪制事故現場攝影、拍照—顯示事故現場和受害者原始存息地的所有照片。—可能被清除或被踐踏的痕跡—事故現場全貌。—利用攝影或錄相，以提供較完善的信息內容。事故圖繪制—現場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。GB/6442-1996《企業職工傷亡事故調查分析規則》6.4事故現場攝影、拍照及事故現場圖繪制事故現場攝影、第四章安全生產事故調查的原因分析事故的原因分析事故統計與分析第四章安全生產事故調查的原因分析事故的原因分析1.事故原因分析P