中心靜脈置管術

什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內、股靜脈、外周（PICC）

適應證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療

c.大量、快速擴容通道d.胃腸外營養治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術監測

a危重病人搶救和大手術期行CVP監測bSwan-Ganz導管監測cPiCC監測dPiCCO●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安的病人準備工作談話簽字患者的血小板計數、凝血功能、感染指標選擇合適的穿刺點體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥如何選擇穿刺部位并發癥不同穿刺部位頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風險低風險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風險（上行至頸內靜脈，甚至穿至對側鎖骨下靜脈）極低風險（腰靜脈叢）所需材料中心靜脈穿刺套裝治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術衣絡合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料血液透析管道常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內靜脈前路中路后路股靜脈貴要靜脈等

頸內靜脈穿刺置管術右側頸內靜脈優于左側

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線b.右側胸膜頂低于左側c.右側無胸導管穿刺法定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點約在環狀軟骨水平，頸動脈外側針干與皮膚呈45°角，直指同側乳頭體位去枕平臥，頭轉向對側肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

穿刺步驟（seldinger法）

消毒、鋪巾局麻定位a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負壓b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不能用力外拔d.外套管，捻轉前進，擴管有度e.沿導絲置導管封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線，敷貼注意事項a.進針深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標志

c.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿d.有回血，但導絲推進有困難，頂于對側壁

e.導絲的刻度、彎頭避免空氣進入a.體位不合適，CVP低，深吸氣b.重視每一個操作環節，手指堵住針尾置管深度a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監測結果（右側10cm，左側13~15cm？）胸像確認管的位置

主動脈弓水平并發癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結構毗鄰關系不清表現：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎并發癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~5%表現：a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合b.呼吸困難，同側呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發癥----氣栓導管接頭脫開，占氣栓發生率的71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現：a.突發呼吸困難b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：a.應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區別b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷

處理a.左側頭低位，通過導管抽吸空氣b.經皮行右室穿刺抽氣c.急診行體外循環鎖骨下靜脈穿刺置管術1）與經頸內靜脈置管相比，成功率較低2）并發癥的發生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養。特點鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側△穿刺點定位：鎖骨中、外（內）1/3交界處，鎖骨下1.0cm鎖骨上路體位同鎖骨下路。穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針。以選擇右側穿刺為宜，因在左側穿刺容易損傷胸導管。進針方法：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關節，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針2~3cm左右即可進入鎖骨下靜脈.

股靜脈穿刺置管術解剖特點

股靜脈為髂外靜脈的延續，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內側旁開0.5-1cm進針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術流程其他中心靜脈置管方式隧道式（tunneled）指導管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導管。輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細的導管插入中心靜脈。導管很細，但強度很好，可以在體內保存1~2年，適用于長期中心靜脈輸液。PICCperipheralinsertealcentralcentralcatheter

經外周靜脈途經置管至中心靜脈的導管。禁忌癥

1、病人肘部靜脈條件太差。

2、肘部穿刺部位有感染或損傷。

3、乳癌手術后病人的患側手臂。

4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。穿刺的部位

肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。

◆貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內側，它的特點是靜脈較直，靜脈瓣少。◆頭靜脈位于上臂外側，其特點：前粗后細，且高低不平，在進入鎖骨下靜脈時近乎直角，當插管至該部位時，會感到明顯障礙。1、向病人解釋，簽字。2、比較兩手臂靜脈，選擇合適的靜脈。3、測量靜脈長度。測量時手臂外展呈90度角。從預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關節再向下致第三肋間隙（45~55cm）。股靜脈：放置深度為20~30cm。4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。看圖說話局部麻醉,用注射器細針做試探性穿刺換用穿刺針穿刺血管深靜脈置管技術的臨床應用血液凈化血流動力學監測胸腔穿刺置管引流胸腔置管引流基本操作同常規胸穿

穿刺針回抽胸水順利后，置入導絲，擴皮，置入導管注意導絲不要留在胸腔接引流袋

血液凈化置管部位

首選右側頸內，次選股靜脈，一般不選鎖骨下靜脈留置時間

股靜脈不超過2周

頸內靜脈1-2月什么是PiCCO？

PiCCO是一種技術，是一種簡便、微創、高效費比的，對重癥病人主要血流動力學參數進行監測的工具。中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

壓力線206PMK動脈熱稀釋導管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包括PV4046）溫度測量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109導管連接文本文本ICU能有效檢測：血流動力學不穩定狀態休克膿毒血癥肺損傷器官衰竭嚴重燒傷手術室能有效檢測：高危病人，高風險介入移植手術心臟手術能防止：圍手