醫療機構藥學監護服務規范為規范醫療機構藥學監護服務，保障藥學監護服務質量，根據上級文件要求，制定本規范。本規范適用于提供住院醫療服務的各級各類醫療機構。藥學監護是指藥師應用藥學專業知識為住院患者提供直接的、與藥物使用相關的藥學服務，以提高藥物治療的安全性、有效性與經濟性。一、基本要求（一）組織管理。藥學監護服務應當由藥學部門負責實施并管理。醫療機構應當建立適合本機構的藥學監護服務工作制度等。（二）人員要求。醫療機構從事藥學監護服務的藥師應符合以下條件之一：1.符合本機構相應要求的從事臨床藥學工作的藥師；2.具有臨床藥學工作經驗的副主任藥師及以上專業技術職務任職資格的藥師。（三）軟硬件設備。醫療機構應配備合適的工作場所和軟硬件設施條件。軟件設施包括查看醫囑和病歷的醫療信息系統及相應權限、檢索藥學信息軟件等。二、服務管理（一）服務對象。藥學監護的服務對象為住院患者，重點服務下列患者和疾病情況：1.病理生理狀態：存在臟器功能損害、兒童、老年人、存在合并癥的患者、妊娠及哺乳期患者；2.疾病特點：重癥感染、高血壓危象、急性心衰、急性心肌梗死、哮喘持續狀態、癲癇持續狀態、甲狀腺危象、酮癥酸中毒、凝血功能障礙、出現臨床檢驗危急值的患者、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、藥物中毒患者等，既往有藥物過敏史、上消化道出血史或癲癇史等；3.用藥情況：應用治療窗窄的藥物、抗感染藥物、抗腫瘤藥物、免疫抑制劑、血液制品等，接受溶栓治療，有基礎病的患者圍手術期用藥，血藥濃度監測值異常，出現嚴重藥品不良反應，聯合應用有明確相互作用的藥物，聯合用藥5種及以上，接受靜脈泵入給藥、鼻飼或首次接受特殊劑型藥物治療；4.特殊治療情況：接受血液透析、血液濾過、血漿置換、體外膜肺氧合的患者。（二）工作內容。住院患者藥學監護服務應貫穿于患者藥物治療的全過程，從確認患者為監護對象開始，至治療目標完成、轉科或出院為止。如患者有轉科，再次轉回病區后，應重新評估是否將其列為藥學監護對象。對患者開展藥學監護服務的要點如下：1.用藥方案合理性的評估：包括藥物的適應證、禁忌證、用法用量、配伍禁忌、相互作用、用藥療程等；針對不合理的藥物治療方案，藥師應給出專業性的調整意見并及時將具體建議、參考依據向醫師／護士反饋。對于共性問題，藥學部門應定期與臨床科室進行溝通糾正，記錄溝通過程和改正效果；2.用藥方案療效監護：判斷藥物治療的效果，若療效不佳或無效，藥師應協助醫師分析原因并討論重新調整藥物治療方案；3.藥品不良反應監護：對可能發生的藥品不良反應進行預防和監測，及時發現、判斷并予以處置；4.藥物治療過程監護：關注用藥方案的正確實施，包括輸液治療的安全性監護和首次使用特殊劑型藥物的用藥指導；5.患者依從性監護：對患者執行治療方案的情況進行監護；6.藥師應對藥物基因檢測、治療藥物監測等結果進行解讀，并根據結果實施藥學監護。（三）文書要求。藥師應當書寫藥學監護記錄表。新入院患者藥學監護記錄可參考附表1；在院患者藥學監護記錄可參考附表2。可根據藥學監護對象的疾病特征、用藥情況和其他個體化需求設計表格并準備相應資料。三、質量管理與評價改進（一）質量管理。醫療機構應組織人員定期對藥學監護服務進行質量控制管理，關注藥學監護的