第五章腫瘤

Tumour

病例陳××,女,16歲。上腹不適3年，入院前兩月加重,伴消瘦、貧血。胃鏡檢查提示惡性病變。胃大部切除后經病理確診為腺癌。術后半年死亡。問題:腫瘤是什么?腫瘤為什么可怕?腫瘤以何面目出現?腫瘤對人體有何影響?腫瘤是如何發生的?發病率高死亡率高精神折磨經濟負擔研究重點病因學診斷學發生發展機制預防和治療概述Tumor,neoplasm,cancer2000年,全球新病例1000萬,死600萬;2020年,全球新病例2000萬,死1200萬;中國在上述數據中占1/4強死亡率：124.86/10萬(2006年統計)概述我國十大腫瘤

肺癌

肝癌

胃癌

食道癌

大腸癌乳腺癌白血病宮頸癌膀胱癌鼻咽癌第一節腫瘤的概念腫瘤是機體的細胞異常增殖而形成的新生物，常表現為機體局部的異常組織團塊（腫塊）共同點：1.正常的細胞更新，對刺激和損傷的防御反應

2.分化成熟，具有正常的組織結構和功能

3.致病因素去除后增生停止（炎癥，損傷修復等病理情況下）（一）非腫瘤性增生特征:1.異常的形態,代謝和功能。

白血病細胞失去抗感染能力。

2.不同程度上失去分化成熟的能力

3.生長旺盛,相對自主性,

致瘤因素去除后仍能持續生長（二）腫瘤性增生非腫瘤性增殖腫瘤性增殖發生條件細胞更新、損傷引起修復/防御致瘤因素控制及限度受控、有一定限度失控，相對自主性機體協調可以不協調克隆多克隆分化成熟單克隆分化不成熟原因消除后增生停止增生不停止

背部脂肪瘤第二節腫瘤的形態(一)腫瘤的大體形態

1.數目：多為單個

2.大?。捍笮〔灰?/p>

3.形狀：多種多樣

4.顏色：一般為灰白灰紅色。

5.質地:與組織起源,實質間質的多少,

繼發性改變的有無有關數目大小腫瘤的外形和生長方式結腸乳頭狀息肉潰瘍型胃癌結腸脂肪瘤子宮肌瘤形狀形狀

左上血管瘤左下惡性黑色素瘤右側脂肪瘤顏色質地(二)腫瘤的組織形態1.腫瘤的實質:是腫瘤細胞的總稱,是腫瘤的主要成分,決定腫瘤的生物學特點。識別腫瘤的依據。2.腫瘤的間質

結締組織，血管，淋巴管。

淋巴細胞，單個核細胞——腫瘤免疫反應

肌纖維母細胞—延緩浸潤，限制活動

皮膚乳頭狀瘤

結腸腺瘤

橫紋肌肉瘤

平滑肌肉瘤

乳腺纖維腺瘤

鱗狀細胞癌（舌）

第三節腫瘤的分化與異型性概念：腫瘤組織在形態和功能上與正常組織的相似性------分化腫瘤組織在細胞形態和組織結構上，都與其起源的正常組織有不同程度的差異-----異型性（atypia）異型性是診斷腫瘤、區別良、惡性腫瘤的主要組織學依據。間變(anaplasia)：指惡性腫瘤細胞處于不分化的原始幼稚狀態（又稱去分化狀態）間變性腫瘤：具有明顯的多形性、異型性大，甚至不能確定其組織來源。幾乎都是高度惡性腫瘤。一、腫瘤組織結構的異型性(紊亂性)指腫瘤組織在空間排列方式上:極向、器官樣結構及其與間質的關系等方面良性腫瘤：有一定的組織結構異型性， 是良性腫瘤的重要診斷依據惡性腫瘤：組織結構異型性更明星，瘤細胞排列更紊亂、無正常的層次、層序和極向1.良性腫瘤：不明顯

平滑肌瘤：瘤細胞同正常細胞，但排列呈編織狀腸腺瘤：腺體較豐富，腺腔可擴張，腺腔大小不一；但瘤細胞同正常細胞,排列整齊一、腫瘤組織結構的異型性(紊亂性)二、腫瘤細胞的異型性1.瘤細胞的多形性:大，大小不一，形態不規則，出現瘤巨細胞

少數分化很差的腫瘤，瘤細胞較正常小、圓、大小較一致

2.瘤細胞核的多形性:惡性腫瘤

大小不一、一般較大、核/漿比例增高

(1:4-61:2/1:1)

形態不規則出現多核/巨核/畸形核

核深染、染色質呈粗大顆粒狀，?？亢四ぃ?/p>

核膜增厚，核仁大、數目多

核分裂像多見，并可見病理性核分裂

（不對稱性，多極性，頓挫性）

惡性腫瘤細胞異型性示意圖怪(形態)

大(核、核仁)

多(核仁、核分裂像)

深(染色)

奇（病理性核分裂像)

二、腫瘤細胞的異型性-細胞核

橫紋肌肉瘤

平滑肌肉瘤3.胞漿的改變:

核蛋白體增多而呈嗜鹼性

染色。尚可出現粘液、糖原、脂質等分

泌、代謝產物（有助判斷腫瘤來源）

腫瘤細超微結構的異型性(1)同型性

與來源正常組織細胞超微結構有相似之處(2)低分化性(3)異型性

細胞器和細胞核顯示一定程度的畸形——鑒別腫瘤類型和組織來源神經內分泌腫瘤—神經內分泌顆粒鱗癌—張力原纖維和橋粒2.惡性腫瘤:明顯(1)細胞排列紊亂(2)失去正常的結構、層次和極向

鱗狀細胞癌

結腸腺癌

腫瘤的一般命名原則:

組織來源+生物學行為

瘤

良性

組織來源+癌

惡性

肉瘤

第四節腫瘤的命名與分類部位＋組織或細胞類型＋瘤（oma）

部位組織來源名稱背部脂肪背部脂肪瘤子宮平滑肌子宮平滑肌瘤腸腺上皮腸腺瘤

1.良性腫瘤命名(1)癌(carcinoma)

上皮組織來源的惡性腫瘤稱癌。部位＋上皮名稱＋癌

部位組織來源名稱膀胱移形上皮膀胱移形上皮癌食道鱗狀上皮食道鱗癌胃上皮胃腺癌2.惡性腫瘤命名(2)肉瘤(sarcoma)

間葉組織(纖維組織、脂肪、肌肉、血管、淋巴管、骨、軟骨等)來源的惡性腫瘤稱為肉瘤部位＋組織名稱＋肉瘤部位組織來源名稱下肢骨下肢骨肉瘤肺平滑肌肺平滑肌肉瘤后腹膜脂肪后腹膜脂肪肉瘤(3)癌肉瘤：腫瘤中既有癌的成分，又有肉瘤成分3.腫瘤命名的特殊情況1.母細胞瘤瘤細胞分化幼稚類似胚胎發育時的母細胞腎母細胞瘤3.以“惡性”為字首：惡性黑色素瘤4.以人名命名：霍奇金(Hodgkin)淋巴瘤5.以瘤細胞形態命名：印戒細胞癌2.以“瘤”或“病”命名：睪丸精原細胞瘤白血病蕈樣霉菌病6.以“瘤病”命名：神經纖維瘤病7.畸胎瘤：性腺或胚胎剩件中的全能細胞子宮頸癌（外生性生長）卵巢漿液性乳頭狀囊腺瘤

肝母細胞瘤組織來源良性惡性上皮組織鱗狀上皮乳頭狀瘤鱗狀細胞癌基底細胞基底細胞癌移行上皮乳頭狀瘤移行上皮癌腺上皮腺瘤腺癌粘液性或漿液性囊腺瘤粘液性或漿液性囊腺癌多形性腺瘤惡性多形性腺瘤間葉組織纖維組織纖維瘤纖維肉瘤脂肪組織脂肪瘤脂肪肉瘤平滑肌組織平滑肌瘤平滑肌肉瘤骨組織骨瘤骨肉瘤

組織來源良性惡性淋巴造血組織淋巴組織惡性淋巴瘤造血組織各種白血病多發性骨髓瘤神經組織神經衣組織神經纖維瘤神經纖維肉瘤膠質細胞膠質細胞瘤惡性膠質細胞瘤腦膜組織腦膜瘤惡性腦膜瘤交感神經節節細胞神經瘤神經母細胞瘤其他黑色素細胞黑痣惡性黑色素瘤胎盤絨毛葡萄胎惡性葡萄糖、絨癌三胚層組織畸胎瘤惡性畸胎瘤二、腫瘤的分類依據：腫瘤的組織類型、細胞類型生物學行為等---良性&惡性

意義（ICD編碼）

1.統一診斷標準和術語

2.疾病統計、流行病學調查、病因和病機

3.擬訂治療計劃、判斷病人預后

診斷

臨床表現+影像學+形態學+免疫標記+分子診斷AFP（甲胎蛋白）生殖細胞腫瘤，肝c癌Calcitonin（降鈣素）甲狀腺濾泡旁細胞，甲狀腺髓樣癌Chromogranin

（嗜鉻粒蛋白）神經內分泌細胞GFAP（膠質原纖維酸性蛋白）膠質細胞PSA前列腺特異性抗原SMA平滑肌細胞，肌成纖維細胞cytokeratins上皮細胞，間皮細胞vimentin間葉組織常用的一些腫瘤免疫組織化學標記物panelNeoplasmConceptionNeoplastic&non-neoplasticproliferationMorphologyNE-number,size,shape,color,textureLM-parenchyma&stromaAtypia(architecturalandcellular)NomenclatureClassification第五節腫瘤的生長與擴散一、腫瘤的生長方式和生長速度（一）生長方式

1.膨脹性生長：多數良性

2.外生性生長：良惡均可

3.浸潤性生長：多數惡性

子宮多發性平滑肌瘤（膨脹性生長）

外生性生長乳腺癌浸潤性生長肺癌（浸潤性生長）(二)腫瘤生長特點：

1.倍增時間:并不快

2.生長分數:(S+G2)/瘤細胞群體(一般20%)

3.瘤細胞生成與丟失： 凋亡、增殖治療（三）腫瘤血管生成

直徑達1-2mm（107）時腫瘤不再增大

血管生成因子：VEGF抗血管生成因子：血栓孢素I,胞漿素原

血管靜止素,內皮靜止素血管生成擬態(四)腫瘤的演進與異質性腫瘤的演進： 惡性腫瘤生長過程中侵襲性增加的現象

生長速度+浸潤+轉移異質性： 一個克隆來源的腫瘤細胞在生長過程中 形成在侵襲能力、生長速度、對生長信 號的反應、對抗癌藥的敏感性等方面有 所不 同的亞克隆。原因—附加突變癌癥干細胞/腫瘤干細胞/腫瘤啟動細胞二、腫瘤的擴散（一）局部浸潤和直接蔓延： 腫瘤細胞沿著組織間隙或神經束衣等連 續地浸潤生長、破壞鄰近器官或組織局部浸潤的四個步驟：癌細胞表面黏附分子減少癌細胞與基底膜黏著增加細胞外基質降解癌細胞遷移1.癌細胞表面黏附分子減少2.癌細胞與基底膜黏著3.ECM降解

4.癌細胞遷移晚期宮頸癌（二）轉移:

概念:

瘤細胞從原發部位侵入淋巴管、血管 或體腔，遷徙到他處繼續生長，形成 與原發瘤同樣類型的腫瘤

形成的腫瘤稱繼發腫瘤或轉移性腫瘤轉移基本步驟1.侵入2.管腔內轉運3.停留和增殖

1)淋巴道轉移:

瘤細胞侵入淋巴管

局部淋巴結“邊緣竇”

病變：腫大、質變硬，切面灰白色

瘤組織侵出被膜后可融合成團。

方式:局部下一站血道；

跳躍性轉移；

逆流（胃癌左鎖骨上淋巴結轉移）

常見途徑腫瘤淋巴道轉移示意圖

癌細胞淋巴管局部淋巴結胸導管入血繼發血道轉移。晚期乳腺癌腋淋巴結轉移淋巴結轉移性腺癌2)血道轉移:(肉瘤)----肺,肝

方式:直接入血（多為V）

或經淋巴道血

途徑:A侵入體循環V—右心到肺

B侵入門V系—肝

C侵入肺V/肺內瘤—全身器官

D侵入脊椎V系統—椎骨、中樞神經

病變：轉移瘤常為多個散布,球形結節,邊緣清楚,多近器官表面,中央因出血壞死而下陷稱為“癌臍”體靜脈右心肺門靜脈

肝肺靜脈左心全身胸、腰、骨盆靜脈脊椎、腦原發灶

瘤細胞2)血道轉移途徑

腫瘤血道轉移途徑瘤細胞毛細血管及小靜脈

至遠處器官繼續生長轉移瘤。肝轉移性腺癌血道轉移的特點：

瘤細胞的運行途徑與血栓栓塞過程相同

血道轉移最常見的是肺，其次是肝。

轉移瘤形態特點：邊界清楚，常為多個

結節，散在分布，靠近器官表面癌臍：位于器官表面的轉移瘤，因瘤結節中央出血壞死而下陷肺轉移性癌、肝轉移性癌形成轉移灶的機率<1‰形成轉移的條件：

癌栓形成+浸潤機制腫瘤異質性-高侵襲性亞克隆轉移部位的傾向性：對器官的特殊親和力對器官的排斥性

原發腫瘤 常見的繼發轉移器官

乳腺癌肺、肝、骨、卵巢、腎上腺前列腺癌骨肺小細胞癌骨、腦、肝皮膚黑色素瘤肺（95%）、腦眼脈絡膜黑色素瘤肝（100%）甲狀腺癌骨腎透明細胞癌骨、肝、甲狀腺睪丸癌肝膀胱癌腦神經母細胞瘤肝、腎上腺多器官轉移灶器官選擇性

a血管內皮配體

b釋趨化因子

c其它3）種植性轉移

概念:體腔內器官的腫瘤侵及器官表面時，瘤細胞可以脫落,像播種一樣，種植在體腔內其他器官的表面,形成多個轉移瘤

A自發性:

部位：體腔最低位—肋隔角,顱底

卵巢的Krukenberg瘤

后果：漿膜腔積液(血性漿液性)（淋巴管或血管被瘤栓阻塞,瘤細胞破壞）

B醫源性的：

3）種植性轉移

種植性轉移腹膜種植性轉移胸膜種植性轉移腫瘤浸潤轉移的步驟(以血道轉移為例)

原發灶

瘤細胞

突破基底膜

間質移行

穿血管壁

瘤栓形成

侵出血管

轉移灶形成

轉移抑制基因、黏附分子、EMT等原發瘤和轉移瘤的鑒別原發瘤

轉移瘤病史先出現后出現數目一個多個瘤周組織伴有癌前病變（囊性增生）正常組織部位全身各處多為肺、肝、骨形態結構多樣多與原發瘤一致，部分不盡一致第六節腫瘤的分級與分期(一)分級：三級法分化良好——低度惡性；分化中等——中度惡性；分化低——高度惡性一般用于惡性腫瘤，惡性指標意義：制定治療方案，估計預后分化程度、異型性、核分裂像高分化腸腺癌中分化腸腺癌低分化腸腺癌鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌高分化低分化腺癌低分化腺癌高分化纖維肉瘤纖維肉瘤分化好分化差

T:腫瘤的范圍

N:淋巴結轉移情況

M:遠處轉移(二)分期:國際抗癌組織的TNM系統(AJCC)

反映惡性腫瘤的生長范圍和播散程度腫瘤的復發概念：腫瘤經外科手術切除或放射治療后，臨床是獲得一段治愈期或緩解期后又重新出現同樣的腫瘤。特點主要為惡性腫瘤，少數為良性腫瘤（血管瘤、韌帶樣纖維瘤）可以在原部位、相鄰部位或遠隔部位第七節腫瘤對機體的影響

壓迫

局部影響

阻塞

直接破壞

影響程度取決于腫瘤的性質、生長部位、并發癥有無

腫瘤相關綜合征

全身影響

心理影響

惡病質

良惡第七節腫瘤對機體的影響一良性腫瘤對機體的影響：（一）壓迫和阻塞（二）繼發性改變

卵巢囊腺瘤：蒂扭轉，瘤體出血壞死

（三）激素反應：巨人癥或肢端肥大癥

（四）惡性變：腸腺瘤性息肉腺癌

卵巢囊腫蒂扭轉卵巢腫瘤輸卵管扭轉的蒂

二、惡性腫瘤對機體的影響

(一)壓迫和阻塞：更嚴重

(二)繼發性改變：更嚴重（潰瘍,出血,

穿孔和感染繼發改變）

(三)惡病質(四)異位內分泌綜合征

(五)副腫瘤綜合征惡病質（cachexia）機體嚴重消瘦、無力、貧血、全身衰竭的狀態多見于:晚期惡性腫瘤;慢性消耗性疾病發生機理:為諸因素綜合作用所致出血、感染、發熱、中毒、消耗、進食減少、睡眠差、代謝紊亂、TNF的作用

副腫瘤綜合征

腫瘤產物（包括異位激素產生）或異常免疫反應或其他不明原因，可引起內分泌、神經、消化、造血、骨關節、腎臟及皮膚等系統發生病變，出現相應的臨床表現。意義：可能是一些隱匿腫瘤的早期表現，不一定是轉移。不要放棄治療。異位內分泌綜合征非內分泌腺腫瘤能產生激素或激素類物質，引起內分泌紊亂的臨床癥狀和體征。產生激素的腫瘤稱為異位內分泌腫瘤。多數為惡性腫瘤，以癌為多，多產生兩種以上激素第八節良性腫瘤與惡性腫瘤的區別分化程度分化好,異型性小, 分化不好，異型性大， 與起源組織相似 與起源組織差別大

核分裂像

無或少，無病理性核分裂

多，可見病理性核分裂像

生長速度

緩慢

較快

生長方式

膨脹性和外生性生長浸潤性或外生性生長

有包膜，分界清，可移動無包膜，界不清，不能推動

繼發改變

少見

常有出血、壞死、潰瘍

轉移

不轉移

常有轉移

復發不復發或很少復發

易復發

對機體影響

較小。主要為較大。除壓迫阻塞外,還可浸潤

局部壓迫、阻塞破壞組織,壞死出血,感染.惡病質等良性腫瘤惡性腫瘤

注意點1.區別是相對的:

良惡之間還存在交界性腫瘤卵巢交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤

結腸腺瘤性息肉腸腺癌；

3.罕見情況下惡性腫瘤轉化為良性4.瘤樣病變2.良性腫瘤惡變病理診斷良惡性：形態+免疫標記+分子變化+臨床表現1．癌前疾病或病變(precancerouslesions）

(1)概念：指某些具有癌變潛在可能性的疾病或

病變,如長期存在即有可能轉變為癌

(2)意義：早期發現早期治療

對防治腫瘤有重要意義

【注】并非所有癌前病變都轉變為癌；

也非所有癌都有明確的癌前病變第十節癌前疾病、非典型增生和原位癌（3）常見的癌前病變有：

大腸腺瘤

乳腺纖維囊性病慢性胃炎與腸上皮化生慢性潰瘍性結腸炎

皮膚慢性潰瘍粘膜白斑結腸家族性息肉狀腺瘤黏膜白斑二．異型增生和原位癌（1）異型增生概念：

指增生的上皮細胞形態呈現一定程度 的異型性，但還不足以診斷為癌LM: 細胞增生異常,大小不一,形態多樣,核 大而深染,核漿比例增大,核裂增多， 但多屬正常核分裂像;

細胞排列紊亂，極性消失。

(2)分級:輕—上皮層下部1/3

中—累及下2/3可恢復正常

重—過下2/3但未及全層

常轉變為癌

鱗狀上皮：輕度<1/3；中度1/3～2/3；重度>2/3、<3/3.常發生于鱗狀上皮，可見于腺上皮。原位癌(上皮內癌)概念：異型增生的細胞在形態和生物學特性 上與癌細胞相同，但未侵破基底膜向 下浸潤部位：子宮頸，食管，皮膚，膀胱，乳腺結局：少數—自行消退；—長期保持不變；

也可—發展為浸潤癌。

宮頸原位癌（杵狀生長）宮頸原位癌【上皮內瘤變】Ⅰ級--------輕度異型增生Ⅱ級--------中度異型增生Ⅲ級--------重度異型增生、原位癌NeoplasmGrowthpatterns

expansile,exophytic,invasivegrowthRateofgrowth

doublingtime,growthfraction,neogenesisvs.deathspreadInfiltration(directspreading)Metastasis(lymphatic,hematogenous,implantation)GradeandstageDifferencebetweenbenignandmalignanttumorPrecancerousdisease,atypicalhyperplasia,intraepithelialneoplasiaNeoplasmGrowthpatternsRateofgrowthspreadGradeandstageDifferencebetweenbenign&malignanttumorPrecancerousdisease,atypicalhyperplasia,intraepithelialneoplasia患者，女性，15歲，田間勞動時不慎右股骨下段骨折，局部紅、腫、熱、痛，右膝關節活動受限，到基層醫院就診，疑為“膿腫”。行切開排膿術，未見膿液流出，患者被告知“膿腫”尚未成熟，一周后再來。再次手術切開病灶時仍無膿液流出，術后病情未見好轉。換另一家診所就診，接診醫生認為基層醫院診治錯誤，并解釋膿液在骨髓腔里，診斷為“化膿性骨髓炎”，用鋼針行經髓腔的對穿引流術，仍未見膿液從骨髓腔流出。術后三個月傷口未完全愈合，傷口處長出魚肉樣組織，后因病情惡化、患肢疼痛加劇到省級醫院就診，確診為“股骨骨肉瘤”。治療4個月后患者死于惡病質，病理檢查發現右股下段為骨肉瘤，并見肺和腦轉移。第九節常見腫瘤舉例一、上皮組織腫瘤

(一)良性上皮組織腫瘤

1．乳頭狀瘤

papilloma

性質：良性

起源：鱗狀上皮、柱狀上皮或移行上皮

生長方式：外生

實質：乳頭被覆之瘤細胞

間質：乳頭血管纖維結締組織軸心

危害：外耳道、陰莖、膀胱和結腸的乳

頭狀瘤易惡變。2．腺瘤adenoma

性質：良性

起源：甲狀腺、卵巢、乳腺、涎腺

和腸等處腺上皮

生長方式：膨脹、外生

實質：瘤性腺體

間質：結締組織和血管

類型：囊腺瘤、纖維腺瘤、多形性

腺瘤及息肉狀腺瘤

危害：壓迫、阻塞、惡變

乳腺纖維腺瘤(二)惡性上皮組織腫瘤

1．鱗狀細胞癌

squamouscellcarcinoma

性質：惡性

起源：被覆的鱗狀上皮和化生的鱗狀上皮生長方式：浸潤、外生

實質：癌巢

間質：結締組織和血管

危害：浸潤、轉移、壓迫、阻塞等

注意！分化好的鱗癌癌巢可見細胞間橋及

癌珠(keratinpearl)。Squamouscellcarcinoma2．腺癌adenocarcinoma

性質：惡性

起源：胃腸、膽囊、子宮體

腺上皮或柱狀上皮

生長方式：浸潤、外生

實質：癌性腺體或實性癌巢

間質：結締組織和血管

類型：腺癌(乳頭狀腺癌、囊腺癌)、

粘液癌、單純癌(硬癌、髓樣癌)

危害：浸潤、轉移、壓迫、阻塞等實性癌：

是低分化腺癌，惡性度較高。

多發生于乳腺，少數發生于胃、甲狀腺

單純癌 硬癌髓樣癌

髓樣癌腺癌硬癌單純癌3．基底細胞癌adenocarcinoma

性質：低度惡性

起源：老年人面部眼瞼、鼻翼、頰部

生長方式：浸潤、外生

實質：實性癌巢

間質：結締組織和血管

危害：生長緩慢、很少轉移4．尿路上皮癌urothelialcarcinoma

性質：惡性

起源：膀胱、腎盂

生長方式：浸潤、外生

實質：實性癌巢乳頭狀

間質：結締組織和血管

危害：浸潤、轉移、壓迫、阻塞等5.未分化癌分化程度低，難以辨別其來源癌細胞彌漫分布，異型性大惡性度高，預后差二、間葉組織及其他來源的腫瘤

(一)良性間葉組織腫瘤

1．脂肪瘤lipoma

2．血管瘤hemangioma

3.纖維瘤fibroma

4.平滑肌瘤leiomyoma

5.軟骨瘤chondroma腸黏膜多發性脂肪瘤脂肪瘤肝血管瘤淋巴管瘤纖維瘤(二)惡性間葉組織腫瘤

1、脂肪肉瘤

liposarcoma

2、纖維肉瘤fibrosarcoma

3、平滑肌肉瘤leiomyosarcoma

4、血管肉瘤angiosarcoma

5、纖維肉瘤fibrosarcoma

6、骨肉瘤osteosarcoma

7、軟骨肉瘤chondrosarcoma脂肪肉瘤成人多見,部位與脂肪瘤反,脂肪母細胞橫紋肌肉瘤多見于兒童好發部位：頭頸部、泌尿生殖道預后差平滑肌肉瘤中老年多見多見于子宮凝固性壞死核分裂像纖維肉瘤發病率:少見四肢皮下實質:鯡魚骨預后:嬰幼兒>成人血管肉瘤皮膚多見灰紅灰白色丘疹結節狀出血壞死多見異型血管骨肉瘤青少年長骨干骺端(脛上股下)腫瘤性骨樣/骨組織osteosarcomaCodman三角日光放射狀陰影患者，女性，15歲，田間勞動時不慎右股骨下段骨折，局部紅、腫、熱、痛，右膝關節活動受限，到基層醫院就診，疑為“膿腫”。行切開排膿術，未見膿液流出，患者被告知“膿腫”尚未成熟，一周后再來。再次手術切開病灶時仍無膿液流出，術后病情未見好轉。換另一家診所就診，接診醫生認為基層醫院診治錯誤，并解釋膿液在骨髓腔里，診斷為“化膿性骨髓炎”，用鋼針行經髓腔的對穿引流術，仍未見膿液從骨髓腔流出。術后三個月傷口未完全愈合，傷口處長出魚肉樣組織，后因病情惡化、患肢疼痛加劇到省級醫院就診，確診為“股骨骨肉瘤”。治療4個月后患者死于惡病質，病理檢查發現右股下段為骨肉瘤，并見肺和腦轉移。軟骨肉瘤中老年盆骨多見NE:灰白色半透明分葉狀LM:軟骨基質中見異型軟骨細胞

惡性纖維組織細胞瘤為老人常見的軟組織肉瘤，好發于下肢、次為上肢深部軟組織及腹膜后。

癌和肉瘤的區別

區別點

癌

肉瘤

組織來源上皮組織間葉組織

發生率約為肉瘤的9倍，>40歲多見較少見，青少年多見

大體形態灰白色，細顆粒狀，干燥粉紅色，細膩．魚肉狀．質

質較硬較軟

組織特點癌細胞成巢狀、腺管狀、肉瘤細胞多彌漫排列，實質

索狀排列。實質間質分界清間質分界不清，血管豐富

網狀纖維圍繞癌巢，瘤細胞間無網肉瘤細胞之間有網狀纖維

狀纖維

轉移方式淋巴道為主血道為主

網狀纖維染色癌肉瘤三、神經外胚葉腫瘤

膠質瘤-CNS

神經鞘瘤-PNS

神經纖維瘤

視網膜母細胞瘤

惡性黑色素瘤四、多種組織構成的腫瘤

畸胎瘤teratoma

---卵巢生殖腫瘤P274

來源于有多向分化潛能的生殖細胞腫瘤，往往含有三個胚層的組織成分。

分類：

良性畸胎瘤、惡性畸胎瘤

好發部位：卵巢、睪丸和人體中線

卵巢惡性畸胎瘤卵巢囊性畸胎瘤卵巢囊性畸胎瘤卵巢囊性畸胎瘤CommonneoplasmEpithelialneoplasmbenign

PapillomaAdenomaMalignantSquamouscellcarcinomaAdenocarcinomaBasalcellcarcinomaUrothelialcarcinomaCommonneoplasmInterstitialneoplasmbenign

lipomaHemangiomaLymphangiomaLeiomyomachondromaMalignantLiposarcomaRhabdomyosarcomaLeiomyosarcomaAngiosarcomaFribrosarcomaOsteosarcomachondrosarcomaCommonneoplasmEctodermalneoplasmGliomamedulloblastomaRetinoblastomaMalignantmelanomaNeurilemomaneurofibromaTeratomaCarcinomavs.sarcoma第十一節腫瘤發生的分子基礎一、細胞生長與增殖的調控1、細胞生長與增殖的信號轉導過程2、細胞周期的調控一、細胞生長與增殖調控1、細胞生長與增殖的信號傳導過程生長因子→受體→細胞內信號轉導分子→轉錄因子→細胞周期基因轉錄2、細胞周期調控GTPase激活蛋白二、腫瘤發生的分子機制

具有潛在轉化細胞能力的基因1.種類及概念：

病毒癌基因(2)細胞癌基因(3)原癌基因(一)癌基因(oncogene)病毒癌基因：

某些逆轉錄病毒（RNA病毒）中發現的能在動物誘發腫瘤，并能在體外轉化細胞的RNA片段(2)細胞癌基因： 正常細胞基因中有與病毒癌基因同源的DNA序列(3)原癌基因： 細胞癌基因在正常細胞內以非激活的形式存在 (不表達或表達水平較低,沒有致癌性)稱為原癌 基因。其編碼的蛋白質多是對正常細胞生長十分 重要的細胞生長因子和生長因子受體

原癌基因的結構改變機制

點突變染色體易位基因擴增癌基因被激活產生癌蛋白失去正常的生長調節作用關鍵性調節蛋白異常細胞轉化染色體異常與腫瘤（二）腫瘤抑制基因（抑癌基因）概念：其基因產物抑制細胞的生長，功能喪失則可能促進細胞的腫瘤性轉化。

失活方式：等位基因的二次突變或缺失

1.Rb基因：其蛋白抑制細胞從G0/G1進入S期2.P53基因：其產物P53蛋白存在于核內，有 阻礙細胞進入周期的作用3.其他：P16，NF-1，APC，INK4A，VHL基因等(三）凋亡調節基因概念：調節細胞進入程序性死亡的基因舉例：bcl-2蛋白可以抑制凋亡bax蛋白可以促進細胞凋亡維持基因組穩定性切除修復核苷酸切除堿基切除錯配修復(四）DNA修復基因微小RNA介導轉錄后基因沉默RNA干擾技術(五）微小RNA（六）端粒酶和腫瘤端粒：位于染色體末端的,控制細胞復 制DNA重復序列。端粒酶:在生殖細胞存在的一種DNA酶， 可使縮短的端粒得以恢復（七）腫瘤發生是一個多步驟過程腫瘤的發生是一個長期的，多因素造成的分階段的過程。多數腫瘤的發生需要幾個癌基因的激活和更多抑癌基因的喪失或突變。

形態學改變分子水平的改變

過度增生上皮早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤

結腸癌

結直腸癌階段性演進的分子生物學和 形態學的關系APC基因的缺失或突變DNA甲基化的喪失

Ras基因的突變DCC基因的缺失p53基因的缺失正常上皮

惡性腫瘤發病機制

環境因素

正常細胞

DNA修復成功(p53正常)

凋亡

DNA損傷

遺傳因素

DNA修復失敗

體細胞基因突變

癌基因凋亡相關抑癌基因

活化基因活化失活

細胞異常增殖

惡性腫瘤形成腫瘤形成過程第八節良性腫瘤與惡性腫瘤的區別組織分化程度核分裂像生長速度生長方式繼發改變轉移復發對機體影響良性腫瘤惡性腫瘤癌前病變

非典型增生

原位癌

癌和肉瘤的區別

區別點

癌

肉瘤

組織來源

發生率

大體形態

組織特點

網狀纖維

轉移方式

第十一節腫瘤發生的分子基礎一、細胞生長與增殖的調控1、細胞生長與增殖的信號轉導過程2、細胞周期的調控二、腫瘤發生的分子機制癌基因抑癌基因凋亡調節基因DNA修復基因端粒酶microRNA,SmallinterferonRNAs（七）腫瘤發生是一個多步驟過程腫瘤的發生是一個長期的，多因素造成的分階段的過程。多數腫瘤的發生需要幾個癌基因的激活和更多抑癌基因的喪失或突變。腫瘤形成過程第十二節環境致瘤因素第十二節環境致瘤因素(一)化學因素致癌的特點：⑴多為間接作用致癌物，經代謝活化后才能致癌

⑵多為致突變劑，能和DNA結合形成加合物，致DNA突變常見的化學因素有：1．間接化學致癌物：

⑴多環芳烴：

代表物：3,4苯并芘； 1,2,5,6一雙苯蒽；需在體內轉化后才具有致癌作用，其攻擊的靶分子多為DNA、RNA

石油煤焦油-肺癌；煙熏燒烤-胃癌⑵芳香胺類染料與氨基偶氮染料：

芳香胺類染料：乙萘胺(膀胱癌)

氨基偶氮染料：如奶油黃、猩紅 (大鼠實驗性肝癌)⑶亞硝胺類：

硝酸鹽亞硝酸鹽+二級胺亞硝胺還原細菌霉菌植物和水中

土壤中大氣中氮肥的氮魚肉醃制品植物魚類煙草動物蛋白⑷真菌毒素：

代表物：黃曲霉毒素B1誘發腫瘤：肝癌

致癌機制：黃曲霉素毒素在內質網內氧化 成環氧化物與DNA結合致癌。2．直接化學致癌物：

⑴烷化劑和?；瘎涵h磷酰胺、氮芥等

⑵其他：砷、鎳、鎘、鉛、鈹、鈷等。

致癌機制：與細胞大分子，尤其是DNA反應致癌類型：鎳—肺癌、鼻咽癌； 鎘—前列腺癌、腎癌；

鉻—肺癌（二）物理因素：

種類:主要是離子輻射,包 括X射線,?射線,放射 性同位素、紫外線， 中子等。

機制：使染色體斷裂、易 位和發生點突變而激 活癌基因，或滅活抑 癌基因。（三）生物因素：

1.RNA致瘤病毒：

人類T細胞白血病/淋巴瘤病毒I(HTLV-1)

2.DNA腫瘤病毒

種類:⑴人類乳頭狀瘤病毒:

宮頸、肛門鱗癌(HPV16、18型)

⑵Epstein-Barr病毒(EBV)：

鼻咽癌和非洲伯基特淋巴瘤

⑶乙肝病毒(HBV)：肝癌

機制：病毒DNA整合到宿主的DNA中，并加 以表達，致細胞轉化。3.細菌—幽門螺桿菌與慢性胃炎及胃的低度惡性淋巴瘤有關，抗生素治療可使部分腫瘤消退。1.常染色體顯性遺傳的腫瘤：腫瘤抑制基因

結腸多發性腺瘤性息肉病

視網膜母細胞瘤等

2.常染色體隱性遺傳的腫瘤：DNA修復基因

皮膚癌

3.多基因遺傳：家族聚集

乳腺癌、胃癌

【遺傳因素的作用】

對致癌因子的“易感性”或“傾向性”第十三節腫瘤與遺傳腫瘤與遺傳1．腫瘤抗原：

(1)腫瘤特異性抗原

(2)腫瘤相關抗原

甲胎蛋白(AFP) 癌胚抗原(CEA)

前列腺特異抗原(PSA)第十四節腫瘤免疫2．抗腫瘤的免疫效應機制

細胞免疫為主、體液免疫為輔

(1)細胞免疫

T細胞;自然殺傷細胞(NK);

K細胞;巨噬細胞:

(2)體液免疫腫瘤與免疫

【“免疫逃逸”】腫瘤可破壞宿主免疫機能，保護腫瘤細胞免受宿主攻擊，使腫瘤繼續生長和轉移，這種現象稱為“免疫逃逸”。

3.免疫監視：

先天性免疫缺陷病，器官移植，AIDS

淋巴瘤↑【有關腫瘤病因發病學的小結】1.腫瘤是基因?。◤倪z傳角度來說）

2.腫瘤是單克隆起源的

3.細胞惡性轉化與癌基因激活和抑癌基

因失活有關

4.腫瘤的發生是長期的分階段的多基因

突變積累所致

5.是免疫監視功能喪失的結果環境遺傳禍因埋，基因突變由此來。促癌抑癌機制亂，端粒凋亡亦失裁。細胞從此天翻覆，生長分化皆不諧。侵襲破壞連轉移，神醫無計須發白。熟悉淋巴組織腫瘤的概念、Hodgkin's病的分型、病理特點及預后。非Hodgkin's病的常見類型、病變特點及臨床病理聯系。熟悉急性白血病和慢性白血病的病變特點及主要合并癥。了解白血病的基本概念、分類。自學：淋巴結反應性增生常見原因及病理變化、Langerhans組織細胞增生癥的概念、分型特點及臨床病理聯系。

目的要求淋巴造血系統腫瘤-導學第一節淋巴結反應性增生（自學）

B細胞源性約80％

*起源NK細胞、組織細胞罕見

T細胞源性約20％一、概述第二節惡性淋巴瘤

T：CD2、3、4、7、8

※免疫學標志

B：CD10、19、20、SIg

NK:CD16、56

LS：CD34一、概述※類型復雜

※根據臨床表現、解剖學起源(中心性、周圍性)、組織學結構、主要細胞、免疫表型、基因型等來分類一、概述*許多惡性淋巴瘤與病毒感染有關

*惡性淋巴瘤與淋巴細胞性白血病有重疊

*一些B細胞起源的腫瘤可見濾泡樣結構、

但彌漫型占絕大多數

*屬免疫系統腫瘤，免疫功能缺陷易見，

故常合并感染、自身免疫病一、概述※屬單克隆性腫瘤*是被阻斷在B細胞和T細胞分化過程中某一階段淋巴細胞的單克隆性增生所致。

非霍奇金淋巴瘤

惡性淋巴瘤

*淋巴組織腫瘤

霍奇金淋巴瘤

淋巴細胞性白血病

一、概述※不同類型淋巴樣腫瘤治療方法、預后不盡相同（非霍奇金淋巴瘤須全身治療、霍奇金淋巴瘤早期局部治療即可）淋巴組織腫瘤：來源于淋巴細胞及其前體細胞的惡性腫瘤，包括淋巴瘤、淋巴細胞白血病、毛細胞白血病、漿細胞腫瘤

淋巴瘤：原發于淋巴結和結外淋巴組織的淋巴細胞及其前體細胞的惡性腫瘤。分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。一、概述惡性淋巴瘤標本為腸系膜淋巴結，體積增大，切面呈魚肉狀。二、霍奇金淋巴瘤

特點：※病變多始于一個或一組淋巴結

※原發于結外的霍奇金淋巴瘤罕見

※瘤組織成分多樣

好發部位：頸、鎖骨上LN>縱隔、腹膜后LN

組織起源：B細胞

性質：惡性

病理形態：

肉眼觀：LN腫大→粘連→大腫塊。切面灰白魚肉狀，可見黃白色壞死灶。

鏡下：LN結構破壞，瘤組織內細胞類型多樣化，由腫瘤細胞和非腫瘤細胞組成。

典型(雙核或多核)

mirrorimagecell

瘤細胞：R－S細胞單核(霍奇金細胞)

陷窩細胞

變異爆米花細胞

未分化細胞

淋巴細胞

組織細胞

非瘤細胞嗜酸粒細胞、漿細胞

中性粒細胞

成纖維細胞脾霍奇金淋巴瘤Hodgkin’sDiseaseRSCell

富于淋巴細胞型

組織類型：混合細胞型

淋巴細胞減少型

結節硬化型

結節性淋巴細胞為主型

臨床病理聯系：

無痛性LN腫大、發熱、盜汗；

免疫功能低下、感染等R-S細胞淋巴細胞為主型,鏡影細胞結節硬化型,陷窩細胞老年男性多見B細胞，爆米花細胞（L&H細胞）混合細胞型淋巴細胞減少型年輕女性多見，炎細胞三、非霍奇金淋巴瘤

特點：※類型復雜

依據解剖學起源(中心性、周圍性)、

組織學結構、主要細胞、免疫表型 ※B細胞起源占絕大多數

※組織結構有2種形式：濾泡型/彌漫型 T：CD2、3、4、7、8

※免疫學標志B:CD10、19、20、SIg

NK：CD16、56